LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)

Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================
Nama Peserta PIDI : dr. Aaron Kim Uriah Lontoh Kabupaten : Banggai Kepulauan
No. STR : Periode : Februari 2018 s/d Februari 2019
No. SIP Internsip :

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 76 52 24 26 21 15 121 93 214 53.5%

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 23 31 10 12 17 17 50 60 110 27.5%

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 11 9 33 26 15 17 59 52 111 28%

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) - - 2 - 1 4 3 4 7 2%

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 3 7 - - 3 7 10 2%

110 92 72 71 54 53 236 216 452 113%

Jumlah 400 (100 %)

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 15 22 28 32 21 15 64 69 133 33%

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 40 68 24 32 26 46 100 136 236 59%

3 Lansia 60 - 100 (15 - 25) 7 8 14 12 13 29 34 49 83 21%

Jumlah 62 98 66 76 60 90 198 254 452 113%

 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)

II. Portofolio :

a) Portofolio Medis :
 Judul : Gagal Ginjal Kronis stadium akhir
 Tanggal Pelaporan : 19 September 2018
 Hasil : 86

b) Portofolio Bedah :
 Judul : Sectio Caesarea a/i CPD + HRP
 Tanggal Pelaporan : 10 Oktober 2018
 Hasil : 95

c) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Kejang Demam Sederhana
 Tanggal Pelaporan : 17 April 2018
 Hasil : 93

d) Portofolio Jiwa :
 Judul : Skizofrenia Paranoid
 Tanggal Pelaporan : 14 Mei 2018
 Hasil : 93

e) Portofolio Medikolegal :
 Judul : Pemeriksaan Luar Jenazah
 Tanggal Pelaporan : 22 Juni 2018
 Hasil : 95

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Gagal Ginjal Kronis stadium Akhir

 Tanggal Presentasi : 19 September 2018

 Hasil : 86

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas)

IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Diskusi Keterangan

(........ x ) kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 4x 23 Oktober 2018
Pemberdayaan Masyarakat.

3x 30 Oktober 2018
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak 3x 23 Oktober 2018

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 3x 10 November 2018

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

3x 10 November 2018
Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 2x 26 Oktober 2018

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :
 Judul : Peningkatan Pengetahuan Individu dan Kelompok
Mengenai Penyakit dan Pencegahan DBD di
Puskesmas Salakan
 Tanggal presentasi : 31 Januari 2018
 Hasil : 87

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )
Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, 2 Februari 2019

Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr. James H D Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, MPH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : dr. Aaron Kim Uriah Lontoh
Tempat Tugas : RSUD Trikora Salakan

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 98
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 84
Argumentasi ( rasionalitas) 88
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 94
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 97
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan
atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 82
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 95
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 85
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 95
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 94
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 86
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 88
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 94
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 81
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 92
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 90
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 87
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 80
dalam rekam medis)
Jumlah 1610
Rata-rata 89,4 (B)
Salakan, 2 Februari 2019
Dokter Pendamping,

(dr. James H D Pinontoan)

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : dr. Aaron Kim Uriah Lontoh

Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)
 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 ( Belum tampak adanya perbaikan ).

UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 98
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 94
Argumentasi ( rasionalitas) 88
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 95
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 97
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 81

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 92
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan, 92
menetapkan prioritas masalah dan intervensi )
Pelaksanaan ( proses intervensi) 94
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan 94
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 88
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 86
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 98
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 92
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 92
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 90
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 88
Jumlah 1559
Rata – rata 91,7 (A)
Salakan, 2 Februari 2019
Dokter Pendamping,

(dr. H. Abdi Gunawan, MPH)

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : dr. Edward August Wagyu Kabupaten : Banggai Kepulauan
No. STR : 7111100117194371 Periode : 12-2-2018 s/d 11 -2-2019
No. SIP Internsip : 32/570/SIP/DPM&PTSP/IV/2018

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 50 65 45 48 45 47 140 160 300 66,67

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 45 40 42 55 25 20 112 115 227 50,44

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 15 20 25 35 15 18 55 73 128 28,44

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) - - 2 - 2 5 4 5 9 2

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 4 8 - - 5 7 24 5,33

Jumlah 400 (100 %) 110 125 118 146 87 90 316 360 688 152,83

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 186

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 370

3 Lansia 60 - 100 (15 - 25) 122

Jumlah 688
 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)
II. Portofolio :

f) Portofolio Medis :
 Judul : Abortus Inkomplit
 Tanggal Pelaporan : 17-1-2019
 Hasil : 95

g) Portofolio Bedah :
 Judul : Open Fraktur 1/3 proximal tibia (D)
 Tanggal Pelaporan : 15-8-2018
 Hasil : 95

h) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Dengue Shock Syndrome
 Tanggal Pelaporan : 26-9-2018
 Hasil : 90

i) Portofolio Jiwa :
 Judul : Gangguan Cemas
 Tanggal Pelaporan : 8-11-2018
 Hasil : 90

j) Portofolio Medikolegal :
 Judul : Visum et repertum KDRT
 Tanggal Pelaporan : 14-12-2018
 Hasil : 90

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Abortus Inkomplit

 Tanggal Presentasi : 16-1-2019

 Hasil : 95

Catatan : Untuk hasil dituliskan dalam bentuk Angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Keterangan

(........ x ) Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 5
Pemberdayaan Masyarakat.

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

4

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak 5

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 8

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

8
Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 115

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

 Judul : PREVALENSI KASUS TUBERKULOSIS

PARU BARU PADA MASYARAKAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS
SALAKAN PERIODE 1 JANUARI 2016-31 DESEMBER 2017
 Tanggal presentasi : 24 Mei 2018
 Hasil : 90

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )
Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, 2 Februari 2019

Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr. James H.D.Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, MPH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : dr. EDWARD AUGUST WAGYU
Tempat Tugas : PUSKESMAS MUTIARA SALAKAN

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.
UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA
MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 92
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 90
Argumentasi ( rasionalitas) 90
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 90
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 94
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan
atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 94
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 93
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 90
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 92
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 92
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 94
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 95
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 92
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 90
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 95
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 95
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 98
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 95
dalam rekam medis)
Jumlah 1671
Rata-rata 92,83

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan,MPH )

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : dr. EDWARD AUGUST WAGYU

Tempat Tugas : PUSKESMAS MUTIARA SALAKAN

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 92
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 85
Argumentasi ( rasionalitas) 90
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 95
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 95
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 92

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 85
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi ) 94
Pelaksanaan ( proses intervensi) 94
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan 95
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 95
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 90
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 95
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 96
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 94
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 90
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 95
Jumlah 1572
Rata – rata 92,47
Salakan, 2 Februari 2019
Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan, MPH )

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : dr. Mawar Handayani Kabupaten : Banggai Kepulauan

No. STR : 7321100117194155 Periode : Februari 2018 s/d Februari 2019
No. SIP Internsip : PKM (14/570/SIP/DPM&PTSP/III/2018
RS (29/570/SIP/DPM&PTSP/IV/2018

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 78 83 36 40 12 18 126 141 267 59,33

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 23 14 22 20 8 5 53 39 92 20,44

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 15 6 28 23 2 3 45 32 77 17.11

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) - 1 2 3 2 - 4 4 8 2,0

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 1 5 - - 1 5 6 1,33

116 158 89 91 24 26 229 221 450 100

Jumlah 400 (100 %)

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 19 24 28 35 8 10 55 69 124 27,55

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 39 63 40 44 9 11 88 118 206 45,77

3 Lansia 60 - 100 (15 - 25) 24 44 11 29 7 5 42 78 120 26,66

Jumlah 82 131 79 108 24 26 185 265 450 100

 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)

II. Portofolio :

k) Portofolio Medis :
 Judul : Demam Berdarah Dengue Derajat 2
 Tanggal Pelaporan : 17 Januari 2019
 Hasil : 92

l) Portofolio Bedah :
 Judul : Ileus Obstruktif
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 95

m) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Preeklampsia Berat
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 95

n) Portofolio Jiwa :
 Judul : Cemas Menyeluruh
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 92

o) Portofolio Medikolegal :
 Judul : Luka Akibat Kekerasan Benda Tumpul
 Tanggal Pelaporan : 24 November 3018
 Hasil : 93

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Demam Berdarah Dengue Derajat 2

 Tanggal Presentasi : 17 Januari 2019

 Hasil : 92

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Keterangan

(........ x ) Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 4x 21 Mei 2018
Pemberdayaan Masyarakat.

2x 21 Mei 2018
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

4x 22 Mei 2018
3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 10 x 22 Mei 2018

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

4x 23 Mei 2018
Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 104 x 23 Mei 2018

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

 Judul : Tingkat Perubahan Status Gizi Pada Penderita

Gizi Buruk Tahun 2017 di Puskesmas Salakan
 Tanggal presentasi : 24 Mei 2018
 Hasil : 97

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )
Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, 2 Februari 2019

Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr. James H.D Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, M.PH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : dr. Mawar Handayani
Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 98
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 88
Argumentasi ( rasionalitas) 99
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 98
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 95
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan
atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 97
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 96
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 98
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 96
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 96
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 98
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 97
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 98
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 96
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 98
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 97
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 96
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 97
dalam rekam medis)
Jumlah 1738
Rata-rata 96,55

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan, M.PH )

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : dr. Mawar Handayani

Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 97
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 96
Argumentasi ( rasionalitas) 98
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 96
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 97
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 95

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 95
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi ) 89

Pelaksanaan ( proses intervensi) 97

Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan 95
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 96
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 96
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 97
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 96
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 98
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 98
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 98
Jumlah 1634
Rata – rata 96,11
Salakan, 2 Februari 2019
Dokter Pendamping,

( dr. H. abdi Gunawan, M.PH )

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : dr. Monica Lady Meloh Kabupaten : Banggai Keoulauan
No. STR : 7121100117194387 Periode : Februari 2018 s/d Februari 2019
No. SIP Internsip : PKM (27/570/SIP/DPM&PTSP/IV/2018
RS (17/570/SIP/DPM&PTSP/III/2018

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 72 67 45 50 12 15 129 132 261 58,1

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 18 15 22 25 7 4 47 44 91 20,2

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 19 20 16 16 4 3 39 39 78 17.3

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) - - 4 2 3 2 7 4 11 2,4

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 3 6 - - 3 6 9 2

450 100
Jumlah 400 (100 %)

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 21 22 31 35 9 10 62 67 129 28,6

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 43 58 53 43 8 11 104 112 216 48

3 Lansia 60 - 100 (15 - 25) 27 24 13 27 8 6 48 57 105 23,3

Jumlah 450 100

 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)

II. Portofolio :

p) Portofolio Medis :
 Judul : Bronkopneumonia dan Gastroenteritis Akut
 Tanggal Pelaporan : 14 Mei 2018
 Hasil : 93

q) Portofolio Bedah :
 Judul : Apendisitis Akut
 Tanggal Pelaporan : 1 Juni 2018
 Hasil : 90

r) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Kejang Demam Sederhana
 Tanggal Pelaporan : 1 Juni 2018
 Hasil : 95

s) Portofolio Jiwa :
 Judul : Psikotik Akut
 Tanggal Pelaporan : 1 Juni 2018
 Hasil : 90

t) Portofolio Medikolegal :
 Judul : Luka Akibat Kekerasan Benda Tumpul
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 90

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Bronkopneumonia dan Gastroenteritis Akut

 Tanggal Presentasi : 14 Mei 2018

 Hasil : 93

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Diskusi Keterangan

(........ x ) kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 3x 7 Agustus 2018
Pemberdayaan Masyarakat.

3x 7 Agustus 2018
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

5x 7 Agustus 2018
3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 8x 7 Agustus 2018

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

Pemberantasan Penyakit Menular dan 5x 8 Agustus 2018
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 3x 8 Agustus 2018

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

 Judul : Laporan Hasil Angket Kepuasan Pasien UPTD

Puskesmas Salakan
 Tanggal presentasi : 24 Mei 2018
 Hasil : 95

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )
Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, Januari 2019

Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr. James H.D Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, M.PH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : dr. Monica Lady Meloh
Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 97
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 88
Argumentasi ( rasionalitas) 98
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 98
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 97
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan
atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 97
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 96
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 88
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 96
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 96
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 89
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 97
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 98
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 88
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 98
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 87
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 96
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 97
dalam rekam medis)
Jumlah 1701
Rata-rata 94,5

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan, M.PH )

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : dr. Monica Lady Meloh

Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 98
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 96
Argumentasi ( rasionalitas) 88
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 96
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 97
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 95

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 89
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi ) 89

Pelaksanaan ( proses intervensi) 88

Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan 89
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 88
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 96
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 96
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 96
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 87
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 86
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 98
Jumlah 1572
Rata – rata 92,47

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan, M.PH )

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : MUFID IKRAMULLAH A. Kabupaten : BANGGAI KEPULAUAN

No. STR : 7311100117194140 Periode : 12/02/2018 s/d 11/02/2019
No. SIP Internsip : 16/570/SIP/DPM&PTSP/III/2018

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 60 90 30 34 28 38 118 162 280

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 12 23 27 23 12 8 56 54 110

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 3 2 48 23 5 2 56 27 83

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) 1 4 5 - 3 4 9 8 17

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 6 4 - - 6 4 10

81 119 116 84 48 52 245 255 500

Jumlah 400 (100 %)

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 155

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 230

3 Lansia 60 - 100 (15 - 25) 115

Jumlah 500
 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)

II. Portofolio :

u) Portofolio Medis :
 Judul : BRONKOPNEUMONIA
 Tanggal Pelaporan : 19/03/2018
 Hasil : 86

v) Portofolio Bedah :
 Judul : APPENDISITIS AKUT
 Tanggal Pelaporan : 29/06/2018
 Hasil : 96

w) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : DENGUE SYOK SYNDROME
 Tanggal Pelaporan : 23/12/2018
 Hasil : 85

x) Portofolio Jiwa :
 Judul : GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
 Tanggal Pelaporan : 9/08/2018
 Hasil : 98

y) Portofolio Medikolegal :
 Judul : VISUM ET REPERTUM KASUS ASUSILA
 Tanggal Pelaporan : 10/06/2018
 Hasil : 98

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : APPENDISITIS AKUT

 Tanggal Presentasi : 19/09/2018

 Hasil : 96

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Keterangan

(........ x ) Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 3X 25/01/2019
Pemberdayaan Masyarakat.

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2X 25/01/2019

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak 5X 25/01/2019

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 4X 29/01/2019

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

4X 29/01/2019
Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 100 X 29/01/2019

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

 Judul : GAMBARAN RIWAYAT MEROKOK PADA

PENDERITA HIPERTENSI DI PUSKESMAS MUTIARA SALAKAN,
BANGGAI KEPULAUAN PERIODE 15 DESEMBER 2018 – 15 JANUARI
2019.
 Tanggal presentasi : 31/01/2019
 Hasil : 89

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, 2 Februari 2018
Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr. James H.D. Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, MPH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : dr. MUFID IKRAMULLAH A
Tempat Tugas : PUSKESMAS MUTIARA SALAKAN

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 90
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 80
Argumentasi ( rasionalitas) 80
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 90
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 90
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 98
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 98
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 98
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 88
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 88
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 88
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 80
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 90
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 80
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 98
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 98
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 99
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 88
dalam rekam medis)
Jumlah 1621
Rata-rata 90.05

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

(dr. H. Abdi Gunawan, MPH)

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : MUFID IKRAMULLAH A

Tempat Tugas : PUSKESMAS MUTIARA SALAKAN

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 95
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 80
Argumentasi ( rasionalitas) 98
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 98
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 90
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 86

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 86
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi ) 90
Pelaksanaan ( proses intervensi) 96
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan 98
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 98
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 98
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 96
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 90
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 98
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 85
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 95
Jumlah 1577
Rata – rata 92.76

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

(dr. H. Abdi Gunawan, MPH )

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : Samuel Evanov Basana Simbolon Kabupaten : Banggai Kepulauan
No. STR : 7111100117194394 Periode : Februari 2018-Februari 2019
No. SIP Internsip :

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 35 25 50 55 45 30 130 110 240

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 30 20 19 20 9 7 58 47 105

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 12 13 25 25 10 10 47 48 95

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) 0 2 5 2 1 0 6 4 10

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) 0 0 3 2 0 0 3 2 5

77 60 102 104 65 47 244 211 455 101%

Jumlah 400 (100 %)

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 20 25 25 30 10 10 55 65 120

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 50 60 45 55 20 25 115 150 185

3 Lansia 60 - 100 (15 - 25) 24 23 40 40 18 15 82 78 150

Jumlah 94 108 110 125 48 50 252 283 455 101%

 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)
II. Portofolio :

a) Portofolio Medis :
 Judul : Kolesistitis
 Tanggal Pelaporan : 12 Mei 2018
 Hasil : 95

b) Portofolio Bedah :
 Judul : Peritonitis Generalisata
 Tanggal Pelaporan : 21 Mei 2018
 Hasil : 92

c) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Kejang Demam Sederhana
 Tanggal Pelaporan : 15 Oktober 2018
 Hasil : 90

d) Portofolio Jiwa :
 Judul : Gangguan Cemas
 Tanggal Pelaporan : 02 Juni 2018
 Hasil : 88

e) Portofolio Medikolegal :
 Judul : Kekerasana Dalam Rumah Tangga
 Tanggal Pelaporan : 18 Juni 2018
 Hasil : 91

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Kolesistitis

 Tanggal Presentasi : 12 Mei 2018

 Hasil : 95

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Keterangan

(........ x ) Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 3
Pemberdayaan Masyarakat.

3
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak 3

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 5

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan 6

Pemberantasan Penyakit Menular dan
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 112

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

 Judul : Hubungan pemberian ASI Eksklusif terhadap kejadian ISPA pada bayi.
 Tanggal presentasi : 21 Juli 2018
 Hasil : 92

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )
Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka
Salakan, 21 Juli 2018
Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

Dr. James H.D. Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, MPH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : Samuel Evanov Basana Simbolon
Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 93
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 92
Argumentasi ( rasionalitas) 90
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 88
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 95
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan
atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 93
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 95
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 88
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 92
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 85
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 93
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 95
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 91
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 88
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 92
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 92
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 98
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 85
dalam rekam medis)
Jumlah 1645
Rata-rata 91.3

Salakan , 02 Februari 2019

dr. Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan. MPH)

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : Samuel Evanov Basana Simbolon

Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 91
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 92
Argumentasi ( rasionalitas) 92
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 94
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 94
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 94

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 93
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan, 92
menetapkan prioritas masalah dan intervensi )
Pelaksanaan ( proses intervensi) 85
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan
Kesimpulan 95
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 92
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 92
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 95
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 90
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 93
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 93
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 92
Jumlah 1569
Rata – rata 92.2

Salakan , 02 Februari 2019

Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan. MPH)

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : Siti Arini Indrayani Kabupaten : Banggai Kepulauan

No. STR : 7221100117189328 Periode : Februari 2018 s/d Februari 2019
No. SIP Internsip : PKM (30/570/SIP/DPM&PTSP/IV/2018
RS (31/570/SIP/DPM&PTSP/IV/2018

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT: A.1. (Tugas di RS)
I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

Perawatan UGD
PKM Jumlah T OTAL
No. Jenis Kasus Target ( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %

1. Medik 200-280 ( 50-70 %) 76 84 30 35 13 17 119 136 255 56.67

2. Bedah 40-160 (10-40 % ) 20 12 24 29 9 4 53 45 98 21.78

3. Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 14 8 28 25 3 2 45 35 80 17.77

4. Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) - 1 4 2 2 - 6 3 9 2.00

5. Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 2 6 - - 2 6 8 1.78

Jumlah 400 (100 %) 110 105 88 97 27 23 225 225 450 100

No Berdasarkan Umur

1. Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 18 22 28 36 10 12 56 70 126 28.00

2. Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 38 64 40 32 10 18 88 114 202 44.89

3. Lansia 60 - 100 (15 - 25) 22 46 12 30 5 7 39 83 122 27.11

Jumlah 78 132 80 98 25 37 183 267 450 100

 FORMAT: A.2. (Tugas di RS)

II. Portofolio:

z) Portofolio Medis :
 Judul : Tuberculosis Paru Multi Drugs Resistance
 Tanggal Pelaporan : 22 Januari 2019
 Hasil : 94

aa) Portofolio Bedah :

 Judul : Benign Prostat Hyperplasia
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 95

bb) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Kehamilan Ektopik Terganggu
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 95

cc) Portofolio Jiwa :

 Judul : Gangguan Somatoform
 Tanggal Pelaporan : 24 November 2018
 Hasil : 94

dd) Portofolio Medikolegal :

 Judul : Penganiayaan
 Tanggal Pelaporan : 24 November 3018
 Hasil : 94

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Tuberculosis Paru Multi Drugs Resistance

 Tanggal Presentasi : 22 Januari 2019

 Hasil : 94

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

Tanggal
Frekwensi
No Pengelolaan UKM Diskusi Keterangan
(........ x )
Kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 4x 21 Mei 2018

Pemberdayaan Masyarakat

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 6x 21 Mei 2018

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak 5x 22 Mei 2018

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 10 x 22 Mei 2018

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan 8x 23 Mei 2018

Pemberantasan Penyakit Menular dan

Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 104 x 23 Mei 2018

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :

 Judul : Tingkat Kepatuhan Minum Obat Pada Penderita

Diabetes Melitus Tipe 2 Yang Berkunjung Di
Puskesmas Salakan
 Tanggal presentasi : 24 Mei 2018
 Hasil : 96

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 (Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 (Kurang)

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, Februari 2019

Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr. James H.D Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H. Abdi Gunawan, M.PH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT: B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : Siti Arini Indrayani
Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Standar)
 B = 80 s/d 89 (Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 (Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 (Perlu dibentuk)
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 98
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 95
Argumentasi ( rasionalitas) 88
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 95
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 96
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan
atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 94
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 96
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 94
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 94
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 95
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 94
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 95
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 97
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 86
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 94
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 92
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 95
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 94
dalam rekam medis)
Jumlah 1690
Rata-rata 93.88

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

(dr. H. Abdi Gunawan, M.PH)

 FORMAT: B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : Siti Arini Indrayani

Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 (Melebihi Standar)

 B = 80 – 89 (Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 (Perlu Perbaikan)
 D = 60 – 69 (Perlu dibentuk)
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 98
Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 95
Argumentasi (rasionalitas) 96
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 96
dan penyuluhan)
Kerjasama (tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 95
Manejerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 96

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 97
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi (mis, metode penyuluhan, 95
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi) 95
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan 96
Kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, (dengan kasus keluarga 95
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim (kerja sama dengan semua unsur 88
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 95
Menyadari keterbatasan (merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 97
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 96
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, (aktif mengutarakan pendapat dan 95
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 95
Jumlah 1620
Rata – rata 95.29

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

(dr. H. abdi Gunawan, M.PH)

 LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR PESERTA
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
Di Provinsi Sulawesi Tengah
===================================================

Nama Peserta PIDI : Siti Fitrah Irmiyanti Hamid Kabupaten : Banggai Kepulauan
No. STR : 7121100117194398 Periode : Februari 2018 s/d Februari 2019
No. SIP Internsip : 15/570/SIP/DPM&PTSP/III/2018

A. Hasil Evaluasi Capaian Kegiatan.

FORMAT : A.1. (Tugas di RS)

I. Capaian pengelolaan kasus UKP dan PKPP

No Jenis Kasus Target Perawatan UGD PKM Jumlah T OTAL

( RS) (RS)
L P L P L P L P Abs %
1 Medik 200-280 ( 50-70 %) 54 77 25 37 27 31 106 145 251 62.75%

2 Bedah 40-160 (10-40 % ) 30 21 12 10 14 8 56 39 95 23.75%

3 Gawat Darurat 40-120 ( 10-30 % ) 7 11 28 30 6 9 41 50 91 22.75%

4 Jiwa 4-20 ( 1- 5 % ) - - 3 - 3 2 6 2 8 2%

5 Medikolegal 0 – 20 ( 0 – 5 % ) - - 2 3 - - 2 3 5 1.25%

Jumlah 400 (100 %) 91 109 70 80 50 50 226 268 450 112.5%

No Berdasarkan Umur

1 Bayi – anak 100 –160 (25 - 40%) 26 29 23 16 11 8 60 53 113 28.25%

2 Dewasa (15-60 th) 160 - 120 (40 - 60%) 52 64 38 49 23 21 113 134 247 61.75%

3 Lansia 60 - 100 (15 – 25%) 13 16 9 15 16 21 38 52 90 22.5%

Jumlah 91 109 70 80 50 50 211 239 450 112.5%

 FORMAT : A.2. (Tugas di RS)
II. Portofolio :

a) Portofolio Medis :
 Judul : Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik
 Tanggal Pelaporan : 27 April 2018
 Hasil : 85

b) Portofolio Bedah :
 Judul : Hernia Inguinalis Lateralis Dextra
 Tanggal Pelaporan : 25 April 2018
 Hasil : 95

c) Portofolio Gawat Darurat :

 Judul : Dengue Shock Syndrome
 Tanggal Pelaporan : 31 Desember 2018
 Hasil : 90

d) Portofolio Jiwa :
 Judul : Psikotik Akut
 Tanggal Pelaporan : 22 Desember 2018
 Hasil : 95

e) Portofolio Medikolegal :
 Judul : Visus Et Repertum Pemerkosaan
 Tanggal Pelaporan : 28 November 2018
 Hasil : 95

III. Presentasi Kasus : (Salah satu dari Portofolio)

 Judul : Intra Uterine Fetal Death, Preeklampsia Berat

 Tanggal Presentasi : 14 Mei 2018

 Hasil : 96

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

 FORMAT: A.3. (Kegiatan di Puskesmas).
IV. Capaian Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP)

No Pengelolaan UKM Frekwensi Tanggal Keterangan

(........ x ) Diskusi
kelompok
1. Upaya Promosi Kesehatan dan 5x
Pemberdayaan Masyarakat.

2x
2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3. Upaya kesehatan Ibu dan Anak 5x

4. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 9x

5. Upaya surveillance, Pencegahan dan

Pemberantasan Penyakit Menular dan 8x
Tidak Menular

6. Upaya Pengobatan Dasar 112x

V. Penelitian sederhana (Mini Project) mengenai status kesehatan masyarakat di

Puskesmas :
 Judul : ANALISIS MANAJEMEN LOGISTIK OBAT DI
INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN BANGGAI KEPULAUAN
TAHUN 2018
 Tanggal presentasi : 21 Juli 2018
 Hasil : 95

Ket :
Penilaian hasil presentasi diisi dengan angka oleh pendamping sbb :
- A : 90 – 100 (Sangat baik/ sangat memuaskan)
- B : 70 – 89 ( Baik )
- C : 60 – 69 (Cukup )
- D : < 60 ( Kurang )

Catatan : Untuk Hasil dituliskan dalam bentuk angka

Salakan, 2 Februari 2019

Pendamping I Pendamping II Pendamping III
RS RS PKM

dr.James H.D Pinontoan dr. Andri Purbianto dr. H.Abdi Gunawan, MPH
 B. HASIL PENILAIAN KINERJA
. FORMAT : B.1. (UKP)
Nama Peserta PIDI : Siti Fitrah Irmiyanti Hamid
Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Diisi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 s/d 100 (Melebihi Satandar)
 B = 80 s/d 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 s/d 79 ( Perlu Perbaikan)
 D = 60 s/d 69 ( Perlu dibentuk )
 E = < 60 Belum tampak adanya perbaikan.

UKP MEDIK, BEDAH KEGAWATDARURATAN, JIWA, KINERJA

MEDIKOLEGAL
Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 97
Partisipasi ( ikut serta memberi masukan) 85
Argumentasi ( rasionalitas) 89
Tanggungjawab (mis, mengisi rekam medis) 96
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 98
Klinis (dapat dinilai melalui wawancara dan atau presentasi kasus)
Ilmu Pengetahuan ( mempunyai ilmu yang memadai dan mampu 99
menerapkannya (dinilai melalui prsentasi kasus atau portofolio)
Keterampilan medis klinis (keterampilan klinis yang memadai termasuk 96
anamnesis dan pemeriksaan jasmani , dinilai memlalui audit medis )
Kemampuan membuat keputusan klinis (“clinical reasoning” dinilai 95
melalui prsentasi kasus)
Kemampuan mengatasi kegawatan medis ( kemampuan bertindak cepat dan 85
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari keterbatasannya)
Keterampilan prosesdur ( kemampuan menyelesaikan tindak medis secara 88
“lege artis” sesuai dengan SOP, dinilai melalui laporan periodik.
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif ( dengan pasien, kelurganya, 99
sejawat dan staf klinik)
Kemampuan berkomunikasi secara tim ( kerjasama dengan semua unsur 95
di dalam maupun di luar klinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tannggung jawab profesionalisme ( kejujuran, keandalan) 94
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat) 98
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien ( menjelaskan semua 97
pilihan tindak media yang dapat dilakukan dan membiarkan
pasien/keluarganya memilih yang terbaik untuk pasien ybs)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan 88
rasionalisasi tindak medis dalam setiap kegiatan pembelajaran )
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada waktunya 86
dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)
Pengelolaan rekam medis (selalu menulis data medis secara benar dan baik 98
dalam rekam medis)
Jumlah 1680
Rata-rata 93.4

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

( dr. H. Abdi Gunawan, MPH )

 FORMAT : B.2. (UKM)

Nama Peserta PIDI : Siti Fitrah Irmiyanti Hamid

Tempat Tugas : Puskesmas Salakan

Keterangan : Disi dengan (Angka) Penilaian Akhir Pelaksanaan Tugas, sbb :

 A = 90 – 100 ( Melebihi Satandar)

 B = 80 – 89 ( Sesuai Standar)
 C = 70 – 79 ( Perlu Perbaikan )
 D = 60 – 69 ( Perlu dibentuk )
 Belum tampak adanya perbaikan
UKM KINERJA

Perilaku A B C D E
Disiplin (kehadiran tepat waktu) 97
Partisipasi ( dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7 ) 88
Argumentasi ( rasionalitas) 86
Tanggungjawab (mis, menulis laporan kasus, laporan kunjungan rumah, 95
dan penyuluhan )
Kerjasama ( tenggang rasa, tolong menolong, tanggap) 98
Manejerial ( dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)

Latar Belakang permasalahan atau kasus 98

Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus 84
Perencanaan dan pemilihan, Intervensi ( mis, metode penyuluhan, 87
menetapkan prioritas masalah dan intervensi )
Pelaksanaan ( proses intervensi) 98
Monitoring dan evaluasi, termasuk didalamnya pengambilan
Kesimpulan 94
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif, ( dengan kasus keluarga 95
dan masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim ( kerja sama dengan semua un sur 98
dimasyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesionalisme (kejujuran dan keandalan) 97
Menyadari keterbatasan ( merujuk konsultasi pada saat yang tepat) 95
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain 89
( menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat
dilakukan dan membiarkan kasus/keluarga/masyarakat untuk
memutuskan pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran, ( aktif mengutarakan pendapat dan 87
rasonalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu 96
Jumlah 1582
Rata – rata 93.1

Salakan, 2 Februari 2019

Dokter Pendamping,

(dr. H. Abdi Gunawan, MPH )