Dokumen Pengadaan Langsung SPK

Dokumen Pengadaan Langsung
Pengadaan Jasa Lainnya
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Program : Pelayanan Administrasi Perkantoran

Kegiatan : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Bagian Umum dan Perlengkapan

Sekretariat Daerah Kota Bandung
RENCANA PEKERJAAN

Kode Rekening No. : 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15
No URAIAN KEGIATAN TGL/HARI NOMOR SURAT

PRESIAPAN
Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pembuat 17 Januari 2011 800/034-Bag.Umpal
1
Komitmen
Surat Keputusan Pengangkatan Pejabat Pengadaan 17 Januari 2011 800/035-Bag.Umpal
2
Barang/Jasa
3 Surat Keputusan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan 17 Januari 2011 800/036-Bag.Umpal
4 Surat Permintaan Proses dari KPA kpd PPK 19 Juli 2011 28/SPP/PPBJ.PJKK/2011
5 Penetapan HPS 20 Juli 2011 28/HPS/PPBJ.PJKK/2011
Surat Permintaan Proses dari PPK Kepada Pejabat 21 Juli 2011 28/PPP/PPK.PJKK/2011
6
Pengadaan
A. PROSES PENUNJUKAN LANGSUNG
1 Berita Hasil Survey 25 Juli 2011 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011
Usulan Perubahan HPS dari Pejabat Pengadaan kepada 26 Juli 2011 28/UPHPS/PPBJ.PJKK/2011
2
PPK
3 Penetapan Perubahan 27 Juli 2011 28/HPS/Kep.KPPK.PJKK/2011
4 Undangan 28 Juli 2011 28/UND/PPBJ.PJKK/2011
Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Klarifikasi 29 Juli 2011 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011
5
Penawaran
6 SKPPBJ 2 Agustus 2011 28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011
7 Penyampain SKPPBJ dari Pejabat Pengadaan kpd PPK 2 Agustus 2011 28/PKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011
8 Surat Penunjukan Penyediaan Barang/Jasa Oleh PPK 2 Agustus 2011 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011
9 Surat Perintah Kerja (SPK) 3 Agustus 2011 28/SPK/PPK.PJKK/2011
10 Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) 3 Agustus 2011 28/SPMK/PPK.PJKK/2011
11 Jangka Waktu Pelaksanaan 3 Bulan
B. PROSES SERAH TERIMA
1 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan 31 Oktober 2011 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011
2 Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan 31 Oktober 2011 28/LSTHP/PPBJ.PJKK/2011
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari PPK ke 31 Oktober 2011 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011
3
KPA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19771217 199612 1 001 NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN DARI EXCEL
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
KEGIATAN PENYEDIAAN JASA KEBERSIHAN KANTOR
PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA
Harga
Harga
No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Jumlah
Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan

Trotoar dan Parit Balaikota 2091 m2 2.200,00 4.600.200,00
Jumlah 4.600.200,00
Jangka
Waktu
Pekerjaan 3
Bulan 13.800.600,00
PPN 10 % 1.380.060,00
Total 15.180.660,00
Dibulatkan 15.180.000,00
Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah
Bandung, 20 Juli 2011
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

NIP. 19771217 199612 1 001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Wastukancana No. 2 Telp. 4232338-4232339-4232369-4232370 Bandung
Nomor : 28/PPP/PPK.PJKK/2011 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Sdr. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Permintaan Proses Pelaksanaan Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan
Pengadaan Barang/Jasa Parit Balaikota
di
B A N D U NG
Dalam rangka pelaksanaan :

Lokasi : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Biaya : Rp. 15.180.000,-
Tahun Anggaran : 2011
DPA SKPD : Sekretariat Daerah ( Bagian Umum dan Perlengkapan )
Sumber Biaya : APBD
Maka dengan ini kami minta Saudara segera melaksanakan proses pelaksanaan pekerjaan atas
kegiatan tersebut di atas sesuai ketentuan dalam Perpres 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, dengan spesifikasi teknis, gambar teknis/brosur pekerjaan (daftar
kuantitas dan harga) sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

NIP. 19771217 199612 1 001
LAMPIRAN DARI EXCEL
Lampiran Permintaan Proses Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Nomor : 28/PPP/PPK.PJKK/2011
Tanggal : 21 Juli 2011
Harga
Harga
Satuan
(Rp.) (Rp.)
1 Pekerjaan Pemeliharaan
Kebersihan Trotoar dan Parit
Balaikota 2091 m2 2.200,00 4.600.200,00
Jumlah 4.600.200,00
Jangka
Waktu
Pekerjaan 3
Bulan 13.800.600,00
PPN 10 % 1.380.060,00
Total 15.180.660,00
Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah

NIP. 19771217 199612 1 001
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
SEKRETARIAT DAERAH KOTA BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2011
Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
BERITA ACARA HASIL SURVEY

Nomor : 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011
Pada hari ini, Senin tanggal Dua puluh lima bulan Juli tahun Dua ribu sebelas, pukul 10.00
WIB bertempat di Bagian Umum dan Perlengkapan, saya yang bertandatangan di bawah ini :
INDAH SUSANTI, SSTP : Unsur pada Bagian Umum dan Perlengkapan, selaku Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Nomor :
800/035-Bag.Umpal/2011 Tanggal 17 Januari 2011, setelah melaksanakan survey harga untuk
pekerjaan :
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
NAMA PEKERJAAN : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
LOKASI : Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
HPS : Rp. 13.628.000,-
TAHUN ANGGARAN : 2011
Membandingkan secara seksama spesifikasi teknis, harga dan kualitas paling sedikit dari 2 (dua)
sumber informasi yang berbeda dengan hasil sebagai berikut :
Nama Penyedia
No Alamat Penyedia Barang/Jasa Keterangan
Barang/Jasa
1. CV. Lima Sekawan Jalan Parakan Wangi No. 19 Bandung Terlampir
2. CV. Vinatama Wiwaha Jalan Cisaranten Kulon No. 68 Bandung Terlampir
3. CV. Tekad Mulya Jalan Sritunggal No. 31 Bandung Terlampir
Demikian Berita Acara Hasil Survey Harga ini dibuat dengan sebenarnya, dan ditanda tangani
oleh pejabat pengadaan barang/jasa untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN DARI EXCEL
BERITA ACARA HASIL SURVEY
Nomor : 28/BAHS/PPBJ.PJKK/2011
RINCIAN ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT
BALAIKOTA
CV. LIMA SEKAWAN
Jalan Parakan Wangi No. 19 Bandung
Harga
No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan
Satuan (Rp.)
Balaikota 1 m2 2.000,00
Hormat saya,
Moch. Nurahman Alim

Direktur CV. Lima Sekawan
3 PERUSAHAAN DI PRINT
LAMPIRANNYA
TAHUN ANGGARAN 2011
Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011
Lampiran :-
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung
Kepada Yth.
Direktur CV. KARYA DAYA
di
Jl. Waas No. B-38 Bandung
Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan langsung, untuk :

Paket Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Lingkup Pekerjaan : Jasa Kebersihan Kantor
Sumber Dana : APBD Kota Bandung Tahun Anggaran 2011
Nilai HPS : Rp. 13.628.000,-
Diharapkan saudara untuk menyerahkan formulir kualifikasi sebagaimana

terlampir yang diisi dengan jelas dan benar serta dokumen penawaran paling
lambat pada :
Hari / Tanggal : Jumat / 29 Juli 2011
Jam : 14.30 WIB
Tempat : Bagian Umum dan Perlengkapan Setda Kota Bandung
Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Demikian disampaikan atas perhatian dan partisipasi Saudara diucapkan terima
kasih.
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR CALON PESERTA
YANG MENGAMBIL DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PADA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
TAHUN ANGGARAN 2011
Tanda Tangan
No Nama Nama Perusahaan Kualifikasi Alamat
dan Cap
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR CALON PESERTA
YANG MENGEMBALIKAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
TAHUN ANGGARAN 2011
No Nama Nama Perusahaan Kualifikasi Alamat Tanda Tangan

Pendaftaran
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
YANG MENERIMA/MEMERIKSA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
TAHUN ANGGARAN 2011
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. INDAH SUSANTI, SSTP Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN FORM KUALIFIKASI
PAKTA INTEGRITAS
(FILE DI EXCEL)
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan pengadaan langsung
pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Kegiatan Penyediaan Jasa
Kebersihan Kantor pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pelaksanaan pelelangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
1. Pejabat Pembuat Komitmen : …………………………….

(H. Mochamad Arief Budiman, S.STP)
2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa : …………………………….

(Indah Susanti, SSTP)
3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : . …………………………….

(ENGKOS)
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksanaan penunjukkan langsung pekerjaan
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
pada Bagian Umum dan Perlengkapan & SDA Kota Bandung dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat, Bagian Umum dan Perlengkapan dan atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pelaksanaan pelelangan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
Nomor : 031/SPH/KD/VII/2011 Bandung, 29 Juli 2011
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga
Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung
Jalan Wastukancana No. 2
Bandung.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011
tanggal 28 Juli 2011, perihal Undangan Pengadaan Langsung, maka dengan ini kami
mengajukan harga penawaran untuk Pekerjaan :
Lokasi : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Tahun Anggaran : 2011

Harga : Rp. 13.455.000,-
Penawaran ( Terbilang : Tiga belas juta empat ratus lima puluh lima ribu rupiah)
Jangka Waktu : 3 (Tiga) Bulan

Pelaksanaan
Surat Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender, sampai dengan tanggal
11 Agustus 2011.
Demikian penawaran ini kami ajukan, sesuai ketentuan yang disyaratkan dalam Dokumen
Penunjukan Langsung, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
CV. KARYA DAYA
Materai Rp. 6.000
SITI HADIDJAH
Direktur
LAMPIRAN PENAWARAN HARGA
FILE EXCEL
DAFTAR LAMPIRAN PENAWARAN HARGA

Nomor : 008/SPH/UM/V/2011
Tanggal : 2 Agustus 2011
PEKERJAAN PEMELIHARAAN KEBERSIHAN HALAMAN GEDUNG SEBELAH BARAT

BALAIKOTA
Harga
Harga
Satuan
(Rp.) (Rp.)
Kebersihan Halaman Gedung
Sebelah Barat Balaikota :
a. Taman 1579 m2 3.730,00 5.889.670,00
b. Pav. Blok 726 m2 1.705,00 1.237.830,00
c. Aspal 1766 m2 730,00 1.289.180,00
Jumlah 8.416.680,00
Jangka
Waktu
Pekerjaan 3
Bulan 25.250.040,00
PPN 10 % 2.525.004,00
Total 27.775.044,00
Terbilang : Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
CV. USAHA MANDIRI,
RIENCE PRIYANDARI
Direktur
DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PENUNJUKAN LANGSUNG
KEGIATAN
Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPANKOTA BANDUNG

TAHUN ANGGARAN 2011
NAMA PERUSAHAAN : CV. KARYA DAYA

ALAMAT : Jl. Waas No. B-38 Bandung
KUALIFIKASI : K
Jalan Wastukencana No. 2 Bandung
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pengadaan : BARANG/JASA
Kegiatan/Unit Kerja : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
Pemerintah Kota Bandung
Tahun Anggaran 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : HJ. SITI HADIDJAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KARYA DAYA
dan atas nama
Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung
Telepon / Fax : (022) - No. Hp : 081320652794
Email : www.karya_daya@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan nomor : 34 tanggal 30 Desember 1976 Notaris : Raden Soetopo, akte
perubahan nomor : 20 tanggal 24 Oktober 1977 Notaris : Raden Soetopo, dan nomor : 09
tanggal 16 Juli 2009 Notaris : Hilda Sophia Wiradiredja, SH.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite professional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI
A. UMUM
1. Nama : CV. KARYA DAYA
2. Status CV : Pusat
3. Alamat CV. : Jalan Waas No. B-38 Bandung

Nomor Telepon / Fax : (022) - No. Hp : 081320652794
2. Ijin Usaha dan Sertifikasi
No. SIUP : 510/1-0619-BPPT
Masa Berlaku : 21 Februari 2011 s/d 21 Februari 2014
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

Nomor Sertifikasi : -
Tanggal : -
Masa Berlaku Sertifikasi : -
Instansi pemberi ijin sertifiksai : -
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
*. Akte Pendirian Perusahaan

1.1 Nama Notaris : Raden Soetopo
1.2 Nomor : 34
1.3 Tanggal : 30 Desember 1976
*. Akte Perubahan Pendirian Perusahaan

1.1. Nama Notaris : Raden Soetopo
1.2. Nomor : 20
1.3. Tanggal : 24 Oktober 1977
*. Akte Perubahan Pendirian Perusahaan
1.1. Nama Notaris : Hilda Sophia Wiradiredja, SH.
1.2. Nomor : 09
1.3. Tanggal : 16 Juli 2009
3. Pengurus Perusahaan
a. Komisaris ( untuk PT)
Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP Perusahaan
1. - - -
b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. HJ. SITI HADIDJAH 1050267009450001 Direktur
2. FITRI KURNIATI 1050265107830001 Pesero Komanditer
DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk CV)
Persenta
No. Nama No. KTP Alamat
se
1. HJ. SITI HADIDJAH 1050216007600002 Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg 80 %
2. FITRI KURNIATI 1050265107830001 Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg 20 %

2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.104.990.5-424.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : Terlampir

Nomor/Tanggal
Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan : Terlampir

Terakhir Nomor/Tanggal
C. LAIN-LAIN
1. Data Personalia
No. Nama Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/Keahlian

Proyek Kerja
1 2 3 4 5
1. Budi Amirudin Pelaksana 5 Tahun Operasional
2. Yati Nurhayati Administrasi 2 Tahun Administrasi
3. Tri Teknisi 2 Tahun Teknik Mesin
4. Yogi Prayogi Umum 3 Tahun Operasional
2. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Kapasitas
atau
Jenis Peralatan / Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No Jumlah Output
Perlengkapan Type Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan
pada
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Komputer 2 unit Baik Intel P.III 2003 Baik Kantor Milik Sendiri
2. Printer 2 unit Baik Canon 2002 Baik Kantor Milik Sendiri
3. Mesin Tik 2 unit Baik Brother 1991 Baik Kantor Milik Sendiri
Manual
4. Meja Karyawan 4 Set Baik Olympic 1995 Baik Kantor Milik Sendiri
5. Meja Komputer 2 unit Baik Olympic 2000 Baik Kantor Milik Sendiri
6. Lemari Arsip 4 buah Baik Olympic 1999 Baik Kantor Milik Sendiri
7. Sepeda Motor 1 unit Baik Honda 1993 Baik Kantor Milik Sendiri
8. Kendaraan 3 unit Baik Suzuki 1994 Baik Kantor Milik Sendiri
Roda Empat
9. Faximile 2 buah Baik Panasonic 1995 Baik Kantor Milk Sendiri
10. Telepon 3 buah Baik Samsung 2002 Baik Kantor Milik Sendiri
3. Pengalaman Perusahaan
No Nama Paket Bidang/Sub Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Kontrak *) Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Pembuat Komitmen Menurut
Pekerjaan BA
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak S.Teri
ma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pemeliharaan Cleaning Bandung Pemerintah Jalan 24/SPK/ 21.810.800 6 Okt 08 9 Des
Kebersihan Service Kota Wastukancana KPA.PJ 08
Aula Bandung No. 2 KK/2008
Pemolesan Bandung 6 Okt 08
Rumah Dinas
Pendopo
Peerintah
Kota Bandung
2. Pekerjaan Cleaning Bandung Drs. H. Jalan 05/SPK/ 27.707.800 12 12

Kebersihan Service Hikmat Wastukancana KPA.PJ Februari Mei
Halaman Ginanjar, No. 2 KK/2009 2009 2009
Gedung Barat M.Si Bandung 12
Tahun Februari
Anggaran 2009
2010 pada
Pemerintah
Kota Bandung
Jalan
Wastukancan
a No. 2
Bandung
3. Pekerjaan Cleaning Bandung Drs. Jalan 14/SPK/ 13.110.500 13 Mei 13

Pemeliharaan Service Rochmat Wastukancana KPA.PJ 2009 Agust
Kebersihan Hidayat, No. 2 KK/2009 us
Trotoar dan M.Si Bandung 13 Mei 2009
Parit pada
Pemerintah
Kota Bandung
4. Pekerjaan Cleaning FISIP DR. Dra. Jalan Raya 5546/H6. 98.439.000 31/12/ 31/12/
Kebersihan Service UNPAD Hj. R. Ira Bandung- 9/FISIP/ 2009 2009
Ruang/ Kampus Irawati, Sumedang LK/
Gedung/ Jatinangor M.Si KM. 21 2009
Administrasi Jatinangor Tgl.
Kantor 1 Juli
Gedung A 2009
(Dekanat),
Gedung B,
Musholla,
Selasar Bawah
Musholla, WC
Musholla,
Ruang Guru
Besar dan
Halaman
Gedung A, B,
C, D, E
4. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan )
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

No. Nama Paket Sub Pejabat Pembuat Kontrak Menurut
Pekerjaan Bidang Lokasi Komitmen
Pekerjaan Alamat/ Kontrak Prestasi
No. / Nilai
Nama Telepon (rencana) Kerja
Tanggal (Rp.)
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemeliharaan Cleaning UNPAD Drs. Dida Jalan 41/H6.21 98.562.000 03/01/ 31/12/
Kebersihan / Service Herwanda Dipati .2/TU/ 2011 2011
Cleaning Barnas Ukur 2011
Service No. 35 Tanggal
Gedung 4 Bdg 03/01/
Administrasi 2011
Pusat
Universitas
Padjadjaran
Jalan Dipati
Ukur No. 35
Bandung
5. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : -,-
Tanggal : -,-
Nama Bank : -,-
Nilai : -,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar
hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2010
(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASSIVA
I. Aktiva lancar : Rp. 60.000 IV. Utang : Rp. -
Jangka
Pendek
Kas : Rp. Utang : Rp. -
Dagang
Piutang *) : Rp. - Utang Pajak : Rp. -
Utang : Rp. +
lainnya
Persedian : Rp. - (d) Jumlah : Rp. -
Barang : Rp. -
Pekerjaan dalam Proses : Rp. - V. Utang : Rp. -
+ Jangka
Panjang
(a) Jumlah : Rp. 60.000
II. Aktiva Tetap : VI. Kekayaan Rp. 295.000

bersih
Peralatan dan Mesin : Rp. 200.000 (a+b+c)-(d+e)
Inventaris : Rp. 35.000
Gedung-gedung : Rp.
+
(b) Jumlah : Rp. 235.000
III. Aktiva lainnya (c) Rp. -
Jumlah Aktiva Rp. 295.000 Jumlah Passiva Rp. 295.000
*. Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. -

Piutang jangka panjang (lebih enam bula) : Rp. -
Jumlah : Rp. -
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI HADIDJAH

Jabatan : Direktur CV. KARYA DAYA
Alamat : Jl. Waas No. B-38 Bandung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. KARYA DAYA
Alamat Perusahaan : Jl. Waas No. B-38 Bandung
No. Telpon / Fax : (022) - No. Hp : 081320652794
Menyatakan bahwa perusahaan kami pada saat ini selama kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir Tidak
pernah masuk dalam sanksi/daftar hitam pada suatu instansi manapun sehubungan dengan pengadaan
barang/jasa atau lainnya.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana peraturan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TENAGA INTI / AHLI TETAP PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Alamat : Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg

Telepon : Hp : 081320652794
Pendidikan Terakhir : -
Keahlian : Management Perusahaan
Adalah benar-benar Tenaga Inti / ahli, dan bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Telepon : (022) -
Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup. Surat
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila keterangan yang saya berikan tidak benar
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Agama : Islam
Riwayat Pendidikan : -
Pengalaman Kerja : 25 Tahun
No Tahun Proyek Posisi
1. 2008 Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Direktur

Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung
2. 2009 Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Direktur

Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota
Bandung Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
3. 2009 Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Diektur

Parit pada Pemerintah Kota Bandung
4. 2009 Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Direktur

Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat),
Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla,
WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman
Gedung A, B, C, D, E
Demikian Daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggung
jawab.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan dan saya buat
adalah benar.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
CV. KARYA DAYA
SITI HADIDJAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT

Nama Pemohon : HJ. SITI HADIDJAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KARYA DAYA
dan atas nama
Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung
Telepon / Fax : (022) - No. Hp : 081320652794
Email : www.karya_daya@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Kegiatan/Unit Kerja : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN Tahun
Anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Pada Bagian
Umum dan Perlengkapan, sampai dengan selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAH

Direktur
FOTO COPYAN
TAHUN ANGGARAN 2011
BERITA ACARA PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN

Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011
Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Juli tahun Dua ribu sebelas,
pukul 10.00 WIB kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,
yang dibentuk dengan Keputusan Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan selaku Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor : 800/035-Bag.Umpal/2011 Tanggal 17 Januari 2011, telah
membuka, mengevaluasi, melakukan klarifikasi teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan
harga yang wajar terhadap 1 (satu) penyedia, dibiayai dari dana APBD Tahun Anggaran 2011
pada DPA SKPD Sekretariat Daerah (Bagian Umum dan Perlengkapan) Kode Rekening
1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 13.628.000,00
(Tiga belas juta enam ratus dua puluh delapan ribu rupiah).
Calon Penyedia, adalah :

Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.104.990.5-424.000
1. Hasil Pembukaan dan Evaluasi Penawaran sebagai berikut :
No Isi Dokumen Penawaran Kesimpulan

I. Dokumen Administrasi :
Surat kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan
Memenuhi/Tidak Memenuhi
kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam
akta pendirian
II. Dokumen Teknis Memenuhi/Tidak Memenuhi
III. Dokumen Harga :

1. Surat penawaran yang didalamnya tercantum masa berlaku Memenuhi/Tidak Memenuhi
penawaran dan mencantumkan harga penawaran
2. Rincian harga penawaran (daftar kuantitas dan harga) Memenuhi/Tidak Memenuhi
Dokumen isian kualifikasi (Jika diperlukan)
Kesimpulan Memenuhi/Tidak Memenuhi
Kolom disesuaikan dengan persyaratan yang diminta.
Harga Penawaran Harga Negosiasi
No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Pekerjaan
Pemeliharaan
Kebersihan Trotoar
dan Parit Balaikota 2091 m2 1.950,00 4.077.450,00 1.900,00 3.972.900,00
Jumlah 4.077.450,00 3.972.900,00

Jangka Waktu
Pekerjaan 3
Bulan 12.232.350,00 11.918.700,00
PPN 10 % 1.223.235,00 1.191.870,00
Total 13.455.585,00 13.110.570,00
Dibulatkan 13.455.000,00 13.110.500,00
2. Klarifikasi dan Negosiasi Harga:
Dari hasil evaluasi dan klarifikasi serta negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia
yaitu :
Nama Perusahaan CV. KARYA DAYA :

Nama Penanggung Jawab Siti Hadidjah :
Alamat Perusahaan :
Jl. Waas No. B-38 Bandung
Nomor Pokok Wajib Pajak 01.104.990.5-424.000:
Pekerjaan :
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Harga Penawaran :
Rp. 13.455.000,00 (Tiga belas juta empat ratus lima puluh lima
ribu rupiah)
Harga Penawaran Setelah : Rp. 13.110.500,00 (Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima
Negosiasi ratus rupiah)
Untuk selanjutnya Berita Acara ini akan disampaikan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam pelaksanaan pengadaan langsung.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perusahaan : CV. KARYA DAYA

Jabatan : Direktur
Tanda Tangan :
INDAH SUSANTI, SSTP

................................................... NIP. 19800117 199810 2 001
LAMPIRAN DARI EXCEL
Lampiran Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Klarifikasi Penawaran

Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011
Harga Penawaran Harga Neg

Harga Harga
Satuan Satuan
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
Balaikota 2091 m2 1.950,00 4.077.450,00 1.900,00 3.9
Jumlah 4.077.450,00
Jangka
Waktu
Pekerjaan 3
Bulan 12.232.350,00 1
PPN 10 % 1.223.235,00
Total 13.455.585,00 1
Dibulatkan 13.455.000,00 1
Terbilang : Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah
Penyedian Barang/Jasa Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

CV. KARYA DAYA,
SITI HADIDJAH INDAH SUSANTI, SSTP

Direktur NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR
DALAM RAPAT PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN
PROGRAM : Pelayanan Administrasi Perkantoran

KEGIATAN : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
PEKERJAAN : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
LOKASI : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
SUMBER DANA : APBD
HARI/TANGGAL : Jumat / 29 Juli 2011
TEMPAT : Ruang Rapat Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. INDAH SUSANTI, SSTP Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
DAFTAR HADIR
PENYEDIA BARANG/JASA
DALAM RAPAT PEMBUKAAN, EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENAWARAN
PROGRAM : Pelayanan Administrasi Perkantoran

KEGIATAN : Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
PEKERJAAN : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
LOKASI : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
SUMBER DANA : APBD
HARI/TANGGAL : Jumat / 29 Juli 2011
TEMPAT : Ruang Rapat Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung
PENYEDIA BARANG/JASA :
No. Nama Perusahaan Nama Direktur Alamat Tanda Tangan
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
TAHUN ANGGARAN 2011
NOTA - DINAS
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Nomor : 28/PKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011
Sifat : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa
Sesuai dengan Berita Acara Pembukaan, Evaluasi dan Negosiasi Penawaran Nomor :
28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011, dan Keputusan Penetapan Penyedia
Barang/Jasa Nomor : 28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus 2011 untuk pekerjaan
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota, maka bersama ini kami sampaikan
administrasi proses pengadaan langsung yang telah selesai dilaksanakan terhadap :
Nama Perusahaan/Perseorangan : CV. KARYA DAYA

NPWP : 01.104.990.5-424.000
Harga Penawaran : Rp. 13.455.000,-
Setelah Negosiasi : Rp. 13.110.500,-
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
INDAH SUSANTI, SSTP

NIP. 19800117 199810 2 001
SEKRETARIAT DAERAH
Bandung, 2 Agustus 2011
Nomor : 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Direktur CV. KARYA DAYA
Perihal : Surat Penunjukan Penyedia Di
BANDUNG
Barang/Jasa (SPPBJ)
Dengan ini kami beritahukan bahwa sebagai tindak lanjut dari Penetapan
Penyedia Barang Jasa Nomor 15/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 2 Agustus
2011, sesuai dengan ketentuan yang berlaku kami menunjuk pelaksanaan
pekerjaan dengan pertimbangan preferensi penawaran harga yang paling
menguntungkan bagi Negara yaitu :
NPWP : 01.104.990.5-424.000
Bidang Pekerjaan : Jasa Kebersihan
Jenis Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
Dengan Biaya : Rp. 13.110.500,-
Waktu Pelaksanaan : 3 (tiga) Bulan
Dibebankan Kepada : DPA Kegiatan Penyediaan Jasa Kebersihan Kantor
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit
Balaikota pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota
Bandung APBD Kota Bandung Tahun 2011
Demikian untuk dimaklumi dan pelaksanaan selanjutnya supaya
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19771217 199612 1 001
SEKRETARIAT DAERAH
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor : 28/SPK/PPK.PJKK/2011
Untuk
PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN
KEBERSIHAN TROTOAR DAN PARIT BALAIKOTA
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu sebelas, yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : SITI HADIDJAH

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Undangan Nomor : 28/UND/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal 28 Juli 2011
2. Surat Penawaran Harga Nomor : 024/SPH/KD/IV/2011 Tanggal 29 Juli 2011
3. Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi Nomor : 28/BAPEKP/PPBJ.PJKK/2011
Tanggal 29 Juli 2011
4. Keputusan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor :28/SKPPBJ/PPBJ.PJKK/2011 Tanggal
2 Agustus 2011
5. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor : 28/SPPBJ/PPK.PJKK/2011
Tanggal 2 Agustus 2011
Maka PIHAK KESATU menerbitkan Surat Perintah Kerja, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lingkup Pekerjaan :
Harga
No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.)
Balaikota 2091 m2 1.900,00 3.972.900,00
Jumlah 3.972.900,00
Jangka Waktu 11.918.700,00
Pekerjaan 3 Bulan
PPN 10 % 1.191.870,00
Total 13.110.570,00
2. Pembayaran dengan Sumber Dana APBD Kota Bandung, dibebankan pada DPA Bagian
Umum dan Perlengkapan Kota Bandung Tahun Anggaran 2011, Kode Rekening
1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dan ditransfer melalui Bank PT. Bank Pembangunan
Daerah Jawa Barat dan Banten,Tbk Cabang Utama Bandung dengan Nomor Rekening :
001.001.012.208.6 a.n. CV. KARYA DAYA;
3. Jangka Waktu Pelaksanaan 3 (tiga) Bulan, tanggal mulai kerja yaitu mulai tanggal 3 Agustus
2011 sampai dengan 29 Juli 2011.
4. Instruksi kepada PIHAK KEDUA :
a. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
b. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap
hari kalender keterlambatan.
c. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk mematuhi
Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dengan sebenarnya pada hari, tanggal dan bulan
tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), 2 lembar dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
SITI HADIDJAH H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

Direktur NIP. 19771217 199612 1 001
LAMPIRAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor : 28/SPK/PPK.PJKK/2011
Harga
No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Harga Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.)
Balaikota 2091 m2 1.900,00 3.972.900,00
Jumlah 3.972.900,00
Jangka Waktu
Pekerjaan 3 11.918.700,00
Bulan
PPN 10 % 1.191.870,00
Total 13.110.570,00
Terbilang : Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah
SITI HADIDJAH H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

Direktur NIP. 19771217 199612 1 001
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
BALAIKOTA
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011
Tanggal : 31 Oktober 2011
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
ENGKOS : Unsur Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung

selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Berdasarkan Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 28/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal

3 Agustus 2011, Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa dengan teliti sesuai
perjanjian untuk kegiatan Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota
sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh CV. KARYA DAYA berdasarkan hasil pekerjaan
dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Kesesuaian spesifikasi teknis (sesuai/tidak sesuai);
b. Kesesuaian biaya dan kualitas (sesuai/tidak sesuai);
c. Kuantitas Hasil Pekerjaan (baik/kurang baik).
Secara rinci hasil pemeriksaan dan serah terima barang/jasa pekerjaan dapat dilihat pada
lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui/Menyetujui; Menerima :
CV. KARYA DAYA PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
SITI HADIDJAH ENGKOS

Direktur NIP. 19591124 198603 1 006
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011

No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Kesimpulan
Kebersihan Trotoar dan Parit Masa Kerja Pemeliharaan :
Balaikota 2091 m2
3 Mei 2011
s/d
29 Juli 2011
Telah dilaksanakan dengan baik
Mengetahui/Menyetujui; Menerima :
CV. KARYA DAYA, PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
SITI HADIDJAH ENGKOS

Direktur NIP. 19591124 198603 1 006
JADWAL ABSENSI
CHECKLIST
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN
BALAIKOTA
Bandung, 31 Oktober 2011
Nomor : 28/LSTHP/PPHP.PJKK/2011 Kepada Yth.

Sifat : Biasa Pejabat Pembuat Komitmen / Kuasa
Lampiran : 1 (satu) berkas Pengguna Anggaran
Perihal : Laporan Serah Terima Hasil Pekerjaan di
BANDUNG
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor :

28/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 31 Oktober 2011 untuk Pekerjaan
Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota Kegiatan Penyediaan Jasa
Kebersihan Kantor pada Bagian Umum dan Perlengkapan Kota Bandung APBD
Kota Bandung Tahun 2011, dengan metoda pengadaan langsung.
Dengan ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, melaporkan sesuai dengan

tugas pokok dan kewenangan untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak,
menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan/pengujian dan
membuat, menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan, untuk
selanjutnya dapat disimpulkan bahwa CV. KARYA DAYA telah melakukan
pekerjaan dengan baik.
Demikian untuk menjadi maklum.
PEJABAT PENERIMA HASIL

PEKERJAAN
ENGKOS
NIP. 19591124 198603 1 006
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 28/BAPHP/PPK.PJKK/2011
Pada hari ini, Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun Dua ribu sebelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jalan Wastukancana Nomor 2 Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si
Jabatan :
Kuasa Pengguna Anggaran
Alamat :
Jalan Wastukancana Nomor 2 Bandung
Juni 2005, tentang Pemegang Barang.
Berdasarkan Surat Laporan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Nomor
15/LSTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 29 Juli 2011, dengan ini kami menyatakan bahwa
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA sebagaimana dalam lampiran ini.
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima )
dan ditandatangani oleh Kedua Belah Pihak.
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

NIP. 19670330 198709 1 001 NIP. 19771217 199612 1 001
LAMPIRAN EXCEL
LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :
28/BAPHP/PPK.PJKK/2011

No Jenis Pekerjaan Luas Area Satuan Kesimpulan
Kebersihan Trotoar dan Parit Masa Kerja Pemeliharaan :
Balaikota
2091 m2
3 Mei 2011
s/d
29 Juli 2011
Telah dilaksanakan dengan baik
JAJA NURJAMAN S.Sos, M.Si H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

NIP. 19670330 198709 1 001 NIP. 19771217 199612 1 001
KWITANSI RANGKAP 4
KWITANSI
Nomor : 025/KWT/CV.KD/ /2011

NPWP : 01.104.990.5-424.000
Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk
Cabang Utama Bandung
No.Rek : 001.001.012.208.6
Sudah Terima Dari : Pemerintah Kota Bandung
Terbilang : Tiga Belas Juta Seratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Rupiah
Untuk Pembayaran : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada

Pemerintah Kota Bandung Tahun Anggaran 2011. Berdasarkan
SPMK Nomor : 15/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus
2011 dan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Nomor : 15/BASTHP/PPHP.PJKK/2011 Tanggal 29
Juli 2011.
(Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s.d 29 Juli 2011).
Rp. 13.110.500,-
Bandung,
2011
Bendahara Pengeluaran Pembantu CV. KARYA DAYA

Pada Bagian Umum dan
Perlengkapan,
ISWANTI SITI HADIDJAH

NIP. 19780626 199803 2 003 Direktur
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan,
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat PelaksanaTeknis Kegiatan,
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si Drs. ENDANG EMBUN, M. Si

NIP. 19670330 198709 1 001 NIP. 19600613 198412 1 003
SEKRETARIAT DAERAH
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900/197/BAP/Bag.umpal/2011
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
1. Nama : JAJA NURJAMAN S.Sos, M.Si

Jabatan : Kepala Bagian Umum selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Jl. Wastukancana No. 2 Bandung
Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : SITI HADIDJAH

Berdasarkan :
1. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor : 15/SPMK/PPK.PJKK/2011 Tanggal 3 Agustus
2011 Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota pada Pemerintah Kota
Bandung, Periode / Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s.d. 29 Juli 2011.
2. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor : 15/BAPHP/PPK.PJKK/2011 Tanggal 29
Juli 2011.
3. Sesuai Ketentuan Pembayaran dilakukan atas dasar pembayaran secara Langsung (LS) yang
dilakukan oleh Pemerintah Kota Bandung melalui Kas Daerah dengan cara ditransfer ke
Bank Jabar Banten Kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 13.110.150,- (Tiga Belas Juta
Seratus Sepuluh Ribu Lima Ratus Rupiah) dibayarkan pada saat PIHAK KEDUA telah
menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan seratus persen (100%) dengan nomor
rekening : 1.20.1.20.03.01.08.5.2.2.03.15 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan sepenuhnya untuk
pelaksanaan pekerjaan tersebut.
b. Pelaksanaan Pembayaraan tersebut akan ditransfer langsung oleh PIHAK PERTAMA
melalui kas rekening atas nama CV. KARYA DAYA, PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Barat dan Banten, Tbk dengan Nomor Rekening : 001.001.012.208.6.
Demikian Berita Acara Pembayaraan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
CV. KARYA DAYA KEPALA BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN
SITI HADIDJAH JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si

Direktur NIP. 19670330 198709 1 001
KOTA BANDUNG
SKPD : BAGIAN UMUM DAN PERLENGKAPAN SEKDA KOTA BANDUNG
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami

ajukan sebesar Rp. 13.110.500,- (Tiga belas juta seratus sepuluh ribu lima ratus rupiah). Untuk
Keperluan SKPD Bagian Umum dan Perlengkapan Tahun Anggaran 2011, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Jumlah Uang Pembayaran (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan
Pembayaran Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota di Pemerintah Kota
Bandung, Periode / Masa Kerja : 3 Agustus 2011 s/d 29 Juli 2011.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS
SKPD kami.

Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
JAJA NURJAMAN, S.Sos., M.Si

NIP. 19670330 198709 1 001

Dokumen Pengadaan Langsung SPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pengadaan Langsung SPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pengadaan Langsung

Pengadaan Jasa Lainnya

Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Program : Pelayanan Administrasi Perkantoran

Bagian Umum dan Perlengkapan

Program : Pelayanan Administrasi Perkantoran

No URAIAN KEGIATAN TGL/HARI NOMOR SURAT

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP INDAH SUSANTI, SSTP

1 Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan

Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah

Bandung, 20 Juli 2011

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

Bandung, 21 Juli 2011

Nomor : 28/PPP/PPK.PJKK/2011 Kepada Yth.

Dalam rangka pelaksanaan :

Program : Pelayanan Administrasi Perkantoran

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

Terbilang : Lima belas juta seratus delapan puluh ribu rupiah

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

H. MOCHAMAD ARIEF BUDIMAN, S.STP

BERITA ACARA HASIL SURVEY

2. CV. Vinatama Wiwaha Jalan Cisaranten Kulon No. 68 Bandung Terlampir

3. CV. Tekad Mulya Jalan Sritunggal No. 31 Bandung Terlampir

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP

RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Moch. Nurahman Alim

Bandung, 28 Juli 2011

Bahwa dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan langsung, untuk :

Diharapkan saudara untuk menyerahkan formulir kualifikasi sebagaimana

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP

Bandung, 29 Juli 2011

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP

No Nama Nama Perusahaan Kualifikasi Alamat Tanda Tangan

Bandung, 29 Juli 2011

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. INDAH SUSANTI, SSTP Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Bandung, 29 Juli 2011

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

INDAH SUSANTI, SSTP

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Bandung, 29 Juli 2011

1. Pejabat Pembuat Komitmen : …………………………….

2. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa : …………………………….

3. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan : . …………………………….

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Bandung, 29 Juli 2011

CV. KARYA DAYA

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pekerjaan : Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit Balaikota

Lokasi : Jl. Wastukancana No. 2 Bandung

Tahun Anggaran : 2011

Jangka Waktu : 3 (Tiga) Bulan

CV. KARYA DAYA

Materai Rp. 6.000