FORMULIR PENILAIAN PHBS DI INSTITUSI PENDIDIKAN

Tingkat sekolah : SD
Puskesmas : Tejo Agung
Kecamatan : Metro Timur
Tanggal kunjungan : 30, 31 Agustus 2019
Nama sekolah
NO
SD N 08 SD N 10 Metro
INDIKATOR YANG DI NILAI Metro Timur Timur
(30-08-2019) (31-08-2019)
1 Tersedia sarana untuk mencuci tangan menggunakan sabun 0 1
(ada hanya
tidak ada
sabunnya)
2 Tersedia sarana untuk mengkonsumsi makanan dan 1 1
minuman sehat
3 Tersedia jamban sehat 1 1
4 Tersedia tempat sampah 1 1
5 Terdapat larangan untuk tidak merokok 1 1
6 Terdapat kegiatan memberantas jentik nyamuk secara rutin 1 1
7 Terdapat sarana unutk menimbang berat badan dan 1 1
mengukur tinggi badan tiap bulan
8 Terdapat sarana untuk berolah raga 1 1
9 Terdapat larangan untuk tidak mengkonsumsi NAFZA 0 1
10 Terdapat larangan untuk tidak meludah disembarang tempat 0 0
Jumlah Nilai 8 9

Catatan :

Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya

Beri Nilai 0 untuk jawaban Tidak

Untuk menentukan Ya atau Tidak diperlukan formulir bantu

Mengetahui

Plt. Puskesmas Tejo nAgtung petugas promkes

Lusiana Bren, SKM Dewi Nurbaiti

NIP 197306302006042012 NIP 199506302019022004