BAB 1 PENDAHULUAN

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Flour

Definisi
Fluoride merupakan elemen ke-13 terbanyak yang terdapat pada kerak

bumi. Secara luas fluoride terdistribusi pada litosfer dalam bentuk fluorspar,

fluorapatit dan cyrolite. Konsentrasi fluoride pada air laut adalah sekitar 1.2 – 1.4

mg/L, sedangkan pada air tanah konsentrasi fluoride adalah diatas 67 mg/L dan

pada air permukaan konsentrasi fluoride adalah 0.1 mg/L. fluoride juga ditemukan

pada makanan terutama ikan dan teh (Lennon et al, 2004).

Fluoride dapat memberikan efek yang menguntungkan dan merugikan bagi

kesehatan manusia. Dalam kedokteran gigi, fluoride yang dikonsumsi dengan

jumlah yang tepat dapat menurunkan prevalensi karies, namun jika dikonsumsi

secara berlebihan akan menyebabkan terjadinya fluorosis. Sedangkan dalam

kesehatan secara umum, kelebihan konsumsi fluoride dapat menyebabkan skeletal

fluorosis dan fraktur tulang merupakan efek yang paling sering terjadi akibat

kelebihan konsumsi fluoride (Lennon et al, 2004).

Sumber Fluoride
1. Lithosphere

Kandungan fluoride dalam tanah bergantung dari kedalaman tanah

tersebeut. Di dalam gunung yang sangat tinggi kandungan fluoride di dalam

tanah biasanya rendah

 2. Fluoride di dalam air

Konsentrasi fluoride pada air laut adalah sekitar 1.2 – 1.4 mg/L, sedangkan

pada air tanah konsentrasi fluoride adalah diatas 67 mg/L dan pada air

permukaan konsentrasi fluoride adalah 0.1 mg/L

3. Fluoride di udara

Polusi fluoride di udara dapat disebabkan oleh proses industry,

pertambangan, pembakaran batu bara, serta pupuk dan pestisida yang tidak

disertai perlindungan. Pertambangan dan industry adalah sumber utama

industri

4. Fluoride di dalam makanan dan minuman

Kandungan fluoride di dalam makanan dan yang berasal dari tumbuh-

tumbuhan bergantung pada konsentrasi fluoride di air tanah tempat tumbuh-

tumbuhan tersebut ditanam, selainn itu kandungan fluoride dalam air yang

digubnakan dalam mengolah makan dan minuman juga mempengaruhi

kadar fluoride di dalam makanan dan minuma tersebut.

Manfaat
Peneliti telah mengusulkan bahwa fluoride memiliki beberapa fungsi, yaitu:

1. Meningkatkan resistensi enamel atau mengurangi kelarutan enamel (

disolusi asam)

Gigi yang diberi fluor memiliki penurunan daya larut enamel dalam asam

rongga mulut.

2. Menghalangi formasi dan fungsi mikroorganisme dental plak

3. Pada keadaan ph rendah, fluoride akan berdifusi ke dalam Hydrofluoric

Acid. Hal ini menyebabkan fluoride menghambat metabolisme karbohidrat

Remineralisai lesi incipient

Saat saliva mengalir pada plak, komponen saliva menetralisr asam.,

meningkatkan pH, demineralisasi dihentikan dan terjadi remineralisasi.

Fluoride adalah solusi yang berasal dari sumber topical yang akan

meningkatkan remineralisasi.

4. Memperbaiki morfologi gigi

Telah dilaporkan bahwa walaupun belum diterima secara universal,

gigi posterior di wilayah terfluoridasi memiliki morfologi yang berbeda.

Pada kasus ini memperlihatkan gigi posterior dengan cusp yang membulat,

fissure lebih dangkal, fissural aproksimasi yang lebih baik. Sedangkan, pada

defisiensi fluoride gigi memiliki cusp yang kurang membulat, lereng yang

curam, fissural aproksimasi yang kurang baik. Masalah terakhira adalah

karena kurang menyatunya fissure dengan baik dapat menyebabkan debris

makanan, bakeria, byproduct bakter terperangkap

oleh bakteri kariogenik sehingga menghalangi pembentukan asam dari

karbohidrat oleh mikroorganisme dalam mulut.

5. Meningkatkan nilai maturasi post-eruptive

Pada saat erupsi gigi enamel tidak secara sempurna terkalsifikasi dan

mengalami periode post operative sekitar 2 tahun selama kalsifikasi enamel

 berlangsung, saat periode meaturasi enamel terjadi akumulasi fluoride dan

juga element lain pada superficial enamel

Indikasi

1. Pasien anak di bawah 5 tahun yang memiliki resiko karies sedang sampai

tinggi

2. Gigi dengan permukaan akar yang terbuka

3. Gigi yang sensitif

4. Anak-anak dengan kelainan motorik, sehingga sulit untuk membersihkan

gigi (contoh:Down syndrome).

5. Pasien yang sedang dalam perawatan ortodontik

Kontraindikasi

1. Pasien anak dengan resiko karies rendah.

2. Pasien yang tinggal di kawasan dengan air minum berfluor.

3. Perawatan untuk kavitas besar yang terbuka

Efek Samping

1. Toxic

Fluoride merupakan senyawa yang berbeda dalam hal bioavabilitas

juga potensinya menjadi senyawa yang toxic. Potensial toksisitas dari

senyawa fluoride ini berbeda-beda, tergantung dengan berbagai faktor

seperti kelarutan senyawa dan juga kandungan kation dari senyawa tersebut.

Contohnya yaitu senyawa stannous fluoride sedikit lebih beracun dari

sodium fluoride karena dosis tinggi ion timah yang nantinya akan

mempengaruhi fungsi ginjal ataupun organ lainnya. Faktor lain yang

 mempengaruhinya yaitu, rute admiistrasi, usia, tingkat penyerapan, dan

status asam-basa.

Toksisitas dari fluoride ini dapat menjadi akut maupun kronis. Pada

fluoride toxic akut dapat menimbulkan gejala seperti mual, muntah, nyeri

perut, diare, kram, cardiac arrhythmia, hingga coma. Sedangkan fluoride

toxic kronis terjadi akibat menggunakan fluor dalam jangka waktu yang

panjang dan dengan jumlah yang tidak sedikit.

2. Dental Fluorosis

Dental fluorosis terjadi karena penggunaan fluor yang berlebih.

Tanda dari dental fluorosis mild yaitu, terdapat bercak putih, permukaan

gigi opak. Sedangkat dental fluorosis yang parah yaitu adanya stain atau

perubahan warna menjadi coklat kehitaman.

2.2 Flouridasi

Definisi

Fluoridasi adalah cara yang ditempuh dengan menambahkan fluor ke

dalam air minum, garam dapur, atau minuman susu dan dipasarkan di masyarakat.

Tujuan fluoridasi adalah tidak menimbulkan kerusakan (fluorosis dan toksisitas),

menghambat karies aktif, mencegah karies pada permukaan gigi yang utuh, dan

meremineralisasi gigi yang terdelkasifikasi. Pemberian fluor secara sistemik adalah

pemberian fluor yang diingesti dan dideliveri ke rongga mulut melalui aliran

darah.Pemberian fluor secara sistemik contohnya melalui fluorodasi air di

komunitas dan sekolah serta fluor dalam uplemen seperti tablet, drop, garam,
vitamin, susu, dan jus. Fluor topikal digunakan secara intraoral dengan variasi

jumlah waktu, pada permukaan mahkota dan akar yang terekspos. Terdapat dua

cara pemberian fluor topikal yaitu: professional-applied dan self-applied. Fluor

professional-applied diberikan dalam bentuk larutan, gel, varnish, pasta profilaksis,

bahan restorasi, dan alat yang mengeluarkan fluor. Fluor self–applied diberikan

dalam bentuk dentrifice, obat kumur, dan gel.

Metabolisme

Metabolisme fluor diawali dengan asupan ke dalam tubuh. Makanan

biasanya mengandung 0,5 ppm sedangkan ikan laut mengandung 6-27 ppm.

Minuman biasanya mengandung 0,1-1,4 ppm bergantung pada air yang digunakan

untuk mengolahnya sedangkan teh mengandung 7 ppm. Rata-rata asupan fluor

untuk anak 0,5 mg/kg per hari. Obat kumur biasanya mengandung 230 ppm. Gel

APF biasanya mengandung 12300 ppm. Pasta gigi biasanya mengandung 1000-

1500 ppm.

Fluor diserap sebanyak 75-90% melalui difusi di lambung dan usus halus.

Konsentrasi puncak dalam plasma sekitar 30 menit hingga 60 menit. Fluor biasanya

diabsorpsi dalam bentuk NaF (paling tinggi), CaF2, MgF, dan AlF3. Absorpsi fluor

berbanding lurus dengan keasaman. Absorpsi fluor berbanding terbalik dengan

asupan makanan. Fluor dalam plasma berbentuk Ionik dan nonionik. Penjumlahan

keduanya merupakan plasma fluor total. Kadar fluor dalam plasma bertambah

seiring umur. (Marya, 2011)

Pada jaringan lunak, konsentrasi intrasel fluor 10-50% lebih rendah

daripada plasma. Hal ini bergantung gradien pH membran yang dipengaruhi pH

ekstrasel. Pada jaringan terkalsifikasi, 99% beban fluoride tubuh berada di jaringan

ini. Pada tulang panjang, konsentrasi tertinggi pada periosteum, berkurang tajam

dari permukaan, dan meningkat perlahan ke endosteal. Konsentrasi fluor pada

tulang cancelous lebih besar daripada tulang kompak. Konsentrasi fluor pada dentin

berbanding lurus dengan umur sedangkan konsentrasi fluor pada enamel

berbanding terbalik. Konsentrasi fluor pada dentin berkurang dari pulpa ke DEJ

sedangkan Konsentrasi fluor pada enamel berkurang dari permukaan ke DEJ. Fluor

diekskresikan melalui urin, feces, keringat, dan saliva. Ekskresi fluor dalam urin

sebesar 30-50 ml/min. Kurang dari 10% fluor dieksresikan melalui feces. Ekskersi

melalui keringat sebesar 50% fluor total. Kurang dari 1% fluor dieksresikan melalui

saliva. (Marya, 2011)

Farmakokinetik

Absorpsi, distribusi dan ekskresi fluor terjadi serentak. Analisis

farmakokinetik kurva konsentrasi fluor plasma setelah asupan dosis tunggal fluor

memberikan informasi penting tentang kinetika fluor dalam tubuh. Dengan

memplot konsentrasi plasma fluoride sebagai fungsi waktu pada skala

semilogarithmic, tiga fase eksponensial dapat dibedakan; peningkatan awal diikuti

oleh penurunan cepat selama sekitar 1 jam dan kemudian penurunan yang lebih

lambat. Fase-fase ini mewakili absorpsi, distribusi dan eliminasi. Setelah konsumsi,

kadar fluoride plasma meningkat secara terukur dalam beberapa menit pertama dan

mencapai konsentrasi puncak dalam 20-60 menit. Peningkatan awal konsentrasi

fluor plasma mencerminkan penyerapan fluor dari saluran pencernaan ke darah.

Konsentrasi puncak tergantung pada jumlah yang dicerna, tingkat penyerapan,

volume distribusi, tingkat fluor, dan pembersihan dari plasma oleh ginjal dan

tulang. (Marya, 2011)

Ketika konsentrasi plasma puncak tercapai, penyerapan secara bertahap

menurun dan distribusi fluor dari darah ke jaringan meningkat. Fluor

didistribusikan dengan cepat ke jaringan dengan perfusi yang baik seperti jantung,

ginjal, hati dan tulang dan didistribusikan dengan perlahan ke otot rangka dan

jaringan adiposa yang perfusinya buruk. Fluor dapat digunakan secara sistemik dan

topikal. Fluor diberikan secara sistemik dengan konsentrasi rendah selama periode

perkembangan gigi, yaitu praerupsi dan pascaerupsi. Pemberian fluor terbaik

terjadi pada akhir praerupsi dan awal pascaerupsi. Fluor topikal ditempatkan

langsung pada permukaan gigi. Beberapa preparasi fluor dapat memberikan efek

sistemik dan topikal, misalnya tablet kunyah fluor. (Marya, 2011)

2.3 Flouridasi sistemik

Fluoridasi pada Air (Minum)

Fluoridasi pada air dapat didefinisikan sebagai penyesuaian dari konsentrasi

ion fluoride dalam suplai air publik sedemikian rupa sehingga konsentrasi

dipertahankan pada 1 ppm. Sebagian komunitas yang memiliki cuaca yang panas

menjaga fluoride kurang dari 1 ppm. Hal ini sebagai bentuk kompensasi konsumsi

yang berlebihan. Konsentrasi fluor yang baik adalah 0,7–1,2 mg fluoride/liter

tergantung temperatur lokal rata-rata tiap tahun. Biasanya pada musim panas kadar

fluor menurun sedangkan pada musim dingin kadar fluor meningkat. (Hiremath,

2007)
 Hasil penelitian menunjukkan bahwa fluoridasi air minum efektif untuk

mereduksi karies. Anak-anak yang mengkonsumsi air minum yang telah

difluoridasi menunjukkan reduksi karies 40-60% dibanding anak-anak yang tidak

mengkonsumsi air yang di fluoridasi. Anak-anak yang minum air yang difluoridasi

sejak lahir akan mempunyai proteksi yang maksimal terhadap karies.

Pemberian fluor pada air minum dilakukan melalui fluoridasi air minum

secara sentral (fluoridated water supply). Untuk gigi anak, anak itu akan mendapat

proteksi terhadap karies jika fluor dikonsumsi sejak lahir. Untuk gigi permanen,

proteksi terhadap karies akan diperoleh jika anak mengkonsumsi air minum yang

difluoridasi ketika usianya tidak lebih dari 2 tahun.

Pemberian fluor di air minum bervariasi antara 1–1,2 ppm (parts per

million). Konsentrasi optimal fluor pada air minum adalah 1 ppm. Pengaruh

antikaries dan fluoride pada anak-anak adalah pada masa pertumbuhan dan

mineralisasi giginya.

Selain mencegah karies, fluor juga mempunyai efek samping yang tidak

baik yaitu dengan adanya ‘mottled enamel’ di mana enamel gigi-gigi kelihatan

kecoklat-coklatan, berbintik-bintik permukaanya dan bila fluor yang masuk dalam

tubuh terlalu banyak, ia dapat menyebabkan gigi jadi rusak sekali. Dalam suatu

populasi, fluoridasi air minum dengan 1 ppm fluoride terdapat bentuk ‘mottled

teeth’ yang paling ringan kurng lebih 10%.

1. Efek Fluoridasi pada Air (Minum)

1) Reduksi (pengurangan) resiko karies 50-60% pada gigi desidui,

2) Pencegahan pencabutan gigi sebelum waktunya, dan

3) Inhibitor karies → menghambat progres karies

2. Efek Fluoridasi Sistemik

Efek fluoridasi sistemik pada bagian-bagian gigi adalah sebagai berikut:

1) Pit dan fisur : 43%

2) Proksimal : 74%

3) Gingival : 88%

3. Manfaat

1) Penurunan resiko karies 50-70%

2) Menurunkan resiko kehilangan gigi molar pertama permanen

3) Menurunkan progres karies

4) Menurunkan jumlah permukaan gigi yang terkena karies

5) Mencegah maloklusi

6) Mencegah osteoporosis pada wanita lansia

4. Keterbatasan

1) Fluoridasi pada air minum hanya bisa diimplementasikan pada area yang

memiliki pipa air sentral

2) Interferensi personal, anggapan bahwa hal ini adalah over-protektif

3) Biaya mahal

Fluoridasi pada Garam

Garam sebagai salah satu media yang dapat digunakan untuk memastikan

asupan/konsumsi flouride yang cukup. Garam yang kaya akan kandungan iodine

merupakan salah satu cara yang efektif dalam mencegah goitre (pembengkakan
kelenjar tiroid). Garam salah satu media yang baik dalam pemberian fluoride secara

sistemik. Pemberian fluoride melalui garam pertama kali dikenalkan oleh Wespi di

Swiss pada tahun 1955. Metode penambahan fluoride ke dalam garam meliputi

penambahan fluoride dengan menyemprotkan larutan pekat NaF atau KF pada

garam diatas conveyor, atau dapat dengan cara mencampurkan NaF dan CaF2

dengan PO4 sebagai karier garam yang sesuai dan campuran butiran yang akan

ditambahkan pada garam. Konsentrasi yang direkomendasikan adalah 250 mg

flouride / kg garam. (Hiremath, 2007)

Keuntungan:

1. Cukup ekonomis

2. Praktis / mudah dilakukan

3. Efektif menurunkan resiko karies sekitar 40 hingga 50%

Kerugian:

1. Konsumsi garam yang berfluoride sampai 4-5 tahun tidak terlalu berpengaruh,

karena manfaatnya kurang terasa pada usia anak yang telalu muda/kecil.

2. Tidak berpengaruh pada pasien dengan medically compromised (hipertensi,

gagal ginjal, dll)

Fluoridasi Air di Sekolah

Salah satu cara yang efektif untuk pencegahan dari karies dental di kalangan

anak-anak. Sesuai untuk anak-anak sekolah dan mempunyai lingkungan yang tidak

mempunyai fluoridated water supply (fluoridasi air secara sentral). Fluoridasi air di

sekolah dapat mengurangi resiko karies sebanyak 40%. Konsentrasi fluor air di
sekolah yaitu 4,5 ppm. Penyesuaian ini untuk meningkatkan mengkompensasi

asupan air berfluoride yang berkurang. (Hiremath, 2007)

Keuntungan:

1. Target populasi: anak-anak usia sekolah

2. Biasanya pengalaman karies (def-t) tinggi pada masa pertumbuhan (anak-anak)

3. Ekonomis

Penambahan Flour Pada Susu

Penambahan flour pada susu ini efektif untuk anak yang sedang

tumbuh, terutama pada anak sebelum erupsi gigi permanen.

Penambahan flour pada susu ini di kenalkan oleh Ziegler, seorang

pediatric. Konsentrasi pemberian fluor pada susu sebesar satu miligram

fluor dalam bentuk 2,2 mg sodium fluorida ditambahkan pada liter susu.

Hasil penelitian menunjukkan terjadi reduksi karies 60%. Hasil penelitian

lain menunjukkan bahwa pemberian fluor pada susu sama efektifnya dengan

fluondasi air minum dalam hal mereduksi karies.

Supplement Flour (tablet flour dan tetes flour)

Suplemen flour ini merupakan salah satu metode yang sering

digunakan ketika pemberian flour pada air berjalan kurang efektif

dikarenakan oleh berbagai hal.

Suplemen flour ini diberikan biasanya untuk usia 6 bulan sampai 14

tahun, sesuai dengan yang terlampir di table bawah ini.

 Gambar 2.1 Bagan konsentrasi flour pada air

Dalam perkembangannya terdapat pula sedian tablet kunyah yang

dibuat untuk anak yang lebih tua agar saat dimakan dikunyah terlebih

dahulu selama satu atau dua menit lalu ditelan. Sedian ini dibuat untuk

mendapatkan efek sistemik dan topical dari flournya.

Tablet Fluor

Di jerman anak usia 3-4 tahun tiap hari diberi 1mg tablet fluor (NaF)

selama 3 tahun dan menunjukkan reduksi karies sebesar 38% sedangkan

anak usia 6 tahun duberi 1 tablet / hari selama 6 tahun dan menunjukkan

def(s)nya menurun sebanyak 26%. Menurut berbagai penelitian, tablet NaF

dapat menurunkan karies gigi sebanding dengan hasil yang dicapai pada

fluoridasi air minum.

Anjuran pemberian dosisnya :

(1 tablet NaF = 2,21mg NaF = 1mg F)

Anak usia 0-2 tahun : 1 tablet untuk 1 quart hari

Anak usia 2-3 tahun : 1 tablet untuk selang 1 hari

Anak usia 3-10 tahun : 1 tablet / hari

Bila air minum yang mengandung fluor ≥ 0,5 ppm maka tablet tidak

dianjurkan.

Di Indonesia menurut Suwelo anjuran pemberian tablet adalah untuk

daerah – daerah yang kadar fluor air minumnya < 0,3 ppm, dengan dosis

pemakaian :
 Anak usia 0-2 tahun : 0,25 mg tablet/ hari atau ¼ tablet

Anak usia 2-4 tahun : 0,5 mg tablet/ hari atau ½ tablet

Anak usia > 4 tahun : 0,5 – 1 mg tablet / hari atau ½ – 1 tablet

Obat Tetes Fluor

Biasanya terdiri dari larutan NaF yang ditambahkan dalam air minum sari

buah anak. Dengan cara ini seharusnya hasilnya serupa dengan tablet, namun ada

orang tua yang mengira apabila bila 5 tetes baik berarti pemberian 10 tetes (2 kali

lipatnya) jauh lebih baik, padahal tidak demikian.

Alat penetesannya bervariasi dalam memberikan volume tetesnya sehingga

kelemahan dari fluoridasi dengan obat tetes ini adalah kecenderungan dosisnya

tidak sama.

2.4 Flouridasi topikal

Professionally Applied Topical Fluorides (PATF)

Aplikasi fluoridasi topical dilakukan oleh dokter gigi di klinic atau dental office.

Biasanya mengandungi konsentrasi fluor yang tinggi. Dilakukan sekitar satu atau

dua kali setahun.

1. Sodium atau natrium fluorida (NaF)

Konsentrasi yang dianjurkan untuk digunakan adalah 2%, yaitu dengan

melarutkan 0,2 gram tepung NaF dalam 10 mL air murni (distilled water). Cukup

stabil bila disimpan dalam wadah plastik. Aplikasikan 4 kali pada permukaan gigi

dan dibuiarkan bsah selama 4 minit setiap aplikasi ada waktu interval satu minggu.

Setelah apikasi pasien tidak boleh makan, minum atau kumur selama 30 minit.
 2. Stannous fluorida (SnF)

Dianjurkan menggunakan konsentrasi 8% atau 10% yang diperoleh dengan

melarutkan 0,8 atau 1,0 gram tepung SnF dalam 10 mL air murni. Bersifat lebih

asam, dengan pH 2,4-2,8. Mempunyai rasa yang agak pahit, seperti rasa logam.

3. Acidulated phosphate fluorida (APF)

Larutkan 2 g NaF dalam 100 ml asam fosforik 0,1 M. larutkan ditambah 50%

HF untuk menyesusaikan pH 3 dan konsentrasi 1,23%. Aplikasi berulang dan gigi

lembab selama 4 minit. 1 atau 2 kali setahun.

4. Fluoride varnish

22.6 mgF/ml, 5% NaF dalam Colophonium base.

Aplikasi mengunakan sikat stau aplikator hanya di permukaan gigi, tidak di

jaringan lunak. 3-4 menit

5. Fluoride impregnated floss and prophylactic paste

The major functions of prophylactic paste are:

1) To clean the tooth surface through the removal of all exogenous deposits.

2) Polish the dental hard tissues, including restorations.

6. Fluoride containing dental materials and devices

Tahapan aplikasi fluor topikal

1) Dilakukan scalling dan rootplaning pada gigi yang akan dilakukan

perawatan.
 2) Seluruh permukaan gigi diperiksa dengan menggunakan bahan pewarna

untuk memastikan bahwa gigi sudah bebas plak.

3) Pasien melakukan kontrol plak dan menyikat seluruh permukaan gigi.

4) Dilakukan tindakan profilaksis dengan bubuk pumis dan air menggunakan

bur berkecepatan rendah.

5) Gigi diisolasi dan dikeringkan dengan semprotan udara.

6) Gigi diolesi dengan larutan fluor menggunakan kuas halus.

7) Biarkan selama 3 menit dan lakukan hal yang sama pada kuadran lainnya.

8) Pasien diinstruksikan untuk tidak makan dan minum 1 jam dan melakukan

kontrol sekali tiga bulan.

Self Applied Topical Flouride

Pemberian fluoride sendiri biasanya dilakukan dengan sekelompok orang,

biasanya anak-anak pada satu waktu, di bawah pengawasan umum saja, berbeda

dengan perawatan fluoride yang diterapkan secara profesional yang mahal karena

mereka bergantung pada satu orang terlatih secara profesional yang merawat satu

orang pada satu waktu, dengan peralatan atau persediaan mahal.

Syarat-syarat untuk agen fluoride yang diterapkan sendiri (self applied):

1. Harus benar-benar aman.

2. Harus efektif untuk mencegah karies.

3. Metode harus sesuai untuk digunakan oleh kelompok besar dan dengan biaya

yang cukup rendah.

4. Harus diterima oleh peserta.

5. Harus mudah digunakan untuk memastikan kepatuhan.

6. Harus membutuhkan sedikit tenaga profesional.

7. Harus dapat diawasi oleh personel non-dental.

Konsentrasi fluoride dalam pasta gigi, larutan kumur, dan gel untuk

digunakan di rumah di USA diatur oleh Food and Drug Administration. Untuk pasta

gigi, agen telah mengusulkan berbagai konsentrasi dari 850 hingga 1150 ppm total

fluoride (USFDA, 1988). Karena, ketersediaan ion fluoride dalam konsentrasi yang

aman dan efektif adalah pertimbangan yang paling penting, agensi telah lebih lanjut

menentukan konsentrasi ion fluoride minimal yang harus tersedia dalam pasta gigi,

tergantung pada bahan aktifnya.

Ada beberapa cara pemberian fluor dengan metode self-administered yang

dapat digunakan antara lain :

1. Fluoride dentifrices (pasta gigi berfluoride)

2. Fluoride mouth rinse (sodium fluoride)

Tujuan penggunaan fluoride topikal adalah dapat mereduksi karies dengan tidak

meningkatkan kadar fluoride sistemik.

1. Pasta gigi berfluoride

Salah satu metode self-applied topikal fluoride adalah dengan penggunaan

pasta gigi yang mengandung fluoride. Pasta gigi berfluoride memiliki peran penting

dalam observasi pencegahan karies di negara maju dan berkembang, tidak hanya

dapat melindungi bagian gigi yang dapat dijangkau oleh sikat gigi, namun juga

dapat melindungi permukaan yang tidak dapat dijangkau oleh sikat gigi tersebut
dari risiko karies. Selain itu, penggunaannya juga efisien dalam mengontrol karies

dengan menghilangkan biofilm dari permukaan gigi yang mudah diakses.

Penggunaan pasta gigi secara teratur merupakan cara yang paling efektif

karena fluoride berkontak langsung dengan gigi. Pasta gigi mempunyai keuntungan

karena bisa diaplikasikan sesering mungkin tanpa harus menggunakan resep atau

bantuan professional.

Mengikuti perkembangan system abrasive yang relative kompatibel, terdapat pasta

gigi berfluoride yang diformulasikan khusus untuk indikasi-indikasi tertentu.

Antara lain:

1. Fluoride toothpaste (pada umumnya)

2. Stannous fluoride toothpaste

3. Sodium monofluorophosphate (MFP)

Menurut ADA, usia anak yang diperbolehkan menggunakan pasta gigi

berfluoride ini adalah usia 2 tahun ke atas. Hal ini disebabkan karena anak-anak

dibawah 2 tahun sering kali menelan pasta gigi saat mereka menggosok gigi

sehingga terjadi konsumsi fluoride yang berlebih pada anak yang jika berlangsung

terus menerus akan menyebabkan fluorosis gigi.

Teknik penggunaan pasta gigi berfluoride ini efektif digunakan setidaknya dua kali

sehari, yaitu pagi setelah makan dan malam sebelum tidur.

2. Obat kumur atau mouth rinse berfluoride

Bahan yang umum dipakai dalam obat kumur adalah sodium fluoride. Obat

kumur tidak boleh digunakan untuk anak usia kurang dari 6 tahun karena ada

kemungkinan anak-anak pada usia ini akan menelannya.

 Pemakaian obat kumur berfluoride yang efektif adalah dengan konsentrasi

yang rendah dan frekuensi yang tinggi. Penggunaan konsentrasi yang rendah lebih

bersifat kariostatik daripada konsentrasi yang tinggi. Namun demikian, obat kumur

fluoride ini juga dapat digunakan pada konsentrasi tinggi tetapi frekuensi rendah.

Hal itu dapat dijelaskan pada penggunaan dosis obat kumur berfluoride menurut

referensi dibawah berikut :

1. Sekali Sehari (konsentrasi rendah dan frekuensi tinggi): 0.02% NaF, 0.05%

NaF

2. Sekali Seminggu (konsentrasi tinggi dan frekuensi rendah): 0.2% NaF, 0.5%

NaF

2.5 Upaya Promotif

Karies Dental

Promosi kesehatan merupakan salah satu bagian dari pencegahan primer

menurut Leavell & Clark. Dimana pencegahan primer terdiri dari health promotion

dan specific protection. Menurut WHO pada tahun 1984 promosi kesehatan (health

promotion) merupakan suatu proses untuk memampukan individu atau komunitas

dalam meningkatkan kontrol terhadap determinan kesehatan dan meningkatkan

kesehatan, menyediakan strategi mediasi antara masyarakat dengan lingkungan,

mengkombinasikan pilihan pribadi dengan tanggung jawab sosial untuk

menciptakan masa depan yang sehat.

Kegiatan promosi kesehatan menurut Ottawa Charter:

1. Membentuk lingkungan yang mendukung

 Contohnya dalam suatu sekolah diberikan himbauan kepada para pedagang

untuk mengurangi penjualan makanan dengan kadar gula yang tinggi, sehingga

siswa dan siswi di sekolah tersebut akan membeli makanan yang tidak memiliki

kadar gula tinggi dan dapat menjaga kesehatan giginya dari karies.

2. Membangun peraturan publik mengenai kesehatan

Contohnya yaitu pemerintah setempat membuat kebijakan mengenai fluoridasi

air di daerahnya, kebijakan mengurangi produksi makanan dengan kadar gula

tinggi, dll.

3. Menguatkan aksi komunitas

Contohnya yaitu meneruskan dan meningkatkan partisipasi publik dalam

melakukan edukasi mengenai karies, partisipasi publik dalam menjalankan

program pemerintah pengenai fluoridasi, dll.

4. Meningkatkan kemampuan individu

Peningkatan kemampuan individu dalam menghindari penyakit karies dapat

dilakukan dengan cara pemberian informasi dan edukasi mengenai kesehatan

gigi dan mulut serta mengenai penyakit karies itu sendiri. Pemberian informasi

dan edukasi ini dapat dilakukan dengan cara menyebarkan leaftlet atau poster

mengenai karies dan dapat dilakukan juga dengan penyuluhan. Dalam hal ini

diberikan penjelasan mengenai karies, perjalanan karies, faktor penyebab karies,

cara mencegahnya, dan cara mengobatinya.

5. Menyediakan pelayanan kesehatan

 Penyediaan pelayanan kesehatan harus mudah dijangkau oleh seluruh kelompok

masyarakat. Contoh pelayanan kesehatan yaitu pelayanan kesehatan gigi mulut

di puskesmas, program kontrol plak, caries test activity.

Promosi karies untuk mencegah karies dental:

1. Hal yang dapat dilakukan pada individu

1. Pengaturan diet

2. Kunjungan berkala ke dokter gigi

3. Perminataan terhadap pelayanan kesehatan

2. Hal yang dapat dilakukan di komunitas masyarakat

1. Program edukasi kesehatan gigi dan mulut (contoh berupa penyuluhan)

2. Promosi untuk penelitian mengenai kesehatan gigi dan mulut, penyakit

karies, dll

3. Hal yang dapat dilakukan oleh dental professionals

a. Edukasi pasien

b. Program kontrol plak

c. Konseling diet

d. Dental caries activity test

e. Recall reinforcement

Upaya Promotif Pencegahan Maloklusi pada anak

Upaya promotif yang dapat dilakukan sebagai bentuk pencegahan maloklusi

pada anak adalah dengan dilakukan penyuluhan mengenai hal-hal yang dapat

menyebabkan terjadinya maloklusi. dimana definisi maloklusi itu sendiri

merupakan keadaan letak gigi yang menyimpang dari oklusi normal yang meliputi
ketidakteraturan gigi-gigi seperti berjejal, protrusif, malposisi, atau hubungan yang

tidak harmonis dengan gigi lawanya.

Hubungan yang tidak harmonis dengan gigi lainnya dapat mengurangi

fungsi dari gigi seperti berbicara, mengunyah, menelan, dan juga mengurangi nilai

estetika dan penampilan seseorang. Menurut Strang dan Thompson (1958)

maloklusi adalah keadaan meyimpang dari oklusi normal, sedangkan menurut

Houtson (1993) menyatakan bahwa maloklusi adalah ketidakaturan gigi diluar

ambang normal yang masih dapat diterima.

Etiologi maloklusi mempunyai beberapa faktor yang dapat diklasifikasikan

kedalam dua golongan besar yaitu pada saat prenatal dan postnatal.

1. Fase prenatal

Pada fase prenatal terdapat dua faktor yang mempengaruhi, yaitu faktor

herediter dan juga faktor kongenital, dimana faktor tersebuat terjadi pada kondisi

fetus/embrio dan kondisi ibu saat hamil. Kondisi fetus/embrio terdiri dari gangguan

selama dalam kandungan, sedangkan kondisi ibu hamil meliputi penyakit dan

nutrisi.

2. Fase postnatal

1) Faktor intrisi

Gigi sulung yang tanggal secara prematur, tanggalnya gigi tetap, retensi gigi

sulung, erupsi gigi tetap yang terlambat, restorasi gigi yang tidak baik, dan

frenulum labialis yang abnormal.

2) Faktor sistemik

Malnutrisi, penyakit sistemik, dan fungsi abnormal dari kelenjar endokrin.

 3) Faktor lingkungan

Menghisap ibu jari, cara bernafas yang menggunakan mulut, cara berbicara

yang salah dan cara menelan yang salah.

Orang tua perlu mengetahui gejala awal dari gangguan maloklusi.

diantaranya adalah gigi sering tumbuh di tempat yang salah, mengakibatkan gigi

atas dan gigi bawah tidakbertemu dengan semestinya. Untuk menghindari

terjadinya maloklusi, hal-hal yang dapat dilakukan orang tua yaitu:

a) Segera konsultasikan ke dokter gigi, bila ada melihat terdapatnya gejala-gejala

awal maloklusi pada anak. Selanjutnya dokter akan menindaklanjuti dengan

memberikan perawatan pemakaian kawat gigi (fixed appliance). Namun, hal

tersebut juga tergantung dari umur si anak.

b) Menyikat gigi dua kali sehari. Sesudah makan pagi dan sebelum tidur di malam

hari.

c) Kurangi pengonsumsian makanan&makanan yang manis.

d) Secara rutin periksakan gigi setiap enam bulan sekali.

Upaya Promotif Kanker Mulut

Upaya promotif yang yang dapat dilakukan sebagai pencegahan terjadinya

penyakit kanker di rongga mulut yaitu dengan cara penyuluhan untuk mengedukasi

masyarakat tentang risiko kanker rongga mulut, penyebaran leaflet serta buku

pedoman deteksi dini kanker rongga mulut kepada masyarakat, dan penyuluhan

tentang tatacara deteksi dini kanker rongga mulut. (Jelita Permatasari n.d.)

Upaya promotif ini dapat dilakukan secara langsung oleh dokter gigi di

puskesmas, atau bisa melalui kaderisasi pada masyarakat setempat. Pemberdayaan

masyarakat yang dilakukan untuk menyebarkan informasi mengenai kanker di

rongga mulut merupakan salah satu dari sekian banyak perspektif mengenai

pembangunan masyakat. Pemberdayaan masyarakat bertujuan menumbuhkan dan

meningkatkan kepedulian sosial kepada masyarakat terutama di daerah pedesaan

atau di pemukiman kumuh.Sasaran untuk pemberdayaan masyarakat ini yaitu

masyarakat di daerah setempat itu sendiri secara optimal. Selain itu, kegiatan ini

juga mengikut sertakan tokoh masyarakat guna menggerakkan peran masyarakat.

(Jelita Permatasari n.d.)

Hal pertama yang dilakukan yaitu pelatihan kader dengan memilih satu

perwakilan dari setiap dusun, nantinya setiap kader akan menyebarkan informasi

mengenai kanker rongga mulut kepada masyarakat setempat dan melakukan

penyuluhan kepada masyarakat sasaran dan dapat melakukan pemeriksaan

sederhana. (Jelita Permatasari n.d.)

!nformasi yang perlu disampaikan dalam penyuluhan mengenai pencegahan kanker

di rongga mulut pada masyarakat yaitu: (Jelita Permatasari n.d.)

1. Definisi

Kanker adalah penyakit yang menyerang proses dasar kehidupan sel,

mengubah genom sel ( komplemen genetik total sel ) dan menyebabkan

penyebaran liar dan pertumbuhan sel-sel. Kanker adalah istilah umum untuk

petumbuhan sel tidak normal yaitu, tumbuh sangat cepat, tidak terkontrol, dan

tidak berirama dan dapat menyusup ke jaringan tubuh normal sehingga

mempengaruhi fungsi tubuh.

2. Lokasi terjadinya Kanker pada Mulut

 Hampir 80% kanker mulut bertumbuh di lidah. Tempat lain kanker bertumbuh

di mulut adalah bibir, palatum, dasar mulut dan mukosa pipi.

3. Epidimiologi

Kira-kira kanker rongga mulut merupakan 5% dari semua keganasan yang

terjadi pada kaum pria dan 2% pada kaum wanita.

4. Klasifikasi kanker rongga mulut

Tingkat1: Ukuran lesi <2cm, tidak berpermentasi ke kelenjar limpa

Tingkat2: Ukuran lesi 2-4cm, tidak berpermentasi ke kelenjar limpa

Tingkat3: Ukuran lesi >4cm, mungkin teraba benjolan pada satu sisi limpa

Tingkat4: Tumor sudah berinvasif dan metastase ke hati dan paru-paru

5. Etiologi kanker rongga mulut

Kanker rongga mulut merupakan penyakit multifactorial dan suatu proses yang

terdiri dari beberapa langkah yang melibatkan inisiasi, promosi dan perkembangan

tumor:

Secara garis besar, etiologi kanker rongga mulut dapat dikelompokkan berdasarkan:

1) Faktor local yang meliputi kebersihan rongga mulut yang jelek, iritasi kronis

dari restorasi, gigi karies, gigi palsu.

2) Faktor luar, antara lain karsinogen kimia berupa rokok dan cara

penggunaannya, tembakau, agen fisik, radiasu ionisasi, virus, sinar

matahari, trauma yang kronik. Kanker mulut biasa juga terjadi karena

kekurangan vitamin C, kurangnya penjaggan pada mulut sehingga mulut

menjadi kotor.
 3) Faktor host, meliputi usia, jenis kelamin, nutrisi imunologi dan genetic.

(Jelita Permatasari n.d.)

Pencegahan Penyakit Periodontal

Pencegahan penyakit periodontal merupakan kerja sama yang dilakukan oleh
doktergigi, pasien dan personal pendukung. Pencegahan dilakukan dengan
memelihara gigi-gigi danmencegah serangan serta kambuhnya penyakit.

Pencegahan penyakit periodontal meliputi beberapa prosedur yang saling

berhubungansatu sama lain yaitu :
1. Kontrol Plak
2. Profilaksis mulut.
3. Pencegahan dengan tindakan sistemik.
4. Pencegahan dengan pendidikan kesehatan gigi masyarakat

1. Kontrol Plak

Kontrol plak merupakan cara yang paling efektif dalam mencegah

pembentukankalkulus dan merupakan dasar pokok pencegahan penyakit
periodontal , tanpa kontrol plak kesehatan mulut tidak dapat dicapai atau
dipelihara. Setiap pasien dalam praktekdokter gigi sebaiknya diberi program
kontrol plak.

Metode kontrol plak dibagi atas dua yaitu secara mekanis dan kimia :

1) Secara mekanis merupakan cara yang paling dapat dipercaya,

meliputi penggunaan alat-alat fisik dengan memakai sikat gigi, alat
pembersih proksimalseperti dental floss, tusuk gigi dan kumur-kumur
dengan air.
 2) Kontrol plak secara kimia adalah memakai bahan kumur - kumur seperti
chlorhexidine.

2. Profilaksis mulut
Profilaksis mulut merupakan pembersihan gigi di klinik, terdiri dari
scaling, root planing dan pemolisan gigi.

1) Pencegahan Tindakan sistemik

Cara lain untuk mencegah penyakit periodontal adalah dengan tindakan
sistemik sehingga daya tahan tubuh meningkat yang juga mempengaruhi
kesehatan jaringan periodontal.

2) Pencegahan dengan pendidikan kesehatan gigi

masyarakat

Pendidikan kesehatan gigi masyarakat adalah tanggung jawab dokter gigi,

organisasi kedokteran gigi dan Departemen Kesehatan. Pengajaran yang efektif
dapat diberikan di klinik. Sedangkan untuk masyarakat dapat diberikan melalui
kontak pribadi, aktivitas dalam kelompok masyarakat, media, sekolah dan wadah
lainnya.

Perlu diluruskan adanya pertentangan psikologis pada masyarakat, seperti :

1) Menerangkan bahwa kerusakan yang disebabkan penyakit periodontal pada

orang dewasa dimulai pada masa anak-anak
2) Menegaskan bukti bahwa seperti karies gigi, penyakit periodontal biasanya
tidak menimbulkan rasa sakit pada awalnya sehingga masyarakat tidak
menyadarinya
3) Pemeriksaan gigi dan mulut secara teratur
 4) Memberi penjelasan bahwa perawatan periodontal yang efektif adalah
segera dirawat dengan dental professional
5) Menegaskan manfaat dan cara pencegahan dengan oral hygiene yang baik
6) Menerangkan bahwa pencegahan penyakit gigi dan mulut merupakan inti
dari perencanaan kesehatan gigi masyarakat

2.6 Oral Health Related Quality of Life (OHRQoL)

Definisi

Kualitas hidup terkait kesehatan mulut (OHRQOL) adalah gagasan yang

relatif baru namun berkembang pesat. Konsep OHRQOL sangat penting untuk 3

bidang - praktek klinis kedokteran gigi, penelitian gigi dan pendidikan gigi. Ada

berbagai pendekatan untuk mengukur OHRQOL; yang paling populer

menggunakan beberapa item kuesioner. OHRQOL harus menjadi dasar untuk

setiap pengembangan program kesehatan mulut. OHRQOL didefinisikan sebagai

"konstruksi multi-dimensi yang mencerminkan (antara lain) kenyamanan orang

ketika makan, tidur, dan terlibat dalam interaksi sosial, harga diri mereka, dan

kepuasan mereka sehubungan dengan kesehatan mulut mereka".

OHRQoL adalah konstruksi multidimensi yang mencakup evaluasi

subjektif terhadap kesehatan mulut individu, kesejahteraan fungsional,

kesejahteraan emosional, harapan dan kepuasan dengan perawatan, dan rasa diri.

OHRQoL Memiliki aplikasi luas dalam survei dan penelitian klinis dan merupakan

bagian integral dari kesehatan umum dan kesejahteraan dan diakui oleh WHO

sebagai segmen penting dari Global Oral Health Program. Upaya terkait yang

dilakukan berkisar dari penghapusan rasa sakit gigi hingga iluminasi gambar
estetika menggunakan senyum ‘atraktif’ dengan gigi ‘putih’ yang terintegrasi

sebagai OHRQoL

Instrumen untuk mengukur OHRQoL

1. Karasteriktik individu

Demografi,status psikis (depresi, ketahanan), rekam medis

2. Biological/genetic

Jenis/tingkat cacat

3. Lingkungan :

-Akses / pemanfaatan - sumber pembayar, pendapatan

-Karakteristik pengasuh

-Pendidikan, struktur keluarga

Menggabungkan faktor biologis, sosial, psikologis, dan budaya

Gambar 2.2 Instrumen OHRQOL

Dimensi dari kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan mulut

1. Oral Health

2. Social/emotional

3. Environment

4. Function

5. Treatment

Gambar 2.3 Dimensi OHRQOL

Pentingnya OHRQoL

OHRQoL penting untuk alasan teoritis dan praktis. Penilaian OHRQoL

memungkinkan untuk beralih dari kriteria medis / gigi tradisional ke penilaian dan

perawatan yang berfokus pada pengalaman sosial dan emosional seseorang dan

fungsi fisik dalam menentukan sasaran dan hasil pengobatan yang tepat (Christie et

al., 1993)
 Laporan dan konferensi Surgeon General, The Face of the Child, menyoroti

pentingnya kesehatan mulut anak-anak terhadap kesehatan dan kesejahteraan

mereka secara keseluruhan dan dampak mendalam yang dapat ditimbulkan oleh

kesehatan mulut pada kualitas hidup anak-anak (Mouradian, 2001; Wilson-

Genderson et al ., 2007).

Kesehatan mulut dapat memengaruhi kehidupan siapa pun; Penelitian

OHRQoL telah menunjukkan kegunaannya dalam studi beragam populasi termasuk

pasien dengan kanker mulut (Ship, 2002), balita dengan karies anak usia dini (ECC)

(Filstrup et al., 2003), atau anak-anak dengan anomali kraniofasial (Broder, 2007)

. Tinjauan literatur kami (lihat Lampiran) memberikan gambaran umum tentang

kisaran penelitian OHRQoL dan desain metodologi.

Penelitian medis dan gigi pada HRQoL telah berkembang karena:

1) peran pasien yang lebih aktif sebagai anggota tim pengobatan;

2) kebutuhan akan pendekatan berbasis bukti dalam praktik kesehatan;

3) fakta bahwa banyak perawatan untuk penyakit kronis gagal untuk

'menyembuhkan' kondisi kesehatan, sehingga meningkatkan pentingnya

HRQoL sebagai variabel hasil kesehatan yang berharga (Najman dan

Levine, 1981).

OHRQoL penting karena implikasinya untuk kesehatan mulut dan akses ke

perawatan. Sayangnya, kesenjangan kesehatan mulut sosial ekonomi dan ras / etnis

merupakan masalah sosial utama (Petersen et al., 2005).. Kesenjangan kesehatan

dapat dijelaskan, sebagian, oleh akses yang terbatas terhadap perawatan. Lokasi di

negara berkembang mungkin memiliki tenaga kesehatan gigi yang minim, dan
daerah pedesaan seringkali kekurangan fasilitas yang menawarkan layanan gigi. Di

negara-negara maju, akses pengobatan dibatasi oleh biaya tinggi dan kadang-

kadang oleh kesulitan transportasi (Sisson, 2007).

Pengukuran OHRQOL

Para peneliti sekarang mengakui pentingnya dari OHRQOL dan sudah

mulai menghasilkan instrumen pengukuran. Pada dasarnya, ada 3 kategori

OHRQOL ukuran, seperti yang ditunjukkan oleh Slade.

1. Indikator social

Secara singkat, indikator social digunakan untuk menilai efek dari kondisi

mulut di tingkat masyarakat. Biasanya, survei populasi besar yang dilakukan

untuk mengungkapkan beban penyakit mulut pada seluruh penduduk dengan

cara indikator sosial seperti kegiatan yang terbatas, kehilangan pekerjaan dan

absen sekolah karena kondisi oral. Sementara indikator social bagi pembuat

kebijakan berarti mereka memiliki keterbatasan dalam menilai OHRQOL.

Misalnya, menggunakan kehilangan pekerjaan untuk mengukur dampak dari

penyakit mulut bukanlah indikator yang tepat bagi mereka yang tidak bekerja.

2. Global self-rating OHRQOL

Global self-rating atau juga dikenal sebagai single-item ratings, yaitu

memberikan individu pertanyaan umum tentang kesehatan mulut mereka.

Jawaban pilihan untuk menanggapi pertanyaan ini dapat di kategorikan atau

berfromat skala analog visual (VAS). Misalnya, untuk menjawab pertanyaan

global seperti: “Bagaimana Anda menilai kesehatan mulut Anda hari ini?” dapat

memiliki direspon mulai dari “Excellent” sampai “Poor” atau dengan VAS

dengan skala 100 mm.

3. Kuesioner

Metode kuesioner adalah metode yang paling banyak digunakan untuk

menilai OHRQOL. Selain itu, langkah-langkah ini dapat diklasifikasikan

menjadi generic instrumen yang mengukur kesehatan mulut secara keseluruhan

terhadap instrumen tertentu. Yang terakhir secara khusus dapat mengukur

dimensi kesehatan secara spesifik seperti dental anxiety, kondisi seperti kepala

dan leher kanker, cacat dentofacial, dan untuk menilai populasi tertentu seperti

anak-anak.

Instrumen OHRQOL bervariasi dalam hal jumlah pertanyaan (item), dan

format pertanyaan serta tanggapan. Sepuluh instrumen OHRQOL yang telah

diuji secara menyeluruh untuk menilai psikometri mereka properti seperti

reliabilitas, validitas dan tanggap dipresentasikan padathe First International

Conference on Measuring Oral Health.

Gambar 2.4 Tabel Pengukuran OHRQOL

DAFTAR PUSTAKA
Marya, CM. 2011. A Textbook of Public Health Dentistry. India: Jaypee Brothers

Medical Publishers (P) Ltd.

Donley, Kevin J. Fluoride Varnishes. Journal of Californian Dental Association. 2003

Marya, C. M. (2011). A textbook of public health dentistry. JP Medical Ltd.

Sriyono, N. W. 2009. Prof. Niken: Fluoridasi Turunkan Prevalensi Penyakit Gigi dan

Mulut.(https://ugm.ac.id/id/newsPdf/875prof.niken:.fluoridasi.turunkan.prevalensi.pe

nyakit.gigi.dan.mulut diakses tanggal 16 April 2018)

Hiremath, SS. 2007. Textbook of Preventive and Community Dentistry. New Delhi:

Reed Elsevier India Private Limited

Marya, CM. 2011. A Textbook of Public Health Dentistry. India: Jaypee Brothers

Medical Publishers (P) Ltd.

Pintauli, S., Hamada, T.. 2010. Menuju Gigi dan Mulut Sehat. Medan: USU Press.

Jelita Permatasari, Upaya Promotif Penyuluhan Pencegahan Kanker di Rongga Mulut.