Nomor : 238/III.6.AU/A/2019 Jombang, 30 Dhulqo’dah 1440 H.

Lamp : 2 (dua) Lembar 01 Agustus 2019 M.

Perihal : Pengantar Kalibrasi Alat

Kepada Yth.
Kepala BPFK Surabaya
Jl. Karangmenjangan No. 22
Surabaya

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan telah berakhirnya masa uji layak peralatan kesehatan
Rumah Sakit Muhammadiyah Jombang, maka bersama ini kami mohon
kesediaan Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Surabaya untuk
melakukan kalibrasi fasilitas alat kesehatan RS. Muhammadiyah Jombang
dengan data alat sebagaimana terlampir. Adapun waktu pelaksanaan kami
serahkan kepada Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK).
Demikian surat permohonan kami, untuk dapat ditindak lanjuti. Atas
perhatian dan kerjasamanya,kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM. 1.275.816
Lampiran Surat Nomor : 238/III.6.AU/A/2019

DAFTAR ALAT KALIBRASI 2019

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG

No Nama Alat Merk Tipe No Seri

1. Tensimeter Sphygumomanom Desk Model -
eter Mercury
2. Tensimeter Anak GEA Desk Model -
3. Tensimeter GEA Desk Model -
4. Tensimeter Anak ABN Desk Model -
5. Tensimeter GEA Desk Model -
6. Tensimeter ABN Desk Model -
7. Tensimeter Anak ABN Desk Model -
8. Tensimeter GEA Berdiri -
9. Tensimeter Spirit Berdiri -
10. Tensimeter One Med Desk Model -
11. Tensimeter One Med - -
12. Tensimeter One Med - -
13. Tensimeter One Med - -
14. Tensimeter One Med AKD20501200 -
129
15. Tensimeter MC - -
16. Nebulezer Omron - -
17. Nebulezer ABN - -
18. Nebulezer Omron - -
19. Nebulezer ABN - 11803566
20. Nebulezer Pulmomate - -
21. ECG Fukuda Densi - -
22. ECG Bionet EN- - -
OM1100166
cardiocare-2000
23. Elektrosurgical Unit MGA Zeus-400
24. Syringe Pump Terumo TE 331 09020284
25. Syringe Pump Terumo TE 331 09060318
26. Syringe Pump Terumo - -
27. Syringe Pump Terumo TE 3315 1112000451
28. Syringe Pump Terumo TE 3315 1210000524
29. Mesin Anestesi Multiplus - -
30. Patient Motinor Mindray AQ-6A232534 -
MEC 1000
31. Patient Motinor Mindray AQ-3A196992 -
 MEC 1000
32. Patient Motinor Mindray MEC 1000 -
33. Patient Motinor PM PM 9000 -
34. Infus Pump Terumo TE 172 1210000124 -
35. Infus Pump Terumo TE 112 1202000108 -
36. Suction HOO5-G - -
37. Suction HOO3-C - -
38. Suction Medi Pump - -
39. Suction JMAG XBDX23B -
40. Fetal Monitor Bistos BT-350 - -
41. Foto Therapy XHZ-90 - 42071101010
42. Doppler Bistos BT-220C - -
43. Doppler Bistos - -
44. Timbangan One med - -
45. Timbangan GEA -
46. Timbangan YamamotoGiken berdiri -
47. Timbangan GEA - -
48. Timbangan GEA - -
49. Timbangan Elitecch - -
50. Timbangan Rossmax - -
51. Defibrilator Burdick/30413/D - -
C200
52. Sterilisator Memmet UN 110 - -

Direktur
RS. Muhammadiyah Jombang,

dr. Novi Kurniasari

NBM. 1.275.816