PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDII(AN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Basnki Rahmat No. 20 A Probolinggo, Telp. (o33S) 421160, Fax. (oaES) 42SoS7
hmen : dikpnn.prcbolinggokot .go.id/ surcl : dikpon@probolinggokote-go.id
PROBOLINGGO 67217

Probotnggo, tl Januai 2O2O

Nomor aoo/ l6t /425.ro3/2o2o Kepada

Sifat Penting Yth. 1. Sdr. Koordinator Pengawas
Lampiran 1 (satu) stel 2. Sdr. KepalaSD dan SMP
Perihal Pengumuman Rckrutmcn Negeri Se Kota Probolinggo
Batal Calon Kepala Sekolah di
JcnJang SD dan SMP llegerl PROBOLII{G}GO

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

Nomor 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru sebagai Kepala
Sekolah dan sebagai upaya dalam rangka Penyiapan Calon Kepala
Sekolah di Lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota
Probolinggo, maka dengan ini kami sampaikan PEI{GI Ut UAI{
REKRI'ITUEI| BAI(AL CALOI{ KEPAI"A SEKOI,AH TAIII'TT 2O2O.
Demikian pengumuman ini untuk disebarluaskan kepada
guru diwilayah keda Saudara dan atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

KEPALA DIKAN DAN KEBUDAYAAN

BOLINGGO

-.!t

u.
Muda
NrP. 196207 5 199103 1 008

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Wali Kota Probolinggo (sebagai laporan);
2. Sdr. Koordinator Pengawas
 PENGUMUMAN

SEHUBUNGAN DENGAN KEBUTUHAN KEPALA SEKOLAH JENJANG SD DAN

SMP, MAKA DENGAN INI KAMI BUKA REKRUITMEN BAKAL CALON KEPALA
SEKOLAH TAHUN 2O2O :

I. PENDAF-TARAN DI BIDANG
PEMBINAAN KETENAGAAN DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PROBOLINGGO PALING
LAMBAT TGL. 07 FEBRUARI 2O2O
2. HASIL SELEKSI ADMINISTRATIF DIUMUMKAN TGL. 14 FEBRUARI 2O2O
3. BAGI PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI ADMINISTRATIF
AKAN DIAJUKAN SELEKSI SUBSTANSI UNTUK MENENTUKAN CALON
PESERTA YANG AKAN MENGIKUTI DIKLAT CALON KEPALA SEKOLAH;
4. KEPADA SELURUH KEPALA SEKOLAH SERTA PENGAWAS SEKOLAH
SE KOTA PROBOLINGGO WAJIB MENYEBAR-LUASKAN PENGUMUMAN
INI KE SELURUH SD DAN SMP NEGERI DI WILAYAH MASING-MASING;
5. DAFTAR PERSYARATAN DAN CONTOH-CONTOH COVER, FORMAT
DAFTAR RIWAYATI HIDUP, REKOMENDAS1 DAN LAIN-LAIN DAPAT
DIPEROLEH DI BIDANG PEMBINAAN KETENAGAAN DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PROBOLINGGO, ATAU
DIUNDUH DI htto:/ /dikbud.probolinsrokota.qo.id/

DEMIKIAN PENGUMUMAN INI DISAMPAIKAN UNTUK

DITINDAKLANJUTI SEBAGAIMANA MESTI

hobolin ,2t Jantai2020

KEPALA D IDIKAN DAN KEBUDAYAAN
OBOLINGGO

OINAS P${
DA}I
r3. M.Pd
Muda
o 5 1S9103 1 008
 Persyaratan Bakal Calon Kepala Sekolah

Persyaratan yang harus dipenuhi adalah :

1. Memiliki kualilikasi akademik paling rendah sarl'ana (S-1) atau diploma
empat (D-IV) dari perguruan tinggi dan program studi yang terakreditasi
paling rendah B dibuktikan sertifikat akreditasi perguruan tinggi dari BAN-
PT;
2. Memiliki sertifikat pendidik;
3. Bagr Guru PNS memiliki pangkat paling rendah Penata, golongan
ruang III/C;
4. Pengalaman mengajar paling sedikit 6 (enam) tahun menurut jenis dan
jenjan g sekolah masing-masing;
5. Memiliki hasil penilaian prestasi keda Guru dengan sebutan paling rendah
"Baik" selama 2 (dua) tahun terakhir;
6. Memiliki pengalaman manajerial dengan tugas yang relevan dengan fungsi
sekolah paling sedikit 2 (dua) tahun, seperLi:
a. Jenjang SD
(1) Kordinator PKB
(21 Pengurus Kelompok Ke{a Guru/KKG Gugus
(3) Kepala Perpustakaan
(4) Pengalamal manajerial lain yang relevan
b. Jenjang SMP
(1) Wakil Kepala Sekolah
(21 Koordinator PKB
(3)
KeIuaMGMP/MGBK/MGTIK Tingkat Kabupaten/Kota atau Pokja
(4)
Kepala Perpustakaan IKepala Laboratorium
(5)
Pengalamal manajerial lain yang relevan
7. Sehat jasmani, rohani, dan bebas NAPZA berdasarkan surat keterangan
dari rumah sakit Pemerintah;
8. Tidak pemah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang- undangan;
9. Tidak sedang menjadi tersangka atau tidak pernah menjadi terpidana;
10. Berusia paling tinggi 54 (lima empat) tahun tertritung mulai tangal 1 Januari
2020 (maksimal lahir
Januari 1966);
1
11. Diutamakan yang bisa mengoperasikan komputer dan memahami
teknologi informasi;
Persyaratan di atas didukung dengan dokumen administrasi sebagai berikut:
1. Mengisi formulir Daftar Riwayat Hidup (Fonnat terlampif .

2. Fotocopy ijazah S-1/D-IV dan atau S-2 yang berasal dari perguruan tinggi
yang telah terakreditasi dan telah dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang
(Perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah) beserta surat ijin belajar /
tugas belajar (bila ada);
3. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah.
4. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS serta SK Kenaikan Pangkat Terakhir yang
telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah
5. Surat keterangan pengalaman mengajar yang dikeluarkan oleh satuan
pendidikan (format terlampir) ;
6. Fotocopy Penilaian Kinery'a Guru (PKG) dalam dua tahun terakhir (Tahun
2018 dan 2019);
7. Fotokopi hasil penilaian prestasi keda pegawai (SKP) dalam 2 (dua)
tahun terakhir (tahun 2018 dan 2019);
8. Fotokopi surat keputusan atau surat keterangan terkait
pengalaman manajerial dengan tugas yang releval dengan fungsi sekolah
sebageimama dimaksud dalam point 6 persyaratan diatas;
9. surat keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas NAPZA yang
dikeluarkan oleh rumah sakit Pemerintah;
10. surat keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang
dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(format terlampir);
I 1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian setempat;
12. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK (bisa dicetak dari SIMPKB);
13. Fotocopy KTP yang masih berlalu;
14. Fotocopy Sertilikat Kejuaraan Guru Berprestasi (bagi yang memiliki) atau
Prestasi lainnya seperti guru inti, instruktur peningkatan mutu guru dll
yang telah dilegalisasi sekolah;
15. Surat Rekomendasi kepala sekolah, dan pengawas sekolah
PETUNTIIIK:
1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran.
2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana
contoh keanali sAarat na. 6 (PKG) dan no. 15 (Surat Rekomendasi Kepala
Sekolah dan Pengautas (jangan ilai di ilid.).
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover (warna cover untuk SD : kuning, SMP : biru)
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. Seluruh berkas (kecuali format rekomendasi) dimasukkan dalam map
plastik untuk SD warna kuning dan SMP warna biru;
5. a. Format Rekomendasi kepala sekolah, dan pengawas sekolah dikirimkan
ke sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman pendaftaran bakal
calon kepala sekolah dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi
tersebut masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah,
dengan disertai amplop coklat yang ditulis identitas bakal calon kepala
sekolah (Nama, NIP, Pangkat/ Gol. dan Unit Keq'a);
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan rekomendasi tersebut
kepada Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Probolinggo dalam keadaan tertutup dan diseqel.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi substansi.

Berkas poin 1 - 14 dibuat rangkap 2 (dua) dilatmpulkan ke Bklang Pembinaan

Ketenagaan Dinas Pendi.dikan dan Kebudagaan Kota Probolinggo sampai
dengan tanggal 07 Febntari 2O2O untuk diteliti/ diseleksi secara admini.stratif
oleh Panitia Calon Seleksi Kepola Sekolah Kota Probolinggo.
l,ampiran 1. Contoh Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Probolinggo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Unit keda
Guru Matapelajaran/ Kelas*)
Tempat/Tgl Lahir
Alarnat Rumah
Alamat Kantor
No. telp kantor
No. telp rumah
No. HP

Mengajukan permohonan mengikuti Rekrutmen Calon Kepala Sekolah. Sebagai bahan

pertimbangan, bersama surat ini saya lempirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut:
l Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotocopy iiazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi;
3. Fotocopy Sertilikat Pendidik yang telah dilegalisasi;
4. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS serta SK Kenaikan Pangkat Terakhir yang tel,ah
dilegalisasi oleh Kepala Sekolah;
5. Surat keterangan pengatraman mengajar yang dikeluarkan oleh satuan
pendidikan (format terlampir) ;
6. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru (PKG) dalam dua tahun terakhir (Tahun 2018
da,n 2O 19);
7. Fotokopi hasil penilaian prestasi kerja pegawai (SKP) dalem 2 (dua) tahun
terakhir (tahun 2018 dan 2019);
8. Fotokopi surat keputusan atau surat keterangan terkait pengalaman
manajerial;
9. Surat keterangan sehat jasmani, rohani, dan bebas NAPZA yang dikeluarkan
oleh rumah sakit Pemerintah;
1O. Surat keterangan tidak pernah dikenakan hukuman disiplin
11. Surat Keterangan Catatan Kepolisial (SKCK) dari kepolisian setempat
12. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK (bisa dicetak dari SIMPKB)
13. Fotocopy KTP yang masih berlaku;
14. Fotocopy Sertifftat Kejuaraan Guru Berprestasi (bila memiliki)

Pelamar
Pas Foto
3x4

NIP
*) Coret yg tidak perlu
I^ampiral 2. Contoh Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN I.A.MARAN

CAION KEPALA SEKOLAH

Nama
NIP
Pangkat/ GoL Ruang
Jabatan
Unit Kerja

PEMERII{TAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA PROBOLINGGO
TAHUN 2O2O
Lampiran 3. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPAI,A SEKOLAH

I Nomor Peserta
Nama (L,engkap dengan gelar
2
6ftsd6mik
3 NUPTK
4 NIP

5 ParyB,atl Gol. Ruang

6 Masa Kerja sebagai Guru Tahun Bulan
7 Jenis Kel;amin
8 Tempat, Tgl. I^ahir
Pendidikan Terakhir/ Program
9
Studi
10 Jenis/ Jenjarg Tempa.t Tugas

1l Tugas Tambahan
IT sD/sMP 1

t2 Sekolah Tempat Tugas

a. Nama g6[6leh
b. Alamat Sekolah

c. Kecamatan
d. Kabupa.ten/ Kota
e. Provinsi
f. Nomor Telepon Sekolah
g. NPSN
t3 No. Telepon/ HP
14 fifuast srneil

Probolinggo, Januari2020
Mengetahui Kepala SekolaJr, P6lemgr,

Ket. *) Coret yang tidak perlu

I-ampiran 4. Contoh Da-ftar Riwayat Hidup

DArfAR RTUAYAT HIDT'P

A. Data Pribadi
1. Nama kngkap
2. NIP
3. Jabatan
4. Pangkat dan Golongal
6. Tempat, Tanggal lahir
7. Alamat Rumah
8. Nomor Telpon Rumah
9. Nomor HP Pribadi
10. Email
ll. Instansi
a. Nama
b. Alamat
. .Ialan
. Kab/Kota
. Provinsi
c. Telpon
d. Paximile
e. Email
f. Website

B- Pendidikan
Na rna Sekolah/ Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi

C. Pel,atihar
No. Nama Pelatih,art Penyelenggara Tahun
D. Keterampilan

No. Jenis Keterampil,an

E. Pengalamal

l. Jabatan")
No. Pengalaman Tahun

2. Non Jabatan *")

No. Penga-laman Tahun

NIP

*) Diisi pengalaman tugas yang pemah rtilaksanakan ke.'kq bertugas di

sekolah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil keoala sekolah
urusan, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tuga.s yang pernah dilqksanakan ketika bertugas di luar
tugas sekolah, misal pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
L,ampiral 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta

memberikan rekomendasi profesional tentang penguasa€m standar kompetensi
kepala sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No. 13 Th 2007
tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah / Madrasah.

Rekomendasi diserahkan langsung kepada Bidang Pembinaan Ketenagaan

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Probolinggo dalam amglop terfr.A.p
d,an disegel
r qmpiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

NIP:
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Iftrja :

Alanat :

Memberikan rekomendasi kepa.da:

Nama :

NIP :

Jabatan : Guru
Unit Ke{a :

Alarnat :

Berapa lema Saudana meDgenal pelamar ?

Petunjuk Pengisian:
Berila-h tanda cek ({} dala:a kotak di depan skala penitaian pa.da setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

T\rliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:

2. KOMPSTENSI MANA.JERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Salgat memuaska-n

Tuliskan hasfl pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelemar yang

mendukung penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSA}IAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

T\rliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang

mendukung penilq ian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

T\rliskan hasil pengamatan Saudara perihaf kegiatan-kegiatan pelamar ini yarrg
mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPE-TENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yalg

mendukung penilaian Saudara:

PEN MBANGAN KEPROFESIAN

Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesial pelamar saat ini yarlg
dianggap berkontribusi pa.da peningkatan kegiatan-kegiatan profesionatran pstamar

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yarlg

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dqlam hal pengembangan komp€tfnsi untuk me'leksalakan tugas tambalan sebagai

kepala sekolah.

ls6ikien rekomendasi ini saya buat dengal sebenar-benarnya tanpa ada tekararr
dari pihak manapun.
20....
Kepala Sekolah

NIP
rqmpiren 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan dibawah inl

Nama :

NIP :

Jabatan : Penga.was Sekola}

Unit Kerja :

Alernat I

Memberikan rekomendasi kepa.da:

Nama :

NIP i

Jabataa : Guru
Unit Ke{a :

Alamat :

Berapa lsrna Saudara mengenal pelamar?

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (./) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1.K MPETE I,AN

Kurang Memuaskan Memuaskan Salgat memuaskan

JUlisksn hasil pengamatan Saudara perihal kegiatal-kegiatan pelamar yang

mendukung penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANA.]ERIAL

Kuralg Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelem6y y61g

mendukung penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tufiskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang
mendukung penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI STJPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengnrnqtsn Saudara perihal kegtqten-kegjatan pelqmar ini yang

mendukung penilaicn gss{sssl

5. KOMPETtsNSI SOSIAL

Kurar8 Memuaskan t memuasken

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihaf kcgiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penileirn Profesional saya, pelernsr telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan emuaskan Sangat memuaskan

da'la6 ft21 pengembangan kompetensi untuk meleksanakal tugas tambahan sebagai

kepala sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebeoar-benarnya tanpa ada t€karan
dari pihak rranapun.

Probolinggo, Januari 202O

Pengawas Sekolah

NIP