STROKE HEMORAGIK

Pendarahan Pendarahan
intrakranial subaraknoid
(H.E) hipertensi aneurisma)
rokok, alkohol,
wanita
hipertensi menopause

1. Rokok atau
1. Gaya hidup 1. Umur
alkohol
2. Merokok 2. Jenis
2. Menopause
3. Aktivitas keras kelamin
4. Dislipedema 3. genetik
3. genetik
5. Stres
6. Diet tinggi lemak
7. alkohol Dinding arteri
menpis, melebar,
melemah ke otak

hipertensi Gelembung udara

Autoregulasi Substansi gelembung : darah,

rusak benda asing, plak

Aktifitas sistem renin Mekanisme Pendarahan

angrostenis autoregulasi di subaraknoid
vaskuler bed

Overproduksi oleh Peningkatan

ginjal yang TIK
Tekanan perfusi
merangsang
pembentukan
Struktur peka
angrostenis II di ginjal
Aliran darah nyeri meregang
menurun

Disfungsi otak
vasokonstriksi
Resistensi global / fokal
vaskuler
Cedera endotial

Stres mekanik /
cedera endotel
Terus menerus

iskemik

Resisten
pembuluh darah
perifer
 Tekanan darah
meningkat

(>180/120 mmHg
atau 220/180 mmHg)

H.E

Organ target (baru,

progres, lama)

otak

Pendarahan
intrakranial

Darah masuk ke
jaringan otak

Terjadi gumpalan di
otak

Penekanan jaringan
otak

Edema otak

Kapasitas
intrakranial
menurun Penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial

No. Diagnosa SDKI SLKI SIKI

1. Penurunan Data mayor Setelah dilakukan Manajemen
kapasitas adaptif Subjektif: intervensi peningkatan tekanan
keperawatan
intrakranial 1. Sakit kepala intrakranial
selama 3x24 jam
Definisi: Objektif: maka kapasitas Observasi:
gangguan 1. Tekanan darah adptif intrakranial 1. Identifikasi
meningkat dengan
mekanisme meningkat penyebab
kriteria hasil:
dinamika dengan tekanan 1. Tingkat peningkatan TIK
nadi (pulse (mis. Lesi,
intrakranial dalam pressure) kesadaran gangguan
melakukan melebar meningkat metabolisme,
2. Bradikardia 2. Sakit kepala
kompensasi edema serebral)
3. Pola napas
menurun 2. Monitor
terhadap stimulus
ireguler 3. Tekanan darah
tanda/gejala
yang dapat 4. Tingkat
membaik
peningkatan TIK
menurunkan kesadaran 4. Tekanan nadi
(mis. Tekanan
kapasitas menurun membaik
5. Respon pupil 5. Bradikardia darah meningkat,
intrakranial
melambat atau membaik tekanan nadi
6. Pola napas
tidak sama melebar,
6. Refleks membaik
bradikardia, pola
7. Respon pupil
neurologis
napas ireguler,
membaik
terganggu
8. Refleks kesadaran
neurologis menurun)
Data minor
3. Monitor MAP
membaik
Objektif:
(Mean Arterial
1. Gelisah
Pressure)
2. Agitasi
4. Monitor status
3. Muntah (tanpa
pernapasan
disertai mual)
5. Monitor intake
4. Tampak
dan output cairan
lesu/lemah
6. Monitor cairan
5. Fungsi kognitif
serebro-spinalis
terganggu
6. Tekanan (mis, warna,
intrakranial konsistensi)
(TIK) >20 Terapeutik:
mmHg 1. Minimalkan
7. Papiledema
stimulus dengan
8. Postur desebrasi
menyediakan
(ekstensi)
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semi fowler
3. Hindari manuver
valsava
4. Cegah terjadinya
 kejang
5. Hindari
pemberian cairan
IV hipotonik
6. Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
7. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi:
1. kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti
konvulsan
2. kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis
3. kolaborasi
pemberian
pelunak tinja

Pada stroke hemoragik terbagi menjadi dua yaitu; pendarahan intrakranial dan
pendarahan subaraknoid. Pendarahan intrakranial disebabkan oleh hipertensi emergency
sedangkan pada pendarahan subaracnoid disebakan oleh aneurisma (rokok, alkohol,
menopause).

Pada pendarahan intrakranial diakibatkan oleh hipertensi, dilihat dari aspek yang dapat
dirubah (gaya hidup, merokok, aktivitas keras, stres, diet tinggi lemak, alkohol) dan tidak
dapat dirubah (umur, jenis kelamin, genetik). Dari hipertensi dapat menyebakan autoregulasi
rusak yang membuat aktifitas sistem renin angiostenin sehingga membuat overproduksi oleh
ginjal yang merangsang pembentukan angiostenis II di ginjal yang menyebabkan
vasokontriksi sehingga menyebabkan cedera endotelia yang kemudian terjadi secara terus
menerus sehingga menyebabkan iskemik yang kemudian memicu terjadinya peningkatan
resisten pembuluh darah perifer. Pada saat autoregulasi mengalami kerusakan maka terjadi
proses mekanisme autoregulasi vaskuler bed yang menyebabkan tekanan perfusi menurun
sehingga aliran darah ikut menurun yang kemudian menyebabkan resistensi vaskuler
meningkat sehingga menyebabkan stres mekanik. Ketika resisten pembuluh darah perifer
meningkat dan terjadi stres mekanik atau cedera endotel maka menyebabkan peningkatan
tekanan darah lebih dari 180/120 atau 220/180 mmHg yang kemudian menyebabkan
hipertensi emergency. Hipertensi emergency menyebabkan kerusakan pada beberapa organ
target entah organ yang belum mengalami kerusakan, organ yang sementara mengalami
kerusakan, ataupun yang sudah lama mengalami kerusakaan yang berfokus pada otak
sehingga terjadi perdarahan intrakranial, kemudian darah masuk ke jaringan otak yang
menyebabkan gumpalan di otak sehingga terjadi penekanan jaringan otak yang menyebabkan
edema otak sehingga kapasitas intrakranial menurun.

Pada pendarahan subaracnoid disebabkan oleh beberapa faktor yakni; rokok/alkohol,

menopause dan genetik. Dari faktor tersebut menyebabkan dinding arteri menuju otak
menipis dan melebar yang secara langsung membentuk gelembung udara. Adapun substansi
dari gelembung substansi tersebut terdiri dari darah, benda asing dan plak yang kemudian
menyebabkan perdarahan subaracnoid sehingga terjadi peningkatan intrakranial yang
kemudian memicu struktur peka nyeri meregang sehingga menyebabkan disfungsi otak
global/fokal.

Dari kapasitas intrakranial menurun dan disfungsi otak global / fokal muncullah
diagnosa keperawatan penurunan kapasitas adaptif intrakranial.

STROKE ISKEMIK

Trombus Emboli

1. Obesitas 1. Arterosklerosis
2. Merokok 2. Penyakit jantung
3. >60 tahun 3. Hipertensi
4. Genetik 4. merokok
5. hipertensi
 Risiko aspirasi
asterosklerosis

Sumbatan di arteri vertebralis Gumpalan darah

menuju otak Infark serebral
-Belakang leher
-Memperdarahi batang otak
-Fungsi mengatur sistem Arteri yang Defisit
pernapasan dan kardio memperdarahi neurologis
menuju ke otak
tersumbat Kerusakan neurocerebrospinal

Aliran darah ke Nervus VII, IX, XII

Arteri yang memperdarahi otak menurun
otak
Kehilangan fungsi tonus
1. Karotis Suplai darah ke otot fasal
2. Vertebralis otak menurn
3. Basilaris
4. Serebral anterior Gangguan
5. Arteri serebral tengah Suplai O2 ke komunikasi verbal
6. Arteri serebral posterior otak menurun
kanan dan kiri
7. Posterior Nervus I, II, IV, XII
communicating artery Metabolisme anaerob
8. Arteri optalmik meningkat
9. Arteri retina Perubahan ketajaman
sensori penglihatan,
penciuman, pengecapan
Penumpukan asam
Sumbatan di arteri laktat di otak
serebral tengah
Gangguan persepsi
-Berasal dari arteri Nyeri kepala sensori
karotis kiri kanan
-Mengontrol gerakan
Nervus X, XI
Asidosis di fokal
serebral
Hemisfer kiri
Proses menelan tidak efektif
Gagal pompa Na+
Hemipares / plegi refluks
kanan (mengatur tingkat
asam di otak)
Kerusakan menelan
Gangguan
mobilitas fisik Edema otak Defisit nutrisi

Resiko perfusi Nervus II

perifer serebral
tidak efektif Penurunan aliran
darah ke retina

Fungsi penglihatan
berkurang
 Nervus II, VIII

Kegagalan respon
penglihatan dan
pendengaran

Risiko cedera

No. Diagnosa SDKI SLKI SIKI

1. Resiko perfusi Faktor resiko: Setelah dilakukan Manajemen
perifer serebral 1. Penurunan intervensi peningkatan tekanan
keperawatan
tidak efektif kinerja intrakranial
selama 3x24 jam
Definisi: berisiko ventrikel kiri maka perfusi Observasi:
2. Aterosklerosis serebral meningkat
mengalami 1. Identifikasi
penurunan aorta dengan kriteria penyebab
3. Aneurisma hasil:
sirkulasi darah ke peningkatan TIK
serebri 1. Tingkat
otak (mis. Lesi,
4. Embolisme kesadaran
5. Hipertensi meningkat gangguan
6. Infark miokard 2. Tekanan intra
metabolisme,
akut kranial
menurun edema serebral)
3. Sakit kepala 2. Monitor
menurun tanda/gejala
4. Gelisah
peningkatan TIK
menurun
5. Nilai rata-rata (mis. Tekanan
tekanan darah darah meningkat,
membaik
tekanan nadi
6. Kesadaran
membaik melebar,
bradikardia, pola
napas ireguler,
kesadaran
menurun)
3. Monitor MAP
(Mean Arterial
Pressure)
4. Monitor status
pernapasan
5. Monitor intake
dan output cairan
6. Monitor cairan
serebro-spinalis
(mis, warna,
konsistensi)
Terapeutik:
1. Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semi fowler
 3. Hindari manuver
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari
pemberian cairan
IV hipotonik
6. Atur ventilator
agar PaCO2
optimal
7. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi:
1. kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti
konvulsan
2. kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis
3. pekolaborasi
pemberian
pelunak tinja
2. Resiko aspirasi Faktor resiko: Setelah dilakukan Manajemen jalan
Definisi: berisiko 1. penurunan intervensi napas
keperawatan
mengalami tingkat Observasi:
selama 3x24 jam
masuknya sekresi kesadaran maka tingkat 1. Monitor pola
2. gangguan aspirasi menurun
gastrointestinal, napas (frekuensi,
menelan dengan kriteria
sekresi orofaring, kedalaman, usaha
3. kerusakan hasil:
benda cair atau 1. Tingkat napas)
mobilitas fisik
2. Monitor bunyi
padat ke dalam 4. peningkatan kesadaran
napas tambahan
saluran tekanan meningkat
2. Kemampuan (mis, gurgling,
trakeobronkhial intragastrik
5. penurunan menelan mengi, wheezing,
akibat disfungsi
motilitas meningkat ronkhi kering)
mekanisme
3. Dispnea 3. Monitor sputum
gastrointestinal
protektif saluran
 napas 6. ketidakmatanga menurun ( jumlah, warna
4. Kelemahan otot
n koordinasi aroma)
menurun
menghisap, Terapeutik:
5. Akumulasi
menelan, dan 1. Pertahankan
sekret menurun
bernapas kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw trust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi
fowler atau fowler
3. Berikan minuman
hangat
4. Berikan
fisioterapi dada
5. Lakukan
penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
6. Berikan oksigen
Edukasi:
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik
batuk efektif
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
brokodilator,
ekspetoran,
mukolitik

3. Defisit nutrisi Data mayor Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

Definisi: asupan Objektif: intervensi Observasi:
nutrisi tidak 1. Berata badan keperawatan 1. Identifikasi status
selama 3x24 jam
cukup untuk menurun nutrisi
maka status nutrisi
2. Identifikasi alergi
memenuhi minimal 10% membaik dengan
kriteria hasil: dan intoleransi
kebutuhan dibawah rental
1. Porsi makan makanan
metabolisme ideal
yang dihabiskan 3. Identifikasi
Data minor meningkat makanan yang
Subjektif: 2. Berat badan
membaik disukai
1. Cepat kenyang 3. Indeks massa 4. Identifikasi
setelah makan tubuh (IMT) kebutuhan kalori
2. Kram/nyeri membaik dan jenis nutrien
abdomen 5. Identifikasi
3. Nafsu makan
perlunya
menurun
penggunaan
Objektif:
selang nasogastrik
1. Bising usus 6. Monitor asupan
hiperaktif makanan
2. Otot mengunyah 7. Monitor berat
lemah badan
3. Otot menelan 8. Monitor hasil
lemah pemeriksaan
4. Membran
laboratorium
mukosa pucat
Terapeutik:
5. Sariawan
6. Serum albumin 1. Lakukan oral
turun hygiene sebelum
7. Rambut rontok
makan
berlebihan 2. Fasilitas
8. Diare
menentukan
pedoman diet
3. Sajikan makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
 konstipasi
5. Berikan makan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan suplemen
makanan
7. Hentikan
pemberian makan
melalui selang
nasogatrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi:
1. Anjurkan posisi
duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

4. Gangguan Data mayor Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

mobilitas fisik Subjektif: intervensi Observasi:
keperawatan
Definisi: 1. Mengeluh sulit 1. Identifikasi
selama 3x24 jam
keterbatasan menggerakkan maka mobilitas adanya nyeri atau
dalam gerakan ekstermitas fisik meningkat keluhan fisik
dengan kriteria
fisik dari satu Objektif: lainnya
hasil:
atau lebih 1. Kekuatan otot 1. Pergerakan 2. Identifikasi
ekstermitas menurun ekstermitas toleransi fisik
2. Rentang gerak meningkat
secara mandiri 2. Kekuatan otot melakukan
(ROM) menurun
meningkat pergerakan
3. Rentang gerak 3. Monitor frekuensi
Data minor (ROM) jantung dan
meningkat
Subjektif: tekanan darah
1. Nyeri saat sebelum memulai
bergerak mobilisasi
2. Enggan 4. Monitor kondisi
melakukan umum selama
pergerakan melakukan
3. Merasa cemas
mobilisasi
saat bergerak
Terapeutik:
Objektif:
1. Fasilitasi aktivitas
1. Sendi kaku
mobilisasi dengan
2. Gerakan tidak
alat bantu (mis,
terkoordinasi
3. Gerakan terbatas pagar tempat
4. Fisik lemah
tidur)
2. Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatakan
pergerakan
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
 mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
9mis, duduk
ditempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur ke
kursi)

5. Gangguan Data mayor Setelah dilakukan Promosi komunikasi

komunikasi Objektif: intervensi defisit bicara
keperawatan
verbal 1. Tidak mampu Observasi:
selama 3x24 jam
Definisi: berbicara atau maka komunikasi 1. Monitor
penurunan, mendengar verbal meningkat kecepatan,
2. Menunjukkan dengan kriteria
perlambatan atau tekanan, kuantitas,
hasil:
respon tidak
ketiadaan 1. Kemampuan volume, dan diksi
sesuai
kemampuan berbicara bicara
2. Monitor proses
untuk menerima, meningkat
Data minor 2. Kemampuan kognitif,
memproses,
Objektif: mendengar anatomis, dan
mengirim dan
1. Afasia meningkat fisiologis yang
atau
2. Disfasia 3. Kesesuaian berkaitan dengan
menggunakan 3. Apraksia
4. Disleksia ekspresi bicara
simbol
5. Disartria wajah/tubuh 3. Monitor frustasi,
6. Afonia
meningkat marah, depresi
7. Dislalia
8. Pelo atau hal lain yang
9. Gagap
menggangu bicara
10. Tidak ada
4. Identifikasi
kontak mata
perilaku
11. Sulit memahami
emosional dan
komunikasi
12. Sulit fisik sebagai
mempertahanka bentuk
n komunikasi komunikasi
13. Sulit Terapeutik:
menggunakan 1. Gunakan metode
ekspresi wajah komunikasi
atau tubuh alternatif (mis,
menulis, mata
berkedip, papan
komunikasi
dengan gambar
dan huruf, isyarat
tangan, dan
komputer)
2. Sesuaikan gaya
komunikasi
dengan kebutuhan
3. Modifikasi
lingkungan untuk
meminimalkan
bantuan
4. Ulangi apa yang
disampaiakan
pasien
5. Berikan dukungan
psikologis
Edukasi:
1. Anjurkan
berbicara perlahan
2. Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
anatomis, dan
fisiologis yang
berhubungan
dengan
kemampuan
berbicara
 Kolaborasi:
1. Rujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis

6. Gangguan Data mayor Setelah dilakukan Minimalisasi

intervensi
persepsi sensori Subjektif: rangsangan
keperawatan
Definisi: 1. Mendengar selama 3x24 jam Observasi:
maka persepsi
perubahan suara bisikan 1. Periksa status
sensori membaik
persepsi terhadap atau melihat dengan kriteria mental, status
hasil:
stimulus baik bayangan sensori, dan
1. Verbalisasi
2. Merasakan
internal maupun mendengar tingkat
sesuatu melalui bisikan
eksternal yang kenyamanan (mis,
menurun
indera perabaan,
disertai dengan 2. Verbalisasi nyeri, kelelahan)
penciuman atau melihat
respon yang Terapeutik:
bayangan
pengecapan
berkurang, menurun 1. Diskusikan
Objektif: 3. Verbalisasi
berlebihan atau tingkat toleransi
merasakan
1. Distorsi sensori
terdistorsi sesuatu melalui terhadap beban
2. Respons tidak
indera
sensori
sesuai penciuman
2. Batasi stimulus
3. Bersikap seolah menurun
4. Verbalisasi lingkungan
melihat,
merasakan 3. Jadwalkan
mendengar, sesuatu melalui
aktivitas harian
indera perabaan
mengecap,
menurun dan waktu
meraba atau 5. Verbalisasi
istirahat
merasakan
mencium 4. Kombinasikan
sesuatu melalui
sesuatu indera prosedur/tindakan
pengecapan
dalam satu waktu
menurun
Data minor 6. Distorsi sensori Edukasi:
7. Respon sesuai
Subjektif: 1. Ajarkan cara
stimulus
1. Menyatakan meminimalisasi
kesal stimulus (mis,
Objektif; mengatur
1. Menyendiri pencahayaan
2. Melamun
ruangan,
3. Konsentrasi
 buruk mengurangi
4. Disorientasi
kebisingan,
waktu, tempat,
membatasi
orang atau
kunjungan)
situasi
Kolaborasi:
5. Curiga
6. Melihat ke satu 1. Kolaborasi dalam
arah meminimalkan
7. Mondar-mandir
prosedur/tindakan
8. Bicara sendiri
2. Kolaborasi
pemberian obat
yang
mempengaruhi
persepsi stimulus
7. Resiko cedera Faktor resiko Setelah dilakukan Pencegahan cedera
Definisi: berisiko eksternal intervensi Observasi:
keperawatan
mengalami 1. Terpapar 1. Identifikasi area
selama 3x24 jam
bahaya atau patogen maka tingkat lingkungan yang
2. Terpapar zat cedera menurun
kerusakan fisik berpotensi
kimia toksik dengan kriteria
yang menyebabkan
3. Terpapar agen hasil:
menyebabkan 1. Kejadian cedera cedera
nosokomial
2. Identifikasi obat
seseorang tidak 4. Ketidakamanan menurun
2. Luka/lecet yang berpotensi
lagi sepenuhnya transportasi
menurun menyebabkan
sehat dalam Internal
cedera
kondisi baik 1. Ketidaknormala
3. Identifikasi
n profil darah
kesesuaian alas
2. Perubahan
kaki atau stoking
orientasi afektif
3. Perubahan elastis pada
sensasi ekstermitas bawah
4. Disfungsi
Terapeutik:
autoimun
1. Sediakan
5. Disfungsi
pencahayaan yang
biokimia
6. Hipoksia memadai
2. Menggunakan
jaringan
7. Kegagalan lampu tidur
 mekanisme selama jam tidur
3. Sediakan alas kiki
pertahanan
antislip
tubuh
4. Pastikan bel
8. Malnutrisi
9. Perubahan panggilan atau
fungsi telepon mudah
psikomotor dijangkau
10. Perubahan 5. Pertahankan
fungsi kognitif posisi tempat tidur
diposisi terendah
saat digunakan
6. Pastikan roda
tempat tidur atau
kursi roda dalam
kondisi terkunci
7. Gunakan
pengaman tempat
tidur sesuai
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan
kesehatan
8. Diskusikan
mengenal latihan
dan terapi fisik
yang diperlukan
9. Diskusikan
mengenai alat
bantu mobilitas
yang sesuai
10. Diskusikan
bersama anggota
keluarga yang
dapat
mendampingi
pasien
Edukasi:
1. Jelaskan alasan
intervensi
pencegahan jatuh
ke pasien dan
keluarga
2. Anjurkan berganti
posisi secara
secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit
sebelum berdiri