KRITERIA PENILAIAN

NAMA -
N I K -
BAGIAN Angiograf << HARUS DIPILIH
DEPT. Keperawatan

NO KPI FORMULA TARGET 2019 BOBOT

Achievement Sales Terhadap Budget Pencapaian aktual sales YTD dibandingkan

1 Sesuai Budget 30%
dengan budget yang ditetapkan

Achievement Gross Profit Terhadap Pencapaian aktual Gross Profit YTD

2 Sesuai Budget 20%
Budget dibandingkan dengan budget yang ditetapkan

Pencapaian operating profit YTD

Achievement Operating Profit
3 dibandingkan dengan total budget yang Sesuai Budget 20%
Terhadap Budget ditetapkan
4 Patient Safety Konklusi Patient Safety Sesuai Target
Total dari seluruh kejadian di seluruh bagian
Kesalahan identifikasi pasien Excellent 5%
di RS
Total dari seluruh kejadian di seluruh bagian
Kesalahan dalam Komunikasi Efektif di RS Excellent 5%

Kesalahan Peningkatan keamanan Total dari seluruh kejadian di seluruh bagian Excellent 5%
obat yang perlu diwaspadai di RS

Total dari seluruh kejadian di seluruh bagian

Tepat Lokasi, Tepat Operasi Excellent 5%
di RS

Pengurangan Resiko Infeksi terkait : Total dari seluruh kejadian di seluruh bagian Excellent 5%
ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN di RS

Total dari seluruh kejadian di seluruh bagian

kejadian Pasien Jatuh Excellent 5%
di RS

Pencapaian aktual %Kepuasan Pelanggan

5 Kepuasan Pelanggan 80% 10%
dibandingkan dengan Target yang ditetapkan

Adoption Rate Dokter

Q1 : 50% adoption rate
6 Pelaksanaan clinic online 100% 10%
Q2 : 75% adoption rate
Q3 100% Adoption Rate

Report Pelaksanaan Audit Culture & Jumlah Laporan Audit dan Survey yang 5 x Audit & 5
7 10%
Survey dilakukan Survey per bulan

Semua perawat mulai pj dan staff

Terlaksananya program CM 5
8 mendapatkan kesempatan untuk di mentikan 100% 10%
mentee/bulan setiap CM untuk peningkatan kompetensi

Memastikan semua perawat

9 % Perawat yang memiliki STR dan SIP 100% 10%
memiliki semua STR dan SIP
 Tercapainya pencapaian jam
10 pelatihan 3 jam/setiap Jam pelatihan /karyawan/bulan 3 jam /bulan/ % 10%
perawat/bulan
PROJECT

Sesuai Target
Rumah Sakit
(MPP per 1 Jan
Pencapaian aktual Conim terhadap target -
1 Conim 2019 x 2 SS x Jml 10%
posisi Year to Date (Akumulasi Bulan) Karyawan) (Min.
1 Karyawan 4
SS/Tahun)

110%
KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

KRITERIA PENILAIAN
PROBLEM BELOW STANDARD STANDAR ABOVE STANDARD
(P = 1) (BS = 2) (CS = 3) (LS = 4)

Y < 80 % 80% ≤ Y < 90% 90% ≤ Y < 110% 111% ≤ Y < 120%

Y < 80 % 80% ≤ Y < 90% 90% ≤ Y < 110% 111% ≤ Y < 120%

Y < 80 % 80% ≤ Y < 90% 90% ≤ Y < 110% 111% ≤ Y < 120%

> 9 kali 6 - 9 kali 3 - 6 kali 1 - 2 kali

>18 kali 12 - 18 kali 7 - 12 kali 1 - 6 kali

> 9 kali 6 - 9 kali 3 - 6 kali 1 - 2 kali

> 1 kali 1 kali - -

> 1 kali 1 kali - -

>18 kali 12 - 18 kali 7 - 12 kali 1 - 6 kali

Y < 70 % 70% ≤ Y < 80% Y = 80% 80% ≤ Y < 90%

Y < 80 % 80% ≤ Y < 90% 90% ≤ Y < 110% 111% ≤ Y < 120%

Tidak dilakukan Audit & Survey < 5x Audit & Survey = 5x Audit & Survey 5x < Y ≤ 10x

0 1 menti/bulan 2 menti/bulan 3 menti/bulan

Y < 70 % 70% ≤ Y < 80% Y = 80% 80% ≤ Y < 90%

 Y < 70 % 70% ≤ Y < 80% Y = 80% 80% ≤ Y < 90%

Y < 80 % 80% ≤ Y < 90% 90% ≤ Y < 110% 111% ≤ Y < 120%

DIRI SENDIRI

TGL : …..

Direktur Direktur Direktur MIKA Bekasi Barat

Regional Manager Keperawatan Medis & Penunjang Medi MIKA Bekasi Timur
Manager Angiografi Marketing MIKA Cikarang
Ass. Manager Endoskopi Keperawatan MIKA Kelapa Gading
Koordinator ESWL HRD MIKA Kemayoran
Staf Hemodialisa Keuangan MIKA Tegal
ICU-IMC IT MIKA Kalideres
IGD QMR MIKA Gading Serpong
Kamar Bayi MIKA Cibubur
Kamar Bedah MIKA Depok
Nurse Station MIKA Surabaya
Perina-NICU-PICU MIKA Waru
Poli Umum MIKA Kenjeran
Poliklinik MIKA Bintaro
Ruang Bersalin
OS (HRD&GA)
HRD
GA
Gizi
Maintenance
Training & Performance
Personal Admin
Rekrutmen
Marketing
Admin Rawat Inap
Admin Rawat Jalan
Counter
Informasi
Medis
Dokter Umum
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Rehab Medik
Rekam Medis
IT Operational
Keuangan
QMR
 EXCELLENT KETERANGAN
(LB = 5)

Y ≥ 120% NILAI KPI Ambil Posisi YTD

Y ≥ 120% NILAI KPI Ambil Posisi YTD

Y ≥ 120% NILAI KPI Ambil Posisi YTD

0 Rata-Rata

0 Rata-Rata

0 Rata-Rata

0 Rata-Rata

0 Rata-Rata

Y ≥ 90% NILAI KPI Ambil Posisi YTD

Y ≥ 120%

Audit & Survey > 10x Rata - Rata

4 menti/bulan 5 menti/bulan

Y ≥ 90%
 Y ≥ 90%

Y ≥ 120% NILAI KPI Ambil Posisi YTD

ATASAN LANGSUNG ATASAN TIDAK LANGSUNG

TGL : ……. TGL : …….

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED) 111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan
1.1 Memastikan perawat cepat respon bel pasien dengan waktu 5 mnt

1.2 Memastikan infus terkontrol oleh perawat

1.3 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

1.4 Memastikan pasien di login pulang satu jam setelah dokter visit

2 Pemenuhan kompetensi

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Terlaksananya program CM, 5 mentee/bulan setiap CM

3.1 Mengajukan menti secara rutin

3.2 Memantau pengisian pelaporan CM

4 Patient Safety
4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

 4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait : ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN

4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Pelaksanaan serah terima dengan menggunakan formulir serah terima

5.1 Memastikan serah terima dilakukan dengan menggunakan formulir serah terima

5.2 Memastikan dengan pelaksanaan serah terima semua data yang di operkan keshift
selanjutnya lengkap

6 Kelengkapan status
6.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

6.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

6.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 2x24 jam

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

8 Dicarghe planing pada pasien STROKE , DM, CHF, selama masa perawatan sampai pasien
pulang
8.1 Memastikan pasien yang perlu dicarghe planing dilakukan pengkajian

8.2 Memastikan dicharghe planing dilakukan sejak pasien masuk sampai pulang

8.3 Memastikan dokumentasi dicarghe planing dilakukan

9 Terlaksananya ronde keperawatan 1x / bulan

9.1 Memastikan pemilihan kasus ronde dengan kriteria kasus kompleks dan perawatan lebih
dari 5 hari

9.2 Memastikan pemilihan kasus ronde dengan kriteria perawatan lebih dari 5 hari
 9.3 Memastikan saat ronde semua dokumentasi yang di perlukan saat ronde semua lengkap

10 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan

10.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

10.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

10.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

11 CONIM-SS
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

BOBOT TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

15%
Tidak ada pasien komplein
keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein infus
habis tampa sepengetahuan
perawat
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan
Tidak ada keterlambatan
pengurusan plg karena kendala di
keperawatan

10%

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

10%
jumlah menti 5 orang /bulan
100% pelaporan cm terisi lengkap

20%
100 % tidak tejadi kesalahan
identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
 100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

5%

100 % serah terima dilakukan

dengan lengkap dan formulir diisi
dengan lengkap

Tidak ada pasien, dokter maupun

tim kerja komplein karena
masalah serah terima yang tidak
lengkap

5%
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

10%

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

10%

100%pasien dengan diagnosa

stroke,dm,chf,prematur dilakukan
pengkajian discarge planing

100% pasien dengan diagnosa

stroke,dm,chf,prematur dilakukan
discarge planing

100% pasien dengan diagnosa

stroke,dm,chf,prematur semua
dokumentasi lengkap

5%

Kasus yang diangkat sesuai

Lama kasus yang diangkat sesuai

 Semua dokumentasi yang
diperlukan saaat ronde lengkap

10%

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan
10%
110% NILAI RATA-RATA

Direktur MIKA Bekasi Barat

Medis & P MIKA Bekasi Timur
Marketing MIKA Cikarang
Keperawat MIKA Kelapa Gading
HRD MIKA Kemayoran
Keuangan MIKA Tegal
IT MIKA Kalideres
QMR MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
10 11 12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED) 111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon akan keluhan pasien

1.2 Memastikan infus terkontrol oleh perawat

1.3 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

1.4 Memastikan pasien di login pulang satu jam setelah dokter visit

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Terlaksananya program CM, 5 mentee/bulan setiap CM 10%

3.1 Mengajukan menti secara rutin
3.2 Memantau pengisian pelaporan CM
4 Patient Safety 20%
4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait : ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN

4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 2x24 jam

6 Presentasi kasus 1x/bulan 10%

6.1 Memastikan pemilihan kasus dengan kriteria kasus kompleks

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

8 Pasien kembali keruang intensif < 48 jam 10%

8.1 Memastikan bila pasien pindah keruang perawatan jumlah EWS = 1-4

8.2 Memastikan dokter jaga melihat kondisi pasien sebelum pindah dan di
dokumentasikan

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

 9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%

Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein infus
habis tampa sepengetahuan
perawat
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan
Tidak ada keterlambatan
pengurusan plg karena kendala di
keperawatan

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

jumlah menti 5 orang /bulan

100% pelaporan cm terisi lengkap
 100 % tidak tejadi kesalahan
identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

Kasus yang di presentasikan

merupakan kasus yang
perawatan lebih panjang dari
seharusnya

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

Pasien dipastikan EWS aman

untuk pindah keruang perawatan

Kondisi pasien sudah aman untuk

pindah ruang
 Semua staff terjadwal untuk
pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA

MIKA Bekasi Barat

MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
11 12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

 K

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED)111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon akan keluhan pasien

1.2 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

1.3 Memastikan pasien di login pulang satu jam setelah dokter visit

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Terlaksananya program CM, 5 mentee/bulan setiap CM 10%

3.1 Mengajukan menti secara rutin
3.2 Memantau pengisian pelaporan CM

4 Patient Safety 20%

4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

 4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :

ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 2x24 jam

6 Presentasi kasus 1x/bulan 10%

6.1 Memastikan pemilihan kasus dengan kriteria kasus kompleks

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

Dicarghe planing pada pasien PREMATUR selama masa perawatan sampai

8 pasien pulang 10%

8.1 Memastikan pasien yang perlu dicarghe planing dilakukan pengkajian

8.2 Memastikan dicharghe planing dilakukan sejak pasien masuk sampai

pulang

8.3 Memastikan dokumentasi dicarghe planing dilakukan

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

 10.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

10.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

10.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%

Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan
Tidak ada keterlambatan
pengurusan plg karena kendala di
keperawatan

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

jumlah menti 5 orang /bulan

100% pelaporan cm terisi lengkap

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
 100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

Kasus yang di presentasikan

merupakan kasus yang
perawatan lebih panjang dari
seharusnya

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

100%pasien dengan diagnosa

stroke,dm,chf,prematur dilakukan
pengkajian discarge planing

100% pasien dengan diagnosa

stroke,dm,chf,prematur dilakukan
discarge planing

100% pasien dengan diagnosa

stroke,dm,chf,prematur semua
dokumentasi lengkap
 Semua staff terjadwal untuk
pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA

MIKA Bekasi Barat

MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

 K

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED)111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon akan keluhan pasien

1.2 Memastikan infus terkontrol oleh perawat

1.3 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

1.4 Memastikan pasien ke ruangan 45 mnt setelah cetak kartu masuk

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Terlaksananya program CM, 5 mentee/bulan setiap CM 10%

3.1 Mengajukan menti secara rutin
3.2 Memantau pengisian pelaporan CM

4 Patient Safety 20%

4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

 4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :

ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status IGD dan poli umum 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

6 Pelaksanaan Triase dan pengisian pengkajian IGD < 1 jam 10%

6.1 Memastikan pasien dilakukan pengkajian triase dan pengkajian IGD

dilakukan sesuai dengan formulir

6.2 Memastikan semua hasil pengkajian terisi di dalam formulir triase dan
formulir IGD dengan lengkap

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

Pasien transfer dari IGD keruang rawat inap pindah ke ruang intensif kurang
8 10%
dari 12 jam
8.1 Memastikan bila pasien pindah keruang perawatan jumlah EWS = 1-4

8.2 Memastikan dokter jaga melihat kondisi pasien sebelum pindah dan di
dokumentasikan

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

 9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%

Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein infus
habis tampa sepengetahuan
perawat
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan
Tidak ada pasien yang lama
tunggu di IGD

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

jumlah menti 5 orang /bulan

100% pelaporan cm terisi lengkap

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
 100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % triase dan pengkajian

dilakukan secara lengkap

100 % triase dan pengkajian diisi

dengan secara lengkap

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

Pasien dipastikan EWS aman

untuk pindah keruang perawatan

Kondisi pasien sudah aman untuk

pindah ruang

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan
 100 % tercapai pelatihan 3 jam
/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA

MIKA Bekasi Barat

MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

 K

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED)111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon bel pasien dengan waktu 5 mnt

1.2 Memastikan infus terkontrol oleh perawat

1.3 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Melaksanakan sign in, time out, sign out 10%

3.1 Memastikan sign in, time out, sign out dengan benar

3.2 Memastikan formulir sign in, time out, sign out terisi dengan dengan benar

4 Patient Safety 20%

4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien
 4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai
4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :

ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status ODC 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 1x24 jam

6 Pelaksanaan clinic online 10%

6.1 Memastikan semua dokter menggunakan clinik online saat penginputan

obat pasien

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

Penjadwalan operasi elektif berjalan sesuai jadwal keterlambatan tidak bisa

8 10%
lebih dari 30 menit
8.1 Memastikan jadwal operasi sesuai dengan planing

8.2 Memastikan dokter sudah diingatkan untuk jadwal operasi

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

 9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%

Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein infus
habis tampa sepengetahuan
perawat
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

100 % sign in, time out, sign out

dilakukan untuk semua pasien
operarsi
100 % sign in, time out, sign out
semua terisi dengan lengkap

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
 100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

100% dokter menggunakan clinik

online

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

100 % pasien operasi sesuai

dengan jadwal

100% dokter tidak mengundurkan

jadwal operasi

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan
 Perawat yang tidak ada yang
batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA

MIKA Bekasi Barat

MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

 K

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED)111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon akan keluhan pasien

1.2 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Pelaksanaan clinic online 10%

6.1 Memastikan semua dokter menggunakan clinik online saat penginputan
obat pasien
4 Patient Safety 20%
4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai
4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi
 4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :
ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status ODC 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 1x24 jam

6 Tidak terjadi pasien pott tindakan angiografi terjadi hematom 10%

6.1 Memastikan pasien post operasi tidak terjadi hematom

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

8 Hasil angiografi selesai 1x 24 jam 10%

8.1 Memantau hasil angiografi sudah selesai cetak setelah pasien tindakan

8.2 Memastikan hasi angiografi tidak tertukar dan tidak tertinggal

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%
Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

100% dokter menggunakan clinik

online

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

100% pasien post tindakan

angiografi tidak terjadi hematom

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

100% hasi angiografi setelah

tindakan langsung dikerjakan dan
selesai
100% hasil angiografi tidak salah
cetak

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA
MIKA Bekasi Barat
MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED) 111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon akan keluhan pasien

1.2 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Penjadwalan HD 10%
3.1 Memastikan pasien rutin HD tidak ada yang mundur

4 Patient Safety 20%

4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

 4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :
ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status ODC 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 1x24 jam

6 Cloting durante HD 10%

6.1 Memastikan tidak terjadi cloting saat hd

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

8 Terisi inform consent dan pengkajian HD < 2 jam 10%

8.1 Memastikan semua inform consent dan pengkajian dilakukan sebelum pasien
tindakan HD

8.2 Memastikan pengisian inform consent dan pengkajian dilakukan secara lengkap

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%

Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

100% pasien rutin HD sesuai

dengan jadwal

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
 100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

100% pasien yang dilakukan HD

lancar

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

100% pasien dilakukan inform

consent dan pengkajian sebelum
pasien tindakan HD

100% inform consent dan

pengkajian diisi dengan lengkap

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan
 NILAI RATA-RATA

MIKA Bekasi Barat

MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

 K

NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED)111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan perawat cepat respon akan keluhan pasien

1.2 Memastikan pemakaian alkes dan obat sesuai dengan kebutuhan pasien

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 waktu pelaksanaan tindkan endoscopy 20%

3.1 Memastikan keterlambatan tindkan endsocopy tida lebih dari 30 menit

4 Patient Safety 10%

4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai
4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi
 4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :
ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status ODC 10%

5.1 memantau kelengkapan formulir di dalam status sesuai dengan kebutuhan

5.2 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.3 Memastikan penurunan status kerekam medis 1x24 jam

6 Pelaksanaan clinic online 10%

6.1 Memastikan semua dokter menggunakan clinik online saat penginputan

obat pasien

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

8 Melaksanakan sign in, time out, sign out 10%

3.1 Memastikan sign in, time out, sign out dengan benar

3.2 Memastikan formulir sign in, time out, sign out terisi dengan dengan benar

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%
Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Tidak ada pasien komplein

keluhan lama direspon
Tidak ada pasien komplein
penginputan alkes dan obat
berlebihan

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

Tidak ada keterlambatan tindkan

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
 100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya formulir
100 % status tidak dikembalikan
dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

100% dokter menggunakan clinik

online

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

100 % sign in, time out, sign out

dilakukan untuk semua pasien
operarsi

100 % sign in, time out, sign out

semua terisi dengan lengkap

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan

100 % tercapai pelatihan 3 jam

/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA
MIKA Bekasi Barat
MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

NAMA -
N I K -
BAGIAN << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES IPP GUIDELINES:

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif - INDIVIDUAL'S KEY RESULT TAR
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120% dalam hal tenggat waktu (date-lin
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED) 111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Melakukan pemantauan infus setiap 2 jam

2 Melakukan penginputan alkes sesuai dengan pemakaian pasien setiap hari

3 Memberikan obat baru tidak lebih dari satu jam sejak diresepkan

4 Melakukan identifikasi pasien setiap melakukan tindakan

5 Melakukan penulisan S-BAR dan TBAK setiap setelah lapor dokter

Melakukan penginputan survelince dan dokumentasi pada sistim PPIRS : ILI,ILO,ISK,HAV,VAP, IADP,
6
LUKATEKAN setiap pasien

7 Melakukan pengkajian pada pasien imobilisasi dan pelaksanaan mobilisasi mika - miki

8 Melakukan pengkajian resiko jatuh dan melakukan pemantauan sesuai scoring untuk setiap pasien

9 Melakukan double cek untuk obat - obat yang perlu di waspadai dan melakukan pemantuan
10 Menyiapkan dokumentasi terkait penandaan daerah operasi setiap pasien yang akan dioperasi

11 Mengisi loogbook setiap melakukan tindakan yang sesuai dengan logbook

14 Mengikuti pelatihan sesuai dengan yang di jadwalkan

15 Melakukan pengecekan status terhadap pasien kelolaan nya setiap hari

16 Melengkapi setiap formulir sesuai dengan kebutuhan pasien

17 Melakukan pengkajian secara head to toe setiap menerima pasien baru

18 Mengisi pengkajian dengan lengkap terutama waktu, dan nama dan tanda-tangan

19 Melakukan penilaian EWS setiap pasien

20 Membuat SS 1/ 3bln dan ikut serta dalam CONIM

Dir
Reg
Ma
Ass
Koo
Sta
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

IPP GUIDELINES:
- INDIVIDUAL'S KEY RESULT TARGETS harus spesifik, bisa diukur dan ringkas
dalam hal tenggat waktu (date-line), scope & kuantitas

BOBOT TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7

100% Tidak ada

komplein infus habis
5%
tampa sepengetahuan
perawat

100% tidak ada

komplein penginputan
5%
alkes yang tidak dipakai
pasien

100% tidak ada

5%
komplein obat lama

100% tidak ada

10%
kesalahan dokumentasi

100% tidak ada salah

5%
komunikasi

ILO,ISK,HAV,VAP, IADP, 100 % tidak terjadi

5%
infeksi di pelayanan

100%tidak terjadi luka

mika - miki 5% tekan pada pasien
bedrest
100%Tidak terjadi
ng untuk setiap pasien 10%
pasien jatuh

100% tidak terjadi salah

kan pemantuan 5%
pemebrian obat
 100 % tidak terjadi
ng akan dioperasi 5% salah penandaan
operasi
logbook diisi dengan
5% lengkap dengan ttd
kabag
tercapai pelatihan
5%
3jam /karyawan

Tidak ada status yang

5%
dikembakan keruangan
Tidak ada status yang
5%
dikembakan keruangan
semua pasien dikaji
5%
secara utuh
Formulir pengkajian
ngan 5% terisi sesuai dengan
kaidah
Perubahan kondisi
5% pasien segera dapat
dinilai
100% semua staff
10% membuat 4 ss dalam
setahun

105%
 2.0

ATASAN ATASAN
DIRI LANGSU TIDAK
SENDIRI LANGSU
NG NG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

Direktur Direktur MIKA Bekasi Barat
Keperawatan Medis & Penunj MIKA Bekasi Timur
Angiografi Marketing MIKA Cikarang
Endoskopi Keperawatan MIKA Kelapa Gading
ESWL HRD MIKA Kemayoran
Hemodialisa Keuangan MIKA Tegal
ICU-IMC IT MIKA Kalideres
IGD QMR MIKA Gading Serpong
Kamar Bayi MIKA Cibubur
Kamar Bedah MIKA Depok
Nurse Station MIKA Surabaya
Perina-NICU-PICU MIKA Waru
Poli Umum MIKA Kenjeran
Poliklinik MIKA Bintaro
Ruang Bersalin
OS (HRD&GA)
HRD
GA
Gizi
Maintenance
Training & Performance
Personal Admin
Rekrutmen
Marketing
Admin Rawat Inap
Admin Rawat Jalan
Counter
Informasi
Medis
Dokter Umum
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Rehab Medik
Rekam Medis
IT Operational
Keuangan
QMR
HARUS DIPILIH

NILAI AKHIR

HASIL SESUAI RENCANA DIBATALKAN / DITUNDA KETERANGAN

( Isi Nilai ) (√)
8 9 10 11 12 PENILAIAN
NAMA -
N I K -
BAGIAN Keperawatan << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120%
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED)111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN BOBOT

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Kepuasaan pelanggan 10%
1.1 Memastikan pasien terinformasi jika dokter tidak jadi praktek

1.2 Memastikan perawat ramah setiap menghadapi pasien

2 Pemenuhan kompetensi 10%

2.1 Memastikan logbook perawat diisi

2.2 Memastikan perawat melaksanakan kompetensi sesuai dengan logbook

2.3 Memastikan perawat rekredensial sesuai dengan SPKK

3 Pelaksanaan pengkajian rawat jalan < 2 jam 10%

3.1 Memastikan pengkajian rawat jalan dilakukan secara utuh

3.2 Memastikan pengisian formulir rawat jalan terisi lengkap

4 Patient Safety 20%

4.1 Memantau pelaksanaan identifikasi pasien

4.2 Memantau pelaksanaan Komunikasi Efektif

 4.3 Memantau pelaksanaan Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4.4 Memantau pelaksanaan tindakan Tepat Lokasi, Tepat Operasi

4.5 Memantau pelaksanaan Resiko Infeksi terkait :

ILI,ILO,ISK,HAV,VAP,LUKATEKAN
4.6 Memantau pelaksanaan pasien jatuh

5 Kelengkapan status rawat jalan 10%

5.1 Memantau kepatuhan pengisian tiap lembar formulir didalam status

5.2 Memastikan pengembalian status kerekam medis 1x24 jam

6 Pelaksanaan clinic online 10%

6.1 Memastikan semua dokter menggunakan clinik online saat penginputan

obat pasien

7 Perawat memiliki semua STR dan SIP 10%

7.1 Memastikan semua staff memliki STR dan SIP

7.2 Memastikan data yang memilii STR DAN SIP tidak ada yang kadaluarsa

8 Kelengkapan peralatan dan semua siap pakai 10%

8.1 Memastikan semua ruang dokter rapi dan siap pakai

8.2 Memastikan peralatan ada tersedia cek list monitoring dan dilaksanakan

9 Tercapainya pencapaian jam pelatihan 3 jam/setiap perawat/bulan 10%

9.1 Membuat penjadwalan pelatihan secara merata setiap bulan

9.2 Mengatur jadwal staff pada saat pelatihan

 9.3 Melakukan evaluasi terkait pencapaian pelatihan

10 CONIM-SS 10%
110%

Direktur
Medis &
Marketi
Kepera
HRD
Keuang
IT
QMR
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada pasien komplein dokter

tidak jadi prakter, pasien tidak
terinformasi
Tidak ada pasien komplein karena
perawat tidak ramah

perawat konsistensi mengisi

logbook dan di TTD oleh kabag
Kabag dan CM melakukan
suverfisi terkait ketrampilan yang
dilakukan oleh perawat

Perawat melakukan rekredensial

tidak melebihi masa berlaku
SPKK

100 % pasien dilakukan

pengkajian secara benar
100 % pengkajian rawat jalan
terisi lengkap

100 % tidak tejadi kesalahan

identifikasi
100 % tidak tejadi kesalahan
komunikasi
 100 % tidak tejadi kesalahan
keamanan obat-obatan
100 % tidak tejadi keslahan
penandaan
100 % tidak tejadi infeksi terkait
pelayanan
100 % tidak tejadi pasien jatuh

100 % status tidak dikembalikan

dari mendrec terkait tidak
lengkapnya pengisian formulir

100 % status dikembalikan

kemedical record dalam waktu 2x
24 jam

100% dokter menggunakan clinik

online

100 % perawat memliki STR dan

SIP

100%sertifikat STR dan SIP

masih berlaku

Pada saat dokter praktek semua

bejalan dengan lancar

Tidak peralatan yang hilang

Semua staff terjadwal untuk

pelatihan

Perawat yang tidak ada yang

batal pelatihan
 100 % tercapai pelatihan 3 jam
/bulan/ karyawan

NILAI RATA-RATA

MIKA Bekasi Barat

MIKA Bekasi Timur
MIKA Cikarang
MIKA Kelapa Gading
MIKA Kemayoran
MIKA Tegal
MIKA Kalideres
MIKA Gading Serpong
MIKA Cibubur
MIKA Depok
MIKA Surabaya
MIKA Waru
MIKA Kenjeran
MIKA Bintaro
 NILAI AKHIR
SESUAI DIBATALKAN / KETERANGAN
RENCANA DITUNDA
11 12 PENILAIAN
( Isi Nilai ) (√)
 ATASAN ATASAN TIDAK
DIRI SENDIRI
LANGSUNG LANGSUNG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

NAMA -
N I K -
BAGIAN << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES IPP GUIDELINES:

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif - INDIVIDUAL'S KEY RESULT TAR
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120% dalam hal tenggat waktu (date-lin
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED) 111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN

PENUGASAN DARI ATASAN

Melakukan konfirmasi kepada pasien jika dokter tidak praktek maksimal 2 jam sebelum dokter jawal
1
praktek

2 Menunjukan sikap ramah dan cepat tanggap terhadap pasien saat memberikan pelayanan

3 Melakukan pengecekan peralatan dan siap pakai beserta tgl kalibarasi

3 Memotivasi dokter untuk menggunakan poli online tiap hari

4 Melakukan identifikasi pasien setiap melakukan pemanggilan pasien

5 Mengisi loogbook setiap melakukan tindakan yang sesuai dengan logbook

6 Mengikuti pelatihan sesuai dengan yang di jadwalkan

7 Melakukan pengisian status rawat jalan terhadap pasien kelolaan nya setiap hari
8 Melakukan pengkajian secara head to toe setiap menerima pasien baru

9 Mengisi pengkajian dengan lengkap terutama waktu, dan nama dan tanda-tangan untuk semua pasien

10 Mengoperkan setiap pasien yang akan di rawat ke perawat rawat inap

11 Melakukan pemasangan infus 1x dalam sebulan

14 Melakukan tindakan EKG 1X /bln

15 Melakukan tindakan treadmil 1x / bulan ( untuk bidan di ganti jadi mendampingi dokter pasang spiral
2x/bulan)

16 Melakukan pengambilan darah 1x/bulan

17 Memastikan perubahan jadwal dokter < 6 jam sebelum praktek

18 Memastikan di ruang dokter tidak ada barang yang tidak di pakai dan semua tersimpan rapi

19 Memastikan alkes di ruangan poli tidak ada yang kadaluarsa

20 Membuat SS 1/ 3bln dan ikut serta dalam CONIM

Dir
Reg
Ma
Ass
Koo
Sta
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Staf << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

IPP GUIDELINES:
- INDIVIDUAL'S KEY RESULT TARGETS harus spesifik, bisa diukur dan ringkas
dalam hal tenggat waktu (date-line), scope & kuantitas

BOBOT TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7

100% Tidak ada

m sebelum dokter jawal komplein tidak
5%
terinformasi jika dokter
tidak praktek

100 % pasien tidak ada

an pelayanan 5% komplein karena
perawat jutek

100% tidak ada alkes

5% yang hilang dan kamar
siap pakai

100% dokter
5% menggunakan poli
online
100% tidak ada
5%
kesalahan dokumentasi
logbook diisi dengan
5% lengkap dengan ttd
kabag

tercapai pelatihan
10%
3jam /karyawan

Tidak ada status yang

hari 5%
dikembakan keruangan
 pengkajian dilakukan
5%
secara utuh

semua pasien dikaji

ngan untuk semua pasien 5%
secara utuh
Tidak ada
miscomunikasi terkait
5%
tindakan yang akan
dilakukan

5% Untuk mendukung
pencapaian kompetensi

5% Untuk mendukung
pencapaian kompetensi

ingi dokter pasang spiral 5% Untuk mendukung

pencapaian kompetensi

5% Untuk mendukung
pencapaian kompetensi

5% Untuk mendukung
pencapaian kompetensi

tersimpan rapi 5%
ruangan siap pakai

10% obat terpantau

100% semua staff

10% membuat 4 ss dalam
setahun
110%
 2.0

ATASAN ATASAN
DIRI LANGSU TIDAK
SENDIRI LANGSU
NG NG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

Direktur Direktur MIKA Bekasi Barat
Keperawatan Medis & Penunj MIKA Bekasi Timur
Angiografi Marketing MIKA Cikarang
Endoskopi Keperawatan MIKA Kelapa Gading
ESWL HRD MIKA Kemayoran
Hemodialisa Keuangan MIKA Tegal
ICU-IMC IT MIKA Kalideres
IGD QMR MIKA Gading Serpong
Kamar Bayi MIKA Cibubur
Kamar Bedah MIKA Depok
Nurse Station MIKA Surabaya
Perina-NICU-PICU MIKA Waru
Poli Umum MIKA Kenjeran
Poliklinik MIKA Bintaro
Ruang Bersalin
OS (HRD&GA)
HRD
GA
Gizi
Maintenance
Training & Performance
Personal Admin
Rekrutmen
Marketing
Admin Rawat Inap
Admin Rawat Jalan
Counter
Informasi
Medis
Dokter Umum
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Rehab Medik
Rekam Medis
IT Operational
Keuangan
QMR
HARUS DIPILIH

NILAI AKHIR

HASIL SESUAI RENCANA DIBATALKAN / DITUNDA KETERANGAN

( Isi Nilai ) (√)
8 9 10 11 12 PENILAIAN
NAMA -
N I K -
BAGIAN << HARUS DIPILIH
DEPT.

PBK GRADING GUIDELINES IPP GUIDELINES:

Nilai Ukuran Kualitatif Ukuran Kuantitatif - INDIVIDUAL'S KEY RESULT TA
5 Jauh Melampaui Sasaran (FAR EXCEEDED) > 120% dalam hal tenggat waktu (date-l
4 Terus - Menerus Melampaui Sasaran (CONSISTENTLY EXCEEDED) 111% - 120%
3 Kadang-Kadang Melampaui Sasaran (EXCEEDED AT TIMES) 91% - 110%
2 Mencapai Sasaran Minimal (MEET MINIMUM REQUIREMENT) 80% - 90%
1 Tidak Mencapai Sasaran (UNSATISFACTORY) < 80%

NO. TARGET PENCAPAIAN KEPALA BAGIAN

PENUGASAN DARI ATASAN

1 Menunjukan sikap ramah dan cepat tanggap terhadap pasien saat memberikan pelayanan

2 Melakukan penginputan alkes sesuai dengan pemakaian pasien setiap hari

3 Melakukan inventarisai peralatan dan alkes beserta tgl kalibarasi peralatan

4 Melakukan identifikasi pasien setiap melakukan tindakan

5 Memotivasi dokter untuk menggunakan poli online tiap hari

Melakukan penginputan survelince dan dokumentasi pada sistim PPIRS : ILI,ILO,ISK,HAV,VAP, IADP,
6
LUKATEKAN setiap pasien

7 Melakukan login pasien pulang pasien ODC maksimal 1 jam setelah tindkan selesai

8 Melakukan penandaan obat - obat high alert dan Melakukan FEFO setiap hari
9 Melakukan penulisan setiap asuhan yang dilakukan selama diruang tindakan di catatan perawat

10 Memastikan semua alat siap pakai setiap akan melakukan tindakan

11 Mengisi loogbook setiap melakukan tindakan yang sesuai dengan logbook

14 Mengikuti pelatihan sesuai dengan yang di jadwalkan

15 Melakukan pengecekan status terhadap pasien ODC

16 Melengkapi setiap formulir sesuai dengan kebutuhan pasien

17 Melakukan pengkajian secara head to toe setiap menerima pasien baru ODC

18 Mengisi pengkajian dengan lengkap terutama waktu, nama dan tanda-tangan

19 Melakukan penkajian resiko jatuh dan kelengkapan dokumentasi

20 Membuat SS 1/ 3bln dan ikut serta dalam CONIM

Dir
Reg
Ma
Ass
Koo
Sta
 KRITERIA PENILAIAN KPI

JABATAN Koordinator << HARUS DIPILIH

GOL
RSMK
TGL MASUK KERJA -

IPP GUIDELINES:
- INDIVIDUAL'S KEY RESULT TARGETS harus spesifik, bisa diukur dan ringkas
dalam hal tenggat waktu (date-line), scope & kuantitas

BOBOT TARGET / DUE DATE HASIL

(Bisa Target atau Due Date) 1 2 3 4 5 6 7

100% Tidak ada

komplein infus habis
kan pelayanan 10%
tampa sepengetahuan
perawat

100% tidak ada

komplein penginputan
5%
alkes yang tidak dipakai
pasien

100% tidak ada

5%
komplein obat lama

100% tidak ada

5%
kesalahan dokumentasi

100% tidak ada salah

5%
komunikasi

I,ILO,ISK,HAV,VAP, IADP, 100 % tidak terjadi

5%
infeksi di pelayanan

pasien ODC tidak lama

n selesai 5%
menunggu ADM
Tidak ditemukan obat
ari 10% oabt high laert tampa
penandaan
 asuhan pasien semua
n di catatan perawat 5%
utuh terdokumentasi

Tindakan tidak ada

5%
yang tertunda
logbook diisi dengan
5% lengkap dengan ttd
kabag
tercapai pelatihan
5%
3jam /karyawan

Tidak ada status yang

5%
dikembakan keruangan
Tidak ada status yang
5%
dikembakan keruangan
semua pasien dikaji
C 5%
secara utuh
Formulir pengkajian
n 5% terisi sesuai dengan
kaidah

100%Tidak terjadi
10%
pasien jatuh

100% semua staff

10% membuat 4 ss dalam
setahun

110%
 2.0

ATASAN ATASAN
DIRI LANGSU TIDAK
SENDIRI LANGSU
NG NG

TGL : ….. TGL : ……. TGL : …….

Direktur Direktur MIKA Bekasi Barat
Keperawatan Medis & Penunj MIKA Bekasi Timur
Angiografi Marketing MIKA Cikarang
Endoskopi Keperawatan MIKA Kelapa Gading
ESWL HRD MIKA Kemayoran
Hemodialisa Keuangan MIKA Tegal
ICU-IMC IT MIKA Kalideres
IGD QMR MIKA Gading Serpong
Kamar Bayi MIKA Cibubur
Kamar Bedah MIKA Depok
Nurse Station MIKA Surabaya
Perina-NICU-PICU MIKA Waru
Poli Umum MIKA Kenjeran
Poliklinik MIKA Bintaro
Ruang Bersalin
OS (HRD&GA)
HRD
GA
Gizi
Maintenance
Training & Performance
Personal Admin
Rekrutmen
Marketing
Admin Rawat Inap
Admin Rawat Jalan
Counter
Informasi
Medis
Dokter Umum
Farmasi
Laboratorium
Radiologi
Rehab Medik
Rekam Medis
IT Operational
Keuangan
QMR
< HARUS DIPILIH

NILAI AKHIR

HASIL SESUAI RENCANA DIBATALKAN / DITUNDA KETERANGAN

( Isi Nilai ) (√)
8 9 10 11 12 PENILAIAN