BERITA ACARA PENGAMBILAN MATERIAL

Pada Hari Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Jon Adu, ST

Jabatan : Material Engineering
Instansi : Kontraktor Pelaksana, PT. Usaha Karya Buana

2. Nama : Fransiskus S. Buton, ST

Jabatan : Site Engineer
Instansi : Konsultan Supervisi, CV. Detikon Teknik

3. Nama : Stefanus Tunggu Djama

NIP : 19700927 200112 1 003
Jabatan : Koordinator Pengawas
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Kupang

4. Nama : Ishak, S.ST

NIP : 19810702 200501 1 011
Jabatan : Koordinator Lapangan
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Kupang

Bersama-sama telah melakukan pengambilan contoh material pada masing-masing quarry yaitu :
1. Quarry Kalali, yang terletak di Desa Kalali Kecamatan Fatuleu Barat Kabupaten Kupang;
2. Quarry Alak, yang terletak di Desa Manulai I Kecamatan Kupang Barat Kabupaten Kupang;
3. Basecamp Timor Beton yang terletak di Desa Bolok Kecamatan Kupang Barat Kabupaten
Kupang;

Untuk dijadikan Job Mix Design (JMD) pada Paket Peningkatan Jalan Dengan Konstruksi HRS -
Base Lokasi Kawasan Kec. Kota Lama dan Kec. Alak (Jl. Nangka, Jl. Sikip), dengan Nomor Kontrak
PUPR.620/143/KNTR/BM/KK/IX/2017, tanggal 20 September 2017.

Adapun contoh material yang diambil adalah berupa :

1. Agregat kelas A - Crusher Ex. Kalali
2. Batu pecah ¾” Ex. Kalali
3. Batu pecah ½” Ex. Kalali
4. Abu Batu Ex. Kalali
5. Pasir Alam Ex. Kalali
6. Sirtu Gunung Ex. Alak
7. Pasir Alam Ex. Takari
8. Batu Pecah 1 ½” Ex. Pariti
9. Semen Ex. Kupang
10. AspalCurah Ex. Pertamina

Contoh-contoh material ini diambil dan dijadikan Job Mix Design bagi item pekerjaan sebagai
berikut :
1. Timbunan Pilihan
2. Agregat Kelas A
3. Campuran Aspal HRS – Base
4. Adukan Semen (Mortar)
5. Campuran Beton Fc’ = 20 MPa (K.250)
6. Campuran Beton Fc’ = 15 MPa (K.175)
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dinas Pekerjaan Umum dan KonsultanSupervisi Kontraktor

Penataan Ruang CV. Detikon Teknik PT. Usaha Karya Buana
Kota Kupang
Koordinator Pengawas

Stefanus Tunggu Djama Fransiskus S. Buton, ST Jon Adu, ST

NIP. 19700927 200112 1 003 Site Engineer Material Engineering

Dinas Pekerjaan Umum dan

Penataan Ruang
Kota Kupang
Koordinator Lapangan

Ishak, S.ST
NIP. 19810702 200501 1 011