SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal Masuk : 24 Oktober 2019

Tanggal Pengkajian : 25 November 2019

Ruang/ Kelas : Melati / I

No. Kamar : 06

Diagnosa Masuk :Combustio grade II

A. Identitas
1. Nama : An. A
2. Umur : 3 tahun 9 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Bugis/ Indonesia
6. Pendidikan : Belum sekolah
7. Pekerjaan : Belum bekerja
8. Alamat : Muara Badak

B. Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan Utama
Nyeri pada dada, tangan kanan, leher

P : klien mengatakan ada nyeri pada saat istirahat

Q : nyeri seperti disilet-silet
R : dada, tangan kanan, leher
S : skala nyeri berdasarkan wong_baker 6
2. Riwayat penyakit sekarang
Orang tua klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit AWS, anaknya
mengalami luka bakar pada bagian tangan kanan, leher, dan dadanya karena api
dari bakaran sampah ayahnya. Klien langsung dilarikan ke Puskesmas terdekat,
dikarenakan puskesmas tidak sanggup menangani lalu dirujuk ke RSUD Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda
3. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
Ibu klien mengatakan anaknya biasanya hanya demam saja.
4. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
Ibu klien mengatakan pada saat mengandung anaknya tidak ada masalah
atau gangguan. Lalu ibu klien juga mengatakan selalu rutin memeriksakan
kehamilannya ke dokter 1x dalam sebulan
b. Intranatal
Ibu klien mengatakan anaknya dilahirkan cukup bulan dengan proses
lahiran secara normal dirumah sakit dan dibantu oleh dokter. Anaknya lahir
dengan sehat BB 3600 gram, PB 49cm
c. Postnatal
Ibu klien mengatakan langsung memberikan ASI Eksklusif pada anaknya.
5. Riwayat alergi
Ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki alergi makanan ataupun obat.
6. Pertumbuhan dan perkembangan (DDST)
Intepretasi :
Pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal, karena tidak ada
keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak semua sesuai dengan usia
anak. Anak bisa tengkurap usia 4 bulan, duduk usia 6 bulan, berdiri usia 9
bulan, berjalan usia 1,2 tahun, bicara usia 9 bulan, tumbuh gigi usia 5-6 bulan.
 7. Riwayat Imunisasi
ibu klien mengatakan imunisasi anak nya lengkap : BCG,DPT, Hepatitis,
Polio dan campak.

C. Pemeriksaan fisik (Data Fokus)

Pasein (An.A) seorang anak perempuan berusia 3 tahun masuk keruangan melati
RSUD Abdul Wahan Sjahranie pada tanggal 24 Oktober 2019 pada pukul
dengan diagnosa medis Luka Bakar. Pasien sebelumnya pernah dirawat dirumah
sakit. Pada saat pengkajian klien mempunyai keluhan nyeri, lalu klien selalu
menangis apabila mau dilakukan tindakan, melihat perawat pun langsung nangis,
tangan klien diperban akibat luka bakar yang klien alami.. Di ruang perawatan
anak pasien mendapatkan terapi IVFD D5 ½ NS 8 tpm, ceftriaxone 2x500mg,
santagesik 3x150mg, cefixime syrup ½ /12 jam, dilakukan pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil : Leukosit 13.81 10^3/µL, Eritrosit 4.00 10^6/µL,
Hemoglobin 9.8 g/dL, hematokrit 29.5%, PLT (trombosit) 555 10^3/µL.
Pemeriksaan kimia klinik didapatkan hasil : Creatinin 0.5 Mg/dL, SGOT 35
U/L, SGPT 10 U/L. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum
pasien sedang, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6, tanda-tanda vital
didapatkan TD : 90/70, N : 108x/i, RR : 23x/i, suhu : 36,6°C, BB : 16 kg, TB :
87cm, LILA : 12cm, Lingkar kepala : 48cm. Pasien rencana operasi cangkok
kulit (skin grafting)..
Keadaan kulit klien kering, teraba hangat, turgor kulit <3 detik, warna kulit sawo
matang, ada lesi pada kulit klien, ada luka/jejas akibat luka bakar, terdapat bekas
luka bakar pada wajah,, tidak ada edema. Bentuk kepala simetris, sebaran
rambut rata, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, tidak ada
peradangan, pendengaran normal. Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak
ada penyumbatan, tidak ada lesi, penciuman normal. dan tidak ada pernafasan
cuping hidung. Mukosa bibir lembab. Leher tidak ada benjolan, dan tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe.
Dada klien simetris, pergerakan dada kanan dan kiri bersamaan, ada jejas/luka
akibat luka bakar. Abdomen dalam keadaan normal, tidak ada asites. Genetalia
 klien baik. Muskuloskeletal anak baik , anak tidak pernah mengalami fraktur,
tidak ada kelemahan eksremitas
Pasien saat di kaji mengeluh nyeri pada bagian tangan kanannya. Anak juga
terlihat meringis saat di dekati oleh perawat karena takut, anak selalu di
dampingi oleh ibunya apabila ingin melakukan tindakan seperti injeksi, anak
terkadang menolak dengan kedatangan petugas perawat. Anak juga tidak ingin
jauh-jauh dari orang tuanya.
D. Pemeriksaan penunjang
Hasil Laboratorium pada tanggal 27 November 2019
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit
Hematologi
1 Leukosit 13.81 6.00-17.00 10^3/µL
2 Eritrosit 4.00 3.90-5.90 10^6/µL
3 Hemoglobin 9.8 12.0-16.0 g/dL
4 Hematokrit 29.5 34.0-40.0 %
5 PLT (trombosit) 555 150 - 450 10^3/µL

Hasil Laboratorium pada tanggal 27 November 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Unit

Creatinine 0.5 0.5-11 Mg/dL
SGOT 35 <32 U/L
SGPT 10 <33 U/L

E. Terapi
a. Terapi Pemberian Infus
D5 ½ NS = 8 tpm
Nacl 0,9% = 8 tpm
Albumin
b. Terapi Pemberian Obat Oral
o Cefixime ½ cth/12 jam
o Ibufropen 3x 1 hari
c. Terapi Pemberian Obat Injeksi
o Ceftriaxone 500 mg/12 jam secara IV
o Santagesik 150mg/12 jam secara IV
 Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS : Agen cedera fisiologi Nyeri akut
-
DO :
- Klien bersikap protektif (
waspada, posisi
menghindari nyeri )
- Klien sesekali tampak
meringis
- P : klien mengatakan ada
nyeri pada saat istirahat
Q : nyeri seperti disilet-
silet
R : dada, tangan kanan,
leher
S : skala nyeri berdasarkan
wong_baker 6
T : nyeri hilang timbul
2 DS: Gangguan kerusakan
- Orang tua klien integritas kulit/jaringan
mengatakan klien
tersambar api saat
ayahnya membakar
sampah
DO:
- Klien memakai perban di
leher, tangan, dan dada
- Perban terlihat bersih
- Terdapat jejas pada wajah,
dada, dan tangan kanan
3 DS : Hospitalisasi Ansietas
Orang tua klien mengatakan
anaknya takut apabila ada perawat
yang datang

DO :
- Klien terlihat tegang ketika
ada perawat datang
- Klien menangis ketika
didekati perawat
- Klien menangis apabila
mau dilakukan
pemeriksaan
- Klien tidak kooperatif
 Rencana Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri :
berhubungan Definisi : Definisi :
dengan Agens Pengalaman sensorik atau emosional Mengidentifiksi dan mengelola
cedera fisiologis yang berkaitan dengan kerusakan pengalaman sendorik atau
jaringan actual atau fungsional, dengan emosional yang berkaitan dengan
onset mendadak atau lambat dan kerusakan jaringan atau
berintensitas ringan hingga berat dan fungsional dengan onset
konstan mendadak atau lamat dan
Setelah` dilakukan tindakan berintensitas ringan hingga berat
keperawatan selama 3x24 jam dan konstan
diharapkan terjadi perubahan dari
kondisi penyimpangan yang besar (1) Tindakan :
sampai tidak adanya penyimpangan Observasi :
(5). Ditujukkan dengan indicator 1.1 identifikasi
sebagai berikut : lokasi,karakteristik, durasi,
indikator Awal Target frekuensi, kualitas,
Mengeluhkan 2 4 intensitas nyeri
nyeri 1.2 identifikasi skala nyeri
meringis 2 4 1.3 identifikasi respons
gelisah 2 4 nonverbal
Berfokus pada 3 4 terapeutik :
diri sendiri 1.4 berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
Keterangan : mengurangi rasa nyeri
1 : meningkat 1.5 kontrol lingkungan yang
2 : cukup meningkat memperberar rasa nyeri
3 : sedang 1.6 fasilitas istirahat dan tidur
4 : cukup menurun
5 : menurun

2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Bakar

Integritas keperawatan selama 3x8 jam Definisi:
Kulit/Jaringan diharapkan gangguan mobilitas fisik Mengidentifikasi dan merawat
klien dapat teratasi dengan kriteria luka akut dan luka kronik akibat
hasil sebagai berikut : trauma termal.
Penyembuhan Luka Tindakan:
indikator Awal Target  Observasi :
Penyatuan 2 4 2.1 Identifikasi penyebab
luka luka bakar
Penyatuan 2 4 2.2 Identifikasi durasi
tepi luka terkena luka bakar dan
Jaringan 2 4 riwayat penanganan luka
granulasi sebelumnya
Pembentukan 3 4 2.3 Monitor kondisi luka
jaringan parut  Terapeutik :
Indikator Skala : 2.4 Gunakan teknik aseptic
1. Menurun (1) selama merawat luka.
2. Cuku menurun (2) 2.5 Lepaskan balutan lama
3. Sedang (3) dengan menghindari
4. Cukup meningkat (4) nyeri dan perdarahan
5. Meningkat (5) 2.6 Bersihkan luka dengan
cairan steril
2.7 Lakukan terapi relaksasi
untuk mengurangi nyeri
  Edukasi
2.8 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein

 Kolaborasi
2.9 Kolaborasi tindakan
debridement

3 Ansietas Tingkat Ansietas Teknik Distraksi

berhubungan Definisi : Definisi :
dengan Kondisi emosi dari pengalaman Mengalihkan perhatian atau
Hospotalisasi subjektif terhadap objek yang idak jelas mengurangi emosi dan pikiran
dan spesifik akibat antisipasi bahaya negatif terhadap sensasi yang
yang memungkinkan individu tidak diingkan
melakukan tindakan untuk
mengahadapi ancaman Aktivitas :
3.1 Gunakan pendekatan yang
Setelah` dilakukan tindakan tenang dan meyakinkan
keperawatan selama 3x24 jam 3.2 Identifikasi tingkat
diharapkan terjadi perubahan dari kecemasan
kondisi penyimpangan yang besar (1) 3.3 Dorong keluarga untuk
sampai tidak adanya penyimpangan mendampingi klien dengan
(5). Ditujukkan dengan indicator cara yang tepat
sebagai berikut : 3.4 Identifikasi pilihan teknik
indikator Awal Target distraksi yang diingink
Perilaku 2 4 3.5 Gunakan teknik distraksi
gelisah (Biblioterapi : buku cerita
Verbilisasi 2 4 Bergambar
kebingungan 3.6 Jelaskan manfaat dan jenis
Kontak mata 2 4 distraksi bagi panca inder
Konsentrasi 3 4 3.7 Anjurkan membuat daftar
Perilaku 3 5 aktivitas yang menyenangka
tegang 3.8 Anjurkan berlatih teknik
distraksi
Keterangan : 3.9 Puji/kuatkan perilaku yang
1 : meningkat baik secara tepat
2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun
 Implementasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI Evaluasi

KEPERAWA
TAN
1 Nyeri akut 25 Nov 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
berhubungan 21.00 : lokasi,karakteristik, durasi, P : klien mengatakan ada nyeri
dengan agens frekuensi, kualitas, pada saat istirahat
cidera fisik intensitas nyeri Q : nyeri seperti disilet-silet
EP : R : dada, tangan kanan, leher
P : klien mengatakan ada S : skala nyeri berdasarkan
nyeri pada saat istirahat wong_baker 6
Q : nyeri seperti disilet-silet
R : dada, tangan kanan, O:
leher - Klien tampak meringis
S : skala nyeri berdasarkan - Klien gelisah
wong_baker 6 - Klien sesekali melindungi area
21.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri yang nyeri
pasie - Skala nyeri wong-baker : 6
EP :Skala nyeri pasien A : Masalah nyeri akut belum teratasi
berdasarkan wong-baker : 6 indikator Awal Targe akhir
21.15 3. Mengobservasi reaksi t
nonverbal pasien Mengeluhkan 2 4 2
EP :Klien terihat meringis nyeri
06.00 4. Mengajarkan pasien Teknik meringis 2 4 2
nonfarmakologi untuk gelisah 2 4 2
mengurangi nyeri Berfokus pada 3 4 3
EP : mengajari pasien untuk diri sendiri
latihan nafas dalam apabila
nyeri timbul kembali P : lanjutkan intervensi
06.15 1.7 identifikasi lokasi,karakteristik,
5. Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi durasi, frekuensi, kualitas,
nyeri seperti suhu ruangan, intensitas nyeri
pencahayaan, dan 1.8 identifikasi skala nyeri
kebisingan 1.9 identifikasi respons nonverbal
EP : klien terlihat nyaman terapeutik :
07.00 1.10 berikan Teknik nonfarmakologis
6. Meningkatkan istiharan dan
tidur klien untuk mengurangi rasa nyeri
EP : klien dapat beristihat 1.11 kontrol lingkungan yang
dan tidur dengan nyaman memperberar rasa nyeri
1.12 fasilitas istirahat dan tidur

2 Gangguan 25 Nov 2019 1. Mengidentifikasi penyebab S:-

kerusakan 21.00 luka bakar
integritas Ep: klien terkenan sambaran O:
kulit/jaringan api - Luka bakar pada wajah mulai
21.10 2. Mengidentifikasi durasi kering
terkena luka bakar dan - Luka bakar pada tangan kanan
riwayat penanganan luka masih dibalut oleh perban
sebelumnya
Ep: klien belum pernah luka
bakar sebelumnya
21.15 3. Memonitor kondisi luka
Ep: luka ditutup balutan
perban
06.00 4. Menggunakan teknik aseptic
 selama merawat luka A : masalah gangguan integritas kulit
Ep: luka dirawat steril, klien teratasi sebagian
selalu ke ruang operasi untuk
mengganti perban indikator awal target Akhir
06.15 5. Melepaskan balutan lama
dengan menghindari nyeri dan Penyatuan 3 4 3
perdarahan luka
Ep: perban klien diganti di Penyatuan 3 4 3
ruang operasi tepi luka
6. Menganjurkan mengkonsumsi Jaringan 3 4 4
07.00 makanan tinggi kalori dan granulasi
protein Pembentuka 3 4 3
Ep: Klien mengkonsumsi ikan n jaringan
gabus dan teluar rebus parut
7. Kolaborasi tindakan
debridement P : Pertahankan intervensi
Ep: klien dioperasi seminggu - memonitor kondisi luka
sekali untuk mengganti - melakukan terapi relaksasi
perban untuk mengurangi nyeri
- menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- kolaborasi tindakan
debridement

3 Ansietas 25 Nov 2019 1. menggunakan S : ibu klien mengatakan anaknya pasti

berhubungan 21.00 pendekatan yang dapat menangis apabila mau dilakukan
dengan menenangkan klien, tindakan
Hopitalisasi dengan Teknik BHSP
EP : berbicara lembut O:
pada klien, bertanya - klien gelisah
pada klien nanum klien - kontak mata (+)
21.10 belum mau menjawab . - klien takut ketika perawat
2. mengidentifikasi tingkat datang
kecemasan klien lembar - klien selalu memanggil orang
21.15 observasi dengan skor = tuanya ketika perawat datang
23 (kecemasan sedang) - klien belum kooperatif
3. menganjurkan orang tua - klien tegang mengidentifikasi
untuk damping klien tingkat kecemasan klien lembar
dengan cara yang tepat observasi dengan skor = 23
untuk mengurangi rasa
takut : A : masalah ansietas belum teratasi
EP : orang tua selalu
22.00 berada didekat klien. indiator Awa Targe akhir
Pada saat klien takut l t
untuk dilakukan tindakan Perilaku 2 4 2
4. mengidentifikasi terapi gelisah
06.00 untuk klien Verbilisasi 2 4 2
EP : perawat memilih kebingungan
terapi biblioterapi Kontak mata 2 4 2
5. membantu klien/orang Konsentrasi 3 4 3
tua mengenal situasi Pola tidur 3 5 3
yang dapat menimbulkan
cemas P : lanjutkan intervensi
EP : klien merasa cemas .1 Gunakan pendekatan yang tenang
ketika mau diberikan dan meyakinkan
injeksi obat. .2 Identifikasi tingkat kecemasan
.3 Dorong keluarga untuk
 mendampingi klien dengan cara
yang tepat
.4 Identifikasi pilihan teknik distraksi
yang diinginkan
.5 Gunakan teknik distraksi
(Biblioterapi : buku cerita
Bergambar)
.6 Anjurkan berlatih teknik distraksi
.7 Puji/kuatkan perilaku yang baik
secara tepat

NO DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI Evaluasi

KEPERAWA
TAN
1 Nyeri akut 26 Nov 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri : S : ibu klien mengatakan nyeri yang
berhubungan 21.00 lokasi,karakteristik, durasi, dirasakan anak nya mulai berkurang
dengan agens frekuensi, kualitas, intensitas P : klien mengatakan ada nyeri
cidera nyeri pada saat istirahat
fisiologis EP : Q : nyeri seperti disilet-silet
P : klien mengatakan ada R : dada, tangan kanan, leher
nyeri pada saat istirahat S : skala nyeri berdasarkan
21.10 Q : nyeri seperti disilet-silet wong_baker 5
R : dada, tangan kanan, O:
leher - Klien gelisah
21.15 S : skala nyeri berdasarkan - Klien terlihat sesekali memegangi
wong_baker 6 area yang nyeri
- Skala nyeri wong-baker : 4
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Klien terlihat sesakli saja meringis
pasie A : Masalah nyeri akut teratas sebagian
EP :Skala nyeri pasien indikator Aw Tar Akhir
berdasarkan wong-baker : 5 al get
3. Mengobservasi reaksi Mengeluhkan 2 4 3
22.00 nonverbal pasien nyeri
EP :Klien tidak terlihat meringis 2 4 4
meringis lagi gelisah 2 4 3
4. Mengajarkan pasien Teknik Berfokus pada 3 4 4
06.00 nonfarmakologi untuk diri sendiri
mengurangi nyeri
EP : mengajari pasien untuk P : lanjutkan intervensi
latihan nafas dalam apabila 1.13 identifikasi lokasi,karakteristik,
nyeri timbul kembali durasi, frekuensi, kualitas,
5. Mengontrol lingkungan yang intensitas nyeri
dapat mempengaruhi nyeri 1.14 identifikasi skala nyeri
seperti suhu ruangan, 1.15 identifikasi respons nonverbal
pencahayaan, dan kebisingan terapeutik :
EP : klien terlihat nyaman 1.16 berikan Teknik nonfarmakologis
6. Meningkatkan istiharan dan untuk mengurangi rasa nyeri
tidur klien 1.17 kontrol lingkungan yang
EP : klien dapat beristihat dan memperberar rasa nyeri
tidur dengan nyaman 1.18 fasilitas istirahat dan tidur
2 Gangguan 26 Nov 2019 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
kerusakan 21.00 luka bakar
integritas Ep: klien terkenan sambaran O:
kulit/jaringan api - Luka bakar pada wajah mulai
2. Mengidentifikasi durasi kering
terkena luka bakar dan - Luka bakar pada tangan kanan
riwayat penanganan luka masih dibalut oleh perban
21.10 sebelumnya
Ep: klien belum pernah luka A : masalah gangguan integritas kulit
bakar sebelumnya teratasi sebagian
21.15 3. Memonitor kondisi luka
Ep: luka ditutup balutan indikator awal target Akhir
perban
4. Menggunakan teknik aseptic Penyatuan 3 4 3
selama merawat luka luka
Ep: luka dirawat steril, klien Penyatuan 3 4 3
selalu ke ruang operasi untuk tepi luka
mengganti perban Jaringan 3 4 4
22.00 5. Melepaskan balutan lama granulasi
dengan menghindari nyeri dan Pembentuka 3 4 3
perdarahan n jaringan
Ep: perban klien diganti di parut
06.00 ruang operasi
6. Menganjurkan mengkonsumsi P : Pertahankan intervensi
makanan tinggi kalori dan - memonitor kondisi luka
protein - melakukan terapi relaksasi
Ep: Klien mengkonsumsi ikan untuk mengurangi nyeri
gabus dan teluar rebus - menganjurkan mengkonsumsi
7. Kolaborasi tindakan makanan tinggi kalori dan
debridement protein
Ep: klien dioperasi seminggu - kolaborasi tindakan
sekali untuk mengganti debridement
perban

3 Ansietas 26 Nov 2019 1. menggunakan S : orang tua klien mengatakan anak nya
berhubungan 21.00 pendekatan yang dapat masih takut dan cemas sudah berkurang
dengan menenangkan klien,
Hopitalisasi dengan Teknik BHSP O:
EP : berbicara lembut - gelisah klien berkurang
pada klien, bertanya - kontak mata ada
pada klien dan klien - klien masih takut ketika perawat
21.10 sudah mau menjawab dating
2. mengidentifikasi tingkat - orang tua klien selalu menemani
kecemasan klien lembar anaknya
21.15 observasi dengan skor 23 - klien sudah kooperatif
3. menganjurkan orang tua - klien masih tegang ketika ingin
untuk damping klien diakukan tindakan
dengan cara yang tepat - mengidentifikasi tingkat kecemasan
untuk mengurangi rasa klien lembar observasi dengan skor =
takut : 21
EP : orang tua selalu
berada didekat klien. A : masalah ansietas teratasi sebagian
22.00 Pada saat klien takut
untuk dilakukan tindakan indiator Awal Target akhir
4. mengidentifikasi terapi Perilaku 2 4 3
untuk klien gelisah
06.00 EP : perawat memilih Verbilisasi 2 4 3
terapi biblioterapi kebingunga
 5. memberikan terapi n
biblioterpi :buku cerita Kontak 2 4 3
bergambar pada klien mata
EP : klien mau Konsentras 3 4 3
mendengarkan perawat i
bercerita Pola tidur 3 5 3
6. membantu klien/orang
tua mengenal situasi P : lanjutkan intervensi
yang dapat menimbulkan 1.1 Gunakan pendekatan yang tenang
cemas dan meyakinkan
EP : klien merasa cemas 1.2 Identifikasi tingkat kecemasan
ketika mau diberikan 1.3 Dorong keluarga untuk mendampingi
injeksi obat. klien dengan cara yang tepat
1.4 Identifikasi pilihan teknik distraksi
yang diinginkan
1.5 Gunakan teknik distraksi
(Biblioterapi : buku cerita
Bergambar)
1.6 Anjurkan berlatih teknik distraksi

NO DIAGNOSA HARI/TGL IMPLEMENTASI Evaluasi

KEPERAWA
TAN
1 Nyeri akut 28 Nov 2019 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
berhubungan 08.00 : lokasi,karakteristik, durasi, Ibu klien mengatakan nyeri nya
dengan agens frekuensi, kualitas, berkurang
cidera intensitas nyeri
fisiologis EP : O:
08.10 P : klien mengatakan ada - Klien terlihat nyaman
nyeri pada saat istirahat - Klien tidak meringis lagi
Q : nyeri seperti disilet-silet - Skala nyeri berdasarkan wong-baker
R : dada, tangan kanan, =3
08.20 leher A : Masalah nyeri akut teratasi
S : skala nyeri berdasarkan indikator Aw Target Akhir
wong_baker 5 al
Mengeluhkan 2 4 4
09.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri nyeri
pasien meringis 2 4 4
EP :tidak ada keluhan nyeri gelisah 2 4 4
3. Mengobservasi reaksi Berfokus pada 3 4 4
nonverbal pasien diri sendiri
EP :klien sudah tidak
11.00 meringis P : pertahankan intervensi
4. Mengajarkan pasien Teknik 1.1 identifikasi lokasi,karakteristik,
nonfarmakologi untuk durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
mengurangi nyeri nyeri
EP : mengajari pasien untuk 1.2 identifikasi skala nyeri
12.00 latihan nafas dalam apabila 1.3 identifikasi respons nonverbal
nyeri timbul kembali terapeutik :
5. Mengontrol lingkungan 1.4 berikan Teknik nonfarmakologis
yang dapat mempengaruhi untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri seperti suhu ruangan, 1.5 kontrol lingkungan yang
pencahayaan, dan memperberar rasa nyeri
kebisingan 1.6 fasilitas istirahat dan tidur
EP : klien terlihat nyaman
 6. Meningkatkan istiharan dan
tidur klien
EP : klien dapat beristihat
dan tidur dengan nyaman

2 Gangguan 28 Nov 2019 1. Mengidentifikasi penyebab S:-

kerusakan 08.00 luka bakar
integritas Ep: klien terkenan sambaran O:
kulit/jaringan api - Luka bakar pada wajah mulai
08.10 2. Mengidentifikasi durasi kering
terkena luka bakar dan - Luka bakar pada tangan kanan
riwayat penanganan luka masih dibalut oleh perban
sebelumnya
08.20 Ep: klien belum pernah luka A : masalah gangguan integritas kulit
bakar sebelumnya teratasi sebagian
3. Memonitor kondisi luka
Ep: luka ditutup balutan indikator awal target Akhir
09.00 perban
4. Menggunakan teknik aseptic Penyatuan 3 4 3
selama merawat luka luka
Ep: luka dirawat steril, klien Penyatuan 3 4 3
selalu ke ruang operasi untuk tepi luka
mengganti perban Jaringan 3 4 4
11.00 5. Melepaskan balutan lama granulasi
dengan menghindari nyeri dan Pembentuka 3 4 3
perdarahan n jaringan
Ep: perban klien diganti di parut
ruang operasi
12.00 6. Menganjurkan mengkonsumsi P : Pertahankan intervensi
makanan tinggi kalori dan - memonitor kondisi luka
protein - melakukan terapi relaksasi
Ep: Klien mengkonsumsi ikan untuk mengurangi nyeri
gabus dan teluar rebus - menganjurkan mengkonsumsi
7. Kolaborasi tindakan makanan tinggi kalori dan
debridement protein
Ep: klien dioperasi seminggu - kolaborasi tindakan
sekali untuk mengganti debridement
perban

3 Ansietas 28Nov 2019 1. menggunakan pendekatan
berhubungan 08.00 yang dapat menenangkan
dengan klien, dengan Teknik BHSP
Hopitalisasi EP : berbicara lembut pada
klien, bertanya pada klien
dan klien sudah mau
menjawab
08.10 2. mengidentifikasi tingkat
kecemasan klien lembar
observasi dengan skor 21
08.20 3. menganjurkan orang tua
untuk damping klien dengan
cara yang tepat untuk
mengurangi rasa takut :
EP : orang tua selalu berada
didekat klien. Pada saat
S : orang tua klien mengatakan anak nya
masih takut dan cemas sudah berkurang
O:
- gelisah klien berkurang
- kontak mata sudah ada
- klien sudah tidak menangis ketika
perawat datang
- klien sudah kooperatif
- mengidentifikasi tingkat kecemasan
klien lembar observasi dengan skor
= 15
A : masalah ansietas teratasi
indiator Awal Target akhir
 klien takut untuk dilakukan Perilaku 2 4 4
tindakan gelisah
09.00 4. mengidentifikasi terapi Verbilisasi 2 4 4
untuk klien kebingunga
EP : perawat memilih terapi n
biblioterapi Kontak 2 4 4
11.00 5. memberikan terapi mata
biblioterpi :buku cerita Konsentras 3 4 4
bergambar pada klien i
EP : klien mau Pola tidur 3 5 4
mendengarkan perawat
bercerita P : lanjutkan intervensi
1.1 Gunakan pendekatan yang tenang
6. membantu klien/orang tua dan meyakinkan
12.00 mengenal situasi yang dapat 1.2 Identifikasi tingkat kecemasan
menimbulkan cemas 1.3 Dorong keluarga untuk
EP : klien merasa cemas mendampingi klien dengan cara
ketika mau diberikan injeksi yang tepat
obat. 1.4 Identifikasi pilihan teknik distraksi
yang diinginkan
1.5 Gunakan teknik distraksi
(Biblioterapi : buku cerita
Bergambar)
1.6 Anjurkan berlatih teknik distraksi