PERJANJIAN KERJA SAMA RUJUKAN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM LASMI KARTIKA BATU BARA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM KARYA HUSADA

Nomor :
Nomor :

Pada hari Jum’at tanggal 19 Oktober 2018. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. LuthfyIndra Jaya Sebayang, M.Kes

Jabatan : Direktur RSU Lasmi Kartika
Alamat : Jl. Pancasila - Dusun X - DesaTanah Tinggi - Kec. Air Putih Kab.
Batu BaraKode Pos 21256

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU Lasmi Kartika berdasarkan surat
keputusan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : dr. Jhon Effrahim Ginting, Sp.PD

Jabatan : Direktur RSUKaryaHusada
Alamat :Jl.Merdeka - Perdagangan III - Kecamatan Bandar - Kabupaten
Simalungun - Sumatera Utara 21184

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
KaryaHusada, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing disebut “PIHAK” dan secara
bersama-sama, selanjutnya disebut sebagai “PARA PIHAK”.

DenganiniPIHAK PERTAMAdanPIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan

kerjasama rujukan pemeriksaan Radiologi (untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan
syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini.

PASAL 1
PENGERTIAN

1. RSU Lasmi Kartika adalah Rumah Sakit Tipe D yang memberikan pelayanan kesehatan
pada masyarakat.
2. Pasien adalah orang yang mendapatkan layanan kesehatan dan memerlukan tindakan
medis dan tindakan keperawatan di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan atau PIHAK
KEDUA.
3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) adalah sarana pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien.
4. Surat rujukan adalah surat pengantar yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang dari
PIHAK KEDUA dan surat pengantar yang telah ditanda tangani oleh Petugas BPJS
Kesehatan yang ada di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

PASAL 2

Surat Perjanjian Kerja Sama antara RSU Lasmi Kartika dengan RSU KaryaHusada Page 1
 LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA bersedia melaksanakan pelayanan medis terhadap pasien yang

dirujuk dan memberikan informasi yang diperlukan pasien atas rujukan dari PIHAK KEDUA,
dengan melampirkan surat rujukan dan resume medis pasien dari PIHAK KEDUA.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai berikut :

1. Maksud dan tujuan dari perjanjian kerjasama rujukan ini adalah untuk meningkatkan
kualitas dan jenis pemeriksaan yang dapat diberikan sebagai layanan oleh
PIHAKPERTAMA kepada pasien di RSU Lasmi Kartika berupa pemeriksaan-
pemeriksaan yang tidak dikerjakan oleh PIHAK
PERTAMAsehinggamemerlukanrujukanketempatPIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA setuju dengan mengirimkan pemerikasaan Radiologi kepada PIHAK
KEDUA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menerima dan melakukan pemeriksaan
Radiologi sesuai yang diminta oleh PIHAK PERTAMA tersebut.

PASAL 4
SYARAT PEMERIKSAN

1. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA merupakan pasien
umum yang membutuhkan pemeriksaan Radiologi yang tidak bias dilakukan di RSU
LasmiKartika.
2. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilengkapi dengan identitas yang lengkap, berupa: nama pasien, nama dokter, tanggal
periksa, jenis pemeriksaan, kondisi pasien (missal: puasa, minum obat, dan lain-lain),
dll.
3. Pasien yang akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA sebaiknya
dilakukan pemberitahuan melalui telephone atau alat komunikasi lain kepada PIHAK
KEDUA sebelum pasien diberangkatkan.
4. Untuk keamanan pasien, maka dalam hal pengirim pasien harus ada pendampingan
oleh tenaga paramedic keperawatan dari PIHAK PERTAMA.
5. Dalam hal prosedurpemeriksaanRadiologi yang dimaksud, PIHAK
PERTAMAmengikutiaturanadankebijakan yang berlaku di PIHAK KEDUA.
6. Apabilaselamapemeriksaanataupascapemeriksaanradiologikeadaanpasienmemburukd
antidak “Transportable” ketempatPIHAK PERTAMAkembali,
makadiperlukanalihrawatkePIHAK KEDUAdanakandiatursesuaiprosedur yang berlaku
di PIHAK KEDUA.

PASAL 5
PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAN

Untukmeningkatkanpelayananterhadappasien, makahasilbacaanpemeriksaan yang

telahdikeluarkanPIHAK KEDUAataspasienPIHAK PERTAMAakandikirimkanmelalui email
yang ditujukanolehPIHAK PERTAMA,
sedangkanhasilfotoakandiberikankepadatenagakesehatan yang merujukpasien.
Hasilbacaanpemeriksaan paling lama 24 jamsetelahpemeriksaan.

PASAL 6

Surat Perjanjian Kerja Sama antara RSU Lasmi Kartika dengan RSU KaryaHusada Page 2
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA KEDUA PIHAK

1. PIHAK PERTAMAberhakuntukmengirimkanpasienkepadaPIHAK
KEDUAuntukdilakukanpemeriksanRadiologi, sesuaidenganjenispemeriksaan yang
dimintaolehPIHAK PERTAMA.
2. PIHAK
PERTAMAberkewajibanmemenuhipembayaranatasbiayapelayananpemeriksaanRadiol
ogi yang timbul, sesuaidenganjenispemeriksaandanjumlahpemeriksaan yang
dikirimPIHAK KEDUA.
3. PIHAK KEDUAberkewajibanmemberikanbuktipengendalianmutupelayananRadiologi
yang diakui (misal: Terakreditasiatau ISO).
4. PIHAK KEDUAberkewajibanmemberikandaftardokterspesialisRadiologidanRadiografer
yang berkompetensipadabidangnyamasing-masing.
5. PIHAK KEDUAberkewajibanuntukmelakukanpemeriksaan yang
dikirimolehPIHAKPERTAMA, dengansebaik-baiknyadansesuai standard
pelayananRadiologi yang berlaku.
6. PIHAK
KEDUAberkewajibanmemeberikanhasilpemeriksaanRadiologisesuaidenganjenispemeri
ksaan yang dimintaolehPIHAK PERTAMA.

PASAL 7
PENANGGUNG JAWAB HARIAN

1. Penanggungjawabharian yang ditetapkanolehPIHAK PERTAMAadalah

Nama :
Alamat :
No. Telp :
2. Penanggungjawabharian yang ditetapkanolehPIHAK KEDUAadalah
Nama :
Alamat :
No. Telp :

PASAL 8
KONTAK PERSON

Semua surat menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-

pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu
pihak kepada PIHAK lainnya dalam pelaksanaan perjanjian ini harus dilakukan secara
tertulis dan disampaikan secara langsung atau melalui faximile yang dialamatkan kepada :

PIHAK PERTAMA : RSULasmi Kartika

Jl. Pancasila – DusunX - DesaTanah Tinggi - Kec. Air Putih Kab.
Batu Bara Kode Pos 21256
Handphone : 0813-1762-0138

PIHAK KEDUA : RSUKaryaHusada

Jl.Merdeka - PerdaganganIII -Kecamatan Bandar - Kabupaten
Simalungun - Sumatera Utara 21184
Telepone : 0622 697025

Surat Perjanjian Kerja Sama antara RSU Lasmi Kartika dengan RSU KaryaHusada Page 3
 PASAL 9
JAMINAN HASIL

1. HasilpemeriksaanRadiologiakanditerimaolehPIHAK PERTAMAdanPIHAK
KEDUAsesuaidenganjadwalpemeriksaan,
kecualiapabilaadakerusakanalatataulistrikmati.
2. ApabilamenurutPIHAK PERTAMAadahasil yang meragukan,
makaPIHAKPERTAMAberhakkonfirmasikePIHAK KEDUA.

PASAL 10
TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1. Tariff darijenispemeriksaanRadiologisebagaimanadalampasal
1adalahtarifPaviliunsesuai SK Direktur RSU KaryaHusadaNomor:
sebagaimanaterlampirdanmerupakanbagian yang tidakterpisahkandariperjanjianini.
2. Jikakeranadasesuatudan lain halPIHAK
KEDUAmenghendakiperubahantarifpemeriksaan, makaPIHAK
KEDUAakanmembuatsuratpemberitahuandanmemintapersetujuankepadaPIHAK
PERTAMAminimial 1bulansebelumtariftersebutdiberlakukan.
3. JikaPIHAK PERTAMAtidakmenyetujuiperubahantarifpemeriksaanseperti yang
diajukanolehPIHAKKEDUAdanantaraKEDUA BELAH
PIHAKtidakmencapaikesepakatan, makaperjanjianinimenjadibatalsecaraotomatis.

PASAL 11
CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUAakanmembuattagihanberdasarkanjumlahdanjenispemeriksaanRadiologi
yang dikirimdandimintaolehPIHAK PERTAMAsetiaptanggal 5 bulanberikutnya.
2. PembayaranakandilakukanPIHAK PERTAMAkepadaPIHAK KEDUA paling lambat 10
harisetelahpenagihan (invoice) diterimaPIHAK PERTAMA.
3. ApabilaPIHAK PERTAMAtidakdapatmelaksanakankewajibanselama 2 bulanberturut-
turutsesuaiayat 3 diatas, makaPIHAK
KEDUAberhakuntukmenolakpengirimanpasiendanpermintaanpemeriksaanRadiologidari
PIHAK PERTAMAsampaiPIHAK
PERTAMAmemenuhikewajibannyauntukmelunasipembayaran.

PASAL 12
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjianiniberlakuselama 1 tahunterhitungsejakditandatanganinyaperjajianini.
2. ApabailaKEDUA BELAH PIHAKsepakatuntukmemperpanjangmasaberlakuperjanjian,
makaKEDUA BELAH PIHAK harusmemebuatbuktitertulisberupaAdendumPerjanjian
minimal 1 bulansebelummasaberlakuperjanjianberakhir.

PASAL 13
PENGERTIAN PERJANJIAN

1. SelamamasaberlakuperjanjianiniPIHAK PERTAMAdan/atauPIHAK
KEDUAdapatmenghentikanperjanjian,
apabilasalahsatupihaktidakmemenuhisalahsatuisipasalataupasal-pasaldalamperjanjian.

Surat Perjanjian Kerja Sama antara RSU Lasmi Kartika dengan RSU KaryaHusada Page 4
2. KEDUA BELAH PIHAKsepakatuntukmenyelesaikansegalaperselisihan yang
timbulsebagaiberikutperjanjianinidengancaramusyawarahuntukmufakat,
danbilatidaktercapaiKEDUA BELAH
PIHAKsepakatuntukmengajukanperselisihanmelaluiPengadilaNegeri.

PASAL 14
LAIN-LAIN

Hal-hal yang
mungkintimbulsehubungandenganpelaksanaanperjanjianiniakandiselesaikandandiaturbersa
ma di kemuadianhariatasdasarpersetujuanbersamadanmerupakanbagian yang
mengikatsertatidakterpisahkandariperjanjianini.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RSU Lasmi Kartika RSUKaryaHusada

dr. LuthfyIndra Jaya Sebayang, M.Kes dr. Jhon Effrahim Ginting, Sp.PD
Direktur RSU LasmiKartika Direktur

Surat Perjanjian Kerja Sama antara RSU Lasmi Kartika dengan RSU KaryaHusada Page 5