Nomor : JAS/0001/2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan PSB dalam rangka Pendaftaran Produk Pangan
Dalam Negri ( MD ) / Luar Negri ( ML )

Yth. Kepala Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Serang

Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Banjarsari, Cipocok Jaya
Kota serang, Banten

Sehubungan dengan Pengajuan Pendaftaran Produk Pangan MD/ML di Badan POMRI kami yang
bertanda tangan dibawah ini,
 Nama : Siti Marwah
 Alamat Pemohon : Jalan Swatirta No.34 RT 017 RW 009, Kelurahan
Kebon Bawang Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta
Utara 14320.
 Nomor Telepon/Hp : 0813 1594 1088
 Nama Perusahaan : PT. Jagadhita Aishwarya Santosa
 Alamat Kantor : Jl. Kampung Karangge RT.003 RW.002 Desa
Bandulu Kec. Anyer Kabupaten Serang.
 Nomor Telepon : 0254 7960606
 Alamat Pabrik : Jl. Kampung Karangge RT.003 RW.002 Desa
Bandulu Kec. Anyer Kabupaten Serang.
 Nomor Telepon Pabrik : 0254 7960606

Bermaksud mengajudkan permohonan pemeriksaan sarana produksi (Pabrik)/ Distribusi (Gudang)

dalam rangka Pendaftaran Produk Pangan MD/ML sebagai berikut :

No. Nama Produk / Jenis Pangan Sesuai Kemasan /

Merk Kategori Pangan Netto

1. Bechaqua Galon Air Mineral 19 Liter

2. Bechaqua Botol Air Mineral 330, 600,

1500 ML
3. Bechaqua Cup Air Meneral 240 ML

Bersama ini kami lampirkan dokumen pendukung sesuai dengan Checklist PSB.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Anyer, 28 November 2019

Pemohon

Siti Marwah