ASKEP Dyspnea
ASKEP Dyspnea
DEFINISI
Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit
dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah
“Shortness Of Breath”.
suara.
B. ETIOLOGI
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika
ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada
pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi
makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini
hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam
keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.
Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga
akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.
Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap
compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka
makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk
menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya
compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru
dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.
C. MANIFESTASI KLINIK
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan
napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat
Parenkim paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru
Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink,
Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi.
Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum,
Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. Hemoptisis
berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma
kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar
kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses
paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau saluran
Wheezing/ mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang.
Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas yang
jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh.
obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura
yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008).
D. PATOFISIOLOGI
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Oksigenasi
H. ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.
b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.
c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA,
batuk.
d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan keluarga
pasien
3. Pola kesehatan fungsional
Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan ,
adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan
dengan oksigen.
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi
karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi,
mengalami kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),
perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan
oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki
peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien
terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan
pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan,
situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri
(gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki
kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya
pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran: kesadaran menurun
b. TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi
c. Head to toe
1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis
(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli
atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada
kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat
(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas Airway management
jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan 1) Buka jalan napas Pasien 1) Pengkajian merupakan
kriteria hasil: 2) Posisikan Pasien untuk dasar dan data dasar berkelanjutan
memaksimalkan ventilasi. untuk memantau perubahan dan
Respiratory Status: Ventilation 3) Identifikasi Pasien untuk mengevaluasi intervensi.
N Tujuan perlunya pemasangan alat 2) Memposisikan pasien
Indikator Awal jalan napas buatan semi fowler supaya dapat
o 1 2 3 4 5
1. Auskultasi suara 2 √ 4) Keluarkan secret dengan bernafas optimal.
napas sesuai suction 3) Deteksi terhadap
2. Bernapas mudah 2 √ 5) Auskultasi suara napas, pertukaran gas dan bunyi
catat bila ada suara napas tambahan serta kesulitan bernafas
3. Tidak didapatkan 2 √
tambahan (ada tidaknya dispneu) untuk
penggunaan otot
6) Monitor penggunaan otot memonitor intervensi.
tambahan
bantu pernapasan 4) Dapat
7) Monitor rata-rata respirasi memperbaiki/mencegah
Vital sign Status
setiap pergantian shift dan memburuknya hipoksia
N Tujuan setelah dilakuakan 5) Memberikan rasa
Indikator Awal
o 1 2 3 4 5 tidakan suction nyamandan mempermudah
1. Tanda Tanda vital 2 √ pernapasan
dalam rentang 6) Deteksi status respirasi
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan) Vital sign monitoring Vital sign monitoring
Keterangan: 1) Observasi adanya tanda 1) Manifestasi distres
1. Keluhan ekstrim tanda hipoventilasi pernapasan tergantung
2. Keluhan berat 2) Monitor adanya pada/indikasi derajat keterlibatan
3. Keluhan sedang kecemasan pasien paru dan status kesehatan umum
4. Keluhan ringan 2) Takikardia biasanya ada
terhadap oksigenasi
5. Tidak ada keluhan sebagai akibat demam/dehidrasi
3) Monitor vital sign
tetapi dapat sebagai respons
4) Informasikan pada pasien
terhadap hipoksemia
dan keluarga tentang 3) Selama periode waktu ini,
tehnik relaksasi untuk potensial komplikasi fatal
memperbaiki pola nafas. (hipotensi/syok) dapat terjadi.
5) Ajarkan bagaimana batuk 4) Perubahan frekuensi
efektif jantung atau TD menunjukkan
6) Monitor pola nafas bahwa pasien mengalami pasien
mengalami nyeri, khusunya bila
alasan lain untuk perubahan tanda
vital telah terlihat.
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan 1) Posisikan pasien untuk
1. Ventilasi maksimal membuka
kriteria hasil: memaksimalkan ventilasi
Respiratory Status : Gas exchange 2) Pasang mayo bila perlu area atelectasis.
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit 3) Lakukan fisioterapi dada 2. Posisi membantu
Respiratory Status : ventilation jika perlu
Vital Sign Status 4) Keluarkan sekret dengan memaksimalkan ekspansi paru
N Tujuan batuk atau suction
Indikator Awal dan menurunkan upaya
o 1 2 3 4 5 5) Auskultasi suara nafas,
1. Mendemonstrasikan 2 √ pernafasan.
catat adanya suara
peningkatan 3.Mencegah obstruksi/aspirasi.
ventilasi dan tambahan
oksigenasi yang 6) Atur intake untuk cairan 4. Penurunan bunyi nafas dapat
adekuat mengoptimalkan
menunjukan atelektasis. Ronki
keseimbangan.
7) Monitor respirasi dan menunjukan akumulasi
2. Memelihara 2 √ status O2 secret/ketidakmampuan untuk
kebersihan paru paru 8) Catat pergerakan
membersihkan jalan nafas yang
dan bebas dari tanda dada,amati kesimetrisan,
tanda distress penggunaan otot dapat menimbulkan penggunaan
pernafasan tambahan, retraksi otot otot aksesoris pernafasan dan
3. Mendemonstrasikan 2 √
supraclavicular dan peningkatan kerja pernafasan.
batuk efektif dan
suara nafas yang intercostal
9) Monitor suara nafas, 5. Pemasukan cairan yang banyak
bersih, tidak ada
sianosis dan seperti dengkur membantu mengencerkan sekret,
dyspneu (mampu 10) Monitor pola nafas :
membuatnya mudah dikeluarkan.
mengeluarkan bradipena, takipenia,
sputum, mampu kussmaul, hiperventilasi,
bernafas dengan cheyne stokes, biot
mudah, tidak ada 11) Auskultasi suara nafas,
pursed lips) catat area penurunan /
4. AGD dalam batas 2 √
tidak adanya ventilasi dan
normal
5. Status neurologis 2 √ suara tambahan
dalam batas normal 12) Monitor TTV, AGD,
Keterangan: elektrolit dan ststus
1. Keluhan ekstrim mental
2. Keluhan berat 13) Observasi sianosis
3. Keluhan sedang khususnya membran
4. Keluhan ringan mukosa
5. Tidak ada keluhan
IV. EVALUASI
Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan
proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana
perawatan yang dilaksanakan.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap
tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam
hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien,
revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap
evaluasi mengacu pada tujuanyang telah ditetapkan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.
Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal
Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.
Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome
classification (NOC). Philadelphia: Mosby.
McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification
(NIC). USA:Mosby.
Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan.
Salemba Medika: Jakarta.
NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan
klasifikasi. Jakarta: EGC.
Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika.
4. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak
R/ nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman, oleh karena
terdapat peregangan secara kapsula hati, melalui pendekatan kepada individu
yang mengalami perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif
mengurangi nyeri.
2. Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri
R/ kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk mengurangi
nyeri.
Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan (kadtril, lanolin)
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua klien atau spesimen
Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan cairan tubuh
Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada wadah yang tepat,
jangan menutup kembali atau memanipulasi jarum dengan cara apapun
R/ teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak dengan materi
infeksius dan mencegah transmisi penyakit
3. Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada klien, keluarga dan
pengunjung lain dan petugas pelayanan kesehatan.
III. EVALUASI
Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan
proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana perawatan
yang dilaksanakan.
Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap tindakan
keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam hubungannya dengan
hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi intervensi
keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada
tujuanyang telah ditetapkan.
1. Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium
normal dan bebas dari tanda-tanda mal nutrisi.
2. Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak meringis
kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)
3. Tidak terjadi peningkatan suhu
4. Tidak terjadi keletihan
5. Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.
6. Pola nafas adekuat
7. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart.
Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.
http://teguhsubianto.blogspot.com
Carpenito Lynda Jual, 2009, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta.
Moectyi, Sjahmien, 2007, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan Penyakit,
Gramedia Pustaka Utama Jakarta.