PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIKUR
Jln. Sikur - Sakra Km. 01 Kp. 83662 Email.pkmsikur@gmail.com

PELIMPAHAN WEWENANG TINDAKAN MEDIS

KEPADA PERAWAT DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB PUSKESMAS SIKUR
NO : / /SK/PKM-Sik/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter Puskesmas Sikur selaku pihak Pertama :
1. Nama : dr. RR Mayaningsih
SIP :

2. Nama : dr. Faried Wajdy

SIP :

Memberikan pendelegasian kepada Perawat yang bertugas di Ruang Kesehatan Ibu dan KB Puskesmas
Sikur yang memenuhi criteria dan persyaratan yang telah ditentukan selaku pihak kedua.
1. Untuk menjalankan tindakan medis di Ruang Kesehatan Ibu dan KB Puskesmas Sikur.
2. Dalam menjalankan tugas tersebut harus sesuai dengan instruksi dokter atau SOP pelayanan
medis dasar yang ditentukan
3. Pada kasus yang mengancam nyawa dapat melakukan tindakan pertama terlebih dahulu sebelum
melapor kepada dokter yang bersangkutan
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku sejak ditertibkan sampai dokter yang bersangkutan dan perawat yang diberikan
pelimpahan wewenang tidak lagi bertugas di Puskesmas Sikur.

Sikur, 02 Januari 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Yang Mewakili Petugas Ruang Kesehatan Ibu dan KB

dr. RR Mayaningsih Baiq Siti Aliyah, A.Md.Keb

NIP : 19730315 200112 2 002 NIP : 19760829 200604 2 019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sikur

Budiman Satriadi, SKM; MM

NIP : 19751021199903 1006

Kriteria Perawat yang melakukan tindakan medis di Ruang Kesehatan Ibu dan KB
1. Memiliki Surat Izin Bidan (SIB)/STR yang masih berlaku
2. Memiliki izazah minimal D3 Kebidanan dan atau
3. Pernah mengikuti PPDG atau BLS/BCLS/118