Medical Expulsive Therapy pada Batu Ureter

Pratiwi Quranita, Hasyim Kasima, Haerani Rasyida

a
Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

I. Pendahuluan

Batu saluran kemih (BSK) dapat diterapi dengan berbagai modalitas

seperti shock wave lithotripsy (SWL), ureteroskopi, nefrostolithomi perkutan,
pengangkatan batu secara laporaskopi atau pembedahan serta medikamentosa.(1,2)
Pemilihan modalitas terapi ini tergantung letak dan besar batu, adanya penyulit
seperti hidronefrosis, infeksi saluran kencing, gangguan fungsi ginjal serta ko-
morbid seperti diabetes mellitus dan adanya gangguan imunitas.(1)

Lokasi BSK saat sangat bervariasi, dapat unilateral atau bilateral, dapat
berlokasi di pielum ginjal, ureter, kantong kemih atau urethra, serta bisa tunggal
atau multipel pada berbagai lokasi tersebut. Dalam perjalanan ureter dari ginjal
menuju kandung kemih terdapat tiga tempat dimana diameternya relatif lebih
sempit yaitu pada pelvio-uretero junction, tempat persilangan ureter dengan arteri
iliaca dan pada uretero-vesical junction. Pada tempat-tempat ini sering terbentuk
batu ureter atau tertahannya batu ureter untuk turun/masuk ke kandung kemih.(3)

Pada sebagian kasus batu ureter dapat keluar spontan tergantung besar dan
lokasinya di ureter. Pada suatu penelitian dilaporkan bahwa kemungkinan batu
ureter keluar spontan adalah 75%, 60%, 48% dan 25 % bila berukuran < 5 mm, 5-
7 mm, 7-9 mm dan > 9 mm. Independen dari besarnya, lokasi batu juga
mempengaruhi kemungkinan batu ureter keluar spontan yaitu 48%, 60%, 75%
dan 79% pada ureter proksimal, ureter bagian tengah, ureter distal dan pada
ureterovesical junction.(1)

European Association Urology (EAU) mengestimasi bahwa kemungkinan

keluarnya batu ureter secara spontan pada sekitar 70% bila ukurannya ≤5 mm dan
50% bila berukuuran 5–10 mm dalam waktu 4–6 minggu setelah diagnosis.(4)
Medical expulsion therapy (MET) adalah pengobatan medikamentosa untuk
memfasilitasi keluarnya batu ureter secara spontan.

II. Konsep penggunaan medical expulsive therapy

Komponen utama dari ureter adalah sel otot polos dimana

kontraktilitasnya dipengaruhi oleh ion kalsium. Peningkatan konsentrasi ion
kalsium akan menyebabkan vasokonstriksi dan penurunan konsentasinya
menyebabkan vasodilatasi. Batu ureter akan menginduksi spasme ureter yang
akan menghambat pengeluaran baru. Pemakaian calcium channel blocker akan
menyebabkan vasodilatasi ureter yang akan memfasilitasi pengeluaran batu ureter.
Oleh karena spasme ureter dihambat maka nyeri/kolik juga akan berkurang.(5,6)

Kontraksi otot polos ureter di kontrol oleh sistim saraf simpatis dan
dimediasi oleh aktivasi alpha dan beta adrenoreceptors, -dimana alpha receptor
yang dominan, yang mengatur peristaltik ureter. Alpha receptor terdiri dari alpha-
1 dan alpha-2, dimana alpha-1 berdasarkan selektifitasnya dibagi atas alpha-1a
(urethra proksimal, prostat, kandung kemih), alpha-1b (otot polos vaskuler) dan
alpha-1d (kandung kemih dan ureter distal). Alpha-1d receptor yang mempunyai
efek paling dominan pada spasme ureter distal dan kontraksi kandung kemih.
Alpha-1d receptor antagonist akan menyebabkan vasodilatasi ureter yang akan
memfasilitasi pengeluaran batu ureter. Oleh karena spasme ureter dihambat maka
nyeri/kolik juga akan berkurang.(5-8)

III. Obat-obat yang dipakai pada medical expulsive therapy pada batu
ureter

Obat-obat yang dipakai pada MET adalah calcium channel blocker dan
alpha-1 receptor blocker. Diantara calcium channel blocker yang paling banyak
dipakai/diteliti adalah nifedipine lepas lambat dengan dosis 30 mg sehari,
sedangkan dari golongan alpha-1 receptor blocker yang paling banyak
dipakai/diteliti adalah tamsulosin dengan dosis 0.4 mg sehari.(9)

IV. Penelitian-penelitian penggunaan medical expulsive therapy pada

batu ureter

Penggunaan MET pada batu ureter memberikan hasil yang beragam,

sebagian peneliti mendapatkan hasil yang bermanfaat, dilain pihak sebagian
melaporkan tidak berbeda dengan kontrol/tidak diberikan terapi. Hal ini
disebabkan oleh perbedaan dari kasus yang diteliti, meliputi ukuran batu, lokasi
serta lama pengamatan.

Williams & Dhanasekaran(9) melakukan terhadap beberapa meta-analisis

dan melaporkan adanya manfaat MET pada pengeluaran spontan batu ureter
dengan resiko relatif berkisar 1.45-1.59. (tabel 1)

Pickard dkk(10) melakukan penelitian yang membandingkan efek

tamsulosin (383 pasien), nifedipine (383 pasien) dan plasebo (384 paisen) pada
pasien dengan batu ureter, dimana luaran yang ditargetkan adalah jumlah pasien
yang harus menjalani pengobatan aktif untuk pengeluaran batu. Pada pengamatan
selama empat minggu tidak didapatkan perbedaan dari ketiga kelompok ini
terhadap luaran yang ditargetkan

Manfaat dari MET selain meningkatkan prosentase keluarnya batu ureter

secara spontan, juga memperpendek eaktu keluarnya batu. Manfaat lain ada;ah
berkurangnya lama rawat di rumah sakit. Pada suatu penelitian angka rawat rumah
sakit menurun dari 9–34% pada kelompok kontrol menjadi 0–9% pada kelompok
tamsulosin dan 20% pada kelompok nifedipine. Tindakan ureteroskopi menurun
dari 30–31% pada kelompok kontrol menjadi 0–1.4% pada kelompok tamsulosin
dan 20% pada kelompok nifedipine. Angka absen kerja juga menurun 5-2 hari
pada kelompok tamsulosin dan 1.76–3 pada kelompok nifedipine. Juga dilaporkan
manfaat pembiayaan dari MET dibanding tindakan aktif. Biaya ureteroskopi dan
SWL di Amerika Serikat berkisar $2600 sampai $4200. Biaya pengobatan 28
hari dengan alpha-1 receptor blocker atau nifedipine berkisar $27.95 sampai
$57.38.(2)

V. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan medical expulsion

therapy

Besar dan lokasi batu di ureter mempengaruhi keberhasilan MET, dimana makin
kecil ukurannya dan makin distal letaknya, makin tinggi akan keberhasilan MET.
Selain itu beberapa faktor juga diketahui mempengaruhi keberhasilan MET antara
lain: derajat dari hifronefrosis proksimal, diameter tranversal dan longitudinal
batu, diameter ureter, rasio diameter ureter-batu dan adanya inflamsi. Makin berat
derajat hidronefrosis, makin besar diameter ureter proksimal dan makin tebal
dinding ureter makin rendah angka keberhasilam MET.(1,4)
VI. Kontraindikasi medical expulsive therapy

Medical expulsive therapy di kontra-indikasikan pada pasien dengan

ginjal tunggal baik secara anatomik atau fungsional, pasien dengan gangguan
fungsi ginjal, kolik/nyeri yang tidak dapat diatasi secara medikamentosa,
pielonefritis akut/urosepsis, serta pasien dengan diabetes mellitus atau gangguan
imunitas.(2,4)

VII. Rekomendasi pemakaian medical expulsice therapy

The European Association of Urology (EAU) guidelines menganjurkan

MET untuk seluruh batu ureter serta alpha-blockers lebih superior dari calcium
channel blocker. The American Urological Association (AUA) guidelines
merekomendasikan MET hanya pada batu ureter distal ≤10 mm.(4)

Pasien yang menjalani MET sebaiknya di amati secara radiologik setelah 2

dan 4 minggu untuk melihat posisi batu. Bila dalam waktu 4 minggu batu tetap
pada posisi semula maka harus dilakukan tindakan aktif pengeluaran batu,
sedangkan bila posisi batu turun ke lokasi lebih distal, MET dapat dilanjutkan
sampai 6 dan maksimal 8 minggu. Bila selama pengamatan terjadi
pielonefritis/urosepsis maka MET harus dihentikan dan dilakukan tindakan aktif
untuk pengeluaran batu.(11,12)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wood KD, Gorbachinsky I, Gutierrez J. Medical expulsive therapy. Indian

J Urol. 2014;30:60-64.
2. Beach MA, Mauro LS. Pharmacologic expulsive treatment of ureteral
calculi. Ann Pharmacother. 40(7-8):1361-1368
3. Fröber R. Surgical anatomy of the ureter. BJU Int. 2007;100(4):949–965.
4. Somani BK, Aboumarzouk O, et al. Medical expulsive therapy for ureteral
stones: where do we go from here? Nat Rev Urol. 2016;13(10):608–612.
5. Sterrett SP, Nakada SY. Medical expulsive therapy. Curr Opin Urol.
2008;18:210–213.
6. Kroczak T, Pace KT, et al. Medical expulsive therapy: worthwhile or
wishful thinking. Curr Urol Rep. 2017;18(4):1–6.
7. Giannarini G, Autorino R. Recommending medical expulsive therapy for
distal ureteric calculi : a step back? Eur Urol. 2009 Sep;56(3):413-5:
discussion 416-17
8. Kallidonis P, Liourdi D, et al. Medical treatment for renal colic and stone
expulsion. Eur Urol Suppl. 2011;10(5):415–22.
9. Williams K, Dhanasekaran A. Medical expulsive therapy for ureteric
calculi – yes or no? J Clin Urol. 2018;11(5):345–349.
10. Pickard R, Starr K, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric
colic: A multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet.
2015;386(9991):341–349.
11. Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU
guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. Eur
Urol. 2016 Mar;69(3):468-474
12. Osorio L, Lima E, Autorino R, Marcelo F. Emergency management of
ureteral stones : recent advances. Indian J Urol. 2008:24 (4): 461-466