BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian

ST elevasi miokard infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot

jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh

proses degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor dengan di

tandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung, dan ST elevasi

pada pemeriksaan EKG (Tambayong, 2008).

Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) terjadi jika aliran

darah koroner menurun secara mendadak akibat oklusi trombus pada

plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Trombus arteri

koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskuler, dimana injuri

ini dicetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan

akumulasi lipid (Sudoyo, 2010)

2. Etiologi

Penyebab tersering dari infark miokard (MI) adalah rupturnya plak

aterosklerosis pada arteri koronaria yang disebabkan spasme arteri

atau terbentuknya trombus. Intinya infark miokard akut terjadi jika

suplai oksigen yang tidak sesuai dengan kebutuhan tidak tertangani

dengan baik sehingga menyebabkan kematian sel-sel jantung

tersebut.

6
 7

3. Anatomi Fisiologi

a. Letak jantung.

Jantung terletak di mediastinum rongga dada, di antara kolumna

vetebra dan sternum, jantung dibatasi secara lateral oleh kedua

paru. Dua sepertiga massa jantung terletak di kiri sternum;dasar

puncak jantung terletak di dalam iga kedua dan apeks yang tajam

berada di sekitar ruang intercosta kelima, titik tengah klavikula

(LeMone dkk, 2016).

Menurut Aspiani (2015), struktur Jantung dilapisi oleh selaput yang

disebut perikardium. Di antara kedua lapisan tersebut terdapat

cairan perikardium yang berfungsi mengurangi gesekan akibat

gerak jantung saat memompa. Perikardium terdiri atas dua lapisan,

yaitu:

1) Perikardium parietal.

Perikardium parietal, yaitu lapisan luar yang melekat pada

tulang dada dan selaput paru.

2) Perikardium viseral.

Perikardium viseral yaitu lapisan permukaan dari jantung itu

sendiri yang juga disebut epikardium.

 8

Gambar 1
Penampakan jantung dari depan dan letak jantung
Sumber: http://nasdem.win/anatomy-and-physilogy-of-heart-model-
labeled

Jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan,atrium kiri,ventrikel kiri

dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling

berdampingan (Aspiani, 2016). Setiap ventrikel memiliki satu katup

masuk searah dan katup luar searah. Katup trikuspidalis membuka

dari atrium kanan ke dalam ventrikel, dan katup pulmonalis

membuka dari ventrikel kanan ke dalam arteri pulmonalis. Katup

mitral membuka dari atrium kiri kedalam ventrikel kiri, dan katup

aorta membuka dari ventrikel kiri ke dalam aorta (Kasron, 2012).

Jantung terdiri atas tipe-tipe otot jantung yang utama yakni: otot

atrium, otot ventrikel, dan serabut otot eksitatorik dan konduksi

khusus. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara

yang sama seperti otot rangka, hanya saja durasi kontraksi otot-otot

tersebut lebih lama. Sebaliknya, serabut-serabut khusus eksitatorik

dan konduksi berkontraksi dengan lemah sekali sebab serabut-

 9

serabut ini hanya mengandung sedikit serabut kontraktif, justru otot-

otot tersebut memperlihatkan pelepasan muatan listrik berirama

yang ototmatis dalam bentuk potensial aksi atau konduksi potensial

aksi yang melalui jantung, yang bekerja sebagai suatu sistem

eksitatorik yang mengatur denyut jantung yang berirama (Guyton &

Hall, 2012).

b. Siklus jantung.

Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.

Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah

kontraksi bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi

pada detik berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.

Siklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan

relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sitole

(saat ventrikel berkontraksi) dan satu periode diastole (saat ventrikel

relaksasi). Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi

spontan sel pacemaker dari SA Node dan berakhir dengan keadaan

relaksasi ventrikel (Aspiani, 2015).

 10

Gambar 2
Siklus Jantung
Sumber: http://intranet.tdmu.edu.ua/pum-of-the-heart

Pada siklus jantung, sitole (kontaksi) atrium diikuti sistole ventrikel

sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari

ventrikel ke arteri. Kontraksi ventrikel menekan darah melawan

daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri lalu menutupkan. Tekanan

darah juga membuka katup semilunaris aorta dan pulmonalis.

kedua ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri.

Ventrikel kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali

darah ke atrium dan siklus dimulai kembali. Setiap siklus jantung

terdiri atas urutan peristiwa listrik dan mekanik yang saling terkait.

Rangsang listrik dihasilkan dari beda potensial ion antar sel yang

selanjutnya akan merangsang otot untuk berkontraksi dan relaksasi.

Kelistrikan jantung merupakan hasil dari

 11

aktivitas ion yang melewati membran sel jantung. Aktivitas ion

tersebut di sebut Potensial Aksi (Aspiani, 2015).

Potensial aksi terdiri atas fase depolarisasi dan repolarisasi. Fase

depolarisasi merupakan rangsangan listrik yang menimbulkan

kontraksi otot. Respons mekanik dari fase depolarisasi otot jantung

adalah adanya sistolik. Fase repolarisasi merupakan fase

istirahat/relaksasi otot. Respons mekanik depolarisasi otot jantung

adalah diastolik (Aspiani, 2015).

c. Sistem konduksi jantung.

Siklus jantung dipertahankan oleh sebuah sirkuit listrik kompleks

yang umumnya dikenal sebagai sistem konduksi intrinsik jantung.

Sel otot jantung mempunyai karakteristik eksitasi diri yang diwarisi,

yang memampukan sel otot jantung memulai dan mengirimkan

implus tanpa ada stimulus. Namun,daerah khusus sel miokard

biasanya mengeluarkan gaya pengontrol pada jalur listrik ini

(LeMone dkk, 2016).

Gambar 3
Sistem Konduksi Jantung
Sumber: http://pinstake.com/anatomi-fisiologi-picture

Salah satu daerah khusus ini adalah nodus sinoatrial (SA), yang

terletak di taut vena kava superior dan atrium kanan. Nodus SA

 12

bekerja sebagai pacemaker normal jantung, biasanya menghasilkan

implus 60 sampai 100 kali per menit. Implus ini berjalan melintasi

atrium melalui jalur internodus menuju nodus atrioventrikuler (AV),

di dasar septum intratrial. Serat tersebut, sedikit memperlambat

pengirimannya ke ventrikel. Kemudian implus melewati berkas HIS

di taut atrioventrikuler dan terus ke bawah menuju septum

interventrikular melewati cabang berkas kanan dan kiri lalu keluar

menuju ke serabut purkinje pada dinding otot ventrikuler (LeMone

dkk, 2016).

d. Frekuensi jantung.

Frekuensi jantung dipengaruhi oleh stimulasi sistem saraf otonom

langsung atau tidak langsung. Stimulasi langsung di hasilkan

melalui persyarafan otot jantung oleh saraf simpatik dan

parasimpatik. Sistem saraf simpatik meningkatkan frekuensi

jantung, sementara tonus vagal parasimpatik menurunkan frekuensi

jantung. Pengaturan reflek pada frekuensi jantung sebagai respons

terhadap tekanan darah sistemik juga terjadi melalui aktivasi

baroreseptor (reseptor tekanan) yang terletak di sinus karotis,

lengkung aorta,vena kava, dan vena pulmonalis (LeMone dkk,

2016).

Jika frekuensi jantung meningkat, CO meningkat (hingga tingkat

tertentu) bahkan bila tidak ada perubahan dalam volume sekuncup.

Namun, frekuensi jantung cepat menurunkan jumlah waktu yang

tersedia untuk pengisian ventrikular selama diastol. Curah jantung

kemudian turun karena penurunan waktu pengisian menurunkan

 13

volum sekuncup. Perfusi arteri koroner juga menurun karena arteri

koroner terisi terutama selama diastol. Curah jantung menurun

selama bradikardia bila volume sekuncup tetap sama,karena jumlah

siklus jantung menurun (LeMone dkk, 2016).

e. Bunyi jantung.

Aktivitas jantung sebagai alat transportasi merupakan integrasi dari

fungsi otot jantung,katup jantung,volume darah dan pembuluh darah

serta sistem saraf sebagai pengendali. Integrasi dari fungsi faktor

diatas tercermin dalam proses sistole dan diastole. Berlangsungnya

proses tersebut menghasilkan bunyi jantung yang dapat menjadi

gambaran kerja jantung (Aspiani, 2015).

Menurut Aspiani (2015), bunyi jantung terdiri atas bunyi jantung

murni dan bunyi jantung tambahan. Bunyi jantung murni terdiri atas:

1) Bunyi jantung jantung I (S1) akibat penutupan katup

atrioventrikuler saat sistole ventrikel.

2) Bunyi jantung II (S2) akibat penututpan katup semilunar saat

diastole ventrikel. Selain dua bunyi tersebut.

Bunyi jantung tambahan seperti bunyi jantung III (S3), bunyi jantung

IV (S4), murmur dan irama gallop. S3 dan S4 terjadi akibat vibrasi

pada dinding jantung saat darah mengalir dengan cepat dalam

ventrikel. Bunyi murmur terjadi akibat turbulensi aliran darah karena

adanya penutupan katup tidak sempurna atau penyumbatan

(Aspiani, 2015).

f. Curah Jantung
 14

Curah jantung merupakan volume darah yang dipompakan selama

satu menit. Curah jantung di tentukan oleh jumlah denyut jantung

per menit dan stroke volume. Isi sekuncup di tentukan oleh beban

awal, daya kontraksi dan beban akhir (Aspiani, 2015).

g. Sirkulasi Darah

Fungsi sirkulasi adalah untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh

untuk mentrasport zat makanan ke jaringan tubuh dan mentrasport

produk-produk yang tidak berguna, menghantarkan hormone dari

satu bagian tubuh ke bagian tubuh lain dan secara umum

mememilhara lingkungan yang sesuai di dalam seluruh cairan

jaringan tubuh agar sel bisa bertahan hidup dan berfungsi secara

optimal (Guyton & Hall, 2012).

Kecepatan aliran darah yang melewati sebagian besar jaringan

dikendalikan oleh respon dari kebutuhan jaringan terhadap zat

makanan. Jantung dan sirkulasi selanjutnya dikendalikan untuk

memenuhi curah jantung dan tekanan arteri yang sesuai agar aliran

darah yang mengalir di jaringan sesuai dengan jumlah yang

dibutuhkan (Guyton & Hall, 2012).

Nutrisi dan oksigen tidak dapat berdifusi dari darah yang berada

dalam ruang jantung ke dinding jantung. Karena itu, dinding jantung

juga mempunyai pembuluh darah tersendiri. Aliran darah mengalir

ke miokardium melalui beberapa pembuluh darah yang secara

keseluruhan disebut sirkulasi koronaria (dari bahasa latin corona =

mahkota)atau lebih populer dengan sebutan sirkulasi koroner.

Sebutan ini muncul karena arteri-arteri koronaria mengitari jantung

 15

seperti mahkota melingkari kepala. Sirkulasi koronaria terdiri atas

arteri koronaria dan pembuluh baliknya, serta vena koronaria.

(Herman 2014).

1) Arteri koronaria.

Arteri koronaria kanan dan kiri merupakan cabang aorta

asendens, arteri koronaria kiri berjalan di bawah aurikula kiri

dan bercabang dua, yaitu cabang interventrikular anterior yang

dan cabang sirkumfleksus (dari bahasa latin circumflexus,

cicum = mengeliling; flex = melengkung). Cabang

intraventrikuler anterior yang di sebut juga arteri desendens

anterior kiri berjalan di dalam sulkus interventrikularis anterior

dan mendarahi dinding bagian depan kedua ventrikel. Cabang

sirkumfleksus berjalan di dalam sulkus koronarius dan

mendarahi dinding ventrikel kiri dan atrium kiri (Herman 2014).

Arteri koronaria kanan mula-mula memberikan cabang untuk

mendarahi atrium kanan. Selain itu, arteri koronaria kanan ini

berjalan di bawah aurikula kanan dan bercabang dua, yaitu

cabang interventrikular posterior dan cabang marginal. Cabang

interventrikular posterior berjalan di dalam sulkus

interventrikularis posterior dan mendarahi dinding bagian

belakang ke dua ventrikel. Cabang marginal berjalan di dalam

sulkus koronarius untuk mendarahi dinding kanan. Dinding

ventrikel mendapat suplai darah lebih banyak karena, seperti

yang telah di uraikan sebelumnya, kerja ventrikel lebih berat

dibandingkan kerja bagian jantung yang lain. Dengan demikian,

 16

ventrikel memiliki lapisan otot yang lebih tebal sehingga

memerlukan lebih banyak darah (Herman 2014).

Gambar 4
Arteri Koroner
Sumber: http://www.brainkart.com/article/Physiologic-Anatomy-
of-the-Coronary-Blood-Supply_19328/

Pada umumnya,jaringan atau organ tubuh menerima darah dari

beberapa cabang pembuluh darah yang berasal lebih dari satu

arteri. Artinya, suatu area di jaringan tubuh disuplai oleh dua

atau lebih arteri. Cabang-cabang arteri ini saling

berhubungan,yang di sebut sebagai anstomosis. Dengan

adanya anastomosis ini, area atau organ tubuh tersebut

mendapatkan suplai darah alternatif apabila salah satu

pembuluh darahnya mengalami gangguan. Demikian pula

halnya dengan otot jantung miokardium. Otot jantung

mempunyai beberapa anastomosis pembuluh darah, yaitu

anastomosis cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari

 17

satu arteri koronaria atau ditambah cabang-cabang pembuluh

darah yang berasal dari arteri koronaria lainny. Otot jantung

masih dapat bertahan hidup bila menerima darah sekurang-

kurangnya 10-15% dari keadaan normal (Herman 2014).

2) Vena koronaria.

Setelah melepaskan oksigen dan nutrisi serta mengambil

bahan buangan, darah dari sitem kapiler selanjutnya mengalir

ke dalam sistem vena. Kapiler-kapiler yang berada di dinding

jantung menyatu menjadi vena-vena kecil. Selanjutnya,vena

kecil berlanjut menjadi vena yang lebih besar yang disebut

vena koronaria (Herman 2014).

Darah dalam vena koronaria yang menumpulkan darah dari

kapiler-kapiler pada dinding ventrikel kiri masuk ke atrium

kanan melalui sinus koronarius. Darah vena yang kembali

melalui sinus koronarius ini merupakan bagian terbesar aliran

darah balik dari dinding jantung. Darah yang mengalir melalui

sinus koronarius kira-kira 75% aliran darah koroner total.

Sedangkan,darah dalam vena koronaria yang merupakan

kumpulan darah dari kapiler-kapiler pada ventrikel kanan

kembali ke atrium kanan melalui vena kardiak anterior (Herman

2014).
 18

Gambar 5
Vena koroner
Sumber: http://www.medizin-kompakt.de/sulcus-coronarius-
cordis

Sejumlah kecil darah vena pada dinding jantung juga dialirkan

kembali ke dalam jantung, yaitu ke atrium kanan, melalui vena

yang berukuran sangat kecil yang dinamakan vena tebesi/vv.

Cardiacae minimae (Thebesian) yang bermuara langsung ke

dalam jantung (Herman 2014).

 19

4. Patoflodiagram (Muttaqin, A. 2009)

Skema: 1
Patoflodiagram
modify unmodify

Merokok, alkohol, Blok pada arteri koroner Congenital

akumulasi lipid jantung

N-STEMI Blok sebagian Blok total STEMI

Aliran daran Iskemia miokard

koroner

KETERANGAN :
B1 B2 B3 brain B4 bladder B5 bowel B6 bone
Etiologi breathing blood
Metabolisme Aliran darah gg. fungsi Disfungsi ventrikel
Edema dan Nyeri
Masalah Aliran darah ke paru anaerob ke ginjal ventrikel
bengkak disektar
menurun/terganggu
miokard As. laktat Aliran darah
Produksi urine Mual/muntah
Manifestasi
Suplai O2 tdk Jalur hantaran Menyentuh
Vol. plasma Anoreksia Curah jantung
seimbang dgn keb. listrik terganggu ujung saraf
Komplikasi
Tubuh reseptor
Aliran balik vena Suplai O2
Pompa jantung tidak Resti
Kebutuhan Nyeri dada ke jar.
terkoordinasi
Beban jantung ketidakseimb
O2
Vol. sekuncup angan nutrisi kelemahan
Nyeri akut
Takipnea Retensi Na &
air, ekresi Intoleransi aktivitas
Curah
Ketidak efektifan pola Resti kelebihan kalium
jantung Gagal jantung 19
napas Vol. cairan
 20

5. Epidemiologi

Di Amerika Serikat pada tahun 2013 angka mortalitas akibat penyakit

kardiovaskular mencapai 222,9 per 100.000 penduduk, sementara itu

hanya penyakit jantung koroner yang menyebabkan 1 dari 7 total

kematian di AS. Kejadian morbiditas dan mortalitas infark miokard di

Indonesia terbatas, secara nasional terdapat 0,5% pervalensi penyakit

jantung koroner yang didiagnosis. Menurut Riset Kesehatan Dasar

(2013), pervalensi jantung koroner paling tinggi di provinsi Sulawesi

Utara, Sulawesi Tengah, dan DKI Jakarta.

6. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium pemeriksaan enzim jantung

1) CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot

jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam,

kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari).

2) CK-MB (Creatine Kinase-Mioglobin): meningkat antara 2-4

jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-

72 jam

3) LDH (laktat dehidrogenase), LDH 1, dan LDH 2 : Meningkat

dalam 24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal

4) AST / SGOT (Aspartate Aminotransferase / Serum Glutamic

Oxaloacetic): meningkat b
 21

b. Elektrokardiogram (EKG)

Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik

jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama

jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot

jantung inilah yang memiliki kaitannya dengan PJK.

c. Tes Treadmil atau Exercise Stress Testing (Uji latih jantung

dengan beban)

Exercise testing merupakan salah satu tes yang sering dilakukan

untuk mendiagnosis apakah seseorang menderita penyakit

jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit

jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur

kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain.

d. Echocardiography (Ekokardiografi)

Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang

suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembulu darah,

juga dapat menilai fungsi jantung.

e. Angiografi koroner

Menggunakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras

yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk

melihat adannya penyempitan diarteri koroner.

 22

f. Multisclice Computed Tomography Scanning (MSCT)

CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari

sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima

oleh detektor yang mengubah menjadi data eletrik dan diteruskan

ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-

organ tubuh (Kabo, 2008).

7. Penatalaksanaan Medik

Tambayong (2008), menyebutkan penatalaksanaan medis untuk

infark miokard adalah:

a. Terapi trombolitik

Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inaktif plasmin

zygomogen menjadi enzim fibrinolitk. Plasmin menyebabkan fibrin

lisis.

b. PTCA (Precutaneous Transluminal Coronary Angiplasty)

Angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan

pemberian glikoprotenin lib/IIIa inhibitor akan memberikan hasil

yang baik.

c. Terapi antiplatelet

1) Aspirin, mempunyai efek menghambat sikooksigenasi platelet

secara ireversibel.
 23

2) Clopidogrel (CPG), merupakan derivat tienoperidin baru. CPG

mempunyai eek menghambat aktifitas ikatan Adenosin

diphospat (ADP)

d. Terapi antithrombin

1) Unractioned heparin

2) Low molecular-weigh heoparin

3) Direct antithrombine

8. Prognosis

Diagnosis awal yang cepat dan penanganan yang tepat setelah

pasien tiba di IGD dapat membatasi kerusakan miokardial serta

minimalkan komplikasi yang dapat memperburuk keadaan pasien

sehingga menurunkan risiko kematian. Setiap 30 menit penundaan

dalam penatalaksanaan STEMI akan meningkatkan kematian dalam

setahun sekitar 80 % (Setiati, S. Dkk. 2014).

9. Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan perubahan gaya hidup yaitu:

a. Berhenti merokok

b. Mengurangi konsumsi alkohol

c. Mengurang konsumsi garam

d. Menjaga BB tetap stabil

 24

e. Mengurangi makanan tinggi lemak dan konsumsi tinggi serat

f. Melakukan olahraga ringan seperti jalan cepat berenang /

bersepeda secara rutin / sesuai (Asikin, M., Nuralamsyah., M,

Susaldi, 2016).

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

a. Definisi.

Pengkajian menurut Herdman (2015) merupakan tahap awal dari

proses keperawatan. Di dalam pengkajian ini semua data

dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan

klien saat ini, pengkajian harus dilakukan secara komprehensif

terkait aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual klien.

b. Tujuan.

Tujuan pengkajian dalam Herdman (2015) adalah untuk

mengumpulkan informasi dan membuat data dasar klien. Kegiatan

utama dalam tahap pengkajian ini adalah pengelompokan data dan

analisis data guna perumusan diagnosis keperawatan.

Pengumpulan data merupakan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah,

serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan

data ditemukan data dasar untuk menentukan diagnosis

keperawatan dan merencanakan serta tindakan untuk mengatasi

masalah klien.
 25

c. Macam-macam jenis pengkajian.

Macam-macam pengumpulan data menurut Herdman (2015) yaitu:

pengkajian awal, pengkajian berkelanjutan, pengkajian ulang.

d. Metode.

Metode utama yang digunakan dalam pengumpulan data menurut

Herdman (2015) adalah wawancara yaitu auto anamnese

(wawancara dengan klien langsung) dan allo anamnese

(wawancara dengan keluarga/orang terdekat). Observasi,

pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi.

e. Pengkajian keperawatan pada pasien Infark Miokard menurut

Muttaqin (2009) dan Asikin (2016).

1) Identitas klien.

Nama, umur, jenis kelamin, ras/suku bangsa.

2) Riwayat kesehatan.

a) Nyeri dada: termasuk tipe, intensitas, durasi, frekuensi,

faktor yang memperburuk dan upaya peredaan.

b) Riwayat gangguan kardiovaskular.

c) Riwayat penyakit vaskular perifer atau stroke.

d) Medikasi dan terapi saat ini, diet, laihan fisik, dan pola

asupan alkohol.

e) Riwayat merokok.

f) Pemakaian obat rekreasi lain.

g) Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

 26

Menurut Antman (2008) menyatakan bahwa tanda dan gejala

yang muncul pada pasien dengan STEMI adalah: nyeri dada,

berkeringat dingin, dan lemas.

3) Pemeriksaan data dasar.

Tabel 1
Pemeriksaan data dasar
Hasil
Pengkajian
Gejala Tanda

Aktivitas/Istirahat Pola hidup monoton. Dispnea saat

Kelemahan. beraktivitas.
Kelelahan.
Perasaan tidak
berdaya setelah
latihan.
Nyeri dada jika
beraktivitas.
Terbangun jika nyeri
dada.
Sirkulasi Riwayat penyakit Takikardia, disritmia.
jantung, hipertensi. Tekanan darah
Obesitas normal, meningkat
atau menurun.
Bunyi jantung
mungkin normal, S4
lambat atau murmur
sistolik transien
lambat (disfungsi
otot papilaris)
mungkin ada saat
nyeri.
Kulit atau membran
mukosa lembab,
dingin, dan pucat
yang menandakan
adanya
vasokonstriksi.
Makanan/cairan Mual, nyeri ulu hati Bersendawa, distensi
saat makan. lambung.
Diet tinggi kolesterol
atau lemak, garam,
kafein, minuman
keras.
Integritas ego Stresor kerja, Ketakutan gelisah.
keluarga, dan lain-lain.

Nyeri/ Nyeri dada Wajah merinigis,

substernal, anterior gelisah.
 27

Hasil
Pengkajian
Gejala Tanda

ketidaknyamanan yang menyebar ke Meletakan kepalan

rahang, leher, bahu, tangan pada
dan ekstremitas atas. sternum.
Kualitas: ringan,
sedang, berat,
tekanan berat,
tertekan, terjepit, dan
terbakar.
Durasi: biasanya Terlihat memijat
kurang dari 15 menit, tangan kiri akibat
jarang terjadi lebih ketegangan otot.
dari 30 menit (rata- Respons otonomi,
rata-rata terjadi misalnya takikardia.
selama 3 menit). Perubahan tekanan
Faktor pencetus: darah.
latihan fisik atau
emosi meningkat,
misalnya marah,
hasrat seksual;
latihan fisik pada
cuaca ekstrim. Nyeri
dapat terjadi secara
tiba-tiba atau saat
istirhat dan/atau tidur.
Faktor penghilang:
nyeri mungkin
responsif terhadap
mekanisme pereda
tertentu (misalnya
istirahat dan obat anti
angina).
Pernapasan Dispnea saat Peningkatan laju dan
beraktivitas atau ritme pernapasan,
istirahat. serta perubahan
Batuk dengan atau kedalaman
tanpa sputum. pernapasan
Riwayat merokok.
Seksualitas Riwayat jatuh, -
pingsan, atau pusing
saat perubahan
posisi.
Keamanan Riwayat jatuh, -
pingsan, atau pusing
saat perubahan posisi.
 28

f. Analisis data.

Analisis data menurut Herdman (2015) merupakan kemampuan

kognitif dalam pengembangan daya berfikit dan penalaran yang

dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,

pengalaman, dan pengertian keperawatan. Analisis data ini

mengkaitkan data dengan konsep, teori, dan prinsip yang relevan

untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah

keperawatan. Dasar analisis data adalah anatomi fisiologi,

patofisiologi penyakit, konsep manusia, sehat sakit, stress adaptasi,

etika keperawatan, tindakan dan prosedur keperawatan. Fungsi

analisis data adalah mengidentifikasi data kesehatan dan data

keperawatan dan juga sebagai proses pengambilan keputusan

dalam menentukan alternative pemecahan masalah. Cara

menganalisis data yaitu validasi data, mengelompokkan data

berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial-spiritual, membandingkan

dengan standar, membuat kesimpulan tentang masalah

keperawatan yang ditemukan. Analisis data belum diprioritaskan,

berikut ini adalah form analisis data:

Tabel 2
Form Analisis Data
Masalah Penyebab
No Data (DS, DO)/S-S
(Problem) (Etiologi)
1. DS: …………….. PakaiistilahNAN PSMM
DA atau SDKI
DO: ……………. P= patofisiologi

S= situasional

M= medication

M= maturasional
 29

2. DS: ……………...

DO: ……………...

2. Diagnosis Keperawatan

a. Definisi

Menurut Herdman (2015) diagnosis keperawatan adalah penilaian

klinis tentang respons manusia terhadap gangguan

kesehatan/proses kehidupan atau kerentanan respon dari seorang

individu, keluarga, kelompok atau komunitas. Perawat

mendiagnosis masalah kesehatan, menyatakan risiko dan kesiapan

untuk promosi kesehatan. Diagnosis berfokus masalah tidak boleh

dipandang lebih penting daripada diagnosis risiko.

Kadang-kadang diagnosis risiko menjadi diagnosis dengan prioritas

tertinggi bagi pasien. Indikator diagnostik meliputi batasan

karakteristik dan faktor yang berhubungan atau faktor risiko.

Batasan karakterisitk adalah tanda atau kesimpulan yang dapat

diamati yang dikelompokkan sebagai manifestasi dari diagnostik

(misalnya tanda atau gejala) pengkajian yang mengidentifikasi

adanya sejumlah karakteristik memberikan dukungan terhadap

ketepatan diagnosis keperawatan. Faktor yang berhubungan

merupakan komponen integral dari semua diagnosis keperawatan

yang berfokus masalah. Faktor yang berhubungan dengan

penyebab keadaan, fakta atau pengaruh yang memiliki beberapa

jenis hubungan dengan diagnosis keperawatan (misalnya penyebab

dan faktor yang berkontribusi). Faktor risiko adalah pengaruh yang

 30

meningkatkan kerentanan individu, keluarga, kelompok atau

masyarakat pada kondisi yang tidak sehat (misalnya lingkungan,

psikologi, dan genetik).

b. Macam-macam diagnosis keperawatan menurut Herdman (2015)

terdiri dari:

1) Diagnosis keperawatan aktual.

Diagnosis keperawatan aktual adalah diagnosis yang

menjelaskan masalah yang nyata terjadi saat ini. Diagnosis

aktual harus ada unsur PES (problem, etiologi, symptoms),

symptoms harus memenuhi kriteria mayor (80-90%)

dansebagian kriteria minor.

2) Diagnosis keperawatan risiko.

Diagnosis keperawatan risiko adalah keputusan klinis bahwa

individu, keluarga atau komunitas sangat rentan untuk

mengalami masalah dibandingkan yang lain pada situasi yang

sama atau hampir sama. Pengertian yang lain menyebutkan

diagnosis keperawatan risiko adalah keputusan klinis yang

divalidasi oleh faktor risiko . diagnosis keperawatan risiko harus

memenuhi unsur PE (problem dan etiologi).

3) Diagnosis keperawatan kemungkinan.

Diagnosis keperawatan kemungkinan merupakan pernyataan

tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data

tambahan.

4) Diagnosis keperawatan sindrom.

 31

Diagnosis yang terdiri dari kelompok diagnosis keperawatan

aktual dan risiko yang diperkirakan akan muncul karena suatu

kejadian atau situasi tertentu. Diagnosis sindrom harus memiliki

unsur P (problem).

5) Diagnosis keperawatan sejahtera.

Diagnosis keperawatan sejahtera merupakan keputusan klinis

yang divalidasi ungkapan subjektif yang positif ketika pola

fungsi dalam keadaan efektif. Pengertian lain yaitu keputusan

klinis tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat

dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat

sejahtera yang lebih tinggi. Diagnosis sejahtera harus memiliki

unsur P (problem) atau PE (problem dan etiologi).

c. Diagnosis keperawatan secara teori menurut Asikin (2016) yang

muncul pada klien dengan Infark Miokard adalah:

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologi

(peningkatan kerja jantung dan konsumsi oksigen, penurunan

aliran darah, serta iskemia jaringan).

2) Risiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan

ritme, denyut, dan konduksi jantung.

3) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan,

takut akan kematian, krisis situasi, dan pandangan negatif

terhadap diri sendiri.

4) Defisit pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, perawatan

diri, dan perencanaan pulang berhubungan dengan kurangnya

informasi.
 32

Sedangkan menurut Menurut Faqih (2012) menyatakan bahwa

diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan STEMI adalah

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: iskemia

dan infark jaringan miokard

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung

stroke volume, preload, afterload, dan kontraktilitas jantung

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

4) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

5) Resiko kelebihan volume cairan dengan faktor resiko kelebihan

asupan cairan

3. Rencana keperawatan.

a. Definisi.

Perencanaan keperawatan menurut Herdman (2015) adalah

pengembangan strategi desain untuk mencegah mengurangi,

mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam

diagnosis keperawatan. Desain perencanaan menggambarkan

sejauh mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan

masalah dengan efektif dan benar.

b. Tujuan.

Tujuan perencanaan keperawatan dalam Herdman (2015) yaitu ada

tujuan administratif dan tujuan klinik. Tujuan administratif yaitu

 33

mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok,

membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi lain dan

menyediakan suatu kriteria guna penanggulangan dan evaluasi

keperawatan. Tujuan klinik yaitu mengkomunikasikan dengan staf

perawat apa yang diajarkan, diobservasi, dan dilaksanakan dan

rencana tindakan keperawatan yang spesifik secara langsung bagi

individu, keluarga atau tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan

tindakan.

c. Langkah-langkah.

Langkah-langkah perencanaan keperawatan dalam Herdman

(2015) adalah menentukan priotitas diagnosis keperawatan,

menyusun tujuan dan kriteria hasil, menentukan rencana tindakan

serta adanya rasional dan kemudia mendokumentasikan. Beberapa

tehnik membuat skala prioritas antara lain:

1) Standar V: standar asuhan keperawatan.

a) Prioritas pertama masalah yang mengancam kehidupan

b) Prioritas kedua masalah yang mengancam kesehatan

c) Prioritas ketiga masalah yang mempengaruhi perilaku

manusia

2) Depkes RI (2009): pedoman asuhan keperawatan.

a) Prioritas pertama diberikan pada masalah aktual

b) Prioritas kedua masalah potensial

3) Hirarki Maslow.

Maslow telah membuat hirarki kebutuhan dasar manusia.

Hirarki yang menjadi prioritas pemenuhan terletak pada

 34

kebutuhan dasar yang bersifat fisiologis. Kebutuhan ini meliputi

oksigenasi, cairan dan elektrolit, eliminasi, nutrisi, istirahat tidur,

aktivitas dan mobilitas, seksual. Prioritas kedua adalah rasa

nyaman dan aman, dilanjutkan dengan cinta dan kasih saying

pada prioritas ketiga. Prioritas berikutnya adalah kebutuhan

harga diri dan aktualisasi diri.

4) Pendekatan Body System (B1-B6)

Pendekatan ini menitikberatkan pada fungs sistem tubuh.

Dalam pendekatan ini fungsi menjadi prioritas pertama karena

gangguan pada fungsi ini terdiri dari jalan nafas dan

pernafasan. Prioritas terakhir pada sistem kulit, selaput lender

dan tulang. Pendekatan Body System:

a) B1 Breathing (jalan nafas dan pernafasan).

b) B2 Blood (darah dan sirkulasi).

c) B3 Brain (kesadaran).

d) B4 Bladder (perkemihan).

e) B5 Bowel (pencernaan).

f) B6 Bone (kulit, selaput lander, dan tulang).

Menetapkan kriteria hasil berorientasi pada masalah serta

merujuk pada symptoms. Pedoman menentukan kriteria hasil

adalah SMART yaitu: S(Spesific): tujuan dan kriteria harus

spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, M

(Measurable):dapat diukur khususnya perilaku klien dan data

lain,
 35

A (Achievable): dapat dicapai, R (Reasonable): dapat

dipertanggungjawabkan secara ilmiah, T (Time): waktu.

Menuliskan rencanatindakan keperawatan adalah ONEC yaitu

O: Observation, N: Nursing, E: Education, C: Colaboration.

Rencana tindakan keperawatan memilikitiga kriteria dalam

pendekatan tindakan keperawatan yaitu tindakan independen,

interdependen, dan dependen. Tindakan independen adalah

suatu tindakan yang dilaksanakan perawattanpa perintah dari

tenaga kesehatan lain. Tindakan interdependen adalah suatu

kegiatan yang memerlukankerjasama dengan tenaga kesehatan

lainnya misalnya ahli gizi, fisioterapi, dan dokter. Tindakan

dependen adalah pelaksanaan rencana tindakan medis dan

tindakan keperawatan.

Menetapkan rasional rencana keperawatan adalah suatu

pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari ditetapkannya

rencana tindakan keperawatan. Tujuan ditetapkannya rasional

adalah berfikir kritis dan bertanggungjawab terhadap

pengambilan keputuan dalam menyelesaikan masalah klien.

Pedoman penulisan rasional adalah bahasa mudah di mengerti,

jangan menuliskan tujuan, menuliskan satu rasional untuk satu

rencana tindakan keperawatan, memberi nomer urut sesuai

urutan rencana keperawatan. Perencanaan keperawatan

secara teori pada klien dengan Infark Miokard menurut

Wilkinson (2016) dijelaskan pada tabel 3.


Diagnosis
No.
Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
denganagen cedera fisiologi
(peningkatan kerja jantung
dan konsumsi oksigen,
penurunan aliran darah,
serta iskemia jaringan)
Tabel 3
Rencana Keperawatan
Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
• Pain level
• Pain control
• Comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x...
masalah teratasi dengan kriteria
hasil:
• Mampu mengontrol nyeri.
• Melaporkan bahwa nyeri
berkurang (skala nyeri 0-1)
dengan menggunakan
manajemen nyeri.
• Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri).
• Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
36
Rencana Keperawatan
NIC : Pain management
1. Kaji tanda-tanda vital: tekanan
darah, laju pernapasan, nadi
dan suhu tubuh.
2. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman. Jika perlu
batasi pengunjung.
3. Diskusikan dengan klien
tentang faktor-faktor yang
mempercepat timbulnya
serangan nyeri dan tentang
perubahan aktivitas sehari-hari.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
program terapi:
a. Oksigen.
b. Nitrit (NO2).
c. Beta bloker.
d. Morfin sulfat.
Rasional
1. Tekanan darah dapat
meningkat secara dini
sehubungan dengan
rangsangan simpatis,
kemudian turun jika curah
jantung dipengaruhi.
2. Stres mental atau emosi
meningkatkan kerja
miokard.
3. Pembatasan aktivitas
bersifat individual guna
mempertahankan denyut
jantung dan tekanan darah
pada batas aman.
4. a. Meningkatkan
ketersediaan oksigen
untuk miokard dan
mencegah terjadinya
iskemia.
b. nitrogliserin telah
menjadi standar untuk
pengobatan dan
pencegahan nyeri
STEMI.
c. Beta bloker dapat

2. Risiko penurunan curah NOC:
jantung dibuktikan • Cardiac pump effectiveness
denganperubahan ritme, • Circulation status
denyut, dan konduksi • Vital sign status
Setelah dilakukan tindakan
jantung.
keperawatan selama ...x...
masalah teratasi dengan kriteria
hasil:
• Tanda vital dalam rentang
normal (TD: sistole 100-140
diastole 60-90, nadi: 60-
100x/menit, respirasi: 18-
37
Cardiac Care
1. Kaji tanda-tanda vital: tekanan
darah, laju pernapasan, nadi
dan suhu tubuh.
2. Pertahankan tirah baring pada
posisi nyaman selama episode
akut.
3. Anjurkan pasien dan keluarga
untuk mempertahankan intake
1000cc/24 jam.
4. Kolaborasi dengan tenaga
medis dalam pemberian
mengurangi infark
dengan menurunkan
kerja jantung.
d. Morfin sulfat digunakan
pada serangan akut
dengan cara
vasodilatasi perifer dan
mengurangi kerja
jantung, efek sedasi
yang menyebabkan
relaksasi, dan
menghambat
vasokonstriksi
katekolamin, dengan
demikian dapat
mengurangi nyeri dada
berat.
1. Takikardia dapat terjadi
karena nyeri, cemas,
hipoksemia, dan
menurunnya curah
jantung.
2. Periode istirahat dapat
menghemat energi dan
menurunkan kerja jantung.
3. Mempertahankan
keseimbangan cairan dan
mencegah overload cairan
ekstraseluler.

3. Ansietas berhubungan
denganperubahan status
kesehatan, takut akan
kematian, krisis situasi, dan
pandangan negatif terhadap
diri sendiri
24x/menit, suhu: 36,5°-
37,5°C, skala nyeri 0-1).
• Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan.
• Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites.
• Tidak ada penurunan
kesadaran.
NOC:
• Anxiety self-control
• Anxiety level
• Coping
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ...x...
maslaah teratasi dengan kriteria
hasil:
• Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas.
• Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik
mengontrol cemas.
• Tanda vital dalam batas
nomal (TD: sistole 100-140
diastole 60-90, nadi: 60-
100x/menit, respirasi: 18-
24x/menit, suhu: 36,5°-
37,5°C, skala nyeri 0-1).
• Postur tubuh, ekspesi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
38
suplemen oksigen dan kalsium
channer bloker.
Anxiety Reduction
1. Tingkatkan ekspresi klien
terhadap takut, misalnya
menolak, depresi dan marah.
2. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur.
3. Anjurkan keluarga dan teman
pasien untuk tetap
menganggap klien seperti
sebelumnya.
4. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan.
4. Suplemen oksigen dapat
meningkatkan
ketersediaan oksigen pada
miokard untuk
meningkatkan
kontraktilitas, menguranngi
iskemia, dan mengurangi
tingkat asam laktat.
1. Perasaan yang tidak
diekspresikan dapat
menimbulkan kekacauan
internal dan efek
gambaran diri.
2. Menurunkan cemas
terhadap diagnosis dan
prognosis.
3. Meyakinkan klien bahwa
peran dalam keluarga dan
kerja tidak berubah.
4. Terapi farmakologis
dibutuhkan pada ansietas
berat.

4. Defisit pengetahuan tentang
kondisi, pengobatan,
perawatan diri, dan
perencanaan pulang
berhubungan dengan
kurangnya informasi.
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
NOC :
• Knowledge level
• Knowledge: disease process
• Knowledge: health behaviour
Setelah dilakukan tindakan
keperawaran selama ...x...
masalah teratasi dengan kriteria
hasil:
• Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis, dan program
pengobatan.
• Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar.
• Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kemmbali apa
yang dijelaskan perawat atau
tim kesehatan lainnya.
Teaching: disease process
1. Hal ini perlu untuk
1. Bantu klien untuk membatasi atau
mengidentifikasi sumber fisik mencegah serangan
dan stress emosi, serta cara angina.
menghindarinya. 2. Dapat menurunkan
2. Motivasi klien untuk insiden/beratnya episode
menghindari faktor pencetus iskemia.
episode angina, misalnya 3. Pengetahuan tentang
stress, kerja fisik, makan terlalu faktor risiko penting untuk
banyak/makan berat, dan memberikan klien
perubahan suhu yang ekstrem. kesempatan dalam
3. Jelaskan pentingnya mebuat perubahan
mengontrol berat badan, kebutuhan.
berhenti merokok, mengatur 4. Klien dengan Infark
pola makan, dan olahraga. miokard dengan STEMI
4. Diskusikan dengan klien membutuhkan edukasi
tentang proses penyakit. mengapa hal tersebut
Tekankan perlunya mencegah terjadi dan apakah dapat
dan mengatasi serangan infark dikontrol. Ini merupakan
miokard fokus manajemen
terapeutik untuk
menurunkan infark
miokard.

Discharge Planning

a. Anjurkan pasien mengatur pola makan (rendah lemak dan kolesterol)

b. Anjurkan pasien kurangi stress, kurangi atau kontrol gula darah
c. Anjurkan pasien untuk mengatur pola hidup, olahraga disesuaikan 10-30 menit
d. Apabila merokok anjurkan untuk berhenti
e. Anjurkan untuk mengkonsumsi obat yang di resepkan oleh dokter
f. Anjurkan pasien untuk kontrol rutin ke dokter sesuai jadwal yang telah ditetapkan

39
 BAB III

PENGELOLAAN KASUS

Tgl Pengkajian: 06 Desember 2018 Pukul: 08.00 WIB Oleh: Chery

A. Pengkajian.

1. Identitas.

a. Pasien.
Nama : Bp. J
Tempat/Tannggal Lahir (Umur) : Gunung Kidul, 04-07-1970
(48th, 5bln, 11hr)
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Supir truk
Lama bekerja : 10 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl. Masuk RS : 05/12/2018
No. RM : 02-0X-XX-XX
Ruang : ICCU/kamar 3
Diagnosis kerja/Medis : STEMI Anteroseptal
Alamat : Gunung Kidul

b. Keluarga/penanggung jawab.
Nama : Ny. A
Hubungan : Istri
Umur : 47 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gunung Kidul

40
 41

c. Kesehatan pasien.

1) Keluhan utama saat dikaji.

Pasien mengeluh sesak, bertambah saat beraktivitas

2) Keluhan tambahan saat dikaji.

Pasien mengeluh nyeri dada menjalar ke bahu kanan sampai ke

punggung, badan terasa lemas.

3) Alasan utama masuh rumah sakit.

Pasien merupakan rujukan dari RS Nurohmah Wonosari dengan

keluhan sebelum masuk RS keringat dingin, sesak napas

4) Riwayat penyakit sekarang.

Pasien mengatakan sebelum masuk RS mengeluh sesak napas

dan keringat dingin kurang lebih pukul 05.00 WIB, kemudian

keluarga langsung melarikan pasien ke RS Nurohmah

Wonosari pada tanggal 03-12-2018, dilakukan perawatan

selama 3 hari dokter menganjurkan untuk dirujuk ke RS

Bethesda karena alat medis atau peralatan belum memadai,

kemudian klien dirujuk ke RS Bethesda melalui Instalasi Gawat

darurat (IGD) pada tanggal 5-12-2018 pukul 18.10. Di IGD

dilakukan pemasangan infus Ringer laktat (RL) 500 cc 20

Tetes/menit di vena radialis sinistra, pemeriksaan laboratorium,

EKG, rontgen thoraks, dan obat lovenox 0,6 cc, rampiril 1x5

miligram (Mg) aspilet 80 Mg, clopidogrel (CPG) 75 Mg,

atorvastatin 40 Mg. Kemudian pada tanggal yang sama pukul

18. 45 WIB klien dipindahkan ke ruang ICCU, Keadaan Umum :

lemah, kesadaran composmentis, lalu pada tanggal

 42

06-12-2018 pukul 08.00 WIB dilakukan pengkajian oleh

mahasiswa chery didapatkan klien mengeluh sesak napas,

nyeri dada menjalar ke bahu dan punggung klien terpasang

infus RL 500 cc di vena radialis sinistra.

5) Riwayat penyakit lalu.

Pasien memiliki riwayat hipertensi menurun dari ibu, obat yang

di konsumsi amlodipine 5 Mg. 5 tahun yang lalu klien pernah

dirawat dengan keluhan yang sama yaitu nyeri dada dan sesak

6) Alergi.

Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman, obat maupun

cuaca. Pasien belum pernah melakukan donor darah

sebelumnya.

d. Kesehatan keluarga.

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

Skema: 2
Genogram

Pasien tinggal serumah dengan istri dan anak bungsunya. Pasien

mempunya riwayat hipertensi yang diturunkan dari ibunya. Obat

yang klien kunsumsi untu hipertensi yaitu Amlodipine 5 Mg

 43

2. Pola fungsi kesehatan.

a. Pola nutrisi metabolik.

1) Sebelum sakit.

Pasien makan 2-3 x sehari, pasien makan nasi,sayur, gorengan

(tahu-tempe goreng, bakwan). Seminggu yang lalu makan gulai

ayam.. Pasien menhabiskan satu porsi setiap kali

makan,pasien suka makan gorengan, tidak ada makanan yang

tidak disukai, tidak ada makanan pantangan, pasien tidak

mengosumsi suplemendan vitamin. Pasien biasa makan

dirumah, kadang-kadang makan diluar jikalau bekerja. Nafsu

makan pasien sebelum sakit baik. Pasien dan keluarga belum

mengetahui tentang diet apayang harus dilakukan oleh pasien.

Pasien minum ±2500cc setiap hari, jenis minuman yang

diminum kebanyakan air putih, minuman yang tidak disukai

yaitu minuman beralkohol. Tidak ada minuman pantang. Tidak

ada perubahan berat badan 6 bulan terakhir.

2) Selama sakit.

Selama sakit pasien hanya makan makanan dari RS, jenis diet

Bubur, sayur, dan lauk-pauk, frekuensi makanan di RS 3x

sehari, porsi yang dihabiskan 1/2 porsi. Tidak ada keluhan

 44

b. Pola eliminasi.

1) Sebelum sakit

a) Buang air besar (BAB).

Pasien BAB 1-2 kali sehari pagi dan sore, warna kuning

kecoklatan, konsistensi lunak, posisi BAB jongkok, tidak

ada penghantar untuk BAB.

b) Buang air kecil (BAK).

Pasien bak 5-6x sehari, jumlah ±1500cc/hari. Warna kuning

jernih, bau pesing, tidak ada keluhan.

2) Selama sakit.

a) Buang air besar (BAB).

Sejak dirawat tanggal 05-12-2018 pasien baru BAB 1 kali

b) Buang air kecil (BAK).

Pasien BAK sampai sekarang dikaji sekitar 4 kali (± 700cc)

warna kuning pucat, bau khas urine, tidak ada keluhan,

pasien tidak menggunakan kateter.

c. Pola aktivitas istirahat-tidur.

1) Sebelum sakit.

a) Keadaan aktifitas sehari-hari.

Pasien mengatakan dulu sering olahraga batminton tetapi

sekarang sudah jarang. Pasien bekerja sebagai seorang

supir truk. Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk

aktivitas.
 45

Tabel 4
Aktivitas sehari-hari sebelum sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Berpakaian √

Keterangan:

0 : mandiri

1 : dibantu sebagian

2 : perlu bantuan orang lain dan alat

3 : tergantung total

4 : tergantung total

b) Kebutuhan tidur.

Pasien mengatakan sebelum sakit jarang tidur siang

karena sibuk bekerja, tidur malam 6-7 jam. Pasien lebih

mengutamakan tidur malam dari pada siang, klien tidur

dengan istri, menggunakan selimut, bantal dan guling.

Tidak ada keluhan tidur.

c) Kebutuhan istirahat.

Pasien beristirahat jika ada waktu luang. Kurang lebih

sekitar 2 jam. Kegiatan mengisi waktu luang ke ladang

bersama istri. Klien dapat beristirahat dalam suasana

yang tenang.
 46

2) Selama sakit.

a) Selama sakit.

Tabel 5
Aktivitas sehari-hari selama sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Berpakaian √

b) Kebutuhan tidur.

Pasien bed rest, pasien mengatakan tidur siang 2-3 jam

dan tidur malam 6-7 jam. Pasien mengatakan masih mau

beradaptasi dengan lingkungan RS. Kadang merasa

terganggu dengan alat medis yang terpasang (infus,

manset,dan elektroda). Klien kadang nyeri dada dan sesak.

c) Kebutuhan istirahat

Pasien menyatakan merasa jenuh selama di RS, pasien

merasa sedikit terganggu dengan suasana lingkungan

yang baru dan merasa risih dengan alat- alat yang pasien

gunakan.

d. Pola kebersihan diri.

1) Kebersihan kulit.

2) Kebersihan rambut

Pasien biasanya mencuci rambut setiap hari dengan shampoo.

3) Kebersihan telinga.
 47

Pasien biasanya membersihkan telinga jika terasa gatal dan

kotor..

4) Kebersihan mata.

Pasien membersihkan mata setiap mandi.

5) Kebersihan mulut.

Pasien biasanya sikat gigi 2x sehari dengan pasta gigi.

6) Kebersihan kuku.

Pasien memotong kuku setiap kuku panjang. Tidak

menggunakan cat kuku.

e. Pola managemen kesehatan – presepsi kesehatan

Pasien mengatakan arti sehat yaitu tubuh sehat bugar tidak ada

penyakit, pasien tidak mengontrol makan dan minum, makan

seadanya, pasien jarang berolahraga, pasien mengatakan merasa

sakit baru ke klinik atau puskesmas. Pasien 5 tahun yang lalu

pernah opname dengan gejala yang sama dengan saat ini. Pasien

mengatakan kurang paham dengan penyakit yang diderita. Pasien

mengatakan tidak mengetahui pencegahan apa yang harus

dilakukan dan tidak mengetahui makanan pantang yang harus

dijalani. Pasien sudah tidak merokok sejak sakit 5 tahun yang lalu.

Dulu waktu masih merokok biasanya 2 – 3 bungkus rokok per hari,

jenis rokok yaitu filter. Pasien tidak menggunakan NAPZA dan

alkohol. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang

diderita, pasien dan istri tampak kebingungan saat ditanya tentang

penyakit.
 48

f. Pola reproduksi seksual.

Pasien menyatakan tidak ada gangguan dalam hubungan seksual,

pasien memiliki dua orang anak, pasien sirkumsisi.

g. Pola kognitif-persepsi/sensori.

1) Kesadaran mental

Pasien sadar, gelisah.

2) Tingkat ansietas

Pasien tidak cemas

3) Tingkat pendidikan

Klien lulusan Sekolah Lanjut Tingkat Pertama (SLTP)

4) Dalam mengambil keputusan klien bediskusi dengan istri

5) Berbicara.

Pasien bicara dengan jelas dan mampu mengekpresikan

pendapatnya, bahasa yang dikuasai Indonesia dan Jawa.

Kemampuan membaca, berkomunikasi pasien baik dan

memahami informasi baik

6) Pendengaran

Klien tidak menggunakan alat bantu dengar, pendengaran baik

7) Penglihatan

Penglihatan baik, tidak menggunaka kacamata

8) Penciuman

Penciuman pasien baik, pasien bisa membedakan bau-bauan

yang diberikan (kopi dan minyak kayu putih)

9) Perabaan pasien baik

 49

10) Pengecapan baik, pasien bisa merasakan gula dan garam yang

diberikan.

11) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ketidaknnyamanan

yaitu beristirahat.

h. Pola konsep diri.

1) Pola konsep diri

a) Identitas diri.

Pasien menyatakan bahwa dirinya adalah orang yang cuek,

pasienmampu menyebutkan nama lengkapnya.

b) Ideal diri.

Pasien menyatakan bangga dengan pekerjaannya, senang

dengan apa yang dijalaninya sekarang.

c) Harga diri.

Pasien menyatakan sudah puas dengan hidupnya, selalu

menghargai hidup

d) Peran diri.

Pasien seorang kepala keluarga yang harus memenuhi

kebutuhan anggota keluarganya.

e) Gambaran diri.

Pasien menyatakan kurang nyaman dengan keadaannya

sekarang ini, pasien ingin cepat sembuh

2) Identitas personal

Pasien mengatakan dirinya adalah seorang yang pantang

menyerah dan pekerja keras

 50

3) Keadaan fisik

Pasien menyukai seluruh bagian tubuhnya

i. Pola koping.

1) Pengambilan keputusan.

Dalam pengambilan keputusan pasien dibantu istrinya.

2) Hal-hal yang dilakukan jika mempunyai masalah. Pasien

biasanya bercerita dengan istri jika ada masalah

j. Pola peran-hubungan.

1) Pasien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan

keluarga, teman, dan rekan kerja

2) Pasien puas dalam menjalani perannya

3) Apabila bekerja berlebihan klien merasa tidak enak badan

4) Keluarga sangat penting bagi pasien karena bisa berbagi dan

saling membutuhkan

5) Keluarga sangat mendukung pasien dengan apa yang

dilakukan

6) Proses pengambilan keputusan adalah dengan berdiskusi

dengan istri

7) Klien tidak ada masalah dengan anggota keluarga

8) Dalam membesarkan anak klien dan istri saling membantu

untuk mendidik

9) Klien berkecimpung dalam kelompok masyarakat yaitu arisan,

sistem pendukung yaitu istri dan anak

 51

10) Selama sakit hubungan dengan keluarga semaik erat. Tetanga

ada yang mengunjungi pasien di RS. Hubungan dengan angan

pasien lain baik.

k. Pola nilai dan keyakinan.

1) Sebelum sakit

Sebelum sakit pasien beragama Islam. Klien rutin solat 5 waktu

2) Selama sakit.

Selama sakit pasien solat dia atas tempat tidur. Klien itdak

menginginkan kunjungan rohaniawan

3. Pemeriksaan fisik.

a. Pengukuran TB.

TB pasien 150 cm.

b. Pengukuran BB.

Sebelum sakit 62 Kilogram (Kg), saat sakit 60 Kg.

c. Pengkajian TTV.

1) Tekanan darah : 100/70 mmHg, diukur di lengan kanan,

posisi pasien tertidur, ukuran menset

dewasa.

2) Nadi : 62x/menit, regular, diukur di arteri radialis

dextra, kualitas sedang.

3) Suhu : 36,8°C, diukur di frontalis dengan

termometer elektrik.

4) Respirasi : 25x/menit, regular, dengan pernafasan

abdominal thorakal.
 52

5) Nyeri :

O : nyeri dirasakan sejak senin (03-12-2018)

P : nyeri dirasakan apabila pasien melakukan aktivitas

berlebihan

Q : nyeri seperti tertimpa benda berat

R : nyeri di dada menjalar kebahu sampai ke punggung.

S : skala 5 (sedang)

T : pasien beristirahat saat nyeri dirasakan

U : pasien mengatakan nyeri karena

jantungnya d. Tingkat kesadaran.

1) Kualitatif : Compos mentis.

2) Kuantitatif : GCS : E: 4,V: 5,M: 6=15

e. Keadaan umum.

Pasien tampak sakit sedang, ekpresi wajah terkadang meringis,

terpasang infus RL 500 cc 20 tetes / menit. Manset dilengan kanan

dan elektroda monitor EKG. Pasien memegang dada saat nyeri

dirasakan.

4. Urutan pemeriksaan fisik.

a. Integumen

Warna kulit cokelat, tekstur kulit lembut, turgor elastis, tidak ada lesi

b. Kepala.

Bentuk kepala bundar, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut

lebat, terdapat uban, wajah simetris kanan dan kiri tidak ada

pembengakan diwajah, pasien tampak meringis kesakitan saat

merasakan nyeri
 53

c. Mata.

Mata bersih, konjungtiva merah muda, skelera putih, tidak ada

kelainan otot-otot ektra olikuler, kedua pupil reflek terhadap cahaya,

tidak ada peningkatan TIO, kedua pupil isokor 3mm/3mm. Palpebra

tidak cekung.

d. Telinga.

Fungsi pendengaran baik, saat dilakukan pemeriksaan dengan

garpu tala tidak ada tuli konduktif maupun induktif, releks politzer

positif, lubang telinga bersih, tidak ada cairan atau serumen.

e. Hidung.

Posisi septum ditengah, tidak ada sekret hidung, tidak ada nyeri

hidung, pasien mampu mencium bau kopi dan minyak kayu putih.

Terpasang binasal kanul dengan 3 liter/menit.

f. Mulut dan tenggorokan.

Pasien berbicara dengan jelas, bibir lembab, warna lidah merah

muda ada bercak putih, palatum tertutup, uvula terlihat, uvula di

tengah, terdapat karang gigi , tonsil T1.

g. Leher.

Bentuk dan gerakan simetris kanan dan kiri, tidak ada massa,

pembengkakan atau kaku otot leher, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

h. Tengkuk.

Gerakan pemeriksaan kaku kunduk terkoordinasi dengan baik, dan

tidak ada keluhan tidak nyaman saat melakukan gerakan tersebut.

 54

i. Dada.

1) Inspeksi.

Penyebaran warna kulit merata, tidak tampak ada nodul,

massa, luka. Dinding dada bergerak simetris kanan dan kiri,

ictus kordis tidak tampak rasio antero posterior : transversal

dada 1:2, tidak ada retraksi dada atau kelainan bentuk dada.

Pasien tampak sesak.

2) Palpasi.

Dinding dada teraba hangat, tidak ada fraktur, edema, tidak ada

fraktur costae, dinding dada bergerak seimbang, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada ketinggalan gerak. Ictus cordis teraba di ICS 5,

HR; 76x/mnt, getaran vocal fremitus teraba sama kiri dan

kanan.

3) Perkusi.

Perkusi pada lapang paru ditemukan sonor, pada area jantung

terdengar pekak, pada area hepar terdengar pekak. Batas atas

jantung ICS 3, batas bawah jantung ICS 6 batas kanan jantung

linea substernalis dextra ICS 4, batas kiri jantung linea

midklavikularis sinistra.

4) Auskultasi.

Tidak terdengar suara napas tambahan (ronchi, wheezing,

rales, pleura friction rub) suara nafas vesikuler inspirasi >

ekspirasi. Bunyi jantung tunggal (lub dub)

j. Payudara.

Tidak ada lesi dan massa.

 55

k. Punggung.

Tidak ada kelainan bentuk (kifosis, lordosis, skoliosis)

l. Abdomen.

1) Inspeksi.

Warna kulit kecoklatan, tidak ada lesi.

2) Auskultasi.

Bising usus 15x/menit.

3) Perkusi.

Suara timpani pada abdomen.

4) Palpasi.

Hepar dan lien tidak teraba, sedikit nyeri tekan di bawah

sternum, tidak ada nyeri tekan pada titik MC burney, tidak

teraba masa

m. Anus dan rektum.

Tidak ada hemoroid.

n. Genitalia.

Tidak ada kelainan bentuk penis, tidak ada luka

o. Ekstremitas.

1) Atas.

Anggota gerak atas lengkap, terpasang infus RL 500 cc 20 tpm

pada tangan kiri sejak tanggal 05/12/2018. Tidak ada edema

maupun plebitis. Tidak ada sianosis, Capillary Refill Time (CRT)

dua detik.
 56

2) Bawah.

Anggota gerak lengkap, tidak ada edema, tidak ada sianosis.

Tidak ada luka, tonus otot baik, tidak ada kelainan bentuk kaki.

3) Rang of motion (ROM) : aktif

4) Tidak ada perubahan bentuk tulang

5) Akral hangat

6) Kekuatan otot.

5 5

5 5

5. Rencana pulang.

Pasien pulang tinggal bersama istri dan anak bungsunya dirumah,

pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya adalah klinik. Akan

pulang menggunakan mobil. Keuangan ditanggulangi secara pribadi.

Keluarga butuh diedukasikan tentang nutrisi dan diet.

6. Diagnostik test.

a. Ro Thorax.

Hasil pemeriksaan:

Corakan bronchovaskular kasar, air bronchogram minimal, infiltrat

pneumontis para hiler kanan?. Besar cor : dalam batas normal.

b. EKG.

1) Tanggal 06/12/2018.

-Vent. Rate : 97 bpm V1 = 8 Kk

septal
- PR Interval : 144 ms V2 = 9 Kk
- QRS duration : 86 ms V3 = 6 Kk
anterior
V4 = 4 Kk
 57

- QT /QTC interval :328 /393 ms

- P / QRS / T axses : 54 /-7/ 162 deg
- Lead V1,V2,V3,V4 : peningkatan segmen ST > 0,2 mV / >
2 Kotak kecil.
consider akut STEMI, sinus rhythm with PVC (s) With PAC (s),

Extensive infract, possibly acute

c. Laboratorium (Tanggal 05/12/2018) (pukul 18:02)

Tabel 6
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai
Pemeriksaan H/L Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 14,3 g/dL 13,2– 17,3

Lekosit H 16,77 ribu/mmk 4,5 – 11,5

Eosinofil L 0,1 % 2– 4

Basofil 0,3 % 0– 1

Segmen neutrofil H 83,6 % 50– 70

Limfosit 7,6 % 18– 42

Monosit H 8,3 % 2– 8

Hematokrit 44,3 % 40,0– 54,0

Eritrosit 4,85 Juta/mmk 4,50– 6,20

RDW L 10,3 % 11,5– 14,5

MCV 91,2 fL 80,0– 94,0

MCH 29,5 Pg 26,0– 32,0

MCHC 32,4 g/dL 32,0– 36,0

Trombosit L 120 ribu/mmk 150– 450

MPV 10,1 fL 7,2 – 11,1

PDW H 21,5 fL 9,0 – 13,0

HS troponin 40.000 mg/L Grayzone;:

2–99
ACS: ≥100

GDS 122,2 mg/dL 70-140

CK-MB H 198,5 U/L 0–25

 58

d. Laboratorium (06-12-2018) (pukul 16:05 WIB)

Tabel 7
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai
Pemeriksaan H/L Hasil Satuan Rujukan

Warna Kuning keruh

Berat jenis 1.015 1.003-1,030

PH 5.50 4,5-8,0

Glukosa Negatif Mg/dl Negatif

Protein Negatif Mg/dl Negatif

Sedimen

Lekosit pucat 1+(<4

sel/LPB)
Sel gliter Negatif

Leokosit gelap 1+
(4sel/LPB)
Eritrosit Negatif LPB

Epitel 1+ (4sel/LPB)

Ca. Oxalat Negatif

As. Latat Negatif

Triple fosfat Negatif

Bakteria 1+ (sedikit /
LPK)
Jamur Negatif

Sil. Hyalin Negatif

Sil. Granula Negatif

Sil. Epitel Negatif

Sil. Eritrosit Negatif

Sil. Leukosit Negatif

 59

e. Laboratorium (06-12-2018) (pukul 07:28)

Tabel 8
Pemeriksaan Laboratorium
Nilai
Pemeriksaan H/L Hasil Satuan Rujukan

Trombosit L 113 Ribu /mmk 150-450

Leukosit H 15, 67 Ribu/mmk 4,5-11,5

7. Program pengobatan. a.

Enteral

1) Aspilet 1 x 80 mg secara oral (12.00 WIB)

2) CPG 1 x 75mg secara oral (08.00 WIB)

3) Atorvastatin 1 x 40mg secara oral (18.00 WIB)

4) Hyperil 1 x 1,25 mg secara oral (18.00 WIB)

b. Parenteral

1) Lovenox 2 x 0,6 ml secara Intra Muskuler (IM) (08.00 WIB &

20.00 WIB)

2) Ceftriaxon 2 x 1 gr secara Iintra Vena (IV) (12.00 WIB & 24.00

WIB)

3) Lasix 3 ampul -> 2cc/ jam

4) Cedocard 2,5 cc/ jam

 60

Tabel 9
Program Pengobatan
Kontraindika Efek Implikasi
No. Nama Obat Indikasi si Samping Keperawatan

1. Aspilet 1 x 80 Digunakan untuk Hipersensitif, Reaksi - Perhatikan

mg / oral pencegahan alergi alergi, prinsip 12
primer penyakit kesulitan benar
trombo embolic bernapas, - Pantau efek
dan tinja hitam, samping
kardiovaskuler berdarah, obat
seperti: stroke mual-muntah
iskemik,IMA,
angina pektoris
2. Hyperil 1 x 1, Digunakan untuk Riwayat Pusing, - Perhatikan
25 mg/ oral mengobati hipersensitif sinkop, batuk prinsip 12
hipertensi, gagal hyperil, ibu benar
jantung kronis, hamil - Pantau
dan neuropati efek
diebetik samping
obat
3. Lovenox 2 x Profilaksis, Riwayat Perdarahan, - Perhatikan
0,6 ml / IM gangguan trombositope trombositope prinsip 12
trombo embolik, nia, nia, nekrosis benar
mencegah kecendrunga kulit - Pantau
trombosis n efek
perdarahan, samping
obat
endokarditis
4. CPG Untuk Hipersensitivi Konstipasi, - Perhatikan
menurunkan tas terhadap diare, ulkus prinsip 12
aterotrombosis komponen peptikum, benar
yang menyertai dalam CPG, ulkus gaster - Pantau efek
serangan infark ulkus dan samping
miokard, peptikum, duodenum, obat
stroke/penyakit ICH. muntah.
pembuluh darah
perifer.
5. Ceftriaxon 2 Obat antibiotik Reaksi Bengkak, - Perhatikan
x 1 gr / IV untuk mengobati alergi, nyeri, reaksi prinsip 12
berbagai macam hipersensitif alergi sakit benar
ineksi bakteri ,perut - Pantau
efek
samping
obat
7. Atorvastatin Untuk Hipersensitivi Trombositop - Pantau hasil
1 x 40 mg / mengurangi tas terhadap enia, ruptur laboratorium
oral peningkatan obat-obat ini, tendon, darah.
kolesterol total. penyakit hati mialgia, nyeri - Perhatikan
aktif, ibu punggung, prinsip 12
hamil/ kelelahan. benar
- Pantau efek
menyusui
samping
obat
 61

Kontraindika Efek Implikasi

No. Nama Obat Indikasi si Samping Keperawatan

8. Lasix 3 Amp Sebagai diuretik, Alergi , Hipokalemia, - Perhatikan

/ IV (Syring digunakan untuk hipotensi, peningkatan prinsip 12
Pump) mengurangi keadaan asam urat, benar
cairan dari anuria. hipotensi − Pantau efek
dalam tubuh dan samping
membuangnya obat
melalui saluran
kemih.
9. Cedocard Untuk mencegah Alerig Pusing, sakit - Perhatikan
2,5 cc/ jam / dan mengurangi terhadap kepala prinsip 12
IV (Syring nyeri dada kandungan benar
Pump) (angina) obat - Pantau efek
cedocard, samping
hipersensitif obat

8. Program tindakan

a. EKG tiap hari

b. Memberikan obat oral dan injeksi sesuai jam

c. Anjurkan pasien untuk tidak banyak bergerak

d. Diet bubur saring diet jantung (BSDJ)

9. Analisis data.

Tabel 10
Analisa Data
No. Data Masalah Penyebab

1. DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera

dada menjalar ke bahu biologis (iskemia
kanan sampai ke miokard)
punggung, nyeri
dirasakan sejak senin (03-
12-18), nyeri dirasakan
apabila melakukan
aktivitas berlebihan, nyeri
seperti tertimpa benda
berat, skala 5, klien
istirahat saat nyeri
dirasakan.
DO : pasien meringis
kesakitan, pasien
 62

memegang dada saat nyeri

dirasakan

2. DS : - Pasien mengatakan Penurunan Infark miokard:

nyeri dada menjalar curah jantung perubahan
sampai ke bahu kontraktilitas
- Pasien mnegatak sesak
napas
- Pasien mengatakan 5
tahun yang lalu pernah
mengalami sakit yang
sama yaitu nyeri dada
dan sesak
DO : - TD : 100/70 mmHg, N :
62 x /menit. S:36,80C,
Rr: 25 x/menit

CK-MB :198,5 (H)

3. DS : - Pasien mengeluh sesak Intoleransi Ketidakseimbangan

napas, bertambah saat aktivitas antara suplai dan
beraktivitas kebutuhan oksigen
- Pasien mengatakan
badan terasa lemas.
DO : - pasien tampak sesak,
respirasi 25 x / menit,
SPO2: 98 %

- ADL: makan/minum,
mandi, toileting,
berpakaian, berpindah,
ambulasi/rom: dibantu
orang lain dan alat

4. DS : - Pasien dan keluarga Defisit Kurang terpapar

mengatakan tidak tahu pengetahuan informasi
tentang penyakit dan tentang penyakit
makanan / diet yang yang diderita
harus dilakukan
DO : - pasien dan istri tampak
bingung saat ditanya
tentang penyakit yang
diderita
 63

B. Diagnosis keperawatan.

Tabel 11
Diagnosis Keperawatan
No. Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia miokard),

ditandai dengan:
DS : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar ke bahu kanan sampai ke
punggung, nyeri dirasakan sejak senin (03-12-18), nyeri dirasakan
apabila melakukan aktivitas berlebihan, nyeri seperti tertimpa benda
berat, skala 5, klien istirahat saat nyeri dirasakan.
DO : pasien meringis kesakitan, pasien memegang dada saat nyeri
dirasakan

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard: perubahan

kontraktilitasi, ditandai dengan:
DS : - Pasien mengatakan nyeri dada menjalar sampai ke bahu
- Pasien mnegatak sesak napas
- Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu pernah mengalami sakit yang
sama yaitu nyeri dada dan sesak
DO : - TD : 100/70 mmHg, N : 62 x /menit. S:36,8 0C, Rr: 25 x/menit
- CK-MB :198,5 (H)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen, ditandai dengan:
DS : - Pasien mengeluh sesak
napas, bertambah saat
beraktivitas
- Pasien mengatakan badan terasa lemas.
DO : - pasien tampak sesak, respirasi 25 x / menit, SPO2: 98 %

ADL: makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, berpindah,

ambulasi/rom: dibantu orang lain dan alat

4. Defisit pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungandengan

kurang terpapar informasi, ditandai dengan dengan:
DS : - Pasien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang penyakit dan
makanan / diet yang harus dilakukan
DO : - pasien dan istri tampak bingung saat ditanya tentang penyakit yang
Diderita

Tanggal : 06 Desember 2018

TTD :

Chery K. Sambonu
 C. Rencana keperawatan.

Nama pasien : Bp. J

Ruangan : ICCU (kamar: 3)

Tanggal : 06-12-2018

Nama mahasiswa : Chery K. Sambonu

Tabel 12
Rencana Keperawatan
Diagnosis Tindakan Keperawatan
Rasional
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

06/12/2018, 08.11 06/12/2018, 08.11 06/12/2018, 08.11 06/12/2018, 08.11

Nyeri akut berhubungan NOC:
NIC : manajemen nyeri 1. Nyeri merangsang respon
dengan agen cedera biologis, • Pengendalian nyeri
stres dan memicu pelepasan
ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau dan dokumentasikan katekolamin endrogen
DS : Pasien mengatakan keperawatan selama 8 jam karakteristik nyeri secara sehingga meningkatkan
nyeri dada menjalar ke diharapkan nyeri teratasi dengan verbal non verbal, dan TTV konsumsi O2
bahu kanan sampai ke kriteria hasil: setiap 4 jam. 2. Lingkungan yang nyaman
punggung, nyeri • Pasien melaporkan 2. Berikan lingkungan yang dan tenang menunjang
dirasakan sejak senin kenyamanan nyaman. kebutuhan istirahatdan
(03-12-18), nyeri • Pasien tak tampak meringis 3. Edukasikan kepada pasien mengurangi kecemasan
dirasakan apabila • Nyeri berkurang skala 5 tentang penyebab nyeri yang 3. Informasi yang tepat dapat
melakukan aktivitas menjadi 0 dirasakan. membantu pasien
berlebihan, nyeri seperti • Tanda vital dalam rentang 4. Berikan obat aspilet 1 x 80 mengantisipasi nyerinya
tertimpa benda berat, normal (TD: sistole 100-140 mg / oral. 4. Obat aspilet masuk pada
skala 5, klien istirahat diastole 60-90, nadi: 60- golongan obat NSAID yang
saat nyeri dirasakan. 100x/menit, respirasi: 18- memiliki kandungan aspirin /

64
 Diagnosis
Keperawatan
DO : pasien meringis
kesakitan, pasien
memegang dada saat nyeri
dirasakan
Chery
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan infark
miokard: perubahan
kontraktilitasi, ditandai dengan:
DS : - Pasien mengatakan
nyeri dada menjalar
sampai ke bahu
- Pasien mnegatak
sesak napas
- Pasien mengatakan 5
tahun yang lalu pernah
mengalami sakit yang
sama yaitu nyeri dada
Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
24x/menit, suhu: 36,5°-37,5°C
• Memperlihatkan pengendalian
nyeri yang dibuktikan oleh
indikator, sebutkan 1-5 (tidak
pernah, jarang,
kadang,sering/selau
• Mmeperlihatkan teknik
relaksasi secara individual yang
effektif untuk mencapai
kenyamanan
Chery
06/12/2018, 08.15 WIB
NOC:
• Cardiac pump effectiveness
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam klien
menunjukan status sirkulasi
adekuat, dengan kriteria hasil:
• Melaporkan tidak nyeri dada
dan sesak
• EKG Sinus Rhytem dan tidak
ada ST elevasi
• Tanda vital dalam rentang
normal (TD: sistole 100-140
Rencana Keperawatan
Chery
06/12/2018, 08.15 WIB
NIC: Cardiac Care
1. Observasi tanda vital:
tekanan darah, laju
pernapasan, nadi dan suhu
tubuh tiap 4 jam.
2. Ubah posisi pasien ke posisi
datar atau trendlenburg
ketika TD pasien berada
pada rentang lebih rendah
dari biasanya
3. Informasikan pasien dan
65
Rasional
acetylsalicylic. Kandungan
tersebut dapat digunakan
untuk meredakan nyeri
Chery
06/12/2018, 08.15 WIB
1. Takikardia dapat terjadi
karena nyeri, cemas,
hipoksemia, dan menurunnya
curah jantung.
2. Menurunkan statis sirkulasi
perifer
3. Aktivitas berlebihan dapat
meningkatkan kerja jantung
4. Pemeriksaan EKG periodik
berguna untuk menentukan
diagnosis perluasan area
 Diagnosis Tindakan Keperawatan
Rasional
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

dan sesak diastole 60-90, nadi: 60- keluarga tentang iskemia, injuri, dan infark
DO : - TD : 100/70 mmHg, N : 100x/menit, respirasi: 18- pembatasan aktivitas miokard.
62 x /menit. S:36,80C, 24x/menit, suhu: 36,5°-37,5°C, 4. Kolaborasi dengan tenaga 5. Mencegah trombus
Rr: 25 x/menit skala nyeri 0-1). medis dalam pemeriksaan
- CK-MB :198,5 (H) EKG.
5. Berikan obat lovenox 2 x 0,6
ml/IM
Chery
Chery
Chery

Chery

06/12/2018, 08.13 WIB 06/12/2018, 08.13 WIB 06/12/2018, 08.13 WIB 06/12/2018, 08.13 WIB

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen,
ditandai dengan:
DS : - Pasien mengeluh sesak
napas, bertambah saat
beraktivitas
- Pasien mengatakan
badan terasa lemas.
DO : - pasien tampak sesak,
respirasi 25 x / menit,
SPO2: 98 %
ADL: makan/minum, mandi,
NOC: Toleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan klien mengalami
toleransi aktivitas, dengan kriteria
hasil:
• Mengidentifikasi aktivitas /
situasi yang menimbulkan
kecemasan yang dapat
mengakibatkan intoleran
aktivitas
• Melakukan aktivitas secara
mandiri
• Tidak merasa sesak saat
aktivitas / respirasi dalam
NIC: terapi aktivitas
1. Kaji kemampuan yang dapat
dilakukan klien
2. Bantu pasien untuk mengubah
posisi secaraberkala,
bersandar, duduk, berdiri dan
ambulasi sesuai toleransi
3. Anjurkan pasien untuk
menghindari aktivitas berat
4. Berikan O2 dengan binasal
kanul 3 LPM sesuai program
dokter
1. Mengidentifikasi tingkat
ketergantungan
2. Melatih toleransi pasien
terhadap aktivitas sedikit demi
sedikit
3. Aktivitas berat dapat
meningkatkan kerja jantung
4. Memenuhu kebutuhan O2
klien
Chery

66
 Diagnosis Tindakan Keperawatan
Rasional
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan

toileting, berpakaian, rentang normal (16-20x/mnt)

berpindah, ambulasi/rom:
dibantu orang lain dan
alat

Chery

Chery
Chery

67
D. Catatan perkembangan.
Nama pasien : Bp. J
Ruangan : ICCU (Kamar: 3)
Diagnosa medis : STEMI

Tabel 13
Catatan Perkembangan
No. Diagnose Tanggal /jam Perkembangan Paraf
1. Nyeri akut 06/12/2018
berhubungan 08, 25 I:
dengan agen 1. Mengkaji intensitas dan skala
cedera biologis nyeri
(iskemia miokard - Nyeri hilang timbul, skala
4
08.30 2. Mengajarkan teknik napas
dalam
- Klien mempraktikan napas
dalam dengan baik chery
12:00 3. Memberikan obat aspilet 80
mg
- Obat diberikan per oral
14. 25 E:
S: pasien mengatakan kadang
masih terasa nyeri , skala 3
O: frekuensi muncul berkurang,
klien sesekali tampak meringis
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3
2. Penurunan curah 06/12/2018
jantung I:
berhubungan 08.35 1. Mengobservasi TTV
dengan infark - TD : 98/60mmHg,
miokard: N:83x/menit, RR: 24x/menit,
perubahan S: 36,70C
kontraktilitasi 08.38 2. Menginformasikan pada klien
untuk membatasi aktivitas
- Pasien kooperatif, ADL
dibantu
3. Memberikan Lovenox 0,6 cc
- Obat lovenox diberikan per
IM Chery
14.00 E:
S : klien mengatakan masih
merasakan nyeri yangmenjalar
O : vital sign : TD 110/75 mmHg, N:
69 x / menit, Rr 22 x per menit,
S36,90C

68
 69

3. Intoleransi 06/12/2018
aktivitas I:
berhubungan 08.28 1. Mengkaji kemampuan yang
dengan dapat dilakukan klien
ketidakseimbanga - Klien bisa makan dan minum
n antara suplai sendiri
dan kebutuhan 08.39 2. Mendorong klien untuk dapat
oksigen melakukan aktivitas ringan
- Pasien miring kanan dan kiri
10.20 3. Membantu klien BAK chery
- Klien BAK menggunakan
pispot, urine 150 cc
14.00 E:
S : Pasien mengatakan badan
terasa lemas
O : Klien tampak lemas

Catatan Perkembangan Hari Ke II

Hari /tanggal : Jumat 07-12 2018
1. Nyeri akut 07/12/2018
berhubungan 07. 10 S : Pasien mengatakan kadang
dengan agen sesekali merasakan nyeri
cedera biologis O : pasien tampak tenang
(iskemia miokard) A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
I:
07. 20 1. Mengkaji intensitas dan skala
nyeri
- Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
07. 25 2. Menganjurkan klien napas
dalam apabila merasakannyeri
- Klien kooperatif, klien Chery
mengikuti intruksi dengan
baik.
12. 00 3. Memberikan obat aspilet 80 mg
- Aspilet diberikan per oral

14.00 E:
 70

S : Pasien mengatakan kadang

merasa nyeri, skala 3
O : Badan bersih tidak berminyak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3

2. Penurunan curah 07/12/2018

jantung 07.10 S : Pasien mengatakan kadang
berhubungan sesekali merasakan nyeri
dengan infark O : klien tampak tenang
miokard: A :Masalah belum teratasi
perubahan P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
kontraktilitasi 07.30 I:
1. Mengobservasi vital sign:
- TD: 100/80 mmHg, N:92 x /
menit, Rr: 23 x / menit, S:
37,20C Chery
07.45 2. Membantu klien BAB
- Pasien mengatakan pada
saat badan digerakan untuk
mengganti popok, pasien
merasa sesak
08.00 3. Memberikan Lovenox o,6 cc
- Obat lovenox diberikan / IM
14. 00 E:
S : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan tidak senyeri
sebelumnya, sesak sedikit
berkurang.
O : Pasien tenang
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
3. Intoleransi 07/12/2018
aktivitas 07.15 S : Pasien mengatakan badan
berhubungan terasa lemah dan sesak saat
dengan bergerak berlebihan
ketidakseimbanga 07.30 O : pesien lemas, Vital sign : TD
n antara suplai 100/80 mmHg, N 92x/menit, Rr
dan kebutuhan 23 x /menit, S 37,2 0C
oksigen A: maslah beuim teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
07.35 I:
1. Mendorong klien untuk
melakukan aktivitas ringan
- Pasien miring kanan dan kiri Chery
08.10 2. Mengkaji kemampuan yang
dapat dilakukan klien hari ini
- Pasien makan minum
sendiri, duduk sendiri tanpa
sesak
3. Memabntu klien BAB
14.00 - Pasien mengatakan saat
badan digerak terasa sesak
E:
S : Pasien mengatakan badan
 71

masih terasa lemah, sesekali

sesak
O : vital sign: TD 110/75 mmHg, N
88 x / menit, Rr 22 x per menit,
S 370C
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3.
 BAB IV

PEMBAHASAN

Bab ini merupakan pembahasan dengan membandingkan antara teori yang telah

didapatkan dengan keadaan dari pasien kelolaan selama ujian komprehensif

yang dilaksanakan pada tanggal 06-07 Desember 2018 di Ruang IMC/ICCU RS

Bethesda Yogyakarta. Pasien yang dikelola oleh penulis adalah Bp.J dengan

diagnosa medis STEMI Antero Septal. Asuhan keperawatan yang telah dilakukan

dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi tahap

pengkajian keperawatan, merumuskan diagnosa keperawatan, menentukan

intervensi, melakukan implementasi, serta evaluasi dan dokumentasi.

A. Pengkajian Keperawatan

Cara penulis mendapatkan data pasien adalah melalui proses metode

wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi. Menurut

Antman (2008) menyatakan bahwa tanda dan gejala yang muncul pada

pasien dengan STEMI adalah: nyeri dada, berkeringat dingin, dan lemas.

Sedangkan pada pasien setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 06

Desember 2018 pasien mengatakan badan masih terasa lemas, pasien juga

mengatakan bahwa sebelumnya mengalami keringat dingin dan badan terasa

lemas yaitu pada tanggal 03 Desember 2018. Menurut Ibid (2011) Infark

miokard menyebabkan timbulnya tanda-tanda berkurangnya perfusi ke organ-

organ. Aliran darah dialihkan dari organ-organ nonvital (organ perifer) demi

mempertahankan perfusi ke jantung dan otak. Keringat dingin sendiri terjadi

72
 73

karena infark miokard mengakibatkan berkurangnya curah jantung. Akibatnya

terjadi vasokonstriksi kulit. Vasokonstriksi kulit menghambat kemampuan

tubuh untuk melepaskan panas sehingga pasien dapat mengalami demam

ringan dan keringat berlebihan.

Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan merasakan nyeri dada.

Pasien juga memiliki penyakit Hipertensi. Menurut Sudoyo (2010), nyeri

STEMI merupakan nyeri yang ditimbulkan oleh adanya penurunan aliran

darah koroner yang menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada

plak arterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Thrombus arteri koroner

terjadi secara cepat pada lokasi injurivascular, dimana injuri ini dicetuskan

oleh faktor-faktor seperti merokok, mengkonsumsi makanan tinggi lemak,

hipertensi, dan akumulasi lipid.

Hubungan mengkonsumsi makanan tinggi lemak dengan nyeri dada yaitu

bahwa makanan tinggi lemak memicu timbulnya plak aterosklerosis. Plak ini

memicu hipertensi dan oklusi pembuluh darah jantung termasuk arteri

koronaria. Terjadilah iskemia miokard yang pada akhirnya akan menimbulkan

rasa nyeri di dada.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 05 Desember 2018

pukul 18.02 WIB yaitu pemeriksaan enzim jantung dengan nilai CK-MB 198,5

U/L terjadi peningkatan dimana nilai rujukan yaitu 0-25 U/L. Menurut Doenges

(2000) dalam Muttaqin (2009) menyatakan bahwa Enzim jantung dan iso

enzim : CK–MB (isoenzim yang ditemukan pada otot jantung)

merupakanenzim spesifik untuk penada kerusakan otot jantung, meningkat

 74

antara 6-10 jam setelah nyeri dada, memuncak dalam 12 – 24 jam, kembali

normal dalam 48-72 jam.

Menurut Doenges (2000) dalam Muttaqin (2009) menyatakan bahwa nekrosis

miokard dilihat dari 12 lead EKG. Selama fase awal miokard infark akut, EKG

pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner menunjukkan elevasi

segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa elevasi segmen ST akan

berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian kecil berkembang menjadi

gelombang non-Q. Pada STEMI Antero septal, ST elevasi dapat dilihat pada

lead V1 sampai V4. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan EKG pada

pasien dengan STEMI Inferior pada tanggal 6 Desember 2018 terlihat

gambaran ST elevasi pada lead V1, V2, V3 dan V4.

1. Breathing (B1)

Sesak nafas pada penderita jantung merupakan indikasi atau gejala dari

serangan jantung, jadi sebelum penderita terkena serangan jantung

biasanya akan diawali dengan kondisi sesak nafas. Hal tersebut terjadi

sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi pompa jantung dalam

mengisi dan memompa darah dari paru sehingga menyebabkan

penumpukan darah di paru, imbasnya tekanan darah paru meningkat.

Ketika kondisi tersebut terjadi maka fungsi dari paru-paru akan terganggu

sehingga seseorang yang mengalami akan merasakan sesak yakni

kondisi dimana kesulitan bernafas karena sulit mendapatkan oksigen. Hal

ini sejalan dengan pengkajian yang di lakukan penulis pada tanggal 6

desember 2018 di dapatkan pasien mengeluh sesak napas (Sudoyo, A.

2009).
 75

2. Blood (B2)

Pada pasien dengan penyakit jantung, timbul gejala dari riwayat infark

miokard sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah

yang ditandai dengan nadi dapat normal atau lemah, tekanan darah yang

tidak terlalu tinggi akibat penurunan sekuncup yang disebabkan infark

miokard serta sinus bradikardi. Pada pasien yang dikelola penulis,

ditemukan tekanan darah pasien dibawah batas normal yaitu

100/70mmHg. Sinus bradikardi sering terjadi dalam beberapa jam awal

STEMI, terutama pada infark inferior (PERKI, 2015).

3. Brain (B3)

Kesadaran compos mentis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan

perfusi jaringan berat. Pada pasien yang dikelola penulis, kesadaran

pasien compos mentis dan tidak didapatkan sianosis perifer karena tidak

terjadi perfusi jaringan berat pada pasien (Sudoyo,A. 2010).

4. Bladder (B4)

Pengukuran volume keluaran urin berhubungan dengan asupan cairan,

karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena merupakan

tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas

menandakan adanya retensi cairan yang parah. Pada pasien yang

dikelola penulis, tidak mengalami retensi urine dan oliguria. Hal ini karena

pasien tidak mengalami edema ekstremitas.

 76

5. Bowel (B5)

Terjadi mual, muntah, penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena

dan statis vena didalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan.

Pada pasien, penulis tidak menemukan tanda tersebut karena penulis

tidak menemukan gejala mual, muntah, penurunan nafsu makan dan

penurunan berat badan pada pasien.

6. Bone (B6)

Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga

menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya

pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya

energi yang digunakan untuk bernafas. Perfusi yang kurang pada otot-otot

rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan. Penulis menemukan

tanda dan gejala diatas yaitu pasien mengalami kelemahan karena terjadi

penurunan curah jantung akbat dari suplay dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimban (Muttaqin, A, 2009).

B. Diagnosa Keperawatan

Tahapan kedua proses keperawatan adalah merumuskan diagnosa

keperawatan. Penyusunan diagnosa disesuaikan dengan masalah yang

muncul dalam pengkajian, baik masalah yang aktual maupun resiko.

Rumusan diagnosis disusun sesuai teori yang meliputi tiga komponen untuk

diagnosis aktual yaitu masalah, penyebab dan tanda gejala. Diagnosis

keperawatan resiko terdiri dari dua komponen yaitu masalah dan penyebab.
 77

Menurut Faqih (2012) menyatakan bahwa diagnosa yang mungkin muncul

pada pasien dengan STEMI adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis: iskemia dan infark

jaringan miokard

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung stroke

volume, preload, afterload, dan kontraktilitas jantung

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen

4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi

5. Resiko kelebihan volume cairan dengan faktor resiko kelebihan asupan

cairan

Sedangkan diagnosa yang penulis dapatkan dari hasil pengkajian pada

pasien adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia miokard)

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard:

perubahan kontraktilitasi

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen

4. Defisit pengetahuan tentang penyakit yang diderita berhubungandengan

kurang terpapar informasi

Dari empat diagnosa keperawatan tersebut terdapat tiga diagnosa yang

muncul pada kasus kelolaan yang sesuai dengan teori Faqih (2012) yaitu:

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (Iskemia Miokard),

Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard: perubahan

 78

kontraktilitas, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Pada diagnosa keperawatan yang diperoleh oleh penulis ternyata terdapat

perbedaan dengan diagnosa yang ada pada teori. Jika dibandingkan dengan

teori, diagnosa yang tidak ditemukan pada pasien kelolaan adalah: gangguan

pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,

resiko kelebihan volume cairan dengan faktor resiko kelebihan asupan

cairan. Untuk diagnosa gangguan pertukaran gas tidak terjadi pada pasien

karena, SPO2 98%, pada foto thorak klien tidak didapatkan edema pulmo,

dimana apbila terjadi edema pulmo maka bisa menindikasi terjadinya

gangguan pertukaran gas, dan juga tidak adanya hasil pemeriksaan analisa

gas darah. Tidak adanya pembengkakan (edema) pada pasien juga sehingga

menjadi alasan tidak diangkatnya diagnosa resiko kelebihan volume cairan.

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan yang

ditemukan melalui penentuan tujuan dengan syarat SMART yaitu Spesific,

Measurable, Acieveable, Reasonable dan Time. Intervensi dengan syarat

ONEC yaitu Observation, Nursing, Education, dan Colaboration. Intervensi

dari masing-masing diagnosa adalah sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, adalah : pantau

dan dokumentasi karakteristik nyeri secara verbal dan nonverbal, dan TTV

/ 4 jam, berikan lingkungan yang nyaman, edukasi kepada pasien tentang

penyebab nyeri yang dirasakan.

 79

Jika teori di landasan teori dibandingkan dengan intervensi yang di

lakukan terdapat kesamaan di seluruh intervensinya.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard: perubahan

kontraktilitas, adalah: observasi tanda vital tiap 4 jam, ubah posisi pasien

ke posisi datar atau trendlenburg ketika tekanan darah pasien berada

pada rentang lebih rendah dari biasanya, informasikan pasien dan

keluarga tentang pembatasan aktivitas, kolaborasi dengan tenaga medis

dalam pemeriksaan EKG, berikan obat lovenox 2 x 0,6 ml/IM.

Jika teori di landasan teori dibandingkan dengan intervensi yang di

lakukan terdapat kesamaan di seluruh intervensinya.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen, adalah: kaji kemampuan yang dapat

dilakukan klien, bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala,

anjurkan pasien untuk menhindari aktivitas berat, berikan O2 dengan

binasal kanul 3 LPM sesuai program dokter.

Diagnosa ini tidak terdpat didapat didalam rencana keperawatan teori.

D. Implementasi Keperawatan

Pada tahap implementasi keperawatan yang di laksanakan selama dua hari

yaitu dari tanggal 06-07 Desember 2018 mulai pukul 07.00–14.00 WIB

implementasi yang dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan

sebelumnya meliputi :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis: Iskemia Miokard,

dilakukan tindakan keperawatan, antara lain: mengkaji intensitas dan

 80

skala nyeri, mengajarkan teknik napas dalam, memberikan obat Aspilet 1

x 80 Mg per oral

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard:

perubahan kontraktilitas, dilakukan tindakan keperawatan, antara lain:

mengobservasi vital sign, menginformasikan pada klien untuk membatasi

aktivitas, memberikan obat Lovenox 0,6 ml per IM

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen, dilakukan tindakan keperawatan antara

lain: mengkaji kemampuan yang dapat dilakukan klien, mendorong klien

untuk dapat melakukan aktivitas ringan, membantu klien BAK.

E. Evaluasi Keperawatan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama dua hari, kebutuhan klien

dapat terpenuhi. Evaluasi yang dilakukan meliputi evaluasi proses dan

evaluasi hasil. Evaluasi proses dilakukan setiap akhir tindakan perawatan

pasien yang berfokus pada perubahan perilaku atau status kesehatan pasien.

Sedangkan evaluasi hasil dilaksanakan terus-menerus sampai dengan tujuan

tercapai. Evaluasi dilakukan dengan mengumpulkan data perkembangan

klien atau perubahan kondisi klien dan membandingkan keadaan sebelum

dan sesudah dilakukan tindakan dengan menggunakan kriteria evaluasi

pencapaian yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan. Penjabaran

dalam masing-masing diagnosis, sebagai berikut:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis: Iskemia

Miokard
 81

Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama dua hari

menunjukan bahwa Bp. J mengatakan nyeri dada sudah agak

mendingan, tetapi kadang masih merasakan nyeri, skala 3 (berkurang

dari sebelumnya yaitu: skala 5), klien tampak tenang,dan dilihat dari

data evaluasi diatas masalah nyeri akut berhubungan dengan agen

cedera biologis: iskemia miokard teratasi sebagian karena pasien

masih merasakan nyeri.

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark miokard:

perubahan kontraktilitas.

Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama dua hari

menunjukan bahwa Bp. J mengatakan nyeri dada sudah agak

mendingan, tetapi kadang masih merasakan nyeri, skala 3 (berkurang

dari sebelumnya yaitu: skala 5), sesak sedikit berkurang dan dilihat

dari data evaluasi diatas masalah penurunan curah jantung

berhubungan dengan infark miokard teratasi sebagian karena nyeri

dada dan sesak klien berkurang.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen.

Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama dua hari

menunjukan bahwa Bp. J mengatakan badan masih lemah, pasien

tenang, dan sesekali merasa sesak. TD: 110/75 mmHg, N: 88x/mnt,

S: 37°C, RR: 22x/mnt, dan dilihat dari data evaluasi diatas masalah

intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen teratasi sebagian karena pasien masih

mengeluh lemah dan sesekali sesak.

 82

F. Dokumentasi Keperawatan

Seluruh Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan

yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam

memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat

dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.

Pendokumentasian asuhan keperawatan pada kasus ini sudah dilaksanakan

sesuai dengan prinsip-prinsip dan legal etik keperawatan. Selain memiliki

format pendokumentasian klien sendiri, penulis juga melakukan

pendokumentasian pada catatan perawat di ruangan. Dalam melakukan

asuhan keperawatan pada Bp. J selama dua hari, terdapat faktor pendukung

dan penghambat jalannya ujian komprehensif ini, yaitu:

1. Faktor pendukung.

a. Kerjasama dari kepala ruang IMC/ICCU beserta perawat ruang

IMC/ICCU yang memberikan ijin untuk mengelola pasien.

b. Bimbingan dari dosen pembimbing dan dosen penguji.

c. Kerjasama yang baik antara penulis dengan pasien dan keluarga.

d. Studi dokumentasi yang lengkap.

2. Faktor penghambat

Keterbatasan kemampuan penulis sehingga tidak mendokumentasikan

asuhan keperawatan secara menyeluruh dan sempurna dan waktu yang

singkat dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien sehingga

tidak dapat memantau kesembuhan pasien hingga pulang dari

perawatan di Rumah Sakit.

 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan.

Ujian komprehensif dilakukan selama dua hari yaitu tanggal 06-07

Desember 2018 di Ruang IMC/ICCU RS Bethesda Yogyakarta, penulis

memperoleh kasus STEMI.

Penulis telah melakukan ujian komprehensif dengan proses keperawatan

yaitu: pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan,

implementasi, evaluasi dan dilakukan pendokumentasian. Hasil pengkajian

dan telah diberikan intervensi keperawatan sesuai perencanaan tetapi belum

semua masalah keperawatan dapat teratasi, di bab sebelumnya telah

dijelaskan.

Berdasarkan pembahasan dalam BAB IV telah diuraikan dan dapat ditarik

kesimpulan sebagai berikut:

1. Tanda dan gejala pasien ada yang sama dan ada yang tidak sama

saat berada di lapangan.

2. Masalah keperawatan yang muncul pada kasus kelolaan ada dalam

landasan teori, demikian juga dalam memilih prioritas diagnosis

keperawatan.

3. Masalah keperawatan yang muncul dalam kasus kelolaan adalah:

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (Iskemia

Miokard), Penurunan curah jantung berhubungan dengan infark

83
 84

miokard: perubahan kontraktilitas, Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, ketiga

diagnosa yang dilakukan implementasi masalah keperawatan masih

belum teratasi dan harus dilakukan tindakan keperawatan lanjutan

diruangan.

B. Saran.

1. Bagi Institusi STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

a. Ujian komprehensif tetap dilaksanakan sehingga mahasiswa

mampu memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan teori

yang diperoleh secara menyeluruh.

b. Mempertahankan dan meningkatkan kemampuan dalam

mendidik mahasiswa STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta,

terutama dalam hal memberikan asuhan keperawatan pada

pasien dengan STEMI.

2. Bagi RS. Bethesda Yogyakarta

a. Mempertahankan tindakan keperawatan sesuai dengan SOP

(Standard Operating Procedure) yang berlaku di Rumah Sakit

3. Bagi mahasiswa STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta

Kepada mahasiswa yang sedang praktik di RS Bethesda Yogyakarta

atau rumah sakit lainnya, agar menggunakan pengetahuan,

keterampilan dan sikap secara professional yang sudah diterima

selama mengikuti pendidikan di STIKES Bethesda Yakkum

Yogyakarta.
 DAFTAR PUSTAKA

Antman, EM, Braunwald, E. (2013). ST-segment elevation myocardial infarction

Dalam: Loscalzo J (ed). Harrison’s cadiovascular medicine. New York:

Mc-Graw-Hill Medical

Aspiani.(2015). Buku ajar klien asuhan keperawatan kardiovaskuler Aplikasi NIC

-NOC. Jakarta: EGC.

Asikin, M., Nuralamsyah., M, Susaldi. (2016). Keperawatan Medikal Bedah

Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Penerbit Erlangga.

Depkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI

Dinkes. (2012). Profil Kesehatan DIY. Yogyakarta: Dinkes DIY

Faqih, R. (2012). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Kardiovaskular. Malang: Media

Guyton, Hall.(2012). Buku ajar fisiologi kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC

Herman.A. (2014). Buku kedokteran. Jakarta: EGC.

Herdman, T.(2015). Diagnosis keperatwatan defisini dan klasifikasi 2015-2017

Edisi 10. Jakarta: EGC.

Kabo, P. (2008). Penyakit Jantung Koroner. Jakarta:Gramedia

Karson.(2012). Kelainan dan penyakit jantung pencegahan serta pengobatannya.

Jakarta: EGC.

85
 86

LeMone, Burke & Bauldoff.(2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Muttaqin, A. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika

PERKI (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia). (2015).

Pedoman Tatalaksana Sindroma Koroner Akut. Jakarta: PERKI.

Riskesdas. (2013). Riset Kesehatan Dasar . Diakses tanggal 8 Desember 2018.

http://www.riskesdas2013.pdf.

Setiati, S., dkk. (2014). Buku Ajar Ilmu Pengetahuan Penyakit Dalam Jilid II. Edisi

VI. Jakarta: Interna Publishing

Sudoyo, A., W., Setiyohadi B, Alwi, I., Simbadibrata, M., Setiati, S. (2010). Buku

Ajar Ilmu Pengetahuan Penyakit Dalam Jilid II. Edisi V. Jakarta: Interna
Publishing

Tambayong, D. (2008). Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC

Torry, S.R.V., Panda, A.L., Ongkowijaya, J. (2014). Gambaran Faktor Risiko

Sindrom Koroner Akut. Jurnal E-Clinic 2:1-8

World Healt Organization. (2015). Global Status Report On Noncommunicable

Diseases 2015. Switzerland: WHO

Wilkinson.(2016). Buku saku diagnosa keperawatan. Jakarta: EGC.

Yunadi, Y., Hermanto, Y.,D., Siswanto, B., B. (2017). Buku Ajar Kardiopvaskular

Jilid 2. Jakarta: Sagung Seto

 87

N
 q2q.5
ft gq;hc...n Yeqew ula{6;o Rc.4{-
Qasg,o* t- E,\pAreAroo [.n11o Lu*a+ax
ts(m{Jstoo
\CCtt

a
Q r=Sq-tSu-c'OL€ku ',
charg F-
\lfo {oSe

scld( h ocu+(C,t-tK<.^-n e5( \J€rS

Sttlses S@6c"eS a-r^ 9arstsu-($
9c"eo-s
6r-o uB
 /€ !f,\
+; ** * \7r
ql
all d
tl
IP
lz

dl u'
+\
isrsl
tC'.Qotan \Grra(,rhLrrLran 3$-=*ffi,-*

ste sfi-
6. $.ocr(Qq
(L€dv5
\. !0,(unvS(
gUuui
(\Aaf,qc\(cLn (r$Lcr* G.6-t t eKKucrt- &r.O-so rrn
qn6grvtLt\Fi
Forocvr ,^r-gl-v 99 %,c^rc- c[aoLc\6. tr.r-qt6a.r-
grt,o-t
$e!a*o"r- LObtf" d-o-st fl6 (N.g&(\" X< $r..tcrLba"caq.
dr &cr-o-
Q.LaroJi sLg$\<ru 9\ 99 \ceStste,n ot(Ga 9O
h arrSub\@tr-cun o-&a OYG i ad( rU ., Set maato.9.Azl8q1
(!q))
9., $. x.oitl
d.^€(LtrtAulqi-n
ftorni crd.a,r.cr-n fipctc+tn ku*g 9r) ct\ 9CL$ai

9eca\c. t5tscrer.g. 1N\4r\SG(A \5ho4 taq cL\kq-t\,lFar s€t ?r.,r

GAsctras c"o- ?F9 bg*.tc- ELe,rOS'.S\ V rC c€StSwn b<
Ori\<ut( Q0'retol6-nLrcr q\cr-<6err (r{.eso6t( qs!\e,,Fa.cA
CSao(o"v\-, dws" Aor4l
(f€rt&LS
S\xt(i \tWru qoLFadL Str.rto \- W S\r SLbarL h-a-r'
(v,,\7\6rr"-
Sgu tt\tgSrt, g &tvv\^ V@t-€t<" tS\Fherwta 95
$q6eeqaMo\\q&, Otrura.u o!"ts(i kcoo-er &tst r,
BcgKti \2,,r o c.*. 4\sur61* 9t-arro 6U lod\7o,u (erwbcrtr.r-6
(,r.ro,-1n
ke,.ONeS 9gh"n<a 6a qp5no1a..(a,ectv Kzro Mk ro6C

L O arUtzur 99 bers 12 trcc (_ecft b\€

H auv< *o\\ ?

*. A(raG, m. ,QrSio \o4 t'L AS.t .n, (\n.. Nc-tr-o'\a&s!rqh-,trn" SuJo"rcti.aot6

? G&fC!$q t€c(.€l*S cti Ctc.r.c-rn
ttle ILL(O.\F&rG GsqA,n l*71
o.-c6(
COOSO* dclrlo. . CLteq xara. \tre I q c.e, .ab ? et ( i
\eaGk-c b
(f&C,r-\.. t&<Ccuo Kt(a cracea.h . {-c.t-kt E<-l tcco kutp<rn
fr9 $ss Lq\ r CkRr"r-(n o,tlaf,. 9st o t , \F4C ai o raE FuLvLr (
<l-tFe(vtt .fuStraorr,,
\€ce(l@t-6.n 4a-q6;r^ _ c^-6-t;,-w \qrcoo"
(
CLo..6* eulUoccu \=oStrr*v^{ \g..aio VaJtsuro-c
'teeSe?<t-v tr<,kt*Y
tsu.r \F€ S€(LrCtr-h. \5r-pt*-sr - d-.{l^o-h- nd,$gt - tlac i
e
ttc"Fc.r.6"s , ,fr5a Sr-4<,C^&O LvS(w brr S E-c q.l
%-, r"
c ocro s3 a-\r-ctn Lcl.tnrug e-. 9q q €r't1,cr
un6pr tOrtongfu*6*r.5r- $-.o4St Ot-gC-r'.kwbuh Wr.c'ruu51o
@
 i te<r-cser
d.4si 3
\r. t-<-ffrt\6-

cra-i\ \ ( 9rrsct;-
txJ.hw
Aff@rOL6 \res.fr. bAso"c CJL€{ AdrC,"
so^! c^ t$ -V\ q F6(\((k€n ,C.
@E(rS l((L ciLa4N(J.
':-r.vLlrr . Ltzrcf,l(s(Lllp. q.\$cl6116,r5 9 o'sr-trrna., (.^\)
CrOrC,A CArt"et
.Xlr(aSr t/rtvr*c
lotr< €l.a,cah
c4s q.{csr
S€\.^r-fi,kt il"fifi'HT
,t r,(o \oAe,rr, &O- OJ(;O\5'ra$fu{%
h.E ggt6nA

A*rt*

vc{]s d'r\\:t
sS$}i

s.A$*Ke.{$ $.&RAt$ rtE

J*NT{JI{S
."\ltsir
..a, TJ*tRur$i$\
{ p;(nt I
\{i)*,{NJlt$\srirsy

SE ransFr kr.n
Srrartiha
--" ''"..- K*sp
ksrlsn".-
A&r\Ah :xr!\il
r\
7Vah.to 9t1 , lr*tupy-i. Kaiug
Il:lltNtsl$! \ t*rsr*l
(.&
Ha*up ../
rr*rn$€ftt- lrirusprrl
$klii kiri

Y*rix ierr ..

{}e{i}t
lnsito&g
{ ln}\B-N rrl iu!tt i
,*,*r1i1 6n,1
t(tr.
!fttxu1g

<ff*' V{rs<} C, * ttr€slr&-c i i

t6ur{ -+- b€t"$i6gt. ts\til

(\,!oc+t'' .ix61;;
lgbqf*"."tosrt"* WH,s?ffiH
(n€$6o.^r5(lt G-c (

r56td' 9\Sr-o '(\t(rtlclatur \f" fCcr." Ya-i i{f; DaO,L a.d.rt" o&tcrtstm\#r+nz^r.[yru6\r6{z"r-. -ou

V"
h4r
r (tteCnbO-$JCLh Cg{^.cf,-,r- C}6sr' (9tLl
t6(J i
&\\7 {L$g" '(a\ru'\'a o-'ftt(rtR

(!* 6A"e.ffi"bf
ts i 'co.<\nl
cxtrkrry<. $\(".>Sc.ccfiu,tfi CL4r,rrr"rc (xtf@ -$Vtrr,pancXrtl
tinjrc
C[4xu W-&
ntrmu tsLt r
*-' i
 /+
/r-
Y/ o
f?
ct, I &

<l H\
?\

€l7}-a-rrn \{
Q 0CtcuV\rr4cr-, A,

ffire
q.f,t{?t.Lslq)

B\sk \pt4L -+ \ew1

LrCL{l C -<^ftL$\ C,
1{<q-c+

Ct u"ct*w.gl
Our.6*"r
"h hc<r-6\<o,-k<

c* !-
et-Ctk-C* t-
, q\€{2..r^*"

btrg1,r.r\c1'^
I()\rvqoltCt6r}urt

),6.tt<vooq

, \s)a k* r Ct'tah

|. as\kl$r^

: e\iotocli 1r{r"66
: $r.r6a\ct1'
fI kc{,q6,(&ro5i1o.
"'
E Qtae$ft,'o
$tgr<r,r 0s a,v \Fa,rY an ct"-e o a-f. Y!s9%tnv& ((\l9( b i-!t bc^5
cLtu-
Cr.OCive\.@^.5 t(\-e,6ktq*q_\Ca * Ougko.rr-e k',,€r'or-ku-

6tVa*K&rv- \<lf.€ gu\;r'4a'rfr k C{r'r.,tec.1\aqeo^- @fu,r\- S4tq

,^ et r,-.*..ric'l5oo-ooo S{ etasat\ toa\<aLlN{o.ts
uCr&orueSV^
te-Urui LrUrq V6.tuut-q- €[igLto"€.&!'^- dt
kug1> a t$,Oq\i6r-btr^J'&\SUoA,v S
a-ocv
ft*9 ( gsu&q V$c c r^&. aa."t a-w l /.- /LB a Ra-S Cc^
ONSAv K tW w ttio r6-cn-tt\tgg- Ax) O-'v
SCr-acr-! a rr o.-d-ct\a-k\ %O T. L S bh,
. +oQg

tKSc"-a'rr \5\S. 2o\1)

Qa ser ty9:-S:lrc gtri.c.vi", S
o." u\€K(,to Yc'6wd'roQcan6'
E\F9
QrrrSr,eUS e Craft $ d-e,4 O-rt h-6.{\!-g G-tt6r't<.*r{6-c
ga11vl.)C (C-5..4e O*apn*nr er.r9ec { 'A-o.*A-C,.\{-u<-
cl-tcr,.r" Oc.\ $foecvi

, \(rtp to"(, c t(rTF

OCqro tr.K( c*ct-t.- Vr*!ocrsc.,r/o c I Lrq\1- 5 di t-r^v= (16r,!..
\
SeVGoc.i h*+ir.r* &a\a-ttt kr,r"sc^- to'@ --
\oa\'swtNg$'\tLa-$nbo'v
Via-o',t'
$tg-!rri No-rn<.rs"

Lsft q LLrrte t'w-5 i srztrt..{ i, tre \ t *lf

ro.f
C- V-tro Kc'.rd.io9 f Cl'i
.-Oe O aw-cJb Cl.r..W-g bUcrr-lsa.t^
a bcebeur. _€(6o\3:-c.c-oti 9ra$i
@hs,v edecarsa-c'cLrnClrcr.r., Cg_qrn<,a\{,r_
\&11fC- (_f,g:ctrf,,r.

L Se b6"ri> S dkt-, aot\: .

Lo cr"S
a'FC.crrrrrcd
o-6pfcco t(ubo Vtv<
oL$it
\1 . as,ca-gi Q\a"rutou
O*r,t6!C,^'g-trnh>f..
\r.ro crOn e H-{r'vot! eaulyo b (*V oL\- tCru
ffiVO
Lorrr-o".tz rMc,rrr^ L
 \f-pUAn S"W,,.c\A{rC Gdcc'rc.q- tn&ftr.ps-1-r-(utlc1-n t*,i$l
k en.d.s n8i Q*S t n G t{\-€c.t aa i k\*o \o"b 0.6.'S
c))
. AS ?crc,o
G)?ttin e$r,ctrQ&Go-c CL(\b1 qrtausa,Lav thc.s.aa T \a.a-av
$tats.,,."
h\oq(aogrt.\
ru.-5 drtbgrLtsa-rr
%qec a trrr.ra43!st-r, kcLcl.ar SCcr,*o e aJrar..
\€-S/\( 99 eCz$4o"ta-t(i qq\
(n<n.5h.a-.
Qo,,tl,(r,r-!G\S&cr Strr^".-r- k \e e-oqtrt 4iq cxLtrcs(LcLg\6 -
$clba"v GC)\-e gc,s ( \r(-{) cn-Q oltV Lgb t6- ke(c^.r 6l-ubclrrcq
dg* LaG .

\1. tN€(tc,clyrlc g)c^Ua h^.ct

?l - k e,q h,.e tn*-. (n€c-asoy-
i). tn€V)&tut \Or-o. ttrc.rtas. - Ce$46uh \€tc\r.ls B- \Sr,*ftgraL
qbt
A?, qWr.-.cs.rt\\<cL$L \44 .^ O.5 Obg 6rbc^{
(
l. $.cnr5uro.r.4i Shre c
.
C \ e,e.-qprr.\1so\l,"gr Qu.tc- Ocn-rc...g-
\o Bd
) Ote,,-hts*aro- eASeg--r c.r \narr ^ $ue ttL.

-Qroptto$S
?< ql{.4{,9a,Gr-n
r.osiS orD@\ flcZ*C"<, gg tSe6uu *,ldLtr,X- (aSuecr k}_Ga"
($,rutla16a,,q..
\GO d&\Aa$ t(r.,(,0o"bo,,vo€t ((\,rOFar41out *.<W* tMrwrnc,,t
eta"q6lo
utra{i 99 C(\^r,q,nq6E-bcu-rrta v-L<laa-t'\aJi€r. }e h.uoO6c
1-11-fl/KAn-
\f(\rft/; rq1jLGo (lccr\arT.a_p, te.'Uic^-e Zo C(\.€,(LL( (ecuu_s\aao.,c
a-svaanv St€Crrv'r
+KC,q- t t"s\WO $otcr<rtua+
cLo-t^(,r-(rv'
Savaku+-r-,.. So,pvua-6 Eo f L Set^at,(, S. cJ.lch . eoq,)
'
\oN{-eg@(Lruc LCXJats.r ^ [y\-:l N c-toe,Lc.rrvl U)^J^,)tq - R^gc.reri z-AorL a
OAC4av 4ttcx"6 <*:Pa-o-
qN^pr\o\:-
a, b<.t ka,Aot. , S\€,[r,kq,rG{*o 6r.rr-hqy-ang^, (Ugrr..'
gcxr.S&s"s: SoQatr,i
b Y,!D,s*oa${r[ Qoctar.-cee(\, ftoroc'ac'o

C, q*,-agCds6-cgrr Foc,le,ar'5" bO.rSg,XzcL(* ez<**6*Irlcir,, {SeS*,i.

c,t',$\taa$a- &g
 (€Le d<)\Ft"cc ' cl'a-ce'l..
*^....*c Fg-<!o-e ett\o-
<h'oLg
41{.soLh eece*c'-r<rLun -

t€qqocq.\Do
g. Wrqgcq \rcrn

Ctkwsrca5 / i-tr1c. tv.a,r€

(\rrsro<;o
c bgfq "e eaav
(t<t*qut
t$trrr,ptuav l-Fe€6n5^na-6. r F4et bg.c. rrg
vroa!3
-Q6<q56g.q-
hesctotac* $us\r..h

. N,$€rt qa,aa,?rFr-
€,ca, t< t7u <,r- t"t=ar.S
r
YO( \t eon9C..61 9L(rSa-

N9e t; A6.-6-^
er"ct<rt a: i \a*trcs d.teu rCtt{ trr pg_
?4fv\;r* o$, h,uQeglas6,; \O tros$\6". , Vilgrurnatco,+

Vrffubq,.'g
/ W<rc -CS,,.--f
toLr-K
ucanJi e c

i'$f\&(ce$6L\ ecrrbclco,
clv
*i ,Qu-c
L
cftg)€t.,,'ttttr wg- c &\Sbgn6 (
Cc'c56.*- Uuenbc.r,CuO

- &:ac u,\-yqi k6re5k qru

L(,fi1r""V\
r 06.16-* .

r \F<,sq o"- , $sl FOtccl$c.rs atn s g€ trS a-t-

K \*tn - Lctt r
 re'*#x,\
lsr)1:'1'':j.r.r)-\i
,'-)/ :.- 11;i:=:,n "-.,\.'.--
\*<r
ct:
trge. i fv< c.oK - t\/J6c4 Go,$O" 9oU6\ O r$s^. [,ii:
N9a,tG.o.aa,c cLcvtor{ O r gg sus\)ob -
ac
@ t a-\)c-ttq.leher
<r,h-r* crt$;qs
fo b( ZeSr<.(- - tuqgo.(. tc.e,s.n! uS , Q€t5an
*9o-.5 -(rLau.ftrr(ce-c lcQ6"16-
-ts<rCttrpo{ ',\t$qAn. Lcc1ga" w \@o" 5&s" c".rcr

t e a.a\g c bg.ag . goK.*-v

b esa v (vo,<<Eg.f, c tgqre
\'ecb&\Sa
Qt\, 7< c
',
- 9<..,ta5a btajc"ruga L€ rcLh"c,, r, t$.CsG qrav
1r9 (\qrLte ^"<r-caaa) tc.<,glar. \6tr i alsLbctr-
ov)v,
LecOa..Oi ue,6uh cracr troue3oc\{4ar\
1, tne<uiv Ctat t.u (\N!
-C€sq oc.s otoftr
Z tc!{.s.Ls J ffuL(Cit ; \;€t$ (5ac a-\6,
&retr. ?os<et*5-" - Qetub Crt"atr \ D
((rkuhcusr
,(.StV. (
vQ$oS\
$\€,(r\a3le av _ ftg.^
L(tga
0c\6i_ca,$ . tt65mV
Sek$,rr^u 3 \fltr,trctn
rgrw
A \cr-(r.a ceo.r- a
Oqsus gre z cvlf6ri
d<*\C*V- VOr-gA.O. (
I *t<xcc* b-b.-n ( Sarn-
Mhrah4r (qar-r-c
.,
,(aFtoc a c$q 6-utciq6
N9€c ( (sv(r-qOGLC'
t-$ qor,Si I tBc haa a-Q
nt5t5'6rtr,<fiw!ft-rcs c'.b(&
q0o,tq)(6cr\-r(7,.61 \c,o <-, t<
trFracrqCI5r,,.n - bvS?<r<a Q.AK, Qon.e"S-
k-rrrt<a-5 t*Lvtng
( r#tc@("c,,.,r &€cC\aQcoJc^..
- bakrrV. d-eqvxac ( 5c,.vc"
QOcubrtt'a.6
V,.rqz^
!q."U.-ne \!acl-6p\-a-Cf\a!," Qg$ sa{ 45an
ctlu&,qc,tg (\,atrc.iltrc, v^
&,.s$.rr,"ttta6 t i,O6r46s aos;
?BTH!, Qorv,.o'loz"o
* \^&,r t Aa-a-a Qar"s
\Fe4$,crcr-&r<.
$VtDot-gO" 2. a-tr.r-t, ,
UtC\g$cL.r- t'Q<4itCud", SAO*
rr Plcr.rh cth-a.r. l6fr 5(
/

Lak(rreMi
7. QtofTn6g-"5 <- k*c*So.l)orvor.r.

hLAONo6( 1,, \rJgru CL\rLLt a

R4nrry2tq.'gc^nts<,coa- cc.+*,*ru:r
b(-
4tr*a-o- d.aro-u'
g( \t2oj(&sc-6. O\eSg;co , Qow<r6tLuna1$. - keV-
1g<t-*!a* UGo(v\,!.(-
G^Jtt'
FiLWtrta
gLN-&a({(&ru
SOua6r6 . CLt tc^-rrS c,'.-Sr,&(r. (FCqgrat-Oaur,t0 S €\crmr. , > "
(S6^-(.t
d-t(r.,-ccn-k trg€c J br,qs *(ta$C 4-ec.9acr F c uue,rria- 6.ag c"t.
f'a{1uL.
bt e,n Ce-c,,.,qC,"s ts\&GO gk+St sL$uK6.(\ {S*$e@\tro\<\
kr"\6.c€
tugrz.i bouak* bortq*rc,'$9i
". 1 igo *aot"",
- \ltv<.r,t 69* gt6ra-q.. Qo"vu1 e"os$**- \! (BO ,
*3*
p 'C O -\oorCr'rr",S,. ? C .$ ,S"L . Qc". \b -2D -Co(\.r
FU"S$ e7_AO-{ cq_€fiX€rcr,h.ar ba.c k-Ofcvt,<s C<.taqSSaJ i Sr$hrf-
t trosgcrscud.cLdo.^

tWv(x--e,trSi f,sJ uo(L<^u

{)bgCsncr5 t C4e9uL(* Yq {Oa,r.r-C Cl.$a(\ CCI.ceuo 9acvc-trn-6c 91
bo.tu.,"k u.c\q^o e.r5r, FLO \*jrrcuti qs-c!<* 6qr5oc!-€
CNMU es\\OKalr(^
&tSC\-€@ r fcnxr.cv'ur,.-.n, LSGJ((\\ ^ r $a "6ySr"<c
e Lr)rru1 , Dr \g{-p rVa-S i 5't3gam9o"ci6 5 r.rwqa.t-'5f .fuJucq.o (c"t-a.
)ucn4c'"tt5
-qO5.StTr^. \SLvze. @$ru-K .$rgct.r-C C.r-(V(:Ct<n Sobtpgt ,(\r!c O \S.5 gL a
tlfrr gr(o{ yoY7,-. S4ucr-Cnr" ofi tOtSCc ro- AA,d\fu*.S $\e({rLn Lq\-r,LKr^"(r
UutcO
eqt9oaX., aqr\(ur^ f 'Cgo.e,r6" O*.*-t\r@(1- Cc"aessSi(,
&tOtrqts6l(. OGJ\l.rc CctufL.''G N $e < t F QG <r,<l<*gpn a.c\ Cr*cartu- ? a.alwcw.
(-t
CN&(\bg o v v<l-h Ka,r^ M-qo"r $WCaru1 fao.a GStenn ga-r66
aa<\a,n
lZccru)a,tz (P,Qt*w .fucrUq ab k c,r-a<Uttr SLaY @ \,<-r- C-t\Lcc*
(utcu{,Q
,L\<^- (lQec a d{>(*t^ Scsqg .z.r-fr \eS a.r ttOsZQ tt6
99 \ cEt{,9qs ; \r\pe{'ubo5rg pr *o<ug>t*t"
c{-(
vC6h V kvco m-b o)<e€_ frl _
fUru-Pg ro1) r Q{,1gac \eozrga
- tr.octusg tg.tclsa.c.. \a,t<,cSocti o.c.o Ofe5tqp
(.I
q(r54hA-gOL(^ Lr.r"t rrtL!)au AAVc tL n r-f.. CC\ ro G ar A k tfue tu cc1a.c
'"
? escbecra- fu Noz v@cq ELIJLL(Y(-.\_ U\sc 0ft\a
\oKLc
" bew .s q\g)O
b e {norgtn Sru6a- - NLvsggLtJer fuO\afr eolcLl
n q(oncc4-
Vonq,r.<r Vyb SA "O"r- .o\$9" .St a-totr-c \r$ hr- 11" \onr)rb Ge Gvk
Qt^\ GhtCto N\)rt i &(.6r-w,
 - :':iJ
",
Q\e9(\stE L $\$r.Ko W,(\d-c t*t'@+ C-elsa-'n-Tet*vtr.,
I
I

---+
II BG(lt ceoD
(o.S '.
tsttt-a ri o. it
ges-a-*l)a,s - -
eaVA\&h\ CLtta-ter.lr-KOun kr.-n Ck-f,.-Wa-. kC c.-<r Y
cltkuC.r.r or-g s. cL o Ctr-s c,ttt Z^t.-\-c,L oq cL6 r 61r.,^-,.-- CLe(tgf{u k t t =arl^a
k'aitr-',
- r.-\f, OI-UQq€c.
COOo LLslclec'c Q4crrstrcLa-o Qqgocce .@cr6 ,
%" cL$.L6(\u r-a
tf
tr4 61- %g.s'O-.dsgr,.o! a yf.( 6 ed a.( aS t .$utl-q5
u-n"h"r-iA
\Stq t(- Q ae Q at t c f,l Qo; t cjr+r o-on Re.\ i\4Kl,l- QSe<rx-r-C Lrxv Sc'r
C{,\tCnrL oel{vvE{.-nc"
r'
tttbocvonJ i tsEq€ rq,\oaie6&r\ ?.a5i6(Lc,t
(5a-mcrr".
- K.vi bc.t-ct(1c,.'7vL\r,4,\ -, 16l6'i6g-sd.\e&e aV t€c5o4i n-J€ci
t9 , fr.t <r QarGqAJ6^-$ c tuctor.. Cocr^a-g . fuug:rsE2nn \6- 7r tncru-ucr"l(Lty-Cl-^s-
% fit*<t sV<.r,pcr-\l 6L('eo,-(r,6c*14
;
- a$\F<^,tcal b,*ngi $,^6*q 6-5: 9 9a f f**ecu.< aa-qoLv vece e-*\
\+rqjoo-nan KQ,*n,l3i
(
CtrZO$c.. Cr-eiSescvq€qrc.J t Ocr<vv.U--*b
*tsut*c $a9<^rr,v\o-w {ngal"v"o.f i . khr.4g1>sa1444- L
auc,
2Grvta*n7, ftr.<,.c 1 b bt<gr . .*
4OO<rCk*6 t2ft h.!k Qrr&t&-qoCtrv
OL\trr,r gr4oc{ O-0"rlr'\botCt6t'- L}gacJ &*c*c* b ar.trx,bct a.r
qcrocrgcsu+t{q6{
c{-ct-r,!sv3^-
\rc.tr. e\{oCr e LS\ca(WLk
(,eo\f*i:4l
a \-@S i clscLtic,.n drqtg,cqlt rt o L da.q:a'vBs'"ptueo4kSd-<-ts/,-r^
\.t rtc-53- Ke56*3itci6, Loett\n^2. F6ter-tca" \-6a-rw d t- yo\o-o- 0fl,lOtca,s a-
\-rr(LVuLqs lFGt(K-6ta.
u'q,\crj\a(C{ntu aai6;s . g.rete _ Ci\4(l-u.:) Ko$n*r\Kku"ts1g.
tneo-U
a 6kr-"\Rwts ekru.ctrv. ,6 C{\6lo[J-ffi-$ai \SK6aa,q1,

\ $Chacas qto ruo Lao)

.
\ O.Wt-scSo-n ROtr.gn [-!-o-tu-(. [nccr4aki-Lc kOqc- 0ttl,us€.c. . tQ Ge-at'
Lg(\a.s f< kOtcsr€ce e \*i,

f--C:.qquL(Kac1 q6;5q,n E!c\Su-C Fq.rcae'OiSh.eSS 6 \<ocwcat O(r\c-

&r,trak...:
h,n-.c,t<-^-g
a' Cr-nCc"qY<c>-c! q4{\OC tr-4r, ku1. f\ren6ncr\1}c q7f)o..
true
d trrt's6{ o' CttSC &rra. k a ,n LCf - 2O oiU ,. ..

A.- o-{orbtVr tcv-r=o\<o a-ea(r.( KOn u-ntlLK Serh @<utt

$ - Ct.re <> c-\30.q (rnK,uv. \<o nJt-u ft\( i Ooo"O $9 CLt bsu^ty.on Ao !c;kc4 .
 l$tK.vr. $& -" \r}<rcorarogr.h. N\. Strfaral " G)o\rt ) . \Soq6(oltgo"tta-\^
(\od"\K€&t bocr-o,\: I'SUororsasa0\CO6Kcx-tgiu', 2a.t"es\4, ',
Q an<rte tc a$Lq-$q96r
$ftqxrsocr'\ae*a*:
to-ck k \\a\$K -Clor.r11 , kraQocaxp {€.,-n-
(nf.nagecorcn \C<.'.,<rq5(truLLya h-a&- % cte'trf.so.-qr\6-\f . edg(
q
a . QO$rL<\r*: (btecruOci tcr,€r2r\rgr"
-b-.r-qs<,.
\zsrntr,oq sdr4rrsth . C*oq>. Q(rsu k<,egs c.t*x^{,o-.g. \n-e41g-a'r-
6tc
({\.ltt66tr11 - A . Cfl-oOg) , btrrpr* 09 C}r,,thara Frqq,sraxrsdroL.6. $Uot-
4<,c..40-n Qas{pr..-r-9 Ssoecf'\Ss,i5l!i6.ca5\R cr\c.,r Jf tra$cu\o -
LOO) t . OaKerr€ qr '- (.(rVG- t\-<,ettf.-c.
Sg,U.r-rai-, S .., 4krs L*ovtf .9s-s.^ Ggg.E. \trnq CraVt\n'
$ - ea"V\ , go-*ae+v '-to'terna pu-br.r-St"t+o.,
"ttt()! "

g,
gc(*{
9tr-o lc.ai . g.: $oc<neroto .1,., S5,rco.{u.o-, .,Qr -QtoCfl, VrrS<,,-
 ',:- <
L_. i ': i)

gQ-f a-l - ::--

.:
- :-r-
i - , jl
./' -, _ ,i i

Fsehorn- Feq€,catr)ad.c'.oR6c[e !e(\!|2-n ',''

(Y\1oCr'ro\t
9\- Ete rg ct\l \ofl c.t lf.dcc.c Lu2('
LS\et$\\) !( +oc"o.q tCCr.r FS.
\o6glc"raste"
E alt\eso6 \olss.*c.,

.. tret\e
\gt qe$gfc-aio..4 CIG - \a- \S Qcrr.rr-',OSos o\eh : Ctrc,q3

1 , I d.,c,oLr.Lo-(
A, \al tecr
Nrrm.6i %q, I
\ocsuta",1t<rs.j6d( Lr.,,r6g,-< : oA- o1 - \q-to (l.a ua. f bL, rr ha.r)
fr9am7- \S\cl.co
$scvt^-5 Qe,s6atrlL$C.a (tewuso"t
c.
bo <eco 6 c 9r+q,-s Uct.ls
\aroo- batre(e^ Lcr \e-q^l,C\
ftrwu (vuc.^c,* Jcttoo
(fi€dus FS oS - ra- AorB
\Qt'
t
tw
trto. O/. Ox - x>( -xx
[uartcl \cc,r
0 uc",ruoso,'\tc^ur
a F\arnr.c G.ra*""q $uctcru

b.Ket l os;p;s I qec'anz46uca.rg)-{tuJave

,
u as<,. \b.,t A

h,rt, tr-(r.g6,o \SLr(

A+
t-L((\(}r \(-
Q0oard-uKan '.Snvr A
Qergcaa-r'*- Qo(ani,
(l
Atatrort. tlc..rsg tst4t^u
t . ttulo,gAr teeSet\o"ear\
A . Fejeh4ccre (oSteo
tSaklkrctr.
\- tr,<cr<n6''.qa-Seo lNscgoqrw
>'aaLL
SeSaqa. hoGa$rba-,rn
hocalqr\\f1t.l{,
'
2- K(,k*hr*ru vcpc<rbah6.a: I Uggsi dcLctc,L Scvo$po.rrcr kk
k Kaaat*" G*faqc'r$-g. qqc\e6LL(\r\r
q;

@@
 qrf.O-$\tL (N45trY< '. (nocq€cq(a{,
t3. Atrr-(Ao tS \o-Swru Fr-r9u(sa-d6r.r;
tg \Jc*sor'qnac,"t.l)oc<rSa.r, CL(-crgnrr Kdre,no-$ J5au""qr.
tcr-6$trk. Sactctgos- Clo15.rr,, fe(crts NcLqc-!
q!\r)agar
{" qe$go-FLY 6lsana(4,
stasc^tS
\3rres $r{-o9A<.ere6+ Sbt<ct $ ec\f,qg€,L<r<u l'eS.ars
\.aq65 ?< \ie,cuaqr"t ctuu$c-tc" tq,ctu.r6Lt o"n tsacuarg6" [r.rugft*a
t\6LGstK../.r\ QC'Scg$\Fe ES. Nucdhtc.as tf:OtOSa...i pcrd,r^
Q*t- 3 - ta - 2otQ , \6acoa11 &rO-+ Ci-Oseer +S \r-csOq:r6*<^c
\S-q,
(\A(r9f-L<O*c Ka<t u+btlrs Ctro<.a\F rc & 5.t.-1-g1xc> \W.reaz-
o-\4r, tta^&t! ( qo**.o.o* hev.-ptr $r-€sra-aa. t \6e ttutlaLc-c
vbOr tta
tstl.ow CLt tuc crls Kg qg h.eS4r, t$" €.Lo"Lrr-. 9
t(op
\c^aa v &*oSwv S - \}- 9ol B ((rrsu", \S'tO CLr
d"( L&k uran etonagacr{an Ls-(rr-1 Ru Soo CC #6 r{(tr .
Lcr9, Lc-rrre,aon
(€,(r.{.q\,K9a.or. ?Ke r Roe,r geo 6hrra; , k g ?a-v
OrG
CL .GtseLrru Ss.{D L{t126(ft43-<tAQ*ei;
$o a'45/64$ CqO tg ecr1) , aboc\regkcucun aosg r.rr.
@c\94-!
YOtn^l CLta c g@Aot v 9g -Qima e trr1=<-tu \4. 4C \t "c.
cttQun&6urn,r6&n \fi- tt-tc,-13 \ tLur Yt-r'.L(rcr6r"6 R5c,,c,.f*.a+ Cw. ,
goeB
\aUr (c.ctO. \rr-qgg.ru G>G - q-
(.tf*a O A . @O 4Lvl-scrsc,$ qer\4Kr€\@ ptgt (ftittaAs\i
CM.g 0-taci-Qcrs Fc"e- ts\^e. Qs4og€tr*t" .QJcxr. 11 !*ar.
$a-dCn
NUar' tr.OOOCr"rC.r ke QaWu &a_s.- qcLqgot,ecuh" bt eo k€rQ
q&rg
atrrtg $u Soo c<- cL( \ €s+ eacr'rr"r-r(
Stoi$cca ,

puggav
S' Q@qgasw Vg \cttr'
- ,.bit
Q95.go t\r0cqA.t h.Q<rrcta<'&'$-iatu+c trn CLc*-cJ
(N€\2curarni
e S t{^,hu-s g$ \r'tu.qCJwr. kgt${,h, 9^.r,,t.

9(5 &*r ttr'vr.rN$€1.1 &&l-^ 2<- se(c,.r . $6in 6Ltta$a.g

\ harf cl.r\6\twt15 &i \Jc0nol&-(i,
 / -':t 65re
, ,..-. /;i"
,:\ IA
'q.
,/r.
\?

+\'-
,-!lL

a.,oc.s
bgSgt \<ettros6a

tli---

I'
I

keks
€ce,c(\QurJ.$
: \arSi - krai

: Sf\.t3{\icra4g6-.

Cdgn kuogar lla{uqnarc, d-<o<5** \Jhtri @ * hg^",

ttpetE}a"v
@q _l!{418c.(t}o.a q qe${rac\e kten.ec'Si%
cL
b:-rr"rl'l-\3,.n-A^fi tgu,fuga " Ohftf, ctitrorusum,(i garkrr
rqrrvs S tnq.

ffi. Qotct nrr,rtr'Si

i tseEehc..€ cn-.
(n4kCr,br.vr=
\'Qb'e\uscusdur6'"rt
(ekct+i (C.guA
Qo5ten $\6riFcrn ?:g Fi^x, . {e-Stg(^ Nr€r1,1c^o (a5i . (pot-
ec.eo.n 9^*q*o gca tc,..ri* (N^rF"*UG
kat \ qosS" &Cr.aq 1na6r'r.
(fi/^lFr\{\ oorg,toa-* . htrta,F agr. (I\rtFa.ruao yg'\aa-.6 46s-r
( " vwa,rs a-tb (o*c-qlotf,La-+ Y
Vtba-nr"n kr"<[bo-G6.c. O{ Ara-rt K\aSA.rl OLt Ct-c ff\,,^.-

ct( tlrc.ctry y^ $'at6t-''

YqV bg\oe.c/.. "
GLATJR)
 bt{cum
-
IS,OS,"*. bar\s .'Qa5reWX< k<,Ltl a-c(Aa Sws@hah,*r O^-ot,

-
Arr- qLL<rf\, $V$rr-6qrcLa l$ fuao-C a,Jug-6,.ibab'i-6OkOi-. \t41-r. aa-
klo
frrrnr.sna-c Qcxt<'Org.
+" Qu\a.sc.a ga.Sr-v.
?ANiS clret; bub<rc fa tctr* qai.^,Y\ . qaswn $\z.rs6-irL }Yo-tJ $a(r,".r 1'Qoc5l % CLr
hzua (\=a-,n
Va_ kocs i . \. o,ay< sLa.t?

t€attrhr'<'. QOSUa $wars.o(u &tr qLrwr\

b.vrruO gtuwwOJ i
\, kbst,rro 9a\<ttu
cL. b<"4s6, a,,r %eS aq Cgce:
gose uJd,cs'r-
Qo59n G crg F e Fetui Q.t z"c . V."ru % -
g k*ca4.
Stlrt"rt \-aC.rftrr,V:'c-. Feo5v6geqSi r e65t5." (6c"ra

"6$O\SOG - k-O€'t<oAO- (€$9a+Y &c 1.-r-<uirr'J-(-

G r,Q.

(.-fao*
b . btra$q G.uc trec'r- )
x \ooo CC
a kaSwn- &6,.r* G-t /ta-"' &oO'-
^9K!-cwkruk'1
(€trc\^$q
tt)c,.*O.r- 96scvr,!o , tC.rr- (gr.<tq , tt*r*us o.-&e,-
Vt$ hz.r
t
. L. Q ernr.^- fa-s'vC-%c-S )
a, bq+sz1 &tc bczsa{
(:S-ra-aor8
%Ane cl.l.sa-ru6,w @rtE6a-t Q.aluen Qas*'
b 6;1 1 $r^tf ensra+sr-6a*.

b 'g(fa$9eu1 Kec..-
(6Fara-<'9Od\FqS
\ cr5t { *. \G cr-ls -%mqc". . 9S usr"r A ts{^\i Cf ?oo
q€h.6s
tC ) tuarr''r"gr-r<"cc15 qrsCaw. ko*- t-r{ua€ . ('.-aa,Co4{-^-
Fetir'3c.*y*" pA\We
k-,tdgufS Q1ASggt-o-Crr.rr<c+-C Fcuce!,o.
C- qota 5suirr,,r45 \Ssuro-tuar, - kt6rqlc.
\'labauroe
ct'
Y-c(,Cta&*. ct\Fvtr,ru<,6ng ftt-a.i - hc.c 1.
O. $\O!9a"cAfr*r. d'trrr..,_ (--a.Oa. boUr*o.
v60_ t"et qg dLa-rr

lat(t(i l,t*O-*w 9a-sa<..a,, . k\ren

\ga!$;c;ltu
Se,bG4c,\i Ceota-ao $"E.n - \:a.er. \,l*^r
.
X\,A,<YqV$dR'Ka.n @ro,.d b a,<v.uc.- (,r-&(ru\F O.\rbuwv&J,'
Cfr.Vctrtrr,vad 4rta,lsktcd-rr- fn f".t'dic i

Qre,q Qo.rs+tU(r ( bec ao.<uaae

Vgr-et&t6,'rLS(
(\.Obi
Lutx-J ai \f

Ucrrf \,o$gcoc
furorwcr e<,.*,r

(h,e,cg,-Q
L,6r,F. q 1;Lff\6-(\
tsa\',O : (\\-6r-<t6xct : (€,cir-r bo<r"<r.aao., Ot6 Lar,&
:
\ &r"pa<uro SeOe<1t6r6..
" Qa(u-l t6{v!rr-a-o o(g \rctc lt '.\er9o-rrLr${r)
2
vrt6, t-b. tsqbucuh6c \,t&tr-r
(.(\€q\q6k
r<t..'. a.(s&c 9be,-.1-*.- eae.c, kra<-c<- S.
Y<rr<,o.A'(tgu,-,r be94;c o, . ktCttar (t&ta-an* Q - 7 .

"6.-A
, F\".eru K,L4r-e-r &€n!)a*- t-!€s1Neo9guL(\cr
9oLclnlrr Qantoc.
. \.c.toq. o.:u.ow Kcuu'

qDaf(u-
laJu,n Eatrgh.s-&h a.r- ,Ltad- crc&rL ttraaa, 'F*."-"_
\&bcro *oaru . Kc,6ua,yar. (Ytec.o.su Q>o^.6t\r L{-e &+c
\o.aac.5
tr bersa.trr.
ar4cY\ g^o'.*'._a_
L- eato-crtr^ fa.s(r,

t}o(\ o.tr (
hecrrorr.q Qcro.uargcd'

\ottgw.'5
(brzrq<^s cu(6.e

((6btLrv6.-! d-( \t
Sec11n6r.6;.1'.
A1irlrOr\c{,.'f q6 cf\
tsat" o {t"rtcLtri : 4r-%rthr- O<) tftrn fr( O\O'4
..
\ " Cr,\Cug 9A$k(-' . L." glsla.{utt+<rq k5Ez.g
1 ; drkt6nruu os$ \Ar_t 3

. Kob,re SLoLt-'(
gtc*
o be,& g&sv s€rs(go ts\€)c!aFLae,f. \-e!u-c a-? gcrcY\ f<
Qu-o<-x- $tsutr,-srs A-1 9a-sc\ - qqJwtr
(\{c(<tr\9eo &\ab-snr&"9
+S , \<r.4ar5 $rrcosa. \_(r6)a,qoa*_ abQ_
sO be.lq.l^ftb Cr"{u / q\r"Nfgb -K E[crho-

&w ) t Ft".. tsoao^ra gisdy. 7f qr..i cr6,-rla,

alwn (rrO<!VYa-F6,n $\6aa{ca*- p6A,u0-5 ga.rlc, e\-i +S ,

(fte t-a5r- ,
,.'NO VP.*cr(<x,t CLro$b^t\-/ Cn6ktrn-9r",v.
b acLn- r \<tuoc. \b &actqf^n ALa,t- fluoa-rrr
I &tqatsr,rt

Q.qoW Lbo-ru d,fc.

vklar.
ks,tr.u
qftrL^4t
\c.5 g. x Qtuc"r 1
a, bocsun+ru Cacwbc-r-u
n Ci k*r^- kuc"q
ktrc mwa-cr4 \-a-$c\ !.s" i $l*fi-

g'5117'.
fp..-orQoo
%, Fo b,ocRh4.s1 \6L"r.
qnoewbossukr \>o
kko 6 Fa.<l \ec.a45 a e\.1r.o. Caj a &tei-.- l

{1 .t"owo" ,
 bab erRh s,n trre"9r,-
\a5rgn sn*, Co,lc cr9 ct"Faw Sug,cc- <,Laq $e,erld-(
b<oc$'h 4o $r.t-Lsu:
g-F,
kU.ec. (xraerub6<-f,th.5a6'A'tOi qra,c i CLre<tA A-b. Q6Jb63_
OtcD.
kvbt .S.t r'.. tq^-\c(r.
e2rr af\.4,Ct6(.oor) k<*g;* -k tt. E€..r)AAh . ta,.s g\€R,ar-q!ACt,C\- Cac F<r€Lt-
r

r*:e5€na-t6.r
tr, qo\.6r. t1r.-f\a.c)€$!Lrr K<,Scc:to-c a=a'- Q€S e,qS.
\Q $ [r.r-o &rui %t r*< q1lr.r{nl hr-h SOnat U*goo
\3.d{^\\ e*4 ko"ya-F..!, Qo},.r,r, k.elguts qtu,s,96n'c6eu$\,\F(^ic.
(^
9< svrneoer- ls€rG{rcv . QcJcw ac,-ra,{\3 V?soVrtut ^4t-O5rzn \n-
o- bc*<r*
scg+c^sr^-<u Ke"-a^s V,Cr{ Sa-evv kc \Svto,ttc4
(}Qsarr*e
(rJY%s$\rJ , sa5Wn s \:otw<*o 95 L,c'-t',-E-€rc\4-h'-
(.t . (ftqt9*ta5an
5e"AL,^ Y Ca.rrua- \A[teo
Fr.a.$ QCuhcurrro cr+ry)ot-rr \€ru9 a\Fr.( W ALacrL$( . V OJ Lct u\s
$tel9€,torr-e,ti ?e<\$r-gautta-6.. lE,qfr5t, aKr. qre .
6'rrr!A-\\ a-\Ftr-tSac- k Et6i,Lt (f\&c\qptrdc\ur.r C0.A\(tr{-\6e-e,etrga$4 95
kaqa 4r q^.rarri , \aJWC"
qnpsoKOfs 0<ao-\r. fo'\SuvC Le-tr-t-on
(natuhu (ew.coy(eK
U)rrKku Lq4ar&&r a g_ _ q beS {a^.r,
dJr\lotl.oL.
aSrr,cr \a.an ci\9$1ts9tu46&q Nr'eb^" Y
w.qgaAa\sr-n ktst,"r- ha-bu@ (ec+anc qengoL.\s{,+
' gi
Q 6\or t-a q csrltrK - 9s5,*r*!$ra<5
a.-st*
\alr.e,a-- t$.otr9r\,vcu(-a-rn kga,lc $cun$$crast cx-zara<rl bu."rbErv*@o
(ruo(Vuurrs
sbf-JE-.=a"- - e o$.-za t e () \3o.$@t<,
C$\Lrt\ ltSs<-r-cfuf,r-! I'

G . qoto- $o Qn.ccr( - g r<Se,q€i CSe*9ot;

(TLo(\Ec,t
1 . $Ccr-<!o\rr<r c
rq 6-5-gO fc.rlac
.
7 \un<4kSo"y r;ru5i e
kt-tg,", h.-c.<.t< Ce"cn-<e-1 .

ffirB
 + " \*gf ax- lerocltclr\sr^,n 9Ute
CNfr\3oLtG.Q,r.^- @sgc-pkue-Vicr W@

& &q* \5 tr (
.
S kqxrn kg,,s-brc-c,-sc,.. bc,-te &aru ect *s , 99 CLuhx.r-a-
as\c*
Cc"t, t<uaon {CO,luo " \F6(o 4tf,rqcr6c ru qcuaCWba_Cc-
q\&q(\.a.r.g-S{L
bare befSOrrxrcvrl56._$.1 7c I LrL5ee o.\6,Si
Llran \c,.,act s4tScr.n a-(Cutr Got-t + 6t-s$oLtt^,
OoJe(-er\o6Leaa be9.r3
. . QQrsr{u,trafc"c. Ec^-rF \r-4af (t\ar,36(r.nafr.ccL
.Qatrc(Llroan br-ivt
. bd-\k=
9 !A "a-Wabw
Lo. qat-gccaqan Vak
tt . \celoqf J fsarr aarsngo.q\rr o q_h o-
q5
\}. Cr-gc.ga 25attr**Cr\sa-q\ gatn-'1gfuh*hq-\" .

t\ O\{r tsee aJe e dr-s \ ceseqli eei o

qO\er \so
e(-'.si Qc.5..c. 6ereoa;asar-r*r- clr-sr-rrg,a Gd-

a fta-g cuc5rr
Ld-.oo,.- o;-5 a
o-9'(\
\q,F<xEc.a*yc,
e86" 9$ At:ata-6- S€r.asa_
(- " trrcqa CLts.

QO5w n Ss+9avx,t\c-o"cr. 3!:c^5 Wo-ahuc,tt-t-q q-\Ar-

fOtCot.t . Nec.4tr'cga-itvia.u-e .
clr , \eraru cLrc't
oSuon 9oocoo4 \srs 99 hr.,crll inec&ao u.i,ri
o(lf,9o\6 ts6tuLc(q6N96- .
.
2 tetg+,++<.r,:a Gctsnte,.c^o ctrsi
wa
\c$ Or*-ha-t<a. o F**^l &9A,lf\2{L C(cs.@a.6-,
\egctaa.a<1 cra g.gG.r-.'-
r, r ^
(oco.bGk .
A" Ldoo( o{ tO ,e. \$@
oX2
o|s 6 t;a-n, qc'rl;\*"9(arc<t3ecol^ 8< 6t(ecr
 . \ota mosar'isc$sblae
Ku'an6a'9at-<w6'*U ((.(
6p,av<-oo $r.ao4asc"bu. qe+auh-r{an
btasc."<a
f,;ugabLr- cL1-a- cc's.6a"ta-ttQaSws. o" 9e*cc'st+a
\.Stst

3 . \Ot r,- qe ca-$ - b ec{urt.*9o*

Ctrr,sqg-* \F€r.&-a-eg"- \e$\6-{'',atEv<a-$ \s-oca ci

2.Qolwo \Lt€95 C{aj.a-q'Ns@$?@
qt\c,t'eS^
a- oqa-b L.e a! keecg^ 6€,t-{<,lcc(u4-b- FLr<-n
kr-fv"rq gCu@Y( V o9t*o
S<rbqq1
a,,* !asr.a,^s E€tustrq hasE q.r^ G.S^-
cLctn- 9au.oa',S\<;$L toc-{.ku- hk€" r.
a,< $\{,$G-u-\sctc\4 V c$to,..- 0-€s4a-,n
t'O,e{a{rr6&n .
O144-ge L<r$LG t't'r.era -
G, qe-e4Crs Rcr\?eL$lb tA-{ft beq(-,.ftr-Sa.-(1 Or@ra-ta.-w ekcrrean
V<z.a^!!ccr5. brrrfia-scua. - 9u.n*
tI
. \.tr-ot. \-cta'rso&i- (srr:SataL a-onge 04454i\a
Fauracry"

qN6(tuba-0fu1
6X.rrram ffr&Oeftats,
q, $twfi bereccemtun+ ,c6.La-$n lvtont? a{.<r
eLt-1'grs. gaLkw
\)rtthr . Rgtetw ?€$t-cr-\s.{-r-agl
LShrl- j< o+a:r<. f
'
Lo eor,r-qra" Carovt h-u-u
. $\rQ'eT*
Qg$r.,,SLb- €,ta,u keka4Sga- cLA-o,- Y5
qCAU,O Cao"v a-tta-tt)aL ; h-u-FCcrl qaw %q ay
Lar.t
\aa_161

tr. qo\4 t="gasL(\a.{o

t. 9."O gt.lsn- Sc,r\sLr
tsv,-tn b<rce"5nrx6'.a \-!\-a^r, , kr-.4.w ttAlr. 9Oto,,r C C_rra,k<.tr_r
 qfigqrt
qat _\Stra. \r4rLr(< t&s\r61n4cq,hr^n
 ,
t\r QgsCr-o.tV.96€,4v $,"Crs
n,
A. \4, L96 Lef.
G'\r$r '
Sbt6 9a.sur ', X $9 .SeFelrr-r. Sl:^r{r Go ts5
G

L \oa$u-etrcc.-(\ tt-t-ca,t S.OC

\'\h : \Oo (to cNfthr) . gLtu\sr*s d-i trogac Es&{L6r$
Qo5\d\ Qarlcg , cl-lu4r6-ft Suan&.r Cro<t>o9,7
6'ax(nruc
2. \tcld-t '. . CGf,atr,l.rr , Clu.r{<-.s a-t Crqtost
EBA^atvl Oe xhco.
Srs"fu.r c[(Ir-t\u-c. CLt
a. 4G.8"C $.eohati(
', ri(cr.ru.=
/t Q(l\qo5t . €,6(alr-r k*pe , 6l-
lDcob(rlL(\.1ru-
\rkrste\sa,t ^S.
S, \.l15es..
0',$Qe,ci a-.ss.6'6.\Sa.f\Cesr"G Ceoun GD -q-goe)
t
R n*)ocu &Ls6hJf-4{\ Cl{aJoiqr,. 1 ,.^on (\S.6.r(\ c**oc
Ot A4i*n lcr tar, us\z\.^
?crtoa'
0 ',$rJ6. . Soqntt"'\er\ugqc^- bssat

ts'.\u4cst Ct'A-r,r*c^ (f\e$*q-c $qq gc^t bat<tu 7-

'.
a S Sl5-a,.r. T L Qsaa*1,
\ ,. \prrcfur-ttitono'\Sgat guge* cr-ttQ5cr.kc.j
Srycsi
t-L-. bt..n $&C\br.,bar6 kc.tocta \Anfuq9tt9d^
f', f.p$tn Cggc.t $etrubc,tlru

5 , qtoq\cr,tr 5r,$arrr^a.a,1..
\. kue.rwbc,".ht I CCs((lQoS tnotw5

E'k&oCt af*o (rt$l;-$r!

gaSw cct6^t
\Sf^on b@(nq6\i(< e1';ot-o6.v,),tst,s ea-Ca-s5
k+too (X- ao \rQqc\ . trr,a.n$e\, &cuacr4atn Karsra-n :ibtctsn<.-
Uc'l.*tt
Oc.rc,.- Qcuo rtvso c geG, q"&c. \f/tfq$acr.1
 .'.'.r\.r':
\
,-a--

t . t.Lt{rk{r6u qeccu(dL\-S (€*<\ f,.***

ep)\s€\{.g . Lemvb<.pu . Utgea kre-\uts 4"rbi.4.

ag-r,", LAS f
a- \a{rqa!d^
tr"<urrut*1s \F€qa-(a bs-seaF .- k-trlr.rc \€c(alo- becst6.
tl'lv'{
Qadfl}{\fr G-t-kta.-.n tgc(\-bere 1"4J"(<. to{n&xrk'ts+tsr-Qa't((- el}cg&tr--Suc$ghsiS
ts-.;
kc'ctrrrr-7< tLd.a-tt a*.L Re$\-bAs{bk- r
15 tn6r$\O\s s<Ea.FL[*4tn

Q\f1fc,u bCr5ut c @no<-rn9kv\5-6i ttr.sc.h $\r-nct6

Qc.,tut-- Qu-?t^- fSOtoC LZ tt"to 1eccsta-c'-Wt-ct)
\Aals
\io \ptsr-gdeas.o-n }^xNJ^ ' R*.g.trq€^

: \ettsr;a-
gcaV d-t^\goto
\ qex\4ci-6r.4a*e* b-atn CItrff*r*has eeqn€flf&r,r
Oo^ to.\a\a \d€,,*- Ao-e\ fr&Li k ort* te{V6 Syrg-e611,
aco
trrOrqstr- ( ' at,\(s,\--S QpLtt?oc $) . \Ld,tt. ^ Caiea.rt
lanpe..e,s."
S'qrt
$oq hr-Ccr- &r.Ffzf\Oq.n , (.as.s &(L& Ses.et . h^*ahr o.Ae-
$-96r" a-l btcr-*oA , QoJ r-on ts\ct-tf,LQ t-r'6\eclCLt-!-fin
?(
7< trvtnOarc- Cl$/otr d bcz..ls " \@tqf&{\D
LCu4Jai,r-
tsautuu"t ? Qrw
A. tru"r.tttt X @<$@$o\s{^$
("ro<nr.cirqt.r-Cr{'\-bttc*r a- br-r.h -Lube r (ree,NbaJD
Lt4.4z'.{CLot-a-rr,crcra kgtsaq \ d.^a 6€c{a& q ofr,.h
\^f/,- &Fef.ryr..h. k{,sd-4.{C-\,

a.t ,
DYt " \o<r9tL
. Lehe q
tarc"sa-o
bocuhr,t< 9<9,Lca\<ar. Lsn4'c&Qnt,Yt;I Df rc++i kaz.e a6-c,:-
(raa-\s
b<cct4fKa'ttLOta>4. ( C\Ac\ qOontbosa*y1
fow,nga-c tute r.rr,
8, k$g\s{J-\c
(tr{rcLK$e-a-c\ ta€L(e{r
( c,t-sqrl4ldr bs.ts. <f ta-z.r< Gctra\ Fat<*-kr*rn
().t-t r-t< c^rs..crcr
\r.$o.Cnav- aXfqgac,.n \g,c$!" C.t-1^

@
 n. \aaai,

t- t
<s.<r5ar- t(zS

@ \:"r . \e5ien wrn4o"n 9Sicue,

g*
CI.\t9^Y, drfr{J.a fua,c.gcr"u . \Ctfr.{< * &*a*n .
Cr.'(r-,' an'a-
4L(4.r-c\5 cg.4@r" b@r3grg"K SOCnIaa$a), \44-t3 lge n-n$C
O
Qresours , h (-g-u fnerCfurt6rJ tSarr.S$ ku-;
*arS eesc-"'o'ct-t LC5 S

(-l-
lCsf-<r-5,.
eofls$Ji Etea- tak-r.*

C F€{.(.lu c t$hr6gx,r,r.1, qalg! . Qtgtf-sf'{."l cw oc. t-ubl

LM Qccr*(i ? ek=te".rt\

\<^rr^at :ankwn5 hrn4oa't cI.tJEb )

trr, 1ar2><-r-6a.6^

@ kri ,< $rsAc-

\- \(r-$io*ttz)
h46i,1r o.rAr! t<orrr.r,n ago L h$os t5 y>sacs.g " fkoti @Sq )

ffiq-
( 0.. ttu6qeg! r-

(s-&l-WV
tlO.tta \F-ec:O\S{- L€^sC.n tttO.as Crrr-6. tes8f.
5. 651Setrbo'9i
\t F C $L("w
 \s$8 i
C-- Q,"r
trt,m
9*.+o h-esqa+i qc+r. el&{,cc"n Lc,'woongCe*OoS 1

h aat= tt"aaer. G{ ciw 5

G -
\atqo-! f
tt4a"'G
QAf 9< t'-go loCary"- , 9O*r5l\ rugcrri S.n=crn
c\:t stur(\r\
- kda\^ o*d.,t ftrl"t_\g(\1. \q4a
tttc- b-<-,cr.sg \uoa"re \eraa< ffL'lta"-

(D- O-ttuJ 9< toc<k-l-s^

Ase hrrsq11o 5g16t

Qtv
\\, Okatg^
r\
\4o.rc o.rs k{,t(rrn6'fi" @$(rrrrr< Re*$ qr.a Lr*.R- -
-
Ll blsSFec crurua.l
o-. +sa5
cof^r-l
e{\51PV- $as-o.rS 6.\19 k<rl1> . \e.VeS,r-<.4
v{-l- Soo CC 06 rsttn ot i 13na- Ca.Aj a"trS itAigk"'
9err* tgL I - rr- AotQ (-Orus *It'oLa$e*\a'( QLeotru5
k-d-r"\G dLLb Sua,n,oS.yL Cgri A e@h-ts
t9,
a focrrDavq-\
a qZPu$- Odlcans t-^q at^.46i< A.flct
l(anofi9 \es.{rj O\<rt Gct\S - \ct""r,R actr^r t<e,Lrircrr"n
br51k ,,- sa<= i

C-- go o". '-4\sh

a-'tUaclrs-aELo\ s1,gd9c*h-A<u tggr.VrrrS
(s.a<^46a
€ - CIttRs-a-r- .

'
E kgF, -or.-\an shs't

/Er,liJt.lr
\Y!:r" "'
 a

)
\f . Qtog*SLtv- \€5\ -C-qtas<1.,
ilrtn 10 L&) f6 ''cts-)
A.r.O.\<xc,"<os $J uta\ qalor-6o

Ula*ov r*V i;rt% -a rozo

4.rS -8.6
Gwsc,sa
t'
QG,SL
t {..,{.4 lct/
\loOa't"q
qt'w( t t-4 {-go
\ooV'edrs
€qufca.Srt:
V quv,*t'"
Cl, oda'\av

9Lt, Qruatco

.
\L Qq rt1.-

O -LCLtn
($a1sg<;.c
g . tO-boCsr-eo( LLa$ C oC - \e- f LA l o'I',agl

Q6<nr,,ruts(aa'o
ctho f mng

(w -t
C. \t 6so.x L tG (re'a C@ G. e a)
t\&Jut Q6Qf.a<Wgciae
\ad,i oLoos''.
COcu..rSa'o tsncJrc*as crJu\4)( Ydo' ,
\o
o-tc td (r. [f.b{^tr4bc g$,t Nurs.6; ,
Evi ug,q
R h-4 u,(sro 0, k i S \crxa"
Vegar CAr '&a\J'6P<g*I aXo"f *n
€.-Yat tlv
 , zLCo .. io{c A(r}k
Wc\t . QaCe o,f1 b*on \(.((\ \
q.S
q K Lg,t€rrca r- lAa (.trxrl g!r*tt!-"n
r<so <cts
Oqq Q<rsoA
x 5ta5u9< Cs,ta.sg\
r5aB ( Zq> <'-s
- q,65ftby, c_ft*rre
q (QBS Ct nrcas E{&(\Ga

U, " (ro.s -)
-Looo<orcotffi
\9.a -\1,3
[pO@,Sut

eOraa.O,&V q\cr.r$o6{t-
a

Ag*r- $rta,

\A.
\\'S- F

1t,s, - 9Q"o

?.e - L[, \

\AS goqorrt6,,
1

V\ . lsogc-a-c(t- Qccrrlovcxa,o
A'Lh,L<,Q ca-t
"'
X ec"q
r
t AgPtLev 8o (oco.- )

fqr'er-" \x 'oo

os'eo')
2 .qG \ x ?s en4 I 6 cr.uo L $rtrx'tt"

A..t*leo.iu \ K \,^\tnl Io*^. Let*:]18ga")

!
!" '\ 6{, €,(\vot r/\
x ".6&os
\. \9f€,f\D }- f O,6t"U/.* fqcrr-r.r,r % 2o-or>

7. CO(v<t 6+tr 6a L x LSr f tV f(tr-t'<-r-L

',\L.eok}.4oa1

Y\6(L\a@ lgFzrr tGLgtr-5s-tri

g Vocna o9o,c LL(4
tsAqirc-t !
r\hi.
U\,{sFaJ Ea.$w
cn
1 \ eAO.{.\, ^-.6
U.Sq-S(^s -\L Kttqa-cSqo{6( F$6FSc &t€sr'
(, P6q tuow Qe,"crL eqa-tud'tr , FCSs.tttCL<r''KuI3frw5^.

\ r eo trgl Qtungc q€(qa(]'ste'.t LLQ,co

hkf\o(\Joo e(tb6\i( i
9C.c<\-Ct$aE
hr-<rZa- tL(&rea$O rllbenac
G rat $<f-6satos 5!str\4( cTzrro€7-E-(. - Vr4<u+rrr-.
Caozz.t-t '-(Irtats.- ft\4rd,.((\\&r'&rn t*.ki. lamr.
(tK4,c$tY\
qact(rst9
. \M\A ,- tttr)
X^-Z(i-oc. g.-5
). CqG .tCr.\IG g4c\ccc14(\.
lq4_^ *k;q.g)tfo(nb.
Wtq4<r!bc.5lh! k (.(91\.L \u €
&t6-t_e 1
! tach\4(d6r,to
,r t2
^^.r n(,
\ K tC $\o) C'ri($w,<td€,(v7" G.*aAY
\S<)S(\QO(\.eS\ L}{$6r \.L\\r.{-q be<.a'C
(o sat oaG QO(tttcrc.An
C,
-5-clerdu,r<
tTt\.o\rarta, 9kroF€ I(J-LIS<,(-(
- \rJ,\\X!LL(,/.r
k' ot <r.r-xdFL\lJ' Coc,&6 tr efrl(.l. aZ-lar-

%tnffi a.t)-ttur P.-Y) k.tr*tr*

z, Ako,rrre5Atra +qlh!.S Gnr{L<r-cr/q. , f\t Qsclt MLh.(\-\a{ 6t 4f.co-qr6 \ets -y6tE\aXUFd;r
\(-/rn K,-.^ 4t^-( \r.tl-€( eo(h-6.-[- etuei5r- p t?-

\)( Ap $q tsogq<\€rew{ (^
R€NqF,qF(jc losr*. heogsr" vex..,a-a
crsK (- cr(EF4-rr
( orot, .htt / azhz^lr-- O lf\il\-

tu\.\a e/)r^, bA.t'\&. f(/kLa.dli L4c -tetv6au qrc

\nt, <ta;l1^rdhv\C* Lb-a- (f,\-6(,(r<* -
a
eu_<vt{t-** L \x s@\(, gt.l-i. !4cr.(La'6s^.t
VsJ\S,.-(d)c -
A\ hgQe.iu Yo\uJ\iLCcL\ t}(1"trL& \ \vryIa-\ :*y(e{ a+5urw)cst{r - -(< \BtfL\lqt'<r
\ { tr}f
\tqtc- \<rrp
$n1.cl<lotzgtuc
<\5,t
9en(."ttq ^<ha-ttrc.r @*nJ\ e
h-,,-?Si<Z t't\. qpc.c<rri WVrzr'a<
s9 (o*. V \oor a qa-u\
d%Lqr^
2ao ku.6L6^
(<s5rt1"(
( L
-\er*&s4.aj-
269r.*rrqw

4. kreecro; r0 t zt kar! t la
\-tJ..</t&{L\ . V(64A,V,hzrO ( Q( t
6nL*
{Lx o.a Rs66tLa-Et\*t k''cacrrhe6toPe'hsettubr:6tt- vbrnltv
\e
1D'tr\El<fv?<r€{r\,EOt\ C\(a.-. h@(JAod$r/ sQeni 6- _ G<na,,r

Itw liST( .ge* KsetrL\" *\&c-

(\6,a^ Aqta-r^f -

"Q,lld@^ \s,(,r-t 1(.:

C\of-s(>5i\

- qc'aLr".g"
r-r.qcrr r\ s Q{o<r.9atrLB1g
o h4u? ,
ct_t
L46tri,ayoc )ba-f Cr-qUtr,brCrkr,r-
'onkrU<< (N(^\r']o9.
rLC/LBr €I?,\, l/{r.qYc"Y, Ras(4wKA,^
{_- (\L\a( t ?r'ar€\ ,\( t
& seac{acrOa"'r WvtLcgc,<r"Lt!* ffzij(c5! 'tg
axLgk (fi€^.( r.^-cc.
t(t{t,g,r. bc"tc\er t
d,LLes:C ,"
kna..r

Sa.lg.t 1^qr<r-g.a,or
Ctv qa(Ut -Bhutu trSv
9f,beg,*on
clj'\(l.tth r-zcr
\dr(n \re.s".
g{?K
Yr*N\rtG
.f(\?t{r4
o'ea.e/
'.JriE
7

@
 Ac.€,"tih5 Q ac+

qano4.c.@Cst{o&.(\

s., qrJ.€N t(\.gqr*\a\<C^{c. trl4Qct

(L q45eS€C[ SizCun Ke,(utr.

,
o+t- '(D(y'?
1r-r&) ${)€.t.,

Qxvt KlzlccuQfuq 6
var6,w
[2e,e-O.a ,

Q6 ',Vo)tBct $\4(LGOL5 \trgsr-qst

o-tu{,c 8f\a$€9o|c! $ILo.-de
}or*t, &€€ri A.vrdo-{Fa<r -

os.rqarqe$ Qn<xracrv,rsruo aq,eci

O-C**a- C'f\.{'9O"r<.*+ \F{

rL$Lr^. :)(..\* fu1)6.r ,'

x(srrcvv. \s '.Af ka,ti (Ct*,,

9''gQsu (-
- Ck -mb tga.s Ctt;

',-\,o)(en
P 5 ft\&o4Bq-lt.\ ftp-re t.
Le"\gtstcx9 i
ftt^x \a<zr tcrorugo.-r;, 9o'*u hes !rto+5

- q<6F€$ eNoYR\aKas\ \Gcflf'Lq^t

. ,r1;r.j7\
her.q5^ \-{.c\r^{ .
\D_]:lJ
 8O ;-qoSieq t5l-ccgq4\F g.Say-

- AOL ',6NzI.IFA-(I (Svt,(l/lon ,

\s.drs.&t r (o r\A(.oi).becQc..r<r^-
k , QlCrqc&4t^J6\ 14sr-v{oo.vtt -

\O.tc, {.ar\tawv t

:
{4,!eo qsr€a()o-k-V\5r-$, L|;l.-Eto*5^r
eI\{P\IF\V 7< (rra*a*ra4 6

QO ". ( clr-ao ?< tt hf i ke^rc'q..,c

Q6{var ctrqgNosi( kceets^q-p"tc^.

b.A6n*ttt l.<q<soroa-cs-c.
t9Fer.<rrfl
& 4qso,5 W& 8Cata36 '. €(\^€,(Fak-& d'l.Fe<raa-f
.qk6.(1-(.L/
'"q, trgrcti A4-Oi- $\6(Atr.ot-(
a 61rruqai kc qt-lo9Qtr-s.{ 9oc'e
$QQv'tStqu6asa"n Sbcu.r.
*\A-
tB? , $g4rv A$6}6l.$arc. &a4-b
t-t
$ LES b a cUob r,kr.o-r6. . $*)€. ' !LQ<c

\S\\Ce.t.svt >q'r'E
bEs-6"g, S\al.r^- F a s.trx-s- "t\46cr G-r'
(.r"ucuc., (r
eao,*, s-q,(t ' a-"6Fao
\-q\t€tt-llt
45u!,li-t $G.t.r Q,tr-sa.-h'CO ,o-u-.\\a Y {* 5s1gi<<otset
;
Qr,<,.loa-hu-o
\f ',pc}.en (@cr (\€Et " o.a.r.z- (I\f.rSY&tac F<,
vsclsaru 9z.naai ts€ qqaq6cl.n4)
*
\65.a$ S\aQ.9F,€a{e4rN f e.a..r-rr+ 99 kr_r^ \e\$o
$\r$9{IdGtcLe NBQ.r v O-a.Cg-a
 ',{s'.\gof+. .twutcl , 1.1 : C4 {Gg.v . €s: eg ka}^
S '.nrQ.a" <-

ed\9a_$
tttgs\eto-Mi 6Ptcui \ivcc5 a-<,^9c,"-V\ Krhaa-t-

9ou<rbo'*9/'<6ue"@sd-- Quta, ?<- kog<*-hrha-o 6r

Ctr.lofi.srd-A.i drAt{b-t{v "
: Lcrrie.f,ruba-c
daJvn 616$9)eq-Lr'*tSat= . Se Garc.
9or*<- b'i2r oaE
- Qe-$un
Qo ", \.th Err,fclQa-G eCSO_tr
.. 0-g
- SoSq'to5t dcos'<
$\a$-CLA. \=o\L€b'.Ct3
- F9t-', Lffvr-tr-<r.q5.- . (N@t 1 obOh.\.aG -
4tAr" \-cr/.J-&C *.5 ((
_ bocq -O-ec\,b "oe.r'"
ov"v
6l-(Pa-$,h-- 6l€) \Cr-u,6'F
cs\{+ocs\a{
A6&(9\r,"ti Sec'A6\€Lr$Lr-r,-.o b Ce ft-lr-c.erxlg \e*(<z<*<- i

\€-h'-*-
Vg ",Ro8tec. $tofr$a5a-t<a-(.r' Lo-a-ls ko cu<ArnJptt
O-Lc ! 99 Q\act,xi dL\airqc^-rra-h
., tJh.(
o {c6rzo 6/ \etnt4Js etngc,-s$ Q4czv o9-r.\aru!5c^

' {itEr1
 ,KN, TUN

:117r$ccl ,(,Ur-Sfl

ITENCANA KEPERAWATAN ti-^--/.- .9#

: gq -J
.i€s
!"

(uangln-
pasie-r ,li[ilS STIKES BETFIESDA
:9 )
'lama

: LC.Ccr Ckcdr\r.r-c \\'"\a^a^L:l€ AKKTA4 YOGYAKARTA

'anggal :C)6--\a -2o!8 rSIgpSS
(s
rnahasi chesg - Ca-snbeo{-,
'lama

DIAGI'{OSIS TII\DAI'AN PE R4 WATAI{ RASIONTAL

KEPERAWATAI'{
KE

& DATA TUJUAI\ DAI{ I(RITERIA TII{DAKAN

PEI{LINJA1TG
Jam.
ISOC ..
cr€si d-Itlv b(* o,qLqLJ Qc(\r) eftd.o-\r@n
tG{.,r6i 'N96sr N\L', $raLNATo6s.ocr- $-g€c t, \- q (-AqB. .
Stot oeu*: rik<.,<wr6,
LL66rocl. @;-ton CI_r,"r'
I Catarrr dr-taryscr tFdLo ar"<O-t*- Dr- ho F<r$r\ecv@J i k-r*n
g<<-,.r"_
_*rq€.og.Cccar3 \eec,
Vtt .ct ..roo-n koqcso,rOo"u,,t 9otc"crraa (v4e,r g\cre6E
x,<ti2a(L, , k$s.JetonCtr-ts { ,r tne{rtcck (o..er*
tecro qubet
hc,c bo"u t\6C. \t-E( bo-. ,a IN\f({
GL cc-cn .[.h-*;R i \eca-
mp-#Ssffiffi
\cytcr."rtcrrtvuV

o9 5c"r.n
Qo- v,t5tl 4U*9OO. \paulror ta.
-tr".5t
a .. 2 - hqs,-\Kcuf\ Lr.s,6ktr-ttO O-rCr A
- -LL$qkscLer$ea-_V3 guq3 aLdh4 r
7- (car.rt
!<t *tco ctrak 96l \ ts<,r-qr ) $\c,{Lt-l.(\Dacoz

*
B"gg-*GrLra-cr L\er
LL(Lr-r (v$€ru
PtuL<r\. fxga" ta.muqc-n
tooO,og

?.eaurs"+ r-\c6.<- k*eo.r^ R o-6reo

ePffiu*;Ltq:&.
hc* Ls4 u V(g(Lk,a(t6 (
9$
tndoscno'S
- $JUC9 i Sc-q\. rrcc.n6r
?<tu{-l@b@b <ur.rrrc.c $. L t)o Lar-rYw\- !
cLtsd CJ11rc'-V-
Chara S (tt€$oo.AY O q-a-p6.,b (rtoorr -rz \
- (wtootru(ecL uhr^.vk-r-r.
,{1 -hotrts{,.tr oba.s. F,St"ro( \ ( g6 ntuo..6;.,**f,-*ffi.
qae.SeacLor-\cu(\ $gea ( % (uro-l-
v2"kj..h:tfffl*?ff, i
,
{ , Okrrq oSqLLt,\- rtre*$<.1F
asct
!t* $rtoc.1a<t r
qc.r*tr-r-6.
ES^1.! 99_ .

rufftffseir
-
ffi&'"+: O c'Cdu(Cr"1' -Shtffi1
\Sz,'tr9c.ti-a-i.aOi &^
 ffi*_Yf"*t,

__%___t c'fu*l
 fiTinrrrric,;\.

pasien :bq .J
RENCANA KEPERAWATAN ,ffi :.1 I
<
c..

,':,,i IKES BETFMSDA

'lama
luangan t CCt-c C\ScLoct&c
'-3
/V, TIM YOGYAKARTA
ianggal \s - rl-- 9-or'8 ) fw
k - 9c"m-lcocr-t^
DIAGI.{OSIS TI}{DAKAI{ KEPERAWA TAN R4.SIONAL
KEPERAWATAI{ & DATA TTTJUAI{ DAN KR.ITf,RIA TII{DAI(AId
PENLTNJAl{G
(t) Tgl.*.1.).t* YS...jam.. YY : .}?..= Jam 'fglo(a- \"L- \t vsrr-w

GGJ+( LutV.r-o C;.-r.tC-ft 9as*.&y NoC';C&retai- qotrl\ effe - fcrre

r(* ts.,(e*<_ qN)g9.1_'.,
q" .;a;i;*
-'-(FooG41. ,.,--
(uLut
C\rvctueS(
9\oto.q. d-u(r,\c
ku A-cr+^Scr.at heaeirajD A*r^c
t
".YJQ';ffi sF*^",-
Y\.Lvq-c' u<r$.
, - Wpmk
l-t (anaai Cl{n9q-G '" {
L }{ ,eec. hi.roh. $uqvl, {.oq { i' 2cm{u".1 .
QO "$S qr2c.r-scrc. *a(il4 $-rstt\e,rr
O.Oar<sU.CLv a d'@s.6\a-$.k-t-{c<c^
(a-.
t- , (tbcrh. R96V ; eo6vn \ss pa6Vi A
' 'S\e(u} d&ts+cL .+a-kl S
6t .\ \\a-r. Sgs ofu.G($ s€<t\a- d-&\u{'5tcenawc'bcr-s5
U"1".
9trro<-prc-5i qecifu.c

$9 qotct'ir", l,U'.\2of8o \o q<*-.<*.. !gaorr-.o-r^ ?6{** i

too
t"it*1, P" coo ' <6GLN* \e[t S(.Sq t9 b'"(v$se'd.o"(c.0-t ku C.rrdtqfaka,.i
b
U. .. yO'-Zb>((cnoe , g' d<Agafu w$a+rtd
3Q.S- *.t'o I , c(totCoaJ,-pr'^\c-oq6c4z" t'u.c,t"3- o6\uvlhe,{ b€(\ebuhc,b
b. \a-)tr"n (tt t"hrt-qo rkr,.-o - 6(t-t\tto{o>e (Ncn9ac.*i qa,or h6,F6ra(i d.4gc,-o Cnoc"tsrSiG-L.trc"*
W,tbt"tregi orcr i l4t-t,L @s4124 &.tsft't1r,5*5; , !€r.,ccro- Zc.r"tt*nO

Vv
v0.d-<,t15
\cr C!q-err,E. {. \or-es.or Q'q9"6t*t{tto i tse'm'b
hcs.,..*,c.
"fT - Ereq-c5i

n( q, t, q- a.&
L-Vlcr-; Ch6.,-i C hu"c<-{
 RENCANA KBPERAWATAN
{ama pasien :Qq3 STIKES BETHESDA
--
Luangan : LCCu C SatN<.-r %a AKKTII\4 YOGYAKARTA
'anggal : 06'-\?t- ?-o\s
-
,lama mahasiswa . CKte -A;.snb<rn^r
Dt{G}{GSIS TIIiIDAI(AI{ KEP E R,{ XVA TAi{ RA.SIOhIAL
KEPER4WATAN & DATA TUJUAN DAI\ KRITERIA T'IF{DI\.KAftr
PENUhIJANG
1.)i-.\A.jam....Q.l
tt<Lracan'*do-\s t'trr..\e.g. \oLoccrMi LL', aKh\xt FqS \-
\e{ \oce4r f,ncrg(cL&t\(n€trtc.5,
b (o
koq-a-a-s 9o,.futfioorn- \ . \Fc@i bocn CI.$ftqu,cun 9c1 *o-qct'rs
ilr. 9@h€t cL$, ctrJ-(^{tcr.-6<Lo CAJg. ' @\\{^\S (^K s-'rr
6r-qtt6;g61 Srqt<^i X
F&<At*(r.fi"rr Og6r@,,r
G€^s. @qera^dc.\-\a-.11
e Af a4 ocLrr'
gorc.lr'.-

Cl-Lha-ffi.q c.-oo.'v
W[* k'G'ng,Gc
1t\-aerclr,"i &ortryac tr FC'n\FUreC. tncq.qs"t(-.-$L r 2 - Uo-tt.tn Ratu cr Crn-t*K $3,$9
2 .(\€@-h"a-sh$u(o{ k *n
t
s6-eE F te\-as"s ; aG ft\"uta-1
oL@s\t,.{\
E<>515
bo,{I.""^{^
$ocrt*-a 6,bOr3a+.o.ou,
\3+rqoc ta Q\aei L.. grr4.f\, berd-st *fecobL.^rzl -
uorct-cr5r.
"' Qd.&a"t \o
&ffiP."Yf.Ht.f;"ffiL 4 , Ct!Stl\H-€.s ttccovV Cqc,a o-t $!
9C5 teuOrrr-$Lb
Lt'L\S6t tr
i " av:cl-r bccc, ((r.5 t4\ c-r-c\(cu-\-- c\-c s4kc.tKc.<n
(a16g.r.s<,0.-s !}n
dfr-gC.-," qn6 nrlels
t rD6r-fi<-rta
.\
(twqrlt-,t-t cLrAv o-\St'\.\t"\<lgGe ,o.*,
btrt't"Jiot- <-^*"**o*'.Fff^*
\fu\o\r cc,!s etk t urr ttr^J '\)<awkc-ft Oz oon4c"ct - --wq -
t ko*o- A Lqcn hs"q Oo_ \r*..cu.
'

, (t "tasUL(Le$ o-e\nsuvr5 Qe3.o'a-'-'

oLe\Fw(
9 te Cclo* tNda-\&trt t' \ooo**of\
C- $.-cr-c.s qc\g,(.s.-Sa.(ac"-b
lpecaP\ u-
Sto(o.vt Gas.t
g r"tat

A* Ou (4,- ?Q-*
D f"6\9 (""g
C Ch.*l Ctu"qJ
 i(q*ocltr4-
RENCANA KEPERAWATAN *$ t z-\
'Iamapasien
\'Vild.--.'--....:=f
r sg)

DIAG|.{OSIS TII\'{DAKA N KEPERA WA TA I{ RASIONAL

KEPERAWATAI{ & DATA TLIJUAN DAII KRIT ERIA TINiDAI(AN
PENUN.TANG
'gl.9P- Tgl 9l.".: .9.:.!.Q. . .j am..Q I Tgl !{9 - .Y*.- .rS iam -uI:L:- ..\P
5a :.!.9. j am. AlSa'.S{.
NJ9C'.\cN4(\otutto-o', V\L ',\€t*!9O',
. . .

) fa$t$.ca5 l. q oogottrn ca-r,ucr

' qci\,(Jc rFLs ,. V\o\ qs-o c€<s gg
V(n i \-VGrAOete.-$r.:-aes $er,.,
ts{-"tg-^O \ecw-v.,c Statc,t c*-f. @ttcuF.cur<<i15 kue.z.tr,a.rr- \.\So.rC laoa-,rtt !s\o-Gz.. Qe,Sw<n V
' i t9. $uottrn-futka-n
L$& ss\r^I r- C!-tk-saa.c &c,
., Cun \s<,e gt-olDo-h-ct o \ d +O krrti.r a.lqgn ha-.r-'.$ecr-L-dr.t;
s6r4cL(rtL $\r.N-\ pC$O"h
(w7:r6. oL-c\rGrcgt-Qv"6 i
.qs\9cvt\ \&a3)oLerh j ASs\€Ln
la,ft<c &'\."t r-
g5 B.ltcg<t4 i qc ocsg(e 6-\<2 ar
\P,s,gp\c" q-L--eC | $,Nr.c\ ec(-c-tsc€i ct pc^
Qo- -
(e
n43arr c t : Yg o-Lg6cL\i< ci <n

2i 4Lk\ a , closs9 (d\{,jr wsL(wk-' ,

A " (^zr$as-f-c. Vo cr-arrr.a,C-
OP.tRr*t- $\r(LL6.Otca*1G ca.q
6s* tsw\e\\r.G.r.SiL (tl'lr,,o5r-r-"sa-<'.2 S\9t-trs-o
I sai"ta hbete $Etryrogig
c"
"
.(c.qqtoc

a . QOJtr-n 8.- V<"w1ur.5u NOCraO.- Cnod4Kootru-ts"(' 1 $\a-k-6-&4" I

taea-c. Q<-S.rlrr' h as 6or'-cnrr.-( gB$ o\err,-

i

ii, C(LluGerSq $5 b <otaeq^ I \e o am,bc^ vJ

\os(c.n9 qear-., arrstt . qNo\
hos+t4i $ldfe* g.tAJWtrc,uo Qcsruogq4r^ /aS t

{rtolSo*t+ot $B .tcroo4ai..^_,"
k \ag-ry,For-tr,<zc.r,. QCr*rW,n
Ug t'.c.-<,'r5Ctt rc.r-c'.. % Y&w,<g<r e-r-tucxrka
csr-durctq\
\eU. {O Lr.^i \Aqa a9a- qpo&

A', dL9ts{^rr.(:c.n aL<,$qffuo ku.eo lfuco <:c hczu\ r,16r

-(eog4\FL\
\oet\ac.9 Reses , \M,n6i.4t-t6"-*. KOCgc $ec&*r .
\e,gan^.c"cr qgs \rr-Wo_ C[\l{\{f4 ^k
ctrt
StJPry; 9.'ao4,.^tqc.^*" \F-t*.co

@* Ch- @r* G*
Chnc'a
CCrr-{, \) Ctu^l C-(u€, s)
 STIKES BETI{ESDA
YAKKUM YOGYAKARTA

CATATAN PER,KEMBANGAN
Nama Pasien : tq,? 7 \ #::s:i'i',-
tia:_..,r
./rs.

Ruangan LCLU Ltsa-toc's .1?,-1 \s;*-=-'>/. +,

*.

Diasnosis Medis 9temi yn

\,1;"'li-r:")-Z N-:fi r
No. rt-''r''.':/"
PERKEMBANGAN (SOAPTE) TANDA
Haril Tgl.
No. DK/MK
v'' t" tnkMuto,4 TANGAN
\ lVttort . [ (] (cQ a*ixu{a- \.(\{,$qkr^, i % tV<*a ftr-ler
og6c.g
$suar6t
Oe.?-s -6\t-|}ef ( fuuv6;..7i tusur:C*r r$cotai1 01"
e(o\OO\&
:tStco<<rV. oo.?o
/" " \wacrAoQ 6'cFe'n
4-4LrLcr.t
ke<r.,s rt-a-qa-S ctug
$a\oba-ro. \F.Lu4Jp. 0n-g$lqta6W1ra-rn \4td_5
CL\lascroq -6
dr,ct&cn c*-r"wlocn kattw
ctoo4a+, \'2-- oO '
9o^rs
?
Y*boc.r6"u" clba\ c',Jq*.r.
\ x€,6 r$5 91
%.
-so9o\"1 cLicot
r\.as, (es6.5.c._
\q-o o u-"
s- q o- s\{-h (v.,o"S€
- \trcs.qc.fuLgc,r. Q<_ar'.-5 suSut'
i.&;l . l\=;,_
5
o &er".atg. $-tr-stc<-r-t LgrrN u^*rb
r\ , W45a,t*cr-rc,
b€t,-qr, \gsc-Sa5 ,,
q '"\f-r-rq\7u_-kE6.{.
vo(\u,(t-r\ i Lzu\€({.Vas6 i \r2.3
2, dq. Cltso..i
oa
($(us

q,
rlaorutj
PLct- oB..}s \- \ev,tt4Ob(oc $G5 V.!r". JLOo^
," L '. >{cn,
wO , V Sg
I

tctCe.ct -a t\- ge(Ga F\tn-

3
..
I

}ft,b\s"."c^l
'-
Qo<ru-cs
.l

o B,?ts 9t *\ X(<r'w-t, S ,, %C,+'C r{-r€,iJ

r{\&,n
F4oW^- I
? " (tos.c1 <n{oswv^Str-r'-c. ee-fi-r-\
f-t"t. t ar
1

I
E"*( u-(\.h.r\tr $crc<n Oc,i^St
ltfr"rra,uil &Kkr"\{ Lko._(
Itm,oSo'r
eo-a(
.+ 'F!a*-\,aoq zac-klt , Fq r.- Ct
3
'i
I clubr^+vr^ ''
' Ch.€{y
\r*-@.ruhci rn Lor."c.,g
<
Mfl"
O .6 tr.
i
-d \O k a,c\ oK &uga$_kcLrr\ 1 OA \
\{-@o V,,
I S" . \Sttsn $-oa\6)a-\anscuo. wq3
\eo*,, S:ajt(n 4,,
il'";?;.f- *", t*t5
t ', \\o12g e$,h5, N.. Ge (a"n
, '
\s

F*, a? ic**r. S ,%G , Su L

: (d\f,.ia-rs,ttc\
F (aro_tc{r. gl. 6,a^?t
I
q;
\gunzcr-\co-6 ., n

., \.1.8
I

r-<r\<sr $eo(

I
 '$(p./
Nama Pasien Se,:
) *tff#;;'
Ruangan tCCtr C F<gn-cur'-t
Di is Medi (ses.t-t'-
No.
No.
Ilari/ Tgl. PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK
tg TANGAN
'3, Itrut too- OG -\z- t.,
lcuSi
a*5 -
l\bLtciS
6Q, ao \- trto ctz\kc<) i fSu, Cn crs{L ( L.t.6!,e, (x
g 6-r-qo"t cl-Ltasc-.Ga-o (Stc<r-rn
lbLct- ? cha1.
1h"...-" -O Fa*^ b..9^ sNr,.er-n 9< qru.q,l,-cr-
!ecr6-e6 .
l9e.-rso^'os"?g lc"ge^c'
A . qN-ottrr-d\@cra k-Liao u-cl,(6rrp
laruta-e, Cru9Q,cSC/-s-e<\ Q1^
I gr*qru, a._rn_Wr.J \/\AE
I v vrov: t tcr6G-11^. Ck\t{y
lC}A-. --E '\6teo $*!tt', (<-acvP''n
ct{\a^4. (

\€u"J
,rc ,. l Lo - ?-O qnz
Oq
] . cr.\a <^.o ry- kr-tre o I A (&c
so-ss I
-a
\Sl.-t&,c.
bfils tniq\4$Lr-\d! k<6^{J\
q.5 qo v Ch&q
\lt-cs o
b<^u"c"-
S, fu.uur.s $l.t;crg:k Fa-a
kvraSl<r Fo csr5a'L'acq'eJ
o : kt.&,{. \ou,cw(c^.r. LeSuaf
gzs6,L\c'l
',t\-o5ra,'.a-s\beur-tct t'
',Lepcctx-heac" CC\kt( \rvfl^{ i \re.t
a 5Y - \e -re
9$"
Fe.

\ttzgc i cf)-- t<-r S ',\t* o t\\ocr/y*€.s6co tr

So5r,\-.6*i ss"a q6.S o-rr<c,c. R$cu ( eU
[, b- i
c^qrcrrg o qa5tec. Lcoc.c..aa gh{r\)
qaa.c" & ',E\G-5o\-rr\-(r.
Qe.Lu_On SeSo"Sa-5 f -
b
'-LS
LOr"
\ .. Lciq" ?u-F \{eors cw! o cs.r$ s._t t
t ,, l*^
fw.oea". 61 2c> $6-
ct-$
\ ,trrosg kc^7i crv.(errSutr6 {
S\C-€^r6_
ltuv
CurJc,t t.
No -ug W$oqri
-6 ftt-t -n4 dOcr_$u.-
01. t5 t - (ttO(\$c-{o g<-ur
lrzuq\ \et,e,n qu
\oqo5 Ct*cr.rotrrn cr.4a.-bcgi GrC\t13
s"{t'"t$,w"x
oo 2 - *u 1ff, tn-\sccrn
0ba-1 aS q ukt Au
u" rn Ctgg( e \CL.tbo sutsee n (o rat %9
E 1s,,
e,
J

\4- o c> RA4 tQ.o snuoor16.4ca-g ouq6

$r-
Yffi?t'6*c'€*,*i
FL\-gO $os.cr<r{,rf

p'..
3j \#e^,*n*h"itH..*X*ma
Nama Pasien v30 %-t
Ruangan Ck..sn"* "
Diasnosi
tsNL(
PERKEMBANGAN (SOAPIE)
TANGAN
e$-9-ce S',P6-.r". rs..t{.qf 5r$r-,-@
CD (st
C.tt-so'n 'Lcr Se9e5a.-td Wr"qa(o- q1tjec t
b(* tcrt
\G{.r(CIts \€r.^\o

frdc-ck \6ta{ala-n BoLircN be SaFe.g f

Crt\ertea.
rfcL -, t e..sor.pk
Qocu-r - oq -]o
\as-s, t-n-QacTe+g i \c1.$
cr-kura- rr..
.B*t*
$6o90bSeru)a5
i \-rto-arr S.a,F
o,
161ttt6c5
Cttt a",a..
&i -O -.
,.
tu9 N'. 02 K(6*'."1J
bcl og S LoO /eo wcrrt^ r

- ol-.1.s" t.t'4z
,.
*ci

E a|*.'zCd- U'
${q.b^oil 7w

OQ"@O -b[HttrPHm; \purao^.

8>Ag

&Y
€{/-cr c-rutws eaosz16,c^_n- {A6\-6'

p6qols kl-e$ *i<r6;_#s^*

, (\(",$[b@(Lh€L(,^ Lo v_e, 1.o
OtG t(t t- ,^ @
Chrg
- 6"^"x d-Lbsrr-k<-a-qt (
5ffilWeon Oq
-$\edrs- - ta-tq era^G ,.. *C! v\-Lrr\t*Jr
q;'..ilU#:8*
Gtl
o-ret\Arul" d)" L\- ea, 61t- bt
c4
\t&t- 6 -. \Nc"tr,\a-h.
boLu_tvl \€c-o.-166 . R
tfi-ar: '. (r{.t
\cotr.a^ Lctq9q,h\tc.c. tcu&€r6r^@cu6t
reg<ot-cng
o.cu5r.{r, S ',KLueO O,.Ccv:+-+c-Kaucr b c.cta^r-
eqe5"-
gr-$a{" \, Le6.o-r. << 9gk--r-
€,'.4-t
Gc.+x4ar-H e€$q esaF
trV#a- - e
'\h
Oe- 0,. -\FWos. \a{*dorG k"odna "- tc'o/B6 (,-
c[hana rNs$ J
&c .. S|4s N ". cD* Kr aN$\,
Qo -oS Pt'.L? Fcertsr
-,
s-ta5a^rz^-6
S ',%a.'I'L
A
Ecetg,CO \eec.Xc-S i
OQ.T-(J , (+r.pc*lnFa.n '.
1 trr(oolrec'g; (eA.3 \ \-
tNe^\Aa\-@cu) '!cut,(-'u'crhr&
\EL.g,a\
frto!,16q,-t<r.q, oa;rphxfr.6as cLs\g4rc -b t*,i U"1-
e
Gr"X"A-.-€-t \ 2. \notaeZ t \ocsralutq t"-r,.{n 9 a
$-U-qO.t eLti<^_fSvr-re.arn \6rL.-._
-$ tsr-ut tn tStucao . .onsr--:S^ Sona^q r % dr-
t-dl{^tr lorua.ur ( \afuQ<^ Cnc,Ca.$a lo!'l-q-
 ,
b ((\OC6\(Q.Cr.h1- K-
t-rocr Sc^-O:
-J) \g-L,t-Ao <AW<r4:c-\c'r-\(r,t5'\otsl9AA,V

" \9(}+ag
Al-
6esa-\soqe
o-
 STII(ES BETFIESDA
YAKKTIM YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
Ruangan '\)Q.r
: \(1-u Lkaxnz^r ?
Hari/ Tgl. PERI{EMBANGAN (SOAPItr)
TANGAN
\{-eo
. \5-Lu5,o
(luco$or"tsci(s6ucr
Sc'a-c"e.,
q^
qrlpt"tw q.:+o Lccsr.r. ,- Cteg
5Ole\<c,_ui lqS aur.-
o '"
1a : \lrr (+S snss.u
N r BO ><-C c{Ltuv
9*C., c;+ >.-CcvOa"
$ r 4T"U
tsr_@c,[an
S: botr*qnr \4*c^tagr:
Q ',
\l.rcokk\c-oL-6t Lc*€,a.,.€crlr
\
' ca,t
 LEMBAR BIMBINGAN PENULISAN LAPORAN UJI
KOMPREHENSIF PRODI PROFESI NERS STIKES
BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

2018

NAMA MAHASISWA Cherv K. Sambonu

NIM 1704056
JUDUL LAPORAN Asuhan Keperawatan Pada bp.J dengan Sf -
KOMPREHENSIF
Elevation Myocardial lnfraction (STEMI) Di Ruang
ICCU Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Tanggal
06-07 Desember 2018

DOSEN lbu. SriWahyuni, S.Pd, MPH.

PEMBIMB!NG

No Tanggal Materi Konsultasi Saran Pembimbing TTD

Konsultasi
\ )\,,'u'3 Qs.co*\ev'|r'L(t-' i[r.-.cr,h'yv eqv coLl^
t,t4:t
$b L.,.^ .,t1C,-.- Vr,r,^*1r g r- lax'r'rAn'
\*
X'A&
* 15 Lil^-'Uc* \'tlo.
Vr'tna'vrqvt'L
et'u'u'A'l*('
kttl- l^. .l

-tpua** c',uL t
J& r,^'r'e4
9(a- $sc?, 1i\rc'
g
T
\^&t4-
"Wl' rrr^'V"cofu-r'
Lc^ct*'
\)i si p h" u.,L[ , cle.,-^
oU St plr.r t* uL.rl *\ t<.

t-L wfi'teLou^- \La'['oLa

oe3 !o ? &'ou*''
[axne'r"^ '4E

L S[,"- tutE L? g.r*j\^-4$,. L? 4

[lu*lr,ro,Ac'n'.
s(a
aJU/t
-r
*? q W*rgr.
q
eJ,c,^^ r^r^r,8, 4 '
U'o
ru ct ns [rV 1i-"^"i
"t-2'^
\t*,^" ",u\Va4t
 Tanda
Tgl
NO Materi Konsultasi Saran Pembimbing Tangan
Konsultasi
Pemtrimbing

tt^*
9 blrr- to'B| ?u*^l*qAcu^ Qr".r,, !*

toqi I t' d"c,^,*

Ns\^rQ As t<zq Vq- L ek'-
cus.1; Vi
noccoQ'*u
?
LaA '"i
tVc.r."J*t-
&i c*r l-ct-L Va"" 0
)Jl'-
Vlo.olcac';a

irn "\ 1zv

*i,,JrPt'a*'YE
e*oG''
tod
l;r.do,Loa
Q,r' Aa't',y Q oe&o, V 'r^4e-
goKX' WIL\ o[g* @,*{4+
- Acta-t { ltt,r"
A- V'-c',r^
-l*t" I
r'{.^ry t"'\u'l -,
k^';a'
t
?. \-i 1V
qoP
22 s-).*;
\ qlalw [r't
? 0P
5<X qrr't'S

I Wl t(q'
5 Vt'VW''t^
ql)P
H{nd*
S. 0u"/-
( o0'
> s-<ruoe.
t*e
flr <Lzp otu
qdJ^
e_tr.Lult
-("ilt "
 Tanda
j
Materi Konsultasi Saran Pembimbing Tangan
Pembimbing

Lc
'tl,r-u3 p
v r- co".,\<-vLcrc,( " Vr r"4uor ^ "tccq
\^! z
Iiu'cL% \Ap.*. br'-
I r'\t
lvonto", t'(n4
Vc-r*r- \ts+ z t' tU

. ,"{"1 t lrtl'
M'
| I tr a,& ry
q
U",t^Yka"-
cecAre '
g U ? 73

- NsLtq;fu t'ttc\'.rft
it b*\
"uG*l
qr,.J.Lcto
)r

1tu- aoc} Ast+

oLq"
?no
\(3
tuacluor-. -

I o(e cLuailL ltucta'L'P \&'

L oLaQt"^ ]4tr.
"|.ni.L \'4\^/t-s'a

9 J'9'- a
Azr 9o?' rrsLV
wW,'
cwb?
tbfi, -to8 V.^'qur'^^ W lsn h

\uq-\n Urrt,l. V uu
'
\ c*Lc* [..,t],,,'c''tl'
lrtu&
1 $wi 4
r\h ",lt*
o'u*a
!"U* ett
; 4o'otwy
)loL l^ilnsl'iVcw
ry
\,1"1*^;
''^-"')'-Aoctt AcC
'
d4 ltsue
LaGa^
A; q d*{

I
ci - $*e " /i(I
 Tanda
Tgl
NO Materi Konsultasi Saran Pembimbing Tangan
Konsultasi Pembimbing

0 lt,1,"tr'BI t u,qo"* u.u,u" W*;\<s^ju ftce

I I F .,{-'
ot o* tD o
gocga. qTe rucr.

t'c
\i
{'k
?^P'1
( ut"rqsi
rtfx+trce,.t1 uLt c)

t; nc'QwQv
c t"rtaq a
l) r's
wrg bb-
lL.J:uwc
uo{a
- Ao'I-"q'P'uW"'*/
1r* \"^*"'."<
rs[., -?ur0 Q*.ri r., \^r)*QA4' V r-*".\-; Fo'(c'
- F,-\.fu. s' 1 I
Ur^<Vr^Ul/
Lo'tt*\ivu'<^'

l?{tu-vt) (-c,,^-si t'/,r.lv'(ttl- Arr.,"1\4*

9(a .'W,
ry q
"N.i,
tc( L+-q,4, r:.-cl'*('-ttliUe
' ry
Ltu-r'oD
*L*
"Loltt-v'D t*,^<**,{ O-CL ck/r/'
+q/4ctd louotta',
^
VtASlOvat't*
lilD>
+
!no