FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

I. PENGKAJIAN ANTENATAL
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami : …………
Umur : ………........ Umur : …………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa : …………
Agama : ………….... Agama : …………
Pendidikan : ………….... Pendidikan : …………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan : …………
Alamat : …………… Alamat : …………

Tanggal MRS : ………………..

Tanggal Pengkajian : ………………..
No.Register : ………………..

B. ANAMNESA
1. Kunjungan Ke :…………………………
2. Keluhan-keluhan :…………………………
3. Riwayat Menstruasi :…………………………
 Haid Pertama : Umur………tahun
 Teratur/tidak teratur :………………………....
 Siklus :…………………… .hari
 Lamanya :..………………………..
 Banyaknya :..………………………..
 Sifat darah :...……………………....
 Dismenorrhoe :………………………....

Riwayat Kehamilan,Persalinan dan nifas yang lalu

Usia Komplikasi Bayi Nifas
Jenis Tempat
no Umur Kehamil Penolong BB/PB
Persalinan Persalinan Ibu Bayi Keadaan Lactasi Keadaan
an JK
1

C. Riwayat Kehamilan ini

1. G……..P………..A….........O ………
2. HPHT : ………………………………….
3. Taksiran Persalinan : ………………………………….
4. Keluhan-keluhan pada:
1) Trimester I : ………………………………….
2) Trimester II : ………………………………….
3) Trimester III : ………………………………….
2. Pergerakan janin pertama kali: ……………………...…..
 Bila pergerakan janin sudah terasa, pergerakan janin 24 jam terakhir berapa kali:
( ) < 10X ( ) 10 - 20 X ( ) > 20 X
 Bila > 20X dalam 24 jam, dengan frekuensi :
( ) < 15’ ( ) > 15’
3. Keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan ) :
1) Rasa lelah : …………………………...
2) Mual muntah yang lama :……………………….........
3) Nyeri Perut :…..………………………...
4) Panas menggigil :..…………………………...
5) Sakit kepala berat :......………………………...
6) Penglihatan kabur :..…………………………...
7) Rasa nyeri waktu BAK :........………………………
8) Rasa gatal pd vulva/vagina :…..………………………..
9) Nyeri&tegang pd tungkai :.....………………………...
10) Oedema :.......……………………….
 4. Diet/Makan
1) Makanan sehari-hari :..………………………….
2) Perubahan makanan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan turun,dll)
:...…………………………
5. Pola eliminasi
1) BAK :……………………………
2) BAB :……………………………
6. Aktivitas sehari-hari
7. Pola istirahat dan tidur :....…………………………
8. Seksualitas :....…………………………
9. Pekerjaan :....…………………………
10. Imunisasi TT 1, tanggal :…....………………………
11. Imunisasi TT 2, tanggal :....…………………………
12. Kontrasepsi yang pernah digunakan :…………………...
13. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita
1) Jantung :….………………………...
1) Ginjal :……………………………
2) Asma/TBC Paru :……………………………
3) Hepatitis :....…………………………
4) DM :....…………………………
5) Hipertensi :........………………………
6) Epilepsi :....…………………………
7) Lain-lain :……………………………
14. Riwayat Penyakit Keluarga
Jantung :......………………………..
Hipertensi :......………………………..
DM :..…………………………..
15. Riwayat Sosial
Kehamilan ini : ( ) direncanakan
( ) tidak direncanakan
( ) diterima
( ) tidak diterima
16. Perasaan tentang kehamilan ini:…………………………….
17. Status perkawinan :………Kawin:………kali
Kawin I :Umur:………thn,dgn suami umur……thn
Lamanya… thn, anak:…………orang
Kawin II :…………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

Tanda Vital
Tekanan Darah :……......mmHg, Lila :………...cm
Denyut Nadi :…………X/Menit TB :………....cm
Pernafasan :…………X/Menit Suhu :……… oC
BB sebelum hamil :…………Kg
BB Sekarang :…………Kg

Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
1. Rambut & Kulit :
( ) Bersih Kotor ( ) Kelainan ( )/Sebutkan :……

2. Muka :
Cloasma Gravidarum : ( )Ya ( )Tidak
Conjungtiva : ( )Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera : ( )Tidak Ikterik ( ) Ikterik

3. Mata :
Conjuntiva : ( ) Anemis ( ) Tidak anemis
Oedema : ( )Ya /dimana…… ( ) Tidak

4. Leher :
Peningkatan JVP :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ya ( ) Tidak

5. Dada :
Bentuk Payudara : ( ) Simetris ( ) Tidak Simetris
Putting Susu : ( ) Menonjol ( ) Tidak Menonjol
 Hiperpigmentasi pada aerola mamae : ( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kurang
Colostrum : ( ) Keluar ( ) Tidak Keluar
Abdomen :
Besar sesuai dengan usia kehamilan :( ) Ya ( ) Tidak Gravidarum Striae :( ) Ada
( )Tidak ada
Kontraksi/His : ( ) Ada /berapa kali: ..., ( )Tidak ada
Bekas luka operasi : ( ) Ada / keadaan luka ( ) Tidak ada
Operasi :……………….,

 Palpasi Abdomen
Leopold 1 :………………………………
Leopold 2 :………………………………
Leopold 3 :………………………………
Leopold 4 :……………………………....

 Auskultasi Abdomen
DJJ :………………Tempat : ………….
Frekuensi :................Teratur/ tidak teratur........

6. Pemerikasaan Panggul
Panggul Luar : ……………………………………
Panggul Dalam :……………………………………..

7. Genetalia :
Vulva :
Varises : ( ) Ya ( ) Tidak
Oedema :( ) Ya ( ) Tidak
Keputihan :( ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : ( ) Cukup ( ) Kotor
Anus :
Haemoroid :( ) Ya ( ) Tidak
8. Ekstremitas :
Eodema kaki :( ) Ya ( ) Tidak
Varises Kaki :( ) Ya ( ) Tidak
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

I. PENGKAJIAN ANTENATAL
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : …… Pukul :..................

Tanggal Pengkajian : ………………..

No.Register : ………………..
Ruangan :……………

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada Tanggal : Pukul:
1. Alasan utama masuk kamar bersalin :
2. Tanda-tanda Inpartu
 Kontraksi :............Sejak tanggal:.........Pukul........
 Frekuensi :............x10 menit
 Lamanya :............Kekuatan..................................
 Lokasi ketidanyamanan :................................................
Pengeluaran pervaginam
 Darah lendir :( ) ada ( ) tidak
 Air ketuban :( ) ada ( ) tidak
Jumlah :……….. warna:…………..
 Darah :( ) ada ( ) tidak
Jumlah :………. Warna:………….

3. Masalah-masalah khusus
(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan factor resiko / predisposisi maupun resiko tinggi yang
dialami):
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Riwayat Kehamilan sekarang
 HPHT :……………………………………..
 Usia Kehamilan :…………………Bulan
 G……………..P……………A…………..
 ANC : teratur/tidak teratur, Frekuensi………kali
 Jumlah anak yang ada :...............................................
 Masalah dalam keahamilan sekarang:......................
5. Riwayat imunisasi
Imunisasi I :……………………………………
Imunisasi II :.........................................................../
6. Pergerakan janin 24 terakhir : ( ) ada ( ) tidak
 7. Makan dan minum terakhir, pukul:...............................
Jenis makanan :.................................................................
8. Buang air besar terakhir, pukul :....................................
9. Buang air kecil terakhir, pukul ;....................................
10. Istirahat/tidur :…………………………………..
11. Psikologi (cemas,tegang koping yg tidak efektif):…..
12. Pemakaian obat-obatan selama kehamilan:
( ) ya ( ) tidak
Jenis obat :.........................................................................

13. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Komplikasi Bayi Nifas
n Usia Jenis Tempat
Umur Penolong BB/PB
o Kehamilan Persalinan Persalinan Ibu Bayi Keadaan Lactasi Keadaan
JK
1

14. Riwayat Alergi :( ) ada ( ) tidak

Jenis alergi :.....................................
15. Riwayat operasi :( ) ada ( ) tidak
Jenis Operasi :.................................

C. PENGKAJIAN PSIKOLOGI
 Support System :( ) ada ( ) tidak ada
Sosial :..........................................................
Finansial :..........................................................
Psikologi :..........................................................
 Pengalaman melahirkan sebelumnya :...............................
 Nilai budaya dalam menghadapi persalinan :....................
 Pola koping/mekanisme pertahanan tubuh (khususnya dalam mengatasi
nyeri) :....................................................................
D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)
Keadaan umum :...............................................
Keadaan Emosional :...............................................
Tekanan darah :..................mmHg
Pernafasan :..................x/menit
Suhu :.................oC
Denyut nadi :................. x/menit
Lila :.................cm
Tinggi badan :..................cm
BB sebelum hamil :..................Kg
BB sekarang :..................Kg

Wajah
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Mulut dan Gigi
Caries :( ) Ada ( ) Tidak ada
Kebersihan :................................................................
Keluahan :................................................................
Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid :( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

Dada
 Jantung
Irama Jantung :.............................................................
Frekuensi :.............................................................
Suara Jantung 1 :.............................................................
Suara Jantung 2 :.............................................................
Suara jantung tambahan :.............................................................
 Paru-paru
Irama Pernapasan :............................................................
Frekuensi Pernafasan :............................................................
 Payudara
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Abdomen (Pemeriksaan Kebidanan)
Tinggi fundus uteri :...................................cm (MC.Donald)
Besar Perut sesuai usia kehamilan: ( ) Ya ( )Tidak
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada

Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Letak :......................... Presentasi.............
Posisi :......................... Penurunan............
Taksiran berat janin :......................... Gram
Kontraksi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Interval :........................................................
Frekuensi :.......................... x10menit
 Kekuatan :( ) Kuat ( ) Sedang ( ) lemah

Auskultasi
DJJ :( )+ ( ) – Tempat:............
Frekuensi :................ Teratur/tidak teratur:...........
Irama :( ) Teratur ( )Tidak teratur

Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Lain-Lain :..............................................................
Pengeluaran Pervaginam :( ) Ada ( )Tidak Ada
Jenis :( ) Ketuban: Waktu pecah:............
Warna :.................
Jumlah:.................
Bau :..................
( ) Darah ; Karakteristik:..........
Jumlah:..................
Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi : ...................... Pukul...............WIB, Oleh..........
Posisi cervix :( ) Posterior ( )Anterior
Dilatasi :......................... cm
Pemendekan cervix : ................... %
Presentasi Janin : .........................
Posisi Janin : .........................
Hodge :( ) H1 ( ) HII( ) H III
Status selaput ketuban :( )+ ( )–
Ekstermitas
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Refleks Patela :...........................................
Refleks Brachial :...........................................
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin :..............................................
Kimia Darah :..............................................
Faktor Rhresus :..............................................
Urinalisa :..............................................
 Serologi :..............................................
USG :..............................................

LAPORAN PERSALINAN
KALA II
 Waktu persalinan :.............................................
 Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi :..................Pukul:.....WIB, Oleh:...........
Posisi Servix :( ) Posterior ( ) Anterior
Dilatasi :...............................Cm\
Pemendekan servix :...............................%
Presentasi janin :...............................
Posisi Janin :...............................
Hodge :( )HI ( ) H II ( ) H III
Status selaput ketuban :( )+ ( )–

KALA III
 Waktu mulai kala III :.................................................
 Tanda-tanda lepas plasenta
( ) Bentuk uterus bundar
( ) Terjadi perdarahan
( ) Tali pusat memanjang
( ) Naiknya fundus uteri
 Tipe kelahiran plasenta
( ) Spontan
( ) Manual
 Kondisi plasenta
( ) Normal
( ) Abnormal : Katiledon :..................................
Selaput amnion :..................................
Berat Plasenta :..................................

KALA IV
 Tanda-tanda vital
Takanan darah :......................................mmHg
Suhu :......................................oC
Pernafasan :.....................................x/mnt
Denyut nadi :.....................................x/mnt
 Tinggi fundus uteri :...............................................
 Pengeluaran pervaginam
Karakteristik perdarahan :................................................
Jumlah : ( ) < 500cc ( ) >500cc
 Kondisi Perineum
 ( ) Utuh
( ) Tidah utuh : ( ) Robekan, derajat :......................
( ) Episiotomi
Hematoma : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Warna vulva dan perineum : ( ) Kemerahan ( ) Tidak

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN POSTNATAL
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : ...........…… Pukul :..................

Tanggal Pengkajian : ………………..

No.Register : ………………..
Ruangan :………………...

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………………........
 Saat masuk RS :……………………………………........
 Saat Pengkajian :............................................................
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan
 HPHT :............................................................
 Taksiran partus:..........................................................
 ANC
 Frekuensi :.................................kali
 Tempat :.................................
 Keluhan :Trimester I :..............................
Trismester II :..............................
Trimester III :..............................
 Imunisasi : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Imunisasi minggu I :............................
Imunisasi minggu II:...........................
b. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal persalinan :..........................waktu :...........
 Tempat Persalinan :..............ditolong oleh :...........
 Jenis Peralinan : ( ) Spontan Presentasi kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( ) Operasi Sectio Cesarea
 Perdarahan : Jumlah ............... cc
 Plasenta
Dilahirkan dengan : ( ) Spontan
( ) Bantuan
 Keadaan plasenta : ( ) lengkap
( ) Tidak lengkap
Sisa plasenta : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Ukuran diameter :........................
Berat :........................gram
Kelainan :.........................
  Ketuban
Warna :( ) Jernih ( )Keruh
Bau :( ) Ya ( )Tidak
 Catatan waktu persalinan
Kala I :................Jam, .................Menit
Kala II :................Jam, .................Menit
Kala III :................Jam, .................Menit
Kala IV :................Jam, .................Menit

BAYI
 Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( )Perempuan
 BBL :............ gram PB :............cm\
 APGAR SCORE : 1 Menit ......... 5 Menit:.........
 Anus : ( ) Ada ( )Tidak Ada
 Masa Gestrasi :............ Minggu
 Cacat Bawaan : ( ) Ada ( )Tidak Ada

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum :...............................................
b. Kesadaaran :...............................................
c. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC
 BB Hamil :................................Kg
 BB sekarang :................................Kg

d. Wajah
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik

e. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

f. Dada
 Payudara
Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Colostrum :( ) Keluar ( )Tidak keluar
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Kelainan :( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) lain-lain

g. Abdomen
Bekas luka /operasi :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
 Gavidarum striae :( ) Ada ( )Tidak Ada

Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri :.........................................................
Kontraksi Uterus : ( ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi uterus : ( ) Keras ( ) lembut

Auskultasi abdomen
Bisisng usus :( ) < 15 x/mnt ( )> 15 x/mnt

h. Genatalia
Vulva dan vagina
Varises :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :..............................................................

Lochea
Jenis Lochea : ............................................................
Warna :.............................................................
Jumlah :.............................................................
Sifat Pengeluaran :( ) Menetes ( ) Merembes
Bau :( ) Amis ( ) Busuk

i. Eliminasi
Berapa jam setelah psot partum
BAB :Frekuensi :.................................
Konsistensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................
BAK : Frekuensi :.................................
Warna :.................................
Keluhan :.................................

j. Ekstermitas
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin :..........................................................
Kimia darah :..........................................................

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………
Tanggal MRS : ……........... Pukul :..................
Tanggal Pengkajian: ………………..
No.Register : ………………..
Ruangan :………………...

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :……………………………………
 Saat masuk RS :……………………………………
 Saat Pengkajian :...........................................................
2. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang :.....................................
3. Riwayat penyakit dahulu :.............................................
4. Riwayat penyakit keluarga :..............................................
5. Riwayat sosial
 Hubungan sengan anggota keluarga:.....................................
 Pembawaan secara umum :..............................................
 Lingkungan rumah :..............................................
6. Riwayat kesehatan Psikologis
 Keadaan Emosional :..............................................
 Perasaan saat ini :..............................................
 Sumber koping yg dimiliki :..............................................
 Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya:
...........................................................................................

7. Pemenuhan Kebutuhan dasar

No Kebutuhan dasar Saat dirumah Saat di RS
1. NUTRISI
Makan
 Frekuensi
 Makanan yang disukai
 Makanan yang dipantang

Minum
 Frekuensi
 Jumlah (1xminum)
 Jenis minuman
2. ELIMINASI
BAK
 Frekuensi
 Warna
 Jumlah
  Keluhan

BAB
 Frekuensi
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
3. ISTIRAHAT
 Lama tidur malam
 Lama tidur siang
 Kebiasaan sebelum tidur
 Keluhan waktu tidur
4. KEBERSIHAN DIRI
 Frekuensi mandi
 Frekuensi gosok gigi
 Frekuensi ganti pakaian

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :...............................................
2. Kesadaaran :...............................................
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :................................mmHg
 Denyut Nadi :................................x/mnt
 Pernafasan :................................x/mnt
 Suhu :................................oC

4. Wajah
Bentuk :( ) Simetris ( ) Tidak simetris
Oedema :( ) Ada ( ) Tidak ada
Conjungtiva :( ) Tidak anemis ( ) Anemis
Sklera :( ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Kelainan :..........................................

5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( ) Tidak ada

6. Dada
Paru-paru
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................

Jantung
Inspeksi :..........................................................
Palpasi :..........................................................
Perkusi :.........................................................
Auskultasi :.........................................................
Payudara
 Bentuk payudara :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Puting susu :( ) Menonjol ( )Tidak menonjol
Hiperpigmentasi :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Kelainan : ........................................................

7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk :( ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: :( ) Ada ( )Tidak Ada
Striae :( ) Ada ( )Tidak Ada
Ascites :( ) Ya ( )Tidak
Palpasi
Massa :( ) Ada ( )Tidak
Nyeri tekan :( ) Ya ( )Tidak
Nyeri Tekan Quadran :.........................................................
Perkusi
Bunyi Abomen : ........................................................

Auskultasi
Suara bising usus :( ) <15 x/mnt ( )> 15x/mnt
8. Genatalia
Vulva
Perdarahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Luka :( ) Ada ( )Tidak Ada
Kemerahan :( ) Ada ( )Tidak Ada
Nyeri :( ) Ya ( )Tidak
Kebersihan :( ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut :( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi :( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain :...................................................
Pemeriksaan dalam
Cervix : ............................................................
Vagina :.............................................................

9. Ekstermitas
Kekuatan otot : .........................................................
Oedema tangan / jari :( ) Ada ( )Tidak Ada
Oedema Kaki :( ) Ada ( )Tidak Ada
Varises Tungkai :( ) Ada ( )Tidak Ada
Tromboplebitis :( ) Ada ( )Tidak Ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium
  Darah Rutin :..........................................................
 Kimia darah :..........................................................
 Urinalisa :..........................................................
 USG :..........................................................
 PAP SMEAR : .........................................................

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

A. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Identitas Bayi
Nama : ...................................
Tanggal Lahir : ..................................
Jenis Kelamin : ..................................
Tanggal Pengkajian : ..................................
Diagnosa Medis : ..................................
No Med. Rec : ..................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ...................................
Umur : ...................................
Agama : ...................................
Suku : ...................................
Pendidikan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Hubungan dengan \klien : ...................................
Alamat : ...................................

B. RIWAYAT KELAHIRAN
 Jenis persalinan : ( ) Normal ( ) Dengan bantuan
 APGAR SCORE : 1’ :......................................
5’ :......................................
 Resusitasi : ( ) Ya( ) Tidak
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kondisi secara umum
 Warna kulit dan bibir
( ) Merah muda ( ) Cyanosis
( ) Ikterus ( ) Pucat
 Postur dan gerak
( ) Epistotonus
 ( ) Kejang / spasme
( ) Tremor / Gemetar
 Kesadaran/aktivitas
( ) Composmentis
( ) Letargi
( ) Lunglai/ layu
( ) Iritabilita
( ) Aktifitas kurang
( ) Tidak sadar
 Vernik Caseosa :( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Vital Sign
 Pernafasan
Frekuensi :....................... x/ menit
Pola Nafas :........................................
Irama :........................................
Apnea :( ) > 20 ” ( ) < 20”
 Denyut Jantung
Frekuensi :....................... x/ menit
Irama :( ) Reguler ( ) Ireguler
Bunyi jantung 1 : ..................................................
Bunyi jantung 2 : ..................................................
Bunyi Jantung tambahan : ..................................................

 Suhu Axila :...................................................

3. Panjang Badan :........................................cm

4. Berat badan :........................................Kg
5. Kepala/Muka
Kepala
 Lingkar kepala :................... Cm (N = 33-35 cm)
 Hydrochepalus : ( ) Ya( ) Tidak
 Fontanel Anterior
( ) Normal ( ) Cekung ( ) Cembung
 Chepal Hematom : ( ) Ya( ) Tidak
 Caput Sucsadeum : ( ) Ya( ) Tidak
 Molase / Molding : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Muka
 Paralase Fasial : ( ) Ya( ) Tidak
6. Telinga
 Hubungan mata dengan telinga: ( ) Simetris ( ) Tidak simetris
7. Mata
 Terdapat sekret : ( ) Ya( ) Tidak
 Kelopak mata : ( ) Merah ( ) Tidak merah
 Perdarahan Subconjungtiva : ( ) Ya( ) Tidak
8. Hidung/mulut
 Labia Schisis : ( ) Ya( ) Tidak
 Palatum Schisis : ( ) Ya( ) Tidak
 Trush : ( ) Ya( ) Tidak
 Membran mukosa : ( ) Lembab ( ) Kering
 Refleks Hisap : ( ) Ada ( ) Tidak

9. Dada
 Lingkar dada :........................Cm (N= 30-35cm)
 Benuk dada : ( ) Simetris ( ) Tidak
 Bunyi nafas : ........................
10. Perut/ punggung
 Keadaan tali pusat :..................................................
 Distensi Abdomen : ( ) Ya( ) Tidak
 Omphalocel : ( ) Ya( ) Tidak
 Spina Bipida : ( ) Ya( ) Tidak
 Atresia Biliar : ( ) Ya( ) Tidak
 Anus Imperporata : ( ) Ya( ) Tidak
11. Alat kelamin
Laki- laki
 Dua testis dalam scrotum : ( ) Ya( ) Tidak
 Terdapat lubang pada ujung penis: ( ) Ya ( ) Tidak
Wanita
 Labia mayora/minora :.................................
 Terdapat lubang vagina : ( ) Ya( ) Tidak
 Terdapat lubang uretra : ( ) Ya( ) Tidak
12. Birth Mark
 Terdapat Birth Mark : ( ) Ya( ) Tidak
Dimana :..............................
Karakteristik:.......................
13. Pemeriksaan Refleks
 Sucking dan Rooting : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Graps (Genggam) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Morro : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Gag (Muntah) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Stepping / Walking : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Babinsky (Plantar) : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Tonic Neck : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
14. Eliminasi
BAK
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 BAB
 Frekuensi : ..................................................
 Warna : ..................................................
 Konsistensi : ..................................................

15. Ekstermitas
 Jumlah Jari tangan / kaki : .........................../.......................
 Trauma : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
 Kelainan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Sebutkan :.................................

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
 HB : ...................................................
 Hitung Jenis :....................................................
 Bilirium : ...................................................
 Rhesus : ...................................................
Lumbal fungsi : ...................................................
Lain-lain : ...................................................
 LAPORAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KONTRASEPSI

1. PENGKAJIAN
B. IDENTITAS /BIODATA
Nama : …………. .. Nama Suami :.…………
Umur : ………........ Umur :.…………
Suku/Bangsa : ………….... Suku/Bangsa :.…………
Agama : ………….... Agama :.…………
Pendidikan : ………….... Pendidikan :.…………
Pekerjaan : ………….... Pekerjaan :.…………
Alamat : …………… Alamat :.…………

C. ANAMNESA
a. Alat kontrasepsi apa yang digunakan saat ini
:...........................................................................................................
b. Pemakaian Alat kontrasepsi yang digunakan sejak
:...........................................................................................................
c. Jawablah pertanyaan berikut ini dengan ”ya” atau ”tidak” sesuai dengan jawaban anda
1. Saya takut menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/ tidak
Alasan :.............................................................................................
..........................................................................................................

2. Sebaiknya saya tidak menggunakan alat kontrasepsi ? Ya/tidak

Alasan : ...........................................................................................
.........................................................................................................

3. Saya Mempunyai masalah dalam menggunakan alat kontrasepsi ya/ tidak. Masalahnya
apa:...............................................................
..........................................................................................................

4. Saya pernah hamil menggunakan alat kontrasepsi ini? Ya/tidak Kehamilan anak
ke :.........................................................................

5. Saya masih mempunyai pertanyaan-pertanyaan yang belum terjawab menganai alat kontrasepsi ini?
Ya/tidak
Alasan :.............................................................................................
..........................................................................................................
6. Alat kontrasepsi ini menyebabkan menstruasi saya tidak teratur? Ya/tidak
Alasan :.............................................................................................
7. Apakah suami dan keluarga /teman menyarankan untuk tidak mengguanakan alat kontrasepsi? ya/
tidak
Alasan :............................................................................................

8. Saya tahu alat kontrasepsi ini dapat menyebabkan kontrasepsi yang serius? Ya/ tidak
 Alasan :............................................................................................

9. Saya menolak mengguanakan alat kontrasepsi ini karena bertentangan dengan agama saya? Ya/ tidak
Alasan .............................................................................................

10.Saya sudah memngalami komplikasi yang serius sejak mengguankan alat kontrasepsi ini? Ya / tidak
Alasan :.............................................................................................

11. Apakah dokter dan perawat pernah menyarankan untuk tidak menggunakan alat kontrasepsi ini ? ya /
tidak
Alasan ;.............................................................................................

12.Saya menggunakan alat kontrasepsi ini tanpa sepengetahuan pasangan saya ? ya tidak
Alasan :............................................................................................

13.Saya menggunakan alat kontrasepsi ini merasa malu terhadap orang lain ? ya / tidak
Alasan :............................................................................................

14.Apakah dengan menggunakan alat kontrasepsi ini akan membuat pasangan saya merasa malu? Ya /
tidak
Alasan:.............................................................................................

15.Saya dan pasangan saya kurang menikmati aktifitas seksual karena menggunakan alat kontrasepsi ?
ya / tidak
Alasan :.............................................................................................

CATATAN ;

Setiap jawaban ” ya” mengindikasikan resiko adanya masalah dalam mennggunakan alat kontrasepsi. Saudara akan
merasa nyaman apabila sesikit jawaban ”ya”

Kesimpulan :............................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
 TARGET KOMPETENSI PRAKTIKUM KLINIK
MATA AJAR KEPERAWATAN MATERNITAS

1. ANTENATAL CARE

MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI

N JUMLAH
KOMPETENSI Paraf Paraf KET
O TARGET Paraf
Tgl pembimbi Tgl pembim Tgl
pembimbing
ng bing

Menentukan taksiran
1 10
tanggal persalinan

Melakukan tindakan
2 10
Leopold I-IV

Mengukur Tinggi fundus

3 uteri dengan cara MC. 10
Donald

4 Mengidentifikasi letak 10
 janin

Mengidentifikasi
5 10
presentasi janin

6 Mendengar DJJ 10

7 Menghitung DJJ 10

8 Melakukan Breast Care 5

Melakukan Pemeriksaan
9 5
Dalam

Mengidentifikasi ukuran
10 5
panggul dalam

Mengidentifikasi tanda
11 5
chadwik
 Mengidentifikasi tanda
12 5
hegar

Mengidentifikasi tanda
13 5
piscaseck

Melakukan pemeriksaan
14 5
panggul luar

Asistensi pemeiksaan
15 diagnostik kehamilan 5
melalui USG

Melakukan penkes
16 5
tentang kehamilan

Memberikan imunisasi
17 2
TT
II. INTRANATAL CARE

MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI

N JUMLAH Paraf Paraf
KOMPETENSI Paraf KET
O TARGET Tanggal pembimbi Tanggal pembim Tanggal
pembimbing
ng bing

1 Mengisi Partograf 5

Menolong Persalinan
2 2
Fisiologis

Melalukan perawatan
3 5
BBL

Membersihkan jalan
4 5
nafas BBL

Menentukan APGAR
5 5
score
III PERAWATAN BAYI BARU LAHIR

MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI

N JUMLAH Paraf Paraf
KOMPETENSI Paraf KET
O TARGET Tanggal pembimbi Tanggal pembim Tanggal
pembimbing
ng bing

Melakukan perawatan
1 10
profilaksis mata

Mengukur Vital sign

2 10
BBL (RR, Nadi, Suhu)

3 Resusitasi BBL 2

Melakukan Perawatan
4 10
tali pusat

5 Pengkajian reflek BBL 10

6 Menimbang BB dan 10
 PB bayi

Mengukur Lingkaran
7 10
kepala bayi

Memberikan konseling
8 pada ibu dalam 5
Dischare Planing

Mengidentifikasi
9 10
molding

Mengidentifikasi
10 molding fontanel 10
anterior dan posterior
IV POST NATAL CARE

MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI

N JUMLAH Paraf Paraf
KOMPETENSI Paraf KET
O TARGET Tanggal pembimbi Tanggal pembim Tanggal
pembimbing
ng bing

Mengidentifikasi tinggi
1 10
fundus uteri

Mengidentifikasi
2 10
pengeluaran lochea

Melakukan perawatan
3 10
vulva dan perineum

Melakukan perawatan
luka episiotomi (ganti
4 5
balutan dan angkat
jahitan)

Melakukan perawatan
5 10
luka operasi SC
6 Melakukan Breast care 5

Melatih ibu cara

7 menyusui dengan 5
benar

Melakukan penyuluhan
8 3
kesehatan

V. KONTRASEPSI
N KOMPETENSI JUMLAH MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI KET
 Paraf Paraf
Tangg Paraf
O TARGET Tanggal pembimbi Tanggal pembim
al pembimbing
ng bing
Memasang/melepas
1 2
IUD

Memasang/melepas
2 2
Implant

Memberi Injeksi
3 5
Kontrasepsi

Memberi oral
4 5
kontrasepsi

V. GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

N KOMPETENSI JUMLAH MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI KET
 Paraf Paraf Paraf
O TARGET Tanggal pembimbi Tanggal pembim Tanggal pembimbin
ng bing g

1 Aisitensi Kuretase 5

Menyiapkan
2 pemeriksaan PAP 3
SMEAR

Asistensi pemeriksaan
3 2
cavum Douglas

Melakukan persiapan
Pre dan Post Operasi
4 5
Gangguan Sistem
reproduksi

Melakukan
penatalaksanaan
5 2
perdarahan post
partum

Asistensi pertolongan
6 2
persalinan sungsang

Asistensi pertolongan
7 persalinan dengan 2
vacum

Asistensi pertolongan
8 persalinan dengan 2
Forsep

Melakukan perawatan
9 2
prolapsus tali pusat

Asistensi Tindakan
10 2
khemoterapi

Pembimbing Lahan,

( )