Lampiran : 2

Formulir Isian 402

Permohonan :
HM, HGB, HP, dan HPL. Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten / Kota
Di -

Yang bertanda tangan di bawah ini …………………………………… Alamat

………………………………………………………………………., Dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama diri sendiri Dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak
Pakai / Hak Pengelolaan dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON :

1. Nama dan Umur : ……………………………………

2. Kewarganegaraan dan /atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) : Indonesia
ataupun surat bukti identitas lainya : ……………………………………
3. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………
4. Tempat tinggal / berkedudukan : ……………………………………
5. Susunan Keluarga Istri :
…………………………………….
6. Anak yang masih menjadi tanggungan : …………….
………………………
7. Akte pendirian / Peraturan Badan Hukum Tgl / : a.
…………………………………
b.
………………………………......
c.
…………………………………..

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON :

1. Letaknya : Jalan :-
Desa / Kelurahan :
………………………..
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten / Kotamadya :
2. Luasnya : ………………………………..M2
Surat Ukur / Gambar Situasi
Tgl.
…………………..Nomor…………………….

3. Batas-batas : Utara :
……………………………………..
Timur :
……………………………………..
Selatan :
……………………………………..
Barat :
……………………………………..
4. Status tanah : Tanah Negara
Bekas……………………………/
Hak……………….Sertifikat………………...
…./
(Hak yang melekat di atas tanah) : SKPT / Kekitir / Surat keterangan
Lurah tgl………………….No.
…………………..
5. Jenis dan Keadaan Tanah : …………………………………………………….
…...
6. Dasar Penguasaan : …………………………………………………………
(Siapa yang menguasai sekarang kalau pemohon,
apa dasarnya sebutkan tanggal / nomor aktanya
secara beruntun

Rina/Bblanko Hak
 7. Rencana Penggunaanya. : …………………………………………………………

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON :

(Sebutkan status tanah, luas , dan letaknya 1. …………………………………………….

……….
dengan menunjuk Kabupaten / Kotamadyanya saja) Kabupaten / Kotamadya
2.
……………………………………………………..
3.
……………………………………………………..
4.
……………………………………………………..

D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN :

1. Foto copy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan

Indonesia / Surat Bukti Identitas Lainya : ……………………..
…………………….
2. Foto Copy Akta atau peraturan pendirian
Badan Hukum dan pengesahanya : Tgl. ………………No.
………………..
3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat-Surat Bukti
Pelepasan Hak dan palunasan tanah dan rumah
yang telah di beli dari Pemerintah, akta PPAT,
akta pelepasan hak, keputusan pengadilan, surat –
surat bukti perolehan lainya : Tgl. ………………No.
……………….
4. Salinan Surat Ukur / Gambar Situasi : Tgl. ………………No. ………………
5. I M B : Tgl. ………………No. ………………
6. Foto Copy Surat Persetujuan Bidang Usaha dasi Instansi :
Tgl. ………………No. ………………
7. Foto Copy Surat Rekomendasi dari Departemen Luar Negeri : Tgl. ………………
No……………...
8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi) : Tgl. ………………No. ………………
9. Surat Pernyataan pemohon mengenai jumlah bidang,
luas dan Status tanah yang telah dimiliki.
10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dai Instansi : Tgl. ………………No. ………………
11. Surat Penunjukkan atau Penyerahan tanah dari
Pemerintah : Tgl. ………………No.
……………....
12. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka Pendek
dan Jangka Panjang : Tgl. ………………No. ………………
13. Surat Pernyataan atau bukti bahwa seluruh modalnya
dimiliki olah Pemerintah : Tgl. ………………No. ………………
14. Surat-surat lain.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang

telah dan ditetapkan oleh Pemerintah.

Sintang
Rina/Bblanko Hak
 Pemohon,

( )

Catatan : Coret yang tidak perlu

10SURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa tanggal……………………… Nomor…..………………dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama pemohon :

Nama :
(Perorangan atau
Badan Hukm)
Pekerjaan :
(bila perorangan)
Alamat/berkedudukan di :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

 Bahwa saya, Istri/Suami dan anak-anak yang masih menjadi tanggungan saya, telah
mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon) sebanyak………………………………
bidang dan luas keseluruhan adalah……………………M 2.
 Bahwa PT. (Badan Hukum) telah mempunyai tanah-tanah (termasuk tanah yang dimohon)
sebanyak ………………………………bidang dan luas keseluruhannya
2
adalah………………………………… M yang perincianya terdiri dari :

Status hak Luas Letak Tanah

No. (Jelaskan No. Hak ( M2 ) a. Kabupaten
b. Propinsi

Rina/Bblanko Hak
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan
Pengadilan bila ternyata dikemudian hari Pernyataan saya ini tidak benar.

………….,…………………………

Pemohon

SURAT PERNYATAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(Tanah Negara)
___________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang Tanah
Negara ( Bekas ……………………………) yang terletak di :
Jalan : Rt/Rw
Nagari/Desa/Kelurahan:
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Seluas : M2/Ha
Batas-batas Tanah sebagai berikut
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :
 Bahwa tanah tersebut Saya/ Kami kuasai semenjak tahun ……………melalui cara ganti rugi
garapan/meneruskan penguasaan orang tua/ penunjukan pemerintah*) yang sampai saat ini masih
tetap Saya/ Kami Kuasai.
 Bahwa tanah tersebut tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
 Bahwa penguasaan tanha tersebut dibenarkan oleh saksi-saksi :

1.Nama : 2.Nama :
Umur : Umur :
Suku : Suku :
Selaku :Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat Selaku :Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat
Rina/Bblanko Hak
 Alamat : Alamat :
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar Saya/ Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik
perdata maupun pidana.
Dengan Surat pernyataan ini Saya/Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat
sumpah bila diperlukan.
…………..,…………………….
Yang Menyatakan

( )
SAKSI – SAKSI
1. ………………… 2…………………..

(……………………………….) (…………………………………)

Mengetahui
Wali Nagari/ Kepala Desa/Lurah

( HASANUDDIN, S.Sos )

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Wali Nagari/ Kepala Desa/ Lurah……………………………………………. Kecamatan ……………………
Kabupaten Kota…………………………………. Setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti,
mk kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Rt/Rw
Nagari/Desa/Kelurahan:
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Seluas : M2/Ha
Penggunaan Tanah :

Adalah benar dimiliki/ dikuasai oleh:

Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Sesuai dengan surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan

tanggal………………….Dengan batas-batas Tanah sebagai berikut
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :
Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.

Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau di persengketakan oleh
pihak lain.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Rina/Bblanko Hak
 ……………………..,…………………………..
Lurah

(…………………………………………………...)

Rina/Bblanko Hak