p) m) ri nÓ ;¾ ¿ epÉo pi nŠi ¿ b lø

PEMERINTAH PROVINSI BALI

di n s/ k) es h t n/¾
DINAS KESEHATAN
,ú ¿ ep ¿ et ¿ ed, ¿ l ebo r eTÿ ri yu m/ ¿ d n/ ¿ p) \u ji y n/ ¿O b t/
¿ tÉ di esêo n l/
UPTD. LABORATORIUM DAN PENGUJIAN OBAT TRADISIONAL
j l n/ ¿ m) l tø ¿,20, ed næ s(¾, ¿ et el ePÿ n/ ¿¦0361§ ¿,222412.
JALAN MELATI 20 DENPASAR, TELEPON (0361) 222412

N O TA D I NAS

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen Program
Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pemeliharaan Barang Milik Daerah
Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Hari/Tanggal : Jumat, 3 Juni 2022
B.18.027/4301/UPTD.LAB.POT/Diskes
Nomor :
-
Lampiran : Belanja Tagihan Air
Perihal

Dalam rangka pelaksanaan Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

pada Kegiatan Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Sub
Kegiatan Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan Lainnya, DPA Dinas
Kesehatan Provinsi Bali Tahun 2022 Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022
Tanggal 16 Maret 2022 maka dengan ini akan dilaksanakan Pengadaan Belanja Tagihan Air
dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagai berikut :
Harga
Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Teknis Volume Satuan
(Rp)
(Rp)
Belanja Tagihan 20 tong
1 Air Bersih 65.000 1.300.000
Air (1 tong =1.100 liter)
Harga sudah termasuk pajak Total (Rp) 1.300.000
Terbilang : (Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Biaya dimaksud telah dianggarkan pada Anggaran DPA SKPD Dinas Kesehatan Provinsi
Bali Tahun Anggaran 2022, Nomor : DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 16
Maret 2022 pada mata anggaran sub. kegiatan : 1.02.01.1.09.09., Nomor Rekening :
5.1.02.02.01.0060, No. RUP : 27267465 melalui pengadaan langsung.

Demikian disampaikan mohon keputusannya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang
Urusan Pemerintahan Daerah

A.A Istri Agung Sri Stuti Damayanti, S.Si, Apt, MARS

NIP. 19770614 200012 2 005
Disposisi PPK Kepada Pejabat Pengadaan
Tanggal : Isi :
Paraf :
 p) m) ri nÓ ;¾ ¿ epÉo pi nŠi ¿ b lø
PEMERINTAH PROVINSI BALI
di n s/ k) es h t n/¾
DINAS KESEHATAN
,ú ¿ ep ¿ et ¿ ed, ¿ l ebo r eTÿ ri yu m/ ¿ d n/ ¿ p) \u ji y n/ ¿O b t/
¿ tÉ di esêo n l/
UPTD. LABORATORIUM DAN PENGUJIAN OBAT TRADISIONAL
j l n/ ¿ m) l tø ¿,20, ed næ s(¾, ¿ et el ePÿ n/ ¿¦0361§ ¿,222412.
JALAN MELATI 20 DENPASAR, TELEPON (0361) 222412

NOTA PESANAN
NOMOR : B.18.027/4302/UPTD.LAB.POT/Diskes

Kepada
Yth. Ni Putu Ribin
Jln. Pengotan Bangli
di –
Bangli

Dengan ini diminta kepada Saudara untuk menyediakan Barang/Jasa sebagai berikut :
No Nama barang Spesifikasi Teknis Volume Keterangan

1 Belanja Tagihan Air Bersih 20 tong Kegiatan Pemeliharaan Barang

Air (1 tong =1.100 liter) Milik Daerah Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah

(Harga tersebut sudah termasuk pajak –pajak)

Dengan ketentuan :
1. Barang/Jasa harus diterima dalam keadaan baik, cukup dan lengkap.
2. Barang/Jasa diterima dan diserahkan kepada Kuasa Pengguna Anggaran paling lambat
Tanggal 30 Juni 2022.

Bali, 3 Juni 2022

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Provinsi Bali,
 I Dewa Agung Gede Manu
NIP. 19770518 199803 1 003

Bali, 30 Juni 2022

Tuan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku

Toko Pejabat Pembuat Komitmen
Program Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah Provinsi
di-
Denpasar

NOTA NO : 005
HARGA
BANYAKNYA NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
(Rp) (Rp)
20 tong Air Bersih 65.000 1.300.000
Jumlah 1.300.000

Barang/pekerjaan telah diperiksa dan

diterima dengan baik dan lengkap

Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Hormat kami,

Pembuat Komitmen Program Penunjang Penjual Air
Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi

Ni Wayan Desi Ariani, S,Si.,Apt.,M.Si Ni Putu Ribin

NIP. 19721201 200501 2 015
 KWITANSI

Tahun Anggaran : 2022

PEMERINTAH PROVINSI BALI
Sub. kegiatan : 1.02.01.1.09.09
No. Rekening : 5.1.02.02.01.0060
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Nomor Bukti :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD. Laboratorium dan Pengujian Obat
Tradisional Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Jumlah uang Rp. : 1.300.000,-

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk : Belanja Tagihan Air untuk bulan Juni 2022 pada Sub Kegiatan
Pembayaran Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan Lainnya, Kegiatan
Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah,
Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Provinsi di Pusat
Pengolahan Pasca Panen Tanaman Obat (P4TO) Bangli pada UPTD.
Laboratorium dan Pengujian Obat Tradisional Dinas Kesehatan Provinsi Bali
sesuai dengan Surat Pesanan No : B.18.027/4302/UPTD.LAB.POT/Diskes,
seperti rincian terlampir

Bali, 30 Juni 2022

Penjual Air

Ni Putu Ribin

Mengetahui : Lunas dibayar tgl:

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPTD. Laboratorium dan Pengujian Obat
Pemeliharaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Tradisional
Pemerintahan Daerah
Dinas Kesehatan Provinsi Bali
UPTD. Laboratorium dan Pengujian Obat Tradisional
Dinas Kesehatan Provinsi Bali

A.A Istri Agung Sri Stuti Damayanti, S.Si, Apt,MARS

NIP. 19770614 200012 2 005 Ida Ayu Kade Karmika,A.Md.Farm
NIP. 19650514 199203 2 006