Lembar Kuisoner

KUISONER

Komplikasi pasca pencabutan gigi

Identitas Pasien

Hari/Tanggal :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Petunjuk Penelitian

1. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum menjawab pertanyaan

Berilah tanda checklist () pada jawaban yang anda pilih

Ya : Untuk jawaban setuju

Tidak : Untuk jawaban tidak setuju

2. Unutk kelancaran penelitian mohon isilah jawaban sesuai dengan pendapat

anda (keluhan yang anda rasakan pasca pencabutan)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda memiliki kebiasaanya merokok?

2. Apakah anda merokok selama 1 bulan terakhir ?

3. Apakah durasi merokok anda setiap hari?

4. Rata-rata berapa batang rokok yang anda hisap per hari?

Lebih dari 10 batang rokok jawab YA
5. apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus ?

6. Apakah anda biasanya menyikat gigi 2-3 kali sehari?

7. Apakah anda menyikat gigi pagi sesudah sarapan?

8. Apakah anda menyikat gigi sebelum tidur ?

9. Apakah anda merasakan nyeri / sakit pasca pencabutan

gigi ?

10. Apakah anda merasakan bau mulut?

11. Apakah terdapat kemerahan pada daerah pencabutan?

12. Apakah pada daerah pencabutan terlihat kosong dengan

tidak memiliki gumpalan darah serta nampak tulang pada
daerah pencabutan ?

13. Apakah waktu muncul rasa sakit 24 jam setelah

pencabutan ?

14. Apakah waktu muncul rasa sakit 48 jam setelah

pencabutan ?

15. Apakah waktu muncul rasa sakit 72 jam setelah

pencabutan ?
Atau lainnya……..