KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BACK DATE

(JANGKA WAKTU MUNDUR)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «nama_ttd»
Jabatan : «jabatan»
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berdasarkan anggaran dasar perseroan
beserta perubahan-perubahannya, sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama «Principal»,
berkedudukan di Jakarta, dengan alamat «Alamat», untuk selanjutnya disebut : “Pemohon”
Dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa Pemohon adalah nasabah yang mengajukan penerbitan Garansi Bank kepada PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk., selanjutnya disebut “Bank” untuk keperluan Jaminan «JENIS_JAMINAN»
2. Bahwa penerbitan Garansi Bank dimaksud akan diterbitkan dengan kondisi tanggal mulai berlaku surut
(backdate) terhitung sejak tanggal «tanggal_berlaku» sesuai perjanjian pokok yang dibuat antara Penerima
Garansi Bank dengan Pemohon «Dasar_Penerbitan_dan_tanggal»
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, Pemohon dengan ini hendak menyatakan hal-hal sebagai berikut :
a. Menyetujui bahwa penerbitan Garansi Bank dengan kondisi jangka waktu berlaku surut (backdate) dari
tanggal penerbitannya, oleh sebab itu maka segala risiko yang timbul atas pengajuan klaim yang dilakukan
oleh Penerima Jaminan kepada Bank, akan tetap dibayar oleh Bank walaupun prestasi yang dinyatakan
wanprestasi terjadi pada periode berlaku surut tersebut.
b. Pemohon setuju apabila terjadi perselisihan antara Pemohon dan Penerima Garansi Bank mengenai
wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a di atas, maka Bank tetap dapat melakukan pencairan dan
pembayaran klaim Garansi Bank, dan Pemohon akan membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum yang
timbul karena pencairan jaminan dan pembayaran klaim Garansi Bank tersebut.
c. Pengajuan klaim yang dilakukan oleh Penerima Garansi Bank harus tetap mengacu pada ketentuan di Bank,
yaitu dengan menyampaikan surat pernyataan dari Penerima Garansi Bank bahwa Pemohon telah
wanprestasi dan permohonan pencairan jaminan dengan melampirkan asli Garansi Bank berikut
perubahannya (apabila ada perubahan), yang ditujukan kepada Bank
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat secara sadar dan dipahami oleh Pemohon dalam rangka penerbitan Garansi
Bank/Perubahan Garansi Bank (pilih salah satu sesuai peruntukan) dengan kondisi jangka waktu berlaku surut
(backdate) dari tanggal penerbitannya, dan menerima segala risiko yang timbul akibat penerbitan Perubahan
Garansi Bank berikut perubahannya (apabila ada perubahan).

Jakarta, 11 Desember 2019

Pemohon

«nama_ttd»
«jabatan»