IMPLEMENTASI STANDAR :

SKP, HPK, PPI

SESUAI SNARS

Patricia Suti Lasmani

 CURICULUM VITAE
1. Nama : Patricia Suti Lasmani, SKep, Ns, MPH
2. Tempat tanggal lahir: Sleman, 2-6-1964
3. Riwayat Pendidikan:
– D3 Kep Depkes RI di DIY lulus th 1987
– S1 Kep, Ners PSIK UGM lulus th 2001
– IKM MMR UGM lulus tahun 2014
4. Riwayat Pekerjaan:
– Perawat Pelaksana mulai th 1987
– Pembimbing Klinik mulai tahun 1989
– Kepala Ruang HDNC Anak th 1989 - 2003
– Kepala Ruang PICU dan Luka Bakar th 2003 – 2007
– PJ Pelayanan IRI Anak th 2007 – 2011
– Sekretaris Komite Keperawatan th 2007 – 2011
– Ketua Komite Keperawatan th 2011 – sekarang
– Surveior Akreditasi RS
 TUJUAN UMUM

Setelah mengikuti sesi ini, diharapkan peserta mampu

mengimplementasikan Standar SKP, HPK dan PPI dalam
pelayanan pasien di rumah sakit
 TUJUAN KHUSUS

Memahami perubahan Standar SKP,

HPK, PPI

Memahami implementasi standar SKP

Memahami implementasi standar

HPK

Memahami implementasi standar PPI

SKP
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• Memastikan benar
• Identifikasi pasien lokasi operasi, benar
Sasaran dengan tepat Sasaran prosedur, dan benar
1. 4. pasien

• Mengurangi Resiko
• Meningkatkan infeksi terkait dengan
Sasaran komunikasi efektif Sasaran
pelayanan kesehatan
2. 5.

• Meningkatkan
• Mengurangi resiko
keamanan obat-obat
cidera akibat pasien
Sasaran dengan kewaspadaan Sasaran
jatuh
3. tinggi 6.
 MAKSUD & TUJUAN
SKP 1

1 2
Elemen Penilaian SKP.1
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi
pasien.(R)
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2
(dua) identitas, tidak boleh menggunakan nomor kamar
pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai regulasi rumah sakit
(D,O,W)
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan,
prosedur diagnostik dan terapetik. (W,O,S)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk
darah, pengambilan specimen dan pemberian diet. (W,O,S)
(lihat juga PAP.4; AP.5.7)
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
radioterapi,menerima cairan intravenous, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik dan identifikasi terhadap pasien koma. (W,O,S)
 KAPAN IDENTIFIKASI PASIEN
DILAKUKAN

1 2 3
Identifikasi sebelum tranfusi
KAPAN SKP 1 DILAKUKAN

3
4
 Sebelum Intervensi:

• memberikan radioterapi,
• memberikan cairan intravena,
• hemodialisis,
• pengambilan darah atau pengambilan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
• katerisasi jantung,
• prosedur radiologi diagnostik, dan
• identifikasi terhadap pasien koma
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN
Petemuan seorang petugas dengan pasien:
1. Secara verbal: Tanyakan nama pasien, tanggal lahir
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien/ barcode
(identitas pasien)

Cek dua identitas dari tiga

identitas cocokkan dengan
perintah dokter

Sutoto.KARS 13
 BERBAGAI KEADAAN YANG DAPAT
MEMBUAT IDENTIFIKASI TIDAK BENAR
1. Pasien Dalam Keadaan Terbius,
2. Mengalami Disorientasi,
3. Tidak Sepenuhnya Sadar,
4. Dalam Keadaan Koma,
5. Saat Pasien Berpindah Tempat Tidur,
6. Berpindah Kamar Tidur,
7. Berpindah Lokasi Di Dalam Lingkungan RS
8. Terjadi Disfungsi Sensoris,
9. Lupa Identitas Diri,
10. DLL
SKP 2
MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Standar SKP. 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan
atau komunikasi melalui telpon antar PPA.

Standar SKP.2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses
pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.

Standar SKP.2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses
komunikasi “Serah Terima” (hand over).
Elemen Penilaian SKP.2
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan. (lihat juga TKRS.3.2) (R)
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional
pemberi asuhan. (D,W) (lihat juga
3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP.5.3.1,
Maksud dan Tujuan) (D,W,S)
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan secara lengkap (D,W,S)
 Perintah lisan/ lewat telepon
• Write back/ Write DOWN
• Read Back Khusus instruksi berupa Obat
LASA/NORUM, harus dilakukan
• Confirm SPELLING dengan NATO ALPHABET
Elemen Penilaian SKP.2.1
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
hasil diagnostik kritis. (R) (lihat juga
AP.5.3.2)
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang
harus melaporkan dan siapa yang harus
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostik dan dicatat di rekam medis.
(W,S) (lihat juga AP.5.3.2 EP 2)
NILAI KRITIS PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAFI ST-Elevasi
(≥ 1 mm diminimal
Ventricular 2 sadapan yang
Tachycardia (VT) berpasangan)
Non-Sustained
(<30 detik)
Ventricular
Tachycardia
Sustained (>30
detik)
Ventricular
fibrillation

Blok AV grade II
tipe II

Sine Wave
(pada
Hiperkalemia)
Blok AV Total

Supraventricular
Tachycardia
SINUS PAUSE
≥ 6000 ms tanpa
keluhan atau
≥ 3000 ms dengan
keluhan
bradikardia
Elemen Penilaian SKP.2.2

1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan diantara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over). (D,W) (lihat juga MKE.5)
2. Formulir, alat, metode ditetapkan untuk mendukung
proses serah terima pasien (hand over) bila
mungkin melibatkan pasien. (D,W)
3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan
komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien
(hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W)
 SERAH TERIMA
Sesama praktisi kesehatan

Antar tingkat perawatan yang berbeda di dalam

rumah sakit

Dari ruang perawatan pasien ke departemen lain

untuk tindakan diagnostik atau terapeutik

Antar staf dan pasien/keluarga, misal saat

pemulangan
PERANGKAT SERAH TERIMA

 CAP Serah Terima

 Formulir alih ruang
 Formulir Alih Rawat
 Formulir resume pasien
pulang
Form transportasi
 MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan
regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
Elemen Penilaian SKP.3
1. Ada regulasi tentang penyediaan,
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
penggunaan obat yang perlu diwaspadai.(R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
yang telah dibuat (D,W)
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat
yang perlu diwaspadai, yang disusun
berdasar data spesifik sesuai regulasi.
(D,O,W)
4. Tempat penyimpanan, pelabelan,
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai,
termasuk obat NORUM diatur di tempat aman.
(D,O,W)
 OBAT HIGH ALERT
Apa yang harus dilakukan ?
Label per kemasan terkecil
Tempat penyimpanan terpisah
Double check

HIGH
ALERT
LaSa OBAT LASA
Apa yang harus dilakukan
Lafalkan saat komunikasi verbal
(Nato Phonetic Alphabet)
Label pd tempat penyimpanan
Ditempatkan tidak bersebelahan
dg obat padanannya
Double check
 7 benar pemberian obat
• Benar obat
• Benar dosis
• Benar cara
• Benar waktu
• Benar pasien
• Benar informasi
• Benar dokumentasi
 KAPAN ED OBAT MULTIDOSE VIAL
YANG SUDAH DIBUKA ?
Perhatikan ED masing2 obat setelah obat
dibuka pertama kali
Beri label tanggal dibuka dan tanggal ED saat
pertama kali membuka vial
Disimpan pada suhu sesuai dengan syarat
penyimpanan obat tersebut

Buka :
Ed :
Elemen Penilaian SKP 3.1
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses
mencegah kekurang hati-hatian
dalam mengelola elektrolit konsentrat
(R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di
unit kerja / instalasi farmasi atau depo
farmasi. (D,O,W)
 Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses
memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan tujuan SKP 4

Rumah sakit diminta untuk menetapkan

prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum
insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi
Elemen Penilaian SKP.4
1. Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan
lokasi operasi atau tindakan invasif (site
marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit menggunakan satu
tanda ditempat sayatan operasi pertama atau
tindakan invasif yang segera dapat dikenali
dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan rumah sakit (D,O)
3. Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi
atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
oleh staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien.
(D,O,W)
Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses Time-out yang dijalankan
di kamar operasi sebelum operasi dimulai,
dilakukan untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan
prosedur.
Elemen Penilaian SKP.4.1.
1. Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan
“surgical check list ” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
2009). (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit
menyediakan “check list” atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan
lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri dari identifikasi
Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan sebelum melakukan irisan. (D,O,W,S).
4. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur,Tepat-Pasien, jika operasi dilakukan diluar kamar
operasi termasuk prosedur tindakan medis dan gigi. (D,O,W)
 3 ( tiga ) Elemen penting
dalam SPO
• Penandaan lokasi pembedahan (√ )
• Checklist verifikasi pre operasi
• Checklist keselamatan Pasien operasi
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
R Regulasi tentang prosedur 10 TL
1. Ada regulasi untukprosedur bedah Time-Out
aman dengan menggunakan “surgical
safety 0 TT
check list ’’(surgical safety
checklist dari WHO patient 2009). (R)

D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

2. Sebelum operasi atau tindakan form check list atau proses 5 TS
invasif dilakukan, rumah sakit lain untuk mencatat 0 TT
menyediakan “check list” atau proses
lain untuk mencatat, apakah informed
consent sudah benar, apakah Tepat- Lihat form check list atau
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien O proses lain untuk
sudah teridentifikasi, apakah semua pencatatan
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O)
 Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
D Bukti tentang hasil 10 TL
3. Rumah sakit menggunakan
pelaksanaan Time-out
Komponen Time-Out terdiri dari
5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
O Lihat pelaksanaan Time - 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi, bahwa
Out
proses verifikasi sudah lengkap
W - DPJP
dilakukan. (D,O,W,S)
- Staf klinis

S Peragaan proses time-out

4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out 10 TL

ketentuan yang sama tentang di luar kamar operasi
Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 5 TS
Tepat-Pasien, Jika operasi O Lihat form terkait Tepat-
dilakukan, termasuk prosedur Lokasi, Tepat-Prosedur, 0 TT
tindakan medis dan gigi, diluar Tepat-Pasien
kamar operasi. (D,O,W) w DpjP
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk menggunakan dan
melaksanakan "evidence-based
hand hygiene guidelines" untuk
menurunkan risiko infeksi terkait
layanan kesehatan.
Elemen Penilaian SKP. 5
1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini. (R) (lihat juga PPI.9. EP 2, EP 6)
2. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
regulasi (D,W)
3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
prosedur (W,O,S) (lihat juga PPI.9 EP 6)
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan.
(W,O,S)
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai
regulasi. (W,O,S) (lihat juga PPI.9 EP 2, EP 5, dan EP 6)
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi
terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan kesehatan. (D,W) (lihat juga PPI.9 EP 6)
Standar SKP 6
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA
PASIEN JATUH
Elemen Penilaian SKP.6
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
pasien cedera karena jatuh. (R) (lihat juga AP.1.2.1
EP 2)
2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen
terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko
tinggi jatuh sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,
asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi
risiko jatuh. (D,O,W) (Lihat juga AP.2 EP 1)
4. Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
menyebabkan pasien jatuh.(D,O,W) (lihat juga
AP.1.2.1 EP 3)
 Alur Pencegahan Jatuh di Rawat Jalan
Skrening
Pasien Risti Pasang
Satpam/escort Edukasi
Rajal jatuh Pita kuning

Tidak risti
Pendaftaran
jatuh

Edukasi
Pendaftaran Poli klinik

Kunjungan pertama
Asesmen Assesmen rajal:
Risiko jatuh
Dokumentasi intervensi

Kunjungan ulang
SOAP RAJAL
 Alur Pencegahan Jatuh di Rawat Inap
1. Pasang Stiker Fall
Asesmen Risti
Pasien Triase Primer Risk
Jatuh jatuh 2. Pasang Penanda
jatuh pada TT

Rawat Jalan

Rawat Inap Edukasi

Asesmen Risiko Instruksi Intervensi

Jatuh Pencegahan Pencegahan Edukasi
Jatuh jatuh pd CPPT Jatuh

Asesmen
ulang Form
Risiko jatuh Edukasi
Bayi baru lahir meninggal terseret kursi roda
HPK
 HAK PASIEN DAN KELUARGA

KARS 2012 SNARS ed 1

 11 STANDAR • 27 Standar
 98 EP • 96 EP
• HPK 1 : Tanggung Jawab Rumah Sakit
Terhadap HPK
• HPK 1.1 : Rumah Sakit Menghargai
Agama, Keyakinan Dan Nilai-nilai Pribadi
• HPK 1.2 : Rumah Sakit Menyimpan
Kerahasiaan Informasi
• HPK 1.3 : Perlindungan Terhadap Harta
Benda Milik Pasien
• HPK 1.4 : Identifikasi Dan Perlindungan
Pasien Berisiko Terhadap Kekerasan Fisik
• HPK 2 : Partisipasi Pasien Dan Keluarga Dalam
Proses Asuhan
• HPK 2.1 : Hak Pasien Mendapat Informasi Tentang
Semua Aspek Asuhan Medis Dan Tindakan
• HPK 2.2 : Hak Mendapat Informasi Tentang Diagnosa,
Rencana Tindakan, Dpjp Dan Ppa LainnYA
• HPK 2.3 : Hak Untuk Penolakan Dan Tidak Melanjutkan
Pengobatan
• HPK 2.4 : Hak Untuk Menolak/Menunda Atau Melepas
Bantuan Hidup Dasar
• HPK 2.5 : Hak Terhadap Asesmen Dan Manajemen Nyeri
• HPK 2.6 : Hak Mendapat Pelayanan Penuh Hormat
Pada Akhir Kehidupan
• HPK 3 : Hak Untuk Menyampaikan Keluhan
• HPK 4 : Hak Mendapat Informasi Tentang Hak
Dan Kewajiban Pasien Dengan Bahasa Yang
Mudah Dimengerti

• HPK 5 : Persetujuan Umum (General Consent)

• HPK 5.1-5.3 : Persetujuan Khusus (Informed Consent)

• HPK 6-6.1 : Penelitian, Perlindunganthd Subyek Penelitian

• HPK 6.2 : Uji Klinis Yang Melibatkan Manusia Sebagai
Subyek Penelitian
• HPK 6.3 : Perlindungan Terhadap Pasien Sebagai Subyek
Klinis
• HPK 6.4 : Informed Consent Penelitian
• HPK 7 : Komite Etik Penelitian
• HPK 8 : Donasi Organ, Informasi
Bagaimana Memilih Untuk Mendonorkan
Organ Dan Jaringan Lainnya
• HPK 8.1: Pengawasan Terhadap Proses
Donasi, Kemungkinan Terjadinya Jual Beli
Organ
• HPK 8.2: Pengawasan Terhadap
Pengambilan Transplantasi Organ Dan
Jaringan
 HPK 1
1. Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga. (lihat juga TKRS.12.1 EP 1 dan TKRS.12.2
EP 2) (R).
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban
pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan perundang-undangan (W)
3. Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien
dan dalam kondisi tertentu terhadap keluarga pasien
bahwa pasien memiliki hak untuk menentukan
informasi apa saja yang dapat disampaikan pada
keluarga dan pihak lain. (D,W).
4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami
tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga serta
dapat menjelaskan tanggungjawabnya melindungi
hak pasien. (D,W).
Standar HPK 1.1
RS memberikan asuhan dengan
menghargai agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan
dengan bimbingan kerohanian.
 Elemen penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai- D Bukti dalam RM tentang 10 TP
nilai pribadi pasien teridentifikasi identifikasi agama, keyakinan 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) dan nilai-nilaipribadi pasien 0 TT
• Staf rekam medis
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan D Bukti pelaksanaan asuhan yang 10 TP
dengan cara menghormati menghormati agama, keyakinan 5 TS
agama, keyakinan dan nilai-nilai dan nilai-nilai pribadi pasien 0 TT
pribadi pasien (lihat juga MKE.8 W • Staf klinis
EP 2). (D,W) • Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1. Bukti kerja sama dengan 10 TP
permintaan rutin, termasuk rohaniawan 5 TS
permintaan kompleks terkait 2. Bukti permintaan pelayanan 0 TT
dukungan agama atau rohani
bimbingan kerokhanian (D,W,S). 3. Bukti pelaksanaan pelayanan
rohani
W Staf klinis, Pasien/keluarga
S Peragaan dalam menanggapi
Standar HPK 1.2

Informasi tentang pasien adalah

rahasia dan RS diminta menjaga
kerahasiaan informasi pasien
serta menghormati kebutuhan
privasinya.
Elemen Penilaian HPK.1.2
1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien. (R)
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang
kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan
dijaga sesuai peraturan perundang-undangan (D,W).
3. Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi
yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan.
(D,W).
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan
pasien. (D,W).
5. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
pelayanan dan pengobatan. (D,O,W)
6. Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati
saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan
dan transfer pasien. (O,W)
Standar HPK 1.3

RS menetapkan ketentuan untuk

melindungi harta benda milik
pasien dari kehilangan atau
pencurian.
Elemen Penilaian HPK.1.3
1. Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang tanggung
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
pasien. (D,W).
Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap

kekerasan fisik dan kelompok
pasien yang berisiko diidentifikasi
dan dilindungi.
Maksud dan Tujuan HPK 1.4
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area
parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa
dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-
saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya
rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area
terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area
tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung
harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas
pengunjung.
Elemen Penilaian HPK.1.4
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
juga PP.3.1 s/d 3.9) (R)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
dimonitor. (lihat juga MFK 4) (O,W)
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka
dalam tanggung jawabnya dalam
melaksanakan proses perlindungan. (D,O,W)
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi
dan proses untuk mendukung
partisipasi pasien dan keluarga
di dalam proses asuhan
Elemen Penilaian HPK.2
1. Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong
partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir
akan mempengaruhi proses asuhannya. (lihat juga
PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9
EP 5) (R)
2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan
perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)
Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu tentang

semua aspek asuhan medis
dan tindakan.
Elemen Penilaian HPK.2.1
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan diagnosis pasti. (D,W) (
lihat juga MKE.9 EP 1)
3. Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan
dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. (lihat juga AP.1 EP 4 dan MKE.9 EP
1) (D,W)
4. Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan” (informed consent) diperlukan
dan bagaimana proses memberikan persetujuan. (lihat juga HPK.5.1; AP.6; AP.5.11 EP
2; PAP.3.3; PAB.3; PAB.4; PAB.7 dan MKE.9 EP 4). (D,W)
5. Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan
dan pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4)
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan hasil yang tidak terduga.
(D,W) (lihat juga PAP.2.4 EP 2)
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam berpartisipasi
membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan (lihat juga AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
dan MKE.9 EP 5). (W)
Standar HPK 2.2

Pasien dan keluarga menerima

informasi tentang penyakit, rencana
tindakan, dan DPJP serta para
PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan Tujuan HPK 2.2
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada
pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis
b) kondisi pasien

c) tindakan yang diusulkan

d) tata cara dan tujuan tindakan

e) manfaat dan risiko tindakan

f) nama orang mengerjakan tindakan

g) kemungkinan alternatif dari tindakan

h) prognosis dari tindakan

i) kemungkinan hasil yang tidak terduga

j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)

Elemen Penilaian HPK.2.2
1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) (lihat
juga KKS.9; KKS.13 dan KKS.16)
2. Pasien diberi informasi tentang elemen a)
sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
rencana tindakan (D,W) (lihat juga HPK.5.1;
AP.6; AP.5.11 EP 2; PAP.3.3; PAB.3; PAB.4; PAB.7
dan MKE.9 EP 4)
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
pasien. (W,S)
Standar HPK 2.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang
berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan
Elemen Penilaian HPK.2.3
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
juga ARK.4.4, EP 1)
2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. (D,W)
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar (do not
resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4
Rumah sakit diminta membuat pedoman
yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi
peraturan perundang-undangan yang
terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai
dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan
tersebut berubah sewaktu pelayanan
sedang berjalan
Maksud dan Tujuan HPK 2.4
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika
dalam melaksanakan menunda atau melepas
bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan
prosedur melalui suatu proses yang
melibatkan banyak profesi dari berbagai sudut
pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab
masing-masing pihak dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis
Elemen Penilaian HPK.2.4.
1.Ada regulasi rumah sakit pada saat
pasien menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup
dasar sesuai peraturan perundang-
undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2.Pelaksanaan sesuai dengan regulasi
tersebut. (D,W)
Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak

pasien terhadap asesmen dan
manajemen nyeri yang tepat.
Elemen Penilaian HPK.2.5
1. Ada regulasi tentang asesmen dan
manajemen nyeri. (R)
2. Rumah sakit menghormati dan mendukung
hak pasien dengan melakukan asesmen
dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat
juga PAP.7.1 EP 1). (D,W)
3. Staf rumah sakit memahami pengaruh
pribadi, budaya, sosial dan spiritual tentang
hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri,
serta asesmen dan manajemen nyeri secara
akurat. (D,W)
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak
pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih savang pada
akhir kehidupannya.
Elemen Penilaian HPK.2.6.
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
akhir kehidupan (R)
2. Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan
kebutuhan yang unik. (D,W)
3. Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
EP 2)
 Standar HPK 3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada

pasien dan keluarganya tentang adanya proses
untuk menerima, menanggapi dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.
Elemen Penilaian HPK.3.
1. Ada regulasi yang mendukung konsistensi
pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik atau
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. (D,W)
3. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah
dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta
didokumentasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
proses penyelesaian. (D,W)
Standar HPK 4

Semua pasien diberi tahu tentang

hak dan kewajiban dengan metode
dan bahasa yang mudah
dimengerti.
Elemen Penilaian HPK.4
1.Ada regulasi bahwa setiap pasien dan
keluarga mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajiban pasien. (R)
2.Ada bukti bahwa informasi tentang hak
dan kewajiban pasien diberikan tertulis
kepada pasien, terpampang atau
tersedia sepanjang waktu. (D,O,W)
3.Rumah sakit menetapkan proses
pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien jika komunikasi tidak efektif atau
tidak tepat. (W,S)
Standar HPK 5

Pada saat pasien diterima waktu

mendaftar rawat jalan dan setiap
rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general
consent), persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan
dan batasannya.
Elemen Penilaian HPK.5
1. Ada regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general consent) diminta
saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap masuk rawat inap. (D,W)
3. Pasien dan atau keluarga diminta untuk
membaca dan kemudian menandatangani
persetujuan umum (general consent). (D,W)
Standar HPK 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi

pelaksanaan persetujuan khusus
(informed consent) oleh DPJP dan
dapat dibantu oleh staf yang terlatih
dengan bahasa yang dapat dimengerti
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian HPK.5.1
1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai
persetujuan khusus (informed consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
(D,W)
3. Pasien memahami informasi tentang tindakan yang
memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh
pasien. Pasien dapat memberikan/menolak
persetujuan khusus (informed consent) tersebut.
(D,W) (lihat juga HPK.2.1; AP.6; AP.5.11 EP 2;
PAP.3.3; PAB.3.3; PAB.4; PAB.7 dan MKE.9 EP 4)
 Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent)

diberikan sebelum operasi, anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, tindakan dan prosedur
serta pengobatan lain dengan risiko
tinggi
yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit
Elemen Penilaian HPK.5.2
1. Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed consent)
yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi
atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (D, W)
3. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan
/ prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent). (D,W)
4. Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan
informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam
medik pasien. (D,W)
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses,
dalam konteks peraturan perundang-
undangan, siapa pengganti pasien
yang dapat memberikan persetujuan
dalam persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.
Standar HPK 6

Pimpinan rumah sakit

bertanggung jawab untuk
melindungi manusia/pasien
sebagai subjek penelitian.
Standar HPK 6.1

Rumah sakit mematuhi semua

peraturan dan persyaratan
penelitian/kode etik profesi serta kode
etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program
penelitian dapat berjalan dengan
efektif.
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.
 Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya
tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji
klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.
Standar HPK 6.4

Persetujuan khusus (informed

consent) penelitian diperoleh
sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian / uji klinis
(clinical trial).
Standar HPK 7

Rumah sakit mempunyai sebuah

komite etik penelitian untuk
melakukan pengawasan atas semua
penelitian dirumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia/pasien
sebagai subjeknya.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi
pada pasien dan keluarga tentang
bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan
lainnya
Standar HPK 8.1
Rumah sakit menetapkan kebijakan
dan prosedur untuk melakukan
pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadinya jual beli
organ dan jaringan.
 Standar HPK 8.2

Rumah sakit menyediakan

pengawasan terhadap
pengambilan, transplantasi organ
dan jaringan.
PPI
 *
Dihapus karena duplikasi dng PPI
PPI 1.1
1, EP 3 di PPI 1.1 menjadi EP 3 di
(edisi Pitselnas)
PP11

PPI 5 EP 4
* Dihapus karena duplikasi dng EP 2

*
Dihapus karena duplikasi dng PPI
PPI 8.1 EP 4 8.2 EP 5

PPI 8.2 EP 4
* Dihapus karena duplikasi dng PPI
8.1 EP 3

PPI 8.2 EP 6 * Dihapus karena duplikasi dng PPI

8.1 EP 5
KARS
KARS
 METODOLOGI SURVEI PPI
• Wawancara program PPI --> 30 - 60 menit.

• Telusur :

- individu/pasien--> implementasi PPI ke pasien

- Sistem PPI --> Struktur - Proses kegiatan -
Output/ Outcome
 PPI

9 FOKUS AREA

107 ELEMEN
29 STANDAR
PENILAIAN
edit 1 Juni 2017 107
 FOKUS AREA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. \
• Kepemimpinan dan Tata Kelola (PPI 1; 2)
J

\ / 2. \
• Sumberdaya (PPI 3; 4)
J

3. \
• Tujuan Program PPI (PPI 5; 6; 6.1; 6.2 )
J

4. \
• Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai ( PPI
7; 7.1;7.2;7.2.1;7.2.2;7.3;7.3.1)
_J

5. \
• Limbah Infeksius (PPI 7.4; 7.4.1;7.5)
Edit 29 Juni 2017
J
Edit 29 Juni 2017
PPI 1 Komite PPI

PPI 2 IPCN

PPI 3 IPCLN

PPI 4 Sumber daya untuk program

PPI
PPI 5 Program PPI & Kesehatan kerja

PPI 6 Program Surveilans

PPI 6.1
Risiko infeksi, tingkat infeksi
dan kecenderungan infeksi
PPI 6.2 ICRA infeksi
17 januari 2018
PPI 7
ICRA prosedur dan proses asuhan
invasif yg berisiko infeksi
PPI 7.1
ICRA prosedur dan kegiatan penunjang
pelayanan yg berisiko infeksi
PPI 7.2 Sterilisasi peralatan

PPI 7.2.1
Perbekalan farmasi habis pakai,
kadaluwarsa dan single use - re use
PPI 7.3 Linen/Londri

PPI 7.3.1 Linen dan Londri sesuai prinsip-2 PPI

17 januari 2018
PPI 7.4 Pengelolaan limbah infeksius yg benar

PPI 7.4.1
Pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah
mayat
PPI 7.5 Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum

PPI 7.6 Penyelenggaraan makanan

PPI 7.7 Mechanical dan enginering control

PPI 7.7.1 ICRA Renovasi

PPI 8 Kewaspadaan isolasi

17 januari 2018
PPI 8.1 Penempatan pasien dan transfer pasien dng
airborne disease
PPI 8.2 Penempatan pasien dng airborne disease
dalam waktu singkat

PPI 8.3 Penanganan Outbreak

PPI 9 Hand Hygiene

PPI.9.1 APD

PPI 10 Integrasi PPI dengan PMKP

PPI 11 Edukasi/diklat PPI

1/ januan 2018
Struktur Organisasi Komite PPI

17 januari 2018
 DIREKTUR RS

KOORDINASI
KRITERIA KETUA KOMITE PPI

1. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

17 januari 2018
KRITERIA SEKRETARIS KOMITE PPI

1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain

yang mempunyai minat dalam PPI.
2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

3. Purna waktu.

17 januari 2018
ANGGOTA KOMITE PPI
• IPCN/Perawat PPI

• IPCD/Dokter PPI :

• Dokter wakil dari tiap KSM (Kelompok Staf Medik).

• Dokter ahli epidemiologi.

• Dokter Mikrobiologi.

• Dokter Patologi Klinik.

17 januari 2018
3. Anggota Komite lainnya :
a. Tim DOTS e. Instalasi Pemeliharaan
Sarana Rumah Sakit
b. Tim HIV
(IPSRS).
c. Laboratorium.
f. sanitasi lingkungan
d. Farmasi.
g. pengelola makanan
e. sterilisasi
h. Kesehatan dan
f. Laundri Keselamatan Kerja (K3).
i. Kamar jenazah.
17 januari 2018
 URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat

dipahami dan dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SPO PPI.

4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program

tersebut.
5. Dst.......

17 januari 2018
Standar PPI 2

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention

and Control nurse) yang memiliki kompetensi
untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Elemen Penilaian PPI.2
1. Rumah sakit menetapkan Perawat PPI / IPCN
(Infection Prevention and Control nurse )
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
regulasi. (R )

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan dan supervisi semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi. .(D,W )

3. Ada bukti terlaksananya pelaporan Perawat

PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI. (D,W)
 Kriteria IPCN :
1. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III Keperawatan
2. Mempunyai minat dalam PPI.

3. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.

4. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.

5. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif.

6. Bekerja purnawaktu.
Standar PPI 3

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control
Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan program PPI.
Standar PPI 5

Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5

Program PPI antara lain meliputi :

a. Kebersihan tangan
b. Surveilans risiko infeksi
c. investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d. meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara
aman;
e. asesmen berkala terhadap risiko;
f. menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g. mengukur dan me-review risiko infeksi.
 Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai
infeks dan lokasinya yg relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b. Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c. Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central,
dan lain lain
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dll
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik,
seperti multi drug resistant organism, infeksi yang virulen
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.
Standar PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko
infeksi tersebut.
 Elemen penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit D Bukti tentang asesmen risiko 10 TL
infeksi (ICRA) setahun sekali 5 T
secara proaktif melakukan berupa daftar risiko
0 S
asesmen risiko infeksi yang W • Komite/Tim PPI TT
• Komite/Tim PMKP
dapat terjadi paling sedikit
• IPCN
setahun sekali. (D,W) • IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
D Bukti penyusunan strategi 10 T
2. Ada bukti rumah sakit
penurunan infeksi (tata kelola
penurunan infeksi) sebagai tindak
5 L
menyusun strategi untuk
lanjut dari EP 1 0 T
menurunkan risiko infeksi W
• Komite/Tim PPI
S
tersebut. (D,W • Komite/Tim PMKP T
• IPCN T
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 70
Standar PPI 7

Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI.7

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan

proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
untuk menurunkan risiko infeksi. (R) ICRA pencampuran
obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal.

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif

dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan

risiko infeksipada prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S)

4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan

untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses
kegiatan tersebut. (D,W)
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi

prosedur dan kegiatan penunjang
pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7.1

Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap

kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan
Elemen Penilaian PPI.7.2

1. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

sterilisasi sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

2. Ada bukti alur dekontaminasi, pre-cleaning, cleaning,

disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip prinsip PPI.
(D,O,W)

3. Rumah sakit mengkoordinasikan pelayanan sterilisasi

dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W)

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di

luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan

menerapkan proses untuk mengelola
perbekalan farmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan
ulang peralatan sekali-pakai apabila diizinkan
oleh peraturan perundang-undangan.
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen/londri dengan
benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Maksud dan tujuan PPI 7.3 : Lihat SNARS I

Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
 Standar PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui

pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4

Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan

limbah dengan benar untuk meminimalkan risiko
infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a. pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b. penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah;
c. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d. pengelolaan limbah cair;
e. pelaporan pajanan limbah infeksius.
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan
kamar mayat dan kamar bedah mayat
sesuai peraturan perundang-undangan

Maksud dan tujuan PPI 7.4.1 : Lihat SNARS 1

Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan

limbah benda tajam dan jarum secara
aman.
Standar PPI 7.6

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

penyelenggaraan pelayanan makanan.
Standar PPI 7.7

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan
enginering controls)
Rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls)
fasilitas yang antara lain meliputi

a. Sistem ventilasi bertekanan positif;

b. biological safety cabinet;
c. laminary airflow hood;
d. termostat di lemari pendingin;
e. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Standar PPI 7.7.1

• RS menurunkan risiko infeksi pada saat

melakukan pembongkaran, kontruksi dan
renovasi gedung
Standar PPI 8

Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung,

dan staf dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan
mereka alami.

Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1,

PPI 8.2, PPI 8.3 Lihat SNARS Edisi 1
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan

proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
 Elemen penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
O Lihat penempatan pasien airborne 10 T
1. Penempatan dan transfer
diseases, termasuk di ruang gawat
pasien airborne diseases sesuai darurat dan ruang lainnya dan transfer 5 L
pasien (Lihat PPI 8 EP1)
dengan peraturan perundang- 0 T
W • Kepala/staf IGD S
undangan termasuk di ruang • Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap T
gawat darurat dan ruang lainnya. • IPCN T
(O,W) • IPCLN

2. Ada bukti pelaksanaan T

L
supervisi dan monitoring
D
Bukti supervisi: T
oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi 10 S
penempatan dan proses
Lihat penempatan dan transfer pasien 5 T
transfer pasien airborne O airborne diseases, termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya
0 T
diseases sesuai dengan
• Kepala/staf IGD
W • Kepala/staf rawat jalan
prinsip PPI. (D,O,W)
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
 Sko
Elemen penilaian PPI 8.1 Telusur r
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 1 T
1) Bukti form ceklis 0 L
monitoring ruang 2) Bukti pelaksanaan
5 T
tekanan negatif dan O supervisi S
Lihat penempatan pasien
0
penempatan pasien T
W dan hasil monitoring T
secara rutin. (D,O,W) secara rutin

• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 127

Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air

borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik)
Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
 ALUR PASIEN
PENYAKIT INFEKSI
BERDASARKAN
TRANSMISI
Penyakit infeksi berdasarkan transmisi
Standar PPI 9

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 Lihat SNARS Edisi 1
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta

alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan
secara tepat apabila disyaratkan.
 JENIS
PERLU
SARUNG
SARUN
KEGIATAN/ TANGAN
G
T1NDA KAN YANG
TANGA
DIANJURK
N?
AN*
Pengukuran Tidak
Tekanan Darah
Pengukuran Tidak
suhu
Menyuntik Tidak
Edit 29 Juni 2017
 JENIS
PERLU
SARUNG
SARUN
KEGIATAN/ TEND A TANGAN
G
KAN YANG
TANGA
DLANJURKA
N?
N1
Penanganan limbah, Ya rumah
terkontaminasi tangga
M e m b ersihkan Ya rumah
darah/cairan tubuh tangga
Pengambilan Darah Ya Pemeriks
aan *
Standar PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PPI 10 Lihat SNARS Edisi 1

Standar PPI 11

Rumah sakit melakukan edukasi

tentang PPI kepada staf klinis dan
nonklinis, pasien, keluarga pasien,
serta petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien.
MATUR NUWUN