KUISIONER DAMPAK KESEHATAN LINGKUNGAN AKIBAT POLUTAN

DEBU TERHADAP PEMBANGUNAN APARTEMEN TAMAN MELATI

SIDUANDI

No :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jumlah jiwa :
Lokasi rumah :
Jenis pagar. :

PERTANYAAN

1. Sudah berapa lama tinggal didaerah apartemen taman mlati sinduadi?

Jawab :

2. Apakah bapak/ibu setuju dengan adanya pembangunan apartemen taman mlati

sinduadi?
Jawab :

3. Menurut anda, dampak/gangguan apa yang timbul dari adanya pembangunan

apartemen taman mlati sinduadi?
Jawab :

4. Apakah terdapat perbedaan yang terjadi sebelum dan setelah adanya pembangunan
apartemen taman mlati sinduadi?
Jawab :
5. Perbaikan apa yang bapak/ibu harapkan dari dampak yang ditimbulkan dari
pembangunan apartemen taman mlati sinduadi?
Jawab :

6. Apakah upaya yang sudah dilakukan warga sendiri dari dampak yang ditimbulkan?

7. Dari seluruh anggota keluarga siapa yang paling sering menetap di rumah dalam
waktu lama?

8. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit pernapasan?

Jawab :

9. (Jika iya, isi data penderita)

Sejak kapan menderita penyakit pernapasan? :
Nama penderita :
Usia :
Pekerjaan :
Jenis kelamin :
Apakah memiliki kebiasaan merokok : Ya / Tidak

10. Apakah sudah dilakukan pengobatan terhadap pasien? Apa diagnosa dokter?
(Termaksud faktor penyebab)
Jawab :