KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Pelaksanaan Oral Hygiene Terhadap Penurunan Ventilated Associated

Pneumonia di Ruang ICU dan ICCU Rumah Sakit Husada Tahun 2014

Pernyataan Persetujuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk turut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang bertujuan untuk mengetahui

“Hubungan Pelaksanaan Oral Hygiene Terhadap Penurunan Ventilated Associated

Pneumonia di Ruang ICU dan ICCU Rumah Sakit Husada Tahun 2014”. Saya telah

diberi penjelasan bahwa peneliti telah mendapatkan izin pelaksanaan penelitian dan

tidak akan merugikan saya selama mengikuti prosedur penelitian ini.

Penelitian ini akan diberi kode dan identitas saya akan dirahasiakan selama
penelitian berlangsung. Semua data dan jawaban yang saya berikan terjamin
kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data. Saya tidak
akan mendapatkan keuntungan secara langsung dari penelitian ini.

Saya telah membaca lembar persetujuan ini dan saya secara sadar bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini.

Jakarta, Januari 2015

(Responden)
 KUESIONER

Hubungan Pelaksanaan Oral Hygiene Terhadap Penurunan Ventilated Associated

Pneumonia di Ruang ICU dan ICCU Rumah Sakit Husada Tahun 2014

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan.

2. Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak / Ibu paling sesuai dengan

memberikan tanda ceklis (√) pada pilihan.

3. Isilah titik – titik yang tersedia dengan jawaban tepat.

Faktor Demografi :

1. Data Demografi Responden

a. Nama Inisial : ....................................

b. Usia : ............ tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

d. Tingkat Pendidikan: SPK DIII SI Kep

e. Pengalaman Kerja : 1- 5 Th 6-10 Th

15 -20 Th > 21 Th
KUESIONER A

Pengetahuan Perawat tentang Oral Hygiene :

(Wawancara)

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah perawat mengetahui bagaimana cara

melakukan oral hygiene ?

2 Apakah perawat mengetahui tentang SPO Oral

Hygiene

3 Apakah perawat mengetahui dampak dari tidak

dilakukannya tindakan Oral Hygiene

4 Apakah perawat melakukan Oral Hygiene jika

tersedia waktu yang cukup ??

5 Apakah perawat merasa terbebani dengan

tindakan Oral Hygiene

Observasi Pelaksanaan Oral Hygiene

No Pengamatan Ya Tidak

1. Melakukan kebersihan tangan

2. Melakukan identifikasi pasien

3. Memberitahu kepada pasien tentang prosedur

 yang akan dilakukan.

4. Mengkaji keadaan pasien

5. Memastikan kelengkapan peralatan yang akan

digunakan

6. Menggunakan sarung tangan

7. Melakukan suctioning bila perlu

8. Menuangkan pasta gigi diatas permukaan ikat

gigi.

9. Menyikat permukaan luar dan dalam serta sela

gigi pasien, area seluruh mulut dan lidah dengan

pelan.

10. Membersihkan permukaan bagian luar dan dalam

serta sela gigi menggunakan kassa yang telah

diberi cairan antiseptik chlorhexidine 0,02 %.

11. Membuang kassa yang telah digunakan kedalam

tempat sampah yang tersedia.

12 Membilas mulut pasien dengan cairan larutanNaCl

0,9 %.

13. Melakukan observasi apakah pelaksanaan oral

hygiene sudah baik.

14. Melepas sarung tangan

15. Merapikan alat – alat yang telahdigunakan

16. Melakukan kebersihan tangan

17. Melakukan dokumentasi pada lembar integrasi

yang tersedia

Evaluasi terhadap pelaksanaan Oral Hygiene (Observasi / Pengamatan)

No Tindakan Oral Hygiene Ya Tidak

1. Perawat memastikan kelengkapan peralatan Oral

Hygiene

2. Perawat membaca kembali identitas pasien pada

catatan Rekam Medis (Flow Chart)

3. Perawat melakukan semua prosedur Oral Hygiene

secara tepat dan benar (sesuai dengan SPO)

4. Perawat melakukan dokumentasi pada lembar

catatan pasien (Flow Chart) yang telah tersedia.

KUESIONER B

NO Pernyataan SS S TS STS
1 VAP kepanjangan dari Ventilator Assesment
Pneumonia
2 Memperberat status pernapasan merupakan tujuan
pemasangan ventilasi
3 Kriteria objektif untuk penggunaan ventilasi
mekanik adalah : Laju nafas > 30, Volume tidal <
7 ml/kg , dan kapasitas < 15 ml/kg.
4 Tindakan oral hygiene dapat mencegahan
kolonisasi bakteri di orofaring
5 Akibat pemasangan ventilasi mekanik adalah
pneumonia yang merupakan hal yang umum
terjadi di unit perawatan intensif (ICU)
6 VAP didefinisikan sebagai pneumonia nosokomial
yang terjadi setelah 48 jam pada pasien dengan
bantuan ventilasi mekanik baik itu melalui pipa
endotracheal maupun pipa trakeostomi
7 Posisi tubuh pasien, tingkat kesadaran, lama
pemakaian alat, dan obat - obatan adalah faktor
yang dapat mempengaruhi terjadinya VAP
8 Kuman gram negative penyebab VAP tersering
adalah Streptoccus papneumonia
9 Faktor resiko VAP adalah selang endotrakeal,
sirkuit ventilator, dan adanya selang nasofaring
atau orogastrik
10 Tindakan pencegahan kolonisasi bakteri di
orofaring dan saluran cerna, salah satunya
melakukan suction

11 Rutin mengubah posisi tidur pasien minimal

setiap dua jam dapat meningkatjan drainase dan
menurunkan resiko VAP
12 VAP onset lambat terjadi 5 hari atau lebih
perawatan memiliki prognosis yang lebih buruk
karena disebabkan oleh kuman pathogen yang
multi drug resisten (MDR).

13 Faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya

VAP adalah posisi tubuh pasien, tingkat
kesadaran, lama pemakaian alat, dan obat – obatan
14 Peralatan yang menjadi faktor resiko VAP adalah
termasuk selang endotrakeal, sirkuit ventilator,
dan adanya selang nasofaring atau orogastrik
15 Memberikan posisi tidur pasien semifowler
dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30o sampai
45o mencegah refluks dan aspirasi