LEMBAR MONITORING

ULANGAN AKHIR SEMESTER (UAS).......................

TAHUN PELAJARAN ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Nama Sekolah : ............................................................................. .
Alamat Sekolah : ............................................................................. .
Status : Negeri/Swasta *)
Nama Kepala Sekolah : ............................................................................. .

NO. URAIAN KETERANGAN

1 Program Kerja UAS Ada Tidak ada
2 SK Pembagian Tugas Ada Tidak ada
3 Agenda Kegiatan Ada Tidak ada
4 Jadwal UAS Praktek Ada Tidak ada
5 Jadwal UAS tertulis Ada Tidak ada
6 Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi/Siang
Peserta Tertulis/Seharusnya Yang Hadir
L P L+P L P L+P
Kelas X
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah
7
Daftar Peserta/Ruangan Orang Digabung Tdk Digabung
Kartu Peserta Ada Tidak ada
Daftar Rekapitulasi Kehadiran Ada Tidak ada
Tata tertib peserta Ada Tidak ada
Daftar peserta Yang tidak Hadir Ada Tidak ada
Naskah Soal
Jenis Soal Tulis Lisan Praktik
Bentuk Soal PG Uraian Lainnya
Dibuat Sendiri Ya Bergabung
Kisi-kisi Ada Tidak ada
Kartu Soal Ada Tidak ada
8
Kunci jawaban Ada Tidak ada
Pedoman Penilaian Ada Tidak ada
Berita Acara Ada Tidak ada
Daftar hadir Peserta Ada Tidak ada
Daftar Nilai Ada Tidak ada
Pengawas Ruangan
Jadwal mengawas Ada Tidak ada
9 Tata tertib Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Serah terima naskah, lembar Ada Tidak ada
jawaban, dll
Ruangan
Ruang Pokja Ada Tidak ada
10 Ruang Pengawas Ada Tidak ada
Denah Tempat duduk Ada Tidak ada
Nomor Bangku Ada Tidak ada
Nomor Ruangan Ada Tidak ada
11 Pemeriksaan
Tempat Di Di Luar
Sekolah Sekolah
Tanggal
Daftar Pemeriksa Ada Tidak ada
Pemeriksa per lembar jawab per Mapel 1 Orang 2 Orang
Analisis Butir Soal Ada Tidak ada
Sumber Biaya
 BOS Rp
12 Komite Sekolah Rp
Iuran khusus Rp
Yayasan/sumber lain Rp
Jumlah Rp
Pelaporan Waktu/ Tanggal Bentuk
13 Kepada Orang tua Siswa
Kepada Dinas Dikpora Kab. Dompu

Temuan:

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Kesimpulan:

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .

...................., ........................2017
Kepala SMA ............................... . Pengawas Sekolah

---------------------------------------- ...................................
Nip. …………………………………….. Nip. ...................................
 INSTRUMEN MONITORING
US/UN SMA/MA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama Sekolah : ………………………….......... Alamat Sekolah : ………………….....…………………
Status : Negeri/Swasta *) Nama Kepala Sekolah : ……………….......................….
Pemenuhan Skor Pemenuhan POS
No. Indikator Pemenuhan Standar Kurang Baik Baik sekali
Ya Tidak 1 2 3
Program
1 Memenuhi Program Kerja US/UN
2 Menetapkan Tujuan
3 Menetapkan Target pencapaian hasil
4 Menetapkan jadwal kerja
5 Menetapkan SK panitia dan Pembagian Tugas
6 Mendeskripsikan jumlah peserta
7 Jumlah peserta ………..
8 Menyusun data peserta per ruang( … ruang)
9 Menggunakan kartu peserta
10 Menggunakan daftar kehadiran siswa
11 Memiliki tata tertib siswa
12 Memiliki daftar pengawas
13 Memiliki tata tertib pengawas
14 Menyimpan soal dengan aman
Pelaksanaan Ujian Sekolah/Ujian Nasional
15 Melaksanakan tepat waktu
16 Pelaksanaan tertib
17 Mendistribusikan soal dengan aman dan tertib
18 Menempatkan pengawas tiap ruangan dua
orang
19 Kehadiran siswa tercatat lengkap(tanggal…
tidak hadir …. Siswa karena ……………….)
20 Menggunakan perangkat administrasi kontrol
pengembalian lembar jawab
21 Menggunakan berita acara dibuat lengkap
22 Memiliki ruang panitia
23 Pelaksanaan kegiatan tertib dan aman
24 Menentukan prosedur mengelola lembar jawab
25 Memiliki agenda pelaksanaan harian
26 Merespon permasalahan yang muncul dengan
cepat dan tepat
Total skor
Nilai Akhir
Indikator Output Target Realisasi
Target rata-rata nilai US
Nilai Tertinggi
Nilai Terendah
...................., ........................2017
Kepala SMA ............................... . Pengawas Sekolah

---------------------------------------- ........................................
Nip. …………………………………….. Nip. ............................
Skor Kinerja:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟
Keterangan : 78
x 100%
Ketercapaian : Baik sekali = 86%-100% ; Baik = 70%-85% ; Cukup = 55%-69%; Kurang = < 55%
DATA PESERTA:
No. Sekolah DNT Yang mengikuti Tidak ikut Jumlah
L P Jml L P Jml L P Jml Ruangan

Jumlah
 LEMBAR MONITORING US/UN SMA/MA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama Sekolah : ............................................................................. .
Nama Kepala Sekolah : ............................................................................. .Telpon :......................
Alamat Sekolah : ............................................................................. .Status sekolah:Negeri/swasta

NO. URAIAN KETERANGAN

1 Program Kerja US/UN Ada Tidak ada
2 SK Pembagian Tugas Ada Tidak ada
3 Agenda Kegiatan Ada Tidak ada
4 Jadwal US Praktek Ada Tidak ada
5 Jadwal US/UN tertulis Ada Tidak ada
6 Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi/Siang
Peserta Tertulis/Seharusnya Yang Hadir
L P L+P L P L+P
Program IPA
Program IPS
Program Bahasa
Jumlah
7
Daftar Peserta/Ruangan Orang Digabung Tdk Digabung
Kartu Peserta Ada Tidak ada
Daftar Rekapitulasi Kehadiran Ada Tidak ada
Tata tertib peserta Ada Tidak ada
Daftar peserta Yang tidak Hadir Ada Tidak ada
Naskah Soal
Jenis Soal Tulis Lisan Praktik
Bentuk Soal PG Uraian Lainnya
Dibuat Sendiri Ya Bergabung
Kisi-kisi Ada Tidak ada
Kartu Soal Ada Tidak ada
8
Kunci jawaban Ada Tidak ada
Pedoman Penilaian Ada Tidak ada
Berita Acara Ada Tidak ada
Daftar hadir Peserta Ada Tidak ada
Daftar Nilai Ada Tidak ada
Pengawas Ruangan
Jadwal mengawas Ada Tidak ada
9 Tata tertib Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Serah terima naskah, lembar Ada Tidak ada
jawaban, dll
Ruangan
Ruang Pokja Ada Tidak ada
10 Ruang Pengawas Ada Tidak ada
Denah Tempat duduk Ada Tidak ada
Nomor Bangku Ada Tidak ada
Nomor Ruangan Ada Tidak ada
11 Pemeriksaan
Tempat Di Di Luar
Sekolah Sekolah
Tanggal
Daftar Pemeriksa Ada Tidak ada
Pemeriksa per lembar jawab per Mapel 1 Orang 2 Orang
Analisis Butir Soal Ada Tidak ada
Sumber Biaya
BOS Rp
12 Komite Sekolah Rp
 Iuran khusus Rp
Yayasan/sumber lain Rp
Jumlah Rp
Pelaporan Waktu/ Tanggal Bentuk
13 Kepada Orang tua Siswa
Kepada Dinas Dikpora Kab. Dompu

Temuan dan Kesimpulan:

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Saran :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .

.................., ........................2017

Kepala SMA /MA ............................... . Pengawas Sekolah

---------------------------------------- ```````````````````````````````````````````
NIP. .................................
 LEMBAR MONITORING
ULANGAN AKHIR SEMESTER (UAS) SMK
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
Nama Sekolah : ............................................................................. .
Nama Kepala Sekolah : ............................................................................. .Telpon :...................... Alamat
Sekolah : ............................................................................. .

Semester : Genap
NO. URAIAN KETERANGAN
1 Program Kerja UAS Ada Tidak ada
2 SK Pembagian Tugas Ada Tidak ada
3 Agenda Kegiatan Ada Tidak ada
4 Jadwal UAS Praktek Ada Tidak ada
5 Jadwal UAS tertulis Ada Tidak ada
6 Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi/Siang
Peserta Tertulis/Seharusnya Yang Hadir
L P L+P L P L+P
Kelas X
1. Program keahlian
..............................................................
7 2. Program keahlian
...............................................................
3. Program keahlian
...............................................................
4. Program keahlian
..............................................................
5. Program keahlian
..............................................................
6. Program keahlian
..............................................................
Kelas XI
1. Program keahlian
..............................................................
2. Program keahlian
..............................................................
3. Program keahlian
..............................................................
4. Program keahlian
..............................................................
5. Program keahlian
..............................................................
6. Program keahlian
..............................................................
Kelas XII
1. Program keahlian
..............................................................
2. Program keahlian
..............................................................
3. Program keahlian
..............................................................
4. Program keahlian
..............................................................
5. Program keahlian
..............................................................
6. Program keahlian
..............................................................
Jumlah
Daftar Peserta/Ruangan Orang Digabung Tdk Digabung
 Kartu Peserta Ada Tidak ada
Daftar Rekapitulasi Kehadiran Ada Tidak ada
Tata tertib peserta Ada Tidak ada
Daftar peserta Yang tidak Hadir Ada Tidak ada
Naskah Soal
Jenis Soal Tulis Lisan Praktik
Bentuk Soal PG Uraian Lainnya
Dibuat Sendiri Ya Bergabung
Kisi-kisi Ada Tidak ada
Kartu Soal Ada Tidak ada
8
Kunci jawaban Ada Tidak ada
Pedoman Penilaian Ada Tidak ada
Berita Acara Ada Tidak ada
Daftar hadir Peserta Ada Tidak ada
Daftar Nilai Ada Tidak ada
Pengawas Ruangan
Jadwal mengawas Ada Tidak ada
9 Tata tertib Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak ada
Daftar Serah terima naskah, lembar Ada Tidak ada
jawaban, dll
Ruangan
Ruang Pokja Ada Tidak ada
10 Ruang Pengawas Ada Tidak ada
Denah Tempat duduk Ada Tidak ada
Nomor Bangku Ada Tidak ada
Nomor Ruangan Ada Tidak ada
11 Pemeriksaan
Tempat Di Di Luar
Sekolah Sekolah
Tanggal
Daftar Pemeriksa Ada Tidak ada
Pemeriksa per lembar jawab per Mapel 1 Orang 2 Orang
Analisis Butir Soal Ada Tidak ada
Sumber Biaya
BOS Rp
12 Komite Sekolah Rp
Iuran khusus Rp
Yayasan/sumber lain Rp
Jumlah Rp

Pelaporan Waktu/ Tanggal Bentuk

13 Kepada Orang tua Siswa
Kepada Dinas Dikpora Kab. Dompu

Temuan dan Kesimpulan:

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Saran :

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... .
 ...................., ........................2017

Kepala SMK............................... . Pengawas Sekolah

---------------------------------------- ......................................................
 INSTRUMEN MONITORING PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN US/UN SMA/MA TAHUN 2017
Nama Sekolah : .......................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................
Kabupaten : ......................................................................................
Hari/Tanggal : ......................................................................................

No Aspek Kegiatan/Kondisi Tdk Ya(ada) Skor

ada 1 2 3 4 Ket
A PERSIAPAN UJIAN
1 Susunan Panitia dan uraian tugas
2 Penentuan batas lulus melipatkan Kepsek ,Wakasek, guru,
Komite sekolah dan perwakilan OSIS
3 Nilai batas lulus yang ditentukan oleh sekolah di atas nilai batas
lulus yang ditentukan oleh Pemerintah.
4 Sekolah melaksanakan try out ujian 1 kali atau 2 kali atau lebih
dari 2 kali.
5 Hasil try out ujian dianalisis dan ditindaklanjuti
6 Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal, dan pedoman penskoran
ujian praktek.
7 Dibuat kisi-kisi, kartu soal, telaah soal, dan pedoman penskoran
ujian tertulis.
8 Daftar Nominasi Tetap (DNT)
B PELAKSANAAN UJIAN PRAKTEK
1 Tempat ujian kondusif untuk melaksanakan ujian praktek
2 Penguji setiap macam praktek 2 (dua) orang
3 Alat dan bahan praktek memadai jenis dan jumlahnya
4 Perintah/soal ujian menuntut siswa melakukan kegiatan praktek
5 Ujian praktek terlaksana dengan tertib dan aman
6 Penilaian dilakukan pada saat siswa melaksanakan ujian praktek
sesuai dengan pedoman penskoran.
C PELAKSANAAN UJIAN NASIONAL
1 Pengawas ujian setiap ruangan 2 orang
2 Pengawas ujian bukan guru mapel yang sedang diujikan.
3 Peserta ujian setiap ruangan maksimum 20 orang
4 Ada denah ruangan ujian,album foto peserta disetiap ruangan,
kartu ujian (legistimasi), nomor ujian setiap pada setiap meja,
tata tertib peserta dan pengawas ujian, daftar hadir peserta dan
pengawas ujian dan berita acara pelaksanaan ujian.
5 Ujian nasional dilaksanakan dengan tertib dan aman
Jumlah Skor
Masalah/kendala

Saran Pembinaan

Kepala Sekolah Penyelenggara, Pengawas Sekolah,

............................................. ................................
 INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN US/UN SMA/MA
KABUPATEN DOMPU TAHUN PELAJARAN 2016/2017

I. IDENTITAS SEKOLAH
1. Sekolah/Madrasah penyelenggara : ...................................................................
2. Status Sekolah/Madrasah : Negeri/Swasta
3. Alamat : ...................................................................
4. Nama Kepala Sekolah/Madrasah : ...................................................................
5. Kedudukan dalam Sub Rayon : Ketua/Anggota
6. Anggota Sub Rayon :
6.1. ..................................................................
6.2. ..................................................................
6.3. ..................................................................
II. DATA PESERTA
No. Jenis Sekolah Jml DNT Yang mengikuti Yang tidak ikut
Ruang L P Jml L P Jml L P Jml
A Sekolah/Madrasah Penyelenggara
1. Program IPA
2. Program IPS
3. Program Bahasa
4. Keagamaan
JUMLAH
B Sekolah/Madrasah yang menggabung
1. SMA/MA ..........
1.1. Program IPA
1.2. Program IPS
1.3. Program Bahasa
1.4. Keagamaan
JUMLAH
2. SMA/MA ..........
2.1. Program IPA
2.2. Program IPS
2.3. Program Bahasa
2.4. Keagamaan
JUMLAH
3. SMA/MA ..........
3.1. Program IPA
3.2. Program IPS
3.3. Program Bahasa
3.4. Keagamaan
JUMLAH
TOTAL
III. Temuan-temuan oleh tim monitoring
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Kepala Sekolah Penyelenggara, Pengawas Sekolah,

............................................. ................................