LP SNH Icu Ners
LP SNH Icu Ners
Di Susu Oleh:
Nim : N320164104
B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
trombosisi ibi terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat oedema dan kongesti
disekitarnya.
2. Atherosklerosis
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas
pembuluh darah.
3. Hypercoagulasi pada polysistemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat
memperlambat aliran darah serebral areteritis (radang pada arteri).
4. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umunya
emboli berasal dari trombusdi jantung yang terllepas dan menyumbat sistem
arteri serebral. Emboli itu berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik.
5. Hipoksia umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiact pulmonary arrest
c. CO turun akibat aritmia
6. Hipoksia Setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aracnoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain
(Smeltzer C. Suzanne, 2002)
D. PATHOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah pada ganguuan fokal (trombus, emboli,
poerdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena ganguuan umum (hypoksia
karena ganguuan paru dan jantung). Artherosklerosis sering/cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak artherosklerotik atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan
oedema dan nekrosis diikuti trombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah ke setiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus
maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit
dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron area kemudian disebut
infark. Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemi umum (karena henti
jantung/hipotensi) hipoksia karena proses anemia/kesulitan bernafas. Jika neuron
hanya mengalami iskemi, maka masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu
sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang
mengalami kekurangan O2.
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan beku, lemak, dan udara,
emboli pada otak kebanyakan bersal dari jantung. Sindrom neuron vaskulker yang
lebih penting terjadi pada stroke trombotik dan embolik karena keterlibatan arteri
serebral mediana (Hudak, G. 1996)
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Bantuan kepatenan jalan nafas
a. Ventilasi, berikan O2
b. Trakeostomi
2. Tirah Baring
3. Penatalaksanaan cairan dan nutrisi
4. Obat-obatan:
a. anti hipertensi
b. anti fibrinditi
c. anti spasmodic
d. anti konvulsan
e. kortikosteroid
5. EEG dan pemantauan jantung
6. Pnatau TIK
7. Pemasangan kateter indwelling
8. Rehabilitasi neurologis
(Tucker, 2002)
H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN (POLA FUNGSI KESEHATAN)
a. Aktivitas dan istirahat.
Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran.
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
c. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,
kegembiraan.
- Kesulitan berekspresi diri.
d. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus(ileus paralitik)
- Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang.
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
e. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
- Obesitas (faktor resiko).
f. Sensori Neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
- Penglihatan berkurang.
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Data obyektif:
- Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.
g. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral).
h. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil.
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.
i. Nyeri/kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
j. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok (factor resiko).
k. Keamanan
Data obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh.
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
l. Interaksi social
Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
m. Pengkajian pada saraf kranial
1) N. I Olfaktori
Tutup satu lubang hidung, minta pasien mencium bau yang dikenal.
2) N. II Optikus
Lapang pandang dapat dikaji dengan menutup satu mata, melihat ke
depan dan mengidentifikasi pada saat jari pemeriksa didekatkan dalam
jarak perifer pasien.
3) N. III Okulomotorius, N. IV Troklearis, N. VI Abdusen
Dilakukan dengan makna: enam batas pokok dari pandangan, ukuran,
dan bentuk pupil, respon pupil langsung dan umum akomodasi
pembukaan kelopak mata.
Untuk mengkaji fungsi batang otak pasien koma dengan dua test:
a) Reflek Okulovestibular (test kalori dingin)
Setelah membran timpani utuh , irigasi air dingin injeksikan kedalam
saluran telinga.
b) Reflek Okulosefalik (reflek mata “boneka”)
Dengan cepat mengerakkan kepala dari samping atau samping atau
fleksi ekstensi leher.
4) N. V Trigeminus
a) Sensorik
Test reflek kornea dengan menyentuh kornea dengan kapas atau
kassa
b) Motorik
Dengan gigi pasien mencengkram, dengan palpasi otot masseter, dan
otot temporal.
5) N. VII Saraf Fasial
a) Sensori
Pada baian anterior lidah, cuka, gula, garam, pada waktu yang
bersamaan.
b) Motorik
Evaluasi kekuatan dan simetris dari otot fasial dengan meminta
pasien menaikkan alis mata, mengerutkan dahi, menggembungkan
dahi, tersenyum,. menutup mata dengan rapat, dan memperlihatkan
gigi.
6) N. VIII Auditorius
Kaji pendengaran dengan menggunakan detik jam pada jarak tertentu
pada masing-masing telinga, test bisik, test webers.
7) N. IX Glasofaringeus, N. X Vagus
Dengan mulut terbuka, minta pasien mengatakan “ah”, test selanjutnya
adalah muntah dan menelan
8) N. XI Assesorius
Palpasi otot trapezius, meninggiukan bahu melawan tahanan, evaluasi
otot. Sternokleidomstoid dengan meminta pasien memutar kepala
melawan tahanan pemeriksa
9) N. XII Hipoglosus
Dengan pasien menjulurkan lidah, inspeksi terhadap atropi, fasikulasi dan
posisi. Evaluasi dengan menggunakan dagu sementara lidah pasien
ditekan melawan dagu dalam.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
Keperawatan
1. Gangguan NOC: NIC:
perfusi jaringan - Status sirkulasi efektif Peningkatan Perfusi Serbral
otak b.d sirkulasi Kriteria Hasil: - Kaji kesadaran klien
darah ke otak - Warna kulit normal - Monitor status respiratori
tidak adekuat - Suhu kulit hangat - Kolaborasi obat-obatan
- Kekuatan fungsi otot untuk mempertahankan
- Tidak ada nyeri pada status hemodinamik
ekstremitas - Monitor TTV
- TD dalam rentang normal - Monitor tonus otot
- Tidak mengalami nyeri pergerakan
kepala - Catat perubahan pasien
- dalam merespon stimulus
DAFTAR PUSTAKA
Corwin. Elizabert. J. 2009. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih Bahasa Tim
penerbit PSIK UNPAD, EGC, Jakarta
Harsono. 2000. Kapita Selekta Neurologi, Gadja Mada University Press, Yogyakarta
Hudak. C.M., Gallo B.M. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. Edisi VI,Volume II,
ECG, Jakarta
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC,
2000.
Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien
Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC, 2002.
Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan,
Jakarta, EGC, 1993