KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF TERHADAP KEJADIAN INFEKSI

SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BAYI
DI PUSKESMAS SULI

Nomor Responden :

Tanggal Pengambilan Data :

Petunjuk pengisian kuesioner.

1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang diteliti.

2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang dianggap
benar dengan memberikan tanda (√).

3. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan dengan

memberikan jawaban yang sejujurnya.

4. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk dijawab.

5. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada unsur paksaan
maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.

6. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang saya jamin
kerahasiaannya.

A. Data Ibu

Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Nomor HP :

B. Data Bayi
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alasan Dibawa ke Puskesmas:
C. Kuesioner penelitian
a. Pemberian ASI Eksklusif

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Jika bayi berusia di atas 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI pada bayi sampai berusia 6
bulan?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan atau
susu formula sampai berusia 6 bulan?
2 Jika bayi berusia di bawah 6 bulan / berusia 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI kepada bayi?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan makanan tambahan atau
susu formula?

Keterangan:
- Bayi diberikan ASI secara eksklusif, apabila pertanyaan nomor 1a atau 2a dijawab
Ya dan pertanyaan nomor 1b atau 2b dijawab Tidak.
- Bayi tidak diberikan ASI secara eksklusif, apabila pertanyaan nomor 1b atau 2b
dijawab Ya.
b. Kejadian ISPA

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah bayi ibu pernah sakit batuk dan atau pilek?
2 Apakah kejadian sakit batuk/pilek pada bayi ibu disertai demam?
3 Apakah kejadian batuk/pilek tersebut berlangsung lebih dari 14
hari?
4 Apakah bayi ibu mengalami kejadian sakit batuk/pilek lebih dari
2x dalam kurun waktu satu tahun terakhir?

Keterangan:
Kejadian ISPA ditentukan oleh pertanyaan nomor 1 dan 3.
- Bayi menderita ISPA apabila pertanyaan nomr 1 dijawab Ya dan nomor 3 dijawab Tidak.
- Bayi tidak menderita ISPA apabila pertanyaan nomor 1 dijawab Tidak.
 LEMBAR PENJELASAN

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Saya dr. Vivi Binalole, dokter internsip Puskesmas Suli yang sedang melakukan penelitian
berjudul Hubungan Pemberian ASI Eksklusif terhadap Kejadian Infeksi Saluran
Pernapasan Akut (ISPA) pada Bayi di Puskesmas Suli.
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit infeksi yang sering terjadi
pada anak terutama bayi dan balita. Adapun gejala dari penyakit ini adalah seperti batuk dan
pilek (gejala ringan), sesak napas dan wheezing/bunyi napas tambahan (gejala sedang), serta
sianosis/kebiruan pada tubuh dan pernapasan cuping hidung (gejala berat). ISPA yang ringan
jika tidak segera ditangani akan menjadi berat dan bahkan sampai menyebabkan kematian.
Banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya ISPA pada bayi, salah satunya pemberian ASI
eksklusif. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat hubungan pemberian ASI eksklusif
terhadap kejadian ISPA. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah memberikan informasi
tambahan di bidang kesehatan tentang hubungan pemberian ASI eksklusif terhadap kejadian
ISPA, serta dapat memberikan data untuk penelitian selanjutnya yang lebih mendalam.
Oleh karena itu saya meminta kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini
dengan sukarela dan tanpa paksaan. Saya akan melakukan wawancara dengan mengajukan
beberapa pertanyaan seputar pemberian ASI eksklusi dan ISPA pada bayi Ibu pada lembaran
kuesioner untuk diisi. Saya mengharapkan Ibu menjawab semua pertanyaan dengan kejadian
sebenar-benarnya yang dialami. Identitas pribadi Ibu sebagai partisipan akan dirahasiakan dan
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Untuk penelitian ini, Ibu
tidak akan dikenakan biaya apapun. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian
ini diharapkan Ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah saya siapkan. Bila terdapat hal
yang kurang dimengerti, Ibu dapat langsung menanyakan kepada Saya sebagai peneliti.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan dan kesedian Ibu menjadi partisipan
dalam penelitian ini, saya sampaikan terima kasih.
Suli, September 2019

dr. Vivi Ningsih Binalole

 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

setelah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian tentang “Hubungan Pemberian ASI

Eksklusif terhadap Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) pada Bayi di Puskesmas
Suli”, dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi
dengan menjadi objek penelitian.

*) coret yang tidak perlu

Suli, September 2019

Peneliti, Yang Membuat Pernyataan,

dr. Vivi N. Binalole ..................................................