PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG

JALAN IR. SUTAMI NO. 3 SEKUPANG– 29464

Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

KEGIATAN NO. BERITA ACARA SERAH TERIMA

SEWA RUMAH DINAS PANITERA/ SEKRETARIS Nomor : W1.TUN9/ / / /2015
PTUN TANJUNGPINANG Tanggal :
Pekerjaan : Sewa Rumah Dinas Panitera/ Sekretaris

Pada Hari ini, Tanggal Tahun , Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. EGA WILDA PUTRI, SH : Pejabat Pemeriksa dan Penerima Barang/Jasa

Pemerintah pada Pengadilan Tata Usaha Negara
Tanjungpinang.
II. ONDRIMAN : Penyedia Jasa/ Barang (Pemilik Rumah)

Telah bersama-sama melakukan pemeriksaan terhadap rumah sewa yang diperuntukkan sebagai
rumah dinas bagi Panitera/ Sekretaris Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjungpinang, terletak di
Perumahan Cipta Garden Blok H No.28 Kelurahan Sei Harapan Kecamatan Sekupang. Pekerjaan
Sewa Rumah Dinas pada Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang tahun anggaran 2015,
berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor: W1.TUN9/ / / /2015 tanggal 2015,
yang telah mencapai progres pekerjaan sebesar 100%.
Berdasarkan prestasi kegiatan tersebut diatas dan sesuai dengan berdasarkan Surat Perintah Kerja
(Dua Belas Juta Rupiah), maka kepada pihak penyedia barang dapat dilakukan pembayaran
100% dari nilai pekerjaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini di buat dengan keadaan yang
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Melakukan Pemeriksaan Kegiatan,

Pejabat Pemeriksa dan Penerima Penyedia

Barang/Jasa Pemerintah

EGA WILDA PUTRI, SH ONDRIMAN

NIP. 199008172012122001
Menyetujui
Panitera/Sekretaris
Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

H.MUHAMMAD IRWAN, SH
NIP. 195801281980111001
 TA : 2013
Nomor Bukti :
MAK :532111

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker : PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG

Jumlah Uang :Rp. 46.000.000,-

Terbilang :EmpatPuluhEnamJuta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pengadaan Fasilitas Perkantoran berupa Pengadaan Sound

SystemTahun Anggaran 2013.

Batam, 04 April 2013

CV. SONDANG NABAYU

GREOS SUMARTANA SARAGIH

WaklilDirektur

Setuju Dibayar :
An. KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMENT

NURHASANAH, SH
NIP.196703081987032001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : W1.TUN9/45/PL.06/IV/2013

PAKET PEKERJAAN :
PENGADAAN SOUND SYSTEM

Yang bertanda tangan di bawali ini :

NURHASANAH, SH
WAKIL SEKRETARIS
PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG Jl. RE.Martadinata No.1
Sekupang-Kota Batam. selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

BerdasarkanSuratPerintahKerja (SPK) Nomor : W1.TUN9/43/PL.06/ IV/ 2013 tanggal 02

April 2013, bersamainimemerintahkan :

CV. SONDANG NABAYU

Alamat: Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.TanjungAyunSaktiKec. Bukit
BestariKota Tanjung Pinang - Propinsi Kepulauan Riau. yang dalam hal ini diwakili
oleh : GREOS SUMARTANA SARAGIHselanjutnva disebut sebagai Penyedia Barang;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut :

Rincian Barang

NO Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga satuan Total harga

1. Sound System RuangSidang
Mixer Unit 1 Rp 7.150.000,- Rp 7.150.000,-
Power Unit 1 Rp 7.150.000,- Rp 7.150.000,-
Equalizer Unit 1 Rp 3.200.000,- Rp 3.200.000,-
Speaker Pasiv Unit 4 Rp 2.200.000,- Rp 8.800.000,-
Microphone Kabel Set 6 Rp 125.000,- Rp 750.000,-
Floor Stand Mic Unit 3 Rp 250.000,- Rp 750.000,-
Tabel Stand Mic Unit 3 Rp 100.000,- Rp 300.000,-
Hard Case Unit 1 Rp 2.900.000,- Rp 2.900.000,-
2. Sound System Senam/ Upacara
Speaker Aktif/ Pasif Set 1 Rp 9.500.000,- Rp 9.500.000,-
Mic Wireless Set 1 Rp 4.900.000,- Rp 4.900.000,-
DVD/CD Player Set 1 Rp 600.000,- Rp 600.000,-
Jumlah Rp 46.000.000,-

2. Tanggalbarangditerima : 04 April 2013 ;

3. Syarat-syaratpekerjaansesuaidenganpersyaratandanketentuanKontrak ;

Semua jenisharga yang tercantumdalamDaftarKuantitasdanHargaadalahhargasesudah PPH (Pajak

PertambahanHasil)
StandartDokumenPengadaan
PengadaanBarang
MetodaPengadaanLansung
[Untuk yang menggunakanSuratPerintahKerja (SPK)]
4. Waktupenyelesaian :selama7 (Tujuh)
harikalenderdanpekerjaanharussudahselesaipadatanggal 09
April 2013 ;

5. Alamatpengirimanbarang :Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang Jl. RE.

Martadinata No 1 Sekupang – Kota Batam ;

6. Denda
:Terhadapsetiaphariketerlambatanpenyelesaianpeker
jaanPenyediaJasaakandikenakanDendaKeterlambatansebes
ar 1/ 1000 (satu per seribu) dariNilaiKontrak
ataubagiantertentudari NilaiKontraksebelum PPH
sesuaidenganpersyaratandanketentuanKontrak .

BATAM,03 APRIL 2013

Untuk dan atas nama Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

Pejabat Pembuat Komitmen,

NURHASANAH. SH
NIP.196703081987032001

Menerima dan Menyetujui :

Untuk dan atas nama CV. SONDANG NABAYU

GREOS SUMARTANA SARAGIH

WakilDirektur

StandartDokumenPengadaan
PengadaanBarang
MetodaPengadaanLansung
[Untuk yang menggunakanSuratPerintahKerja (SPK)]
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

BERITA ACARA PENAWARAN HARGA

Nomor: W1.TUN9//PL.06/IV/2013

Pada hari ini: SENIN tanggal :01APRIL 2013, kami yang bertanda
tangandibawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Pengadilan Tata Usaha Negara
Tanjung Pinang telah membukapenawaran harga untuk Peralatan dan Fasilitas
Perkantoran Pengadaan Sound System,

dengan hasil sebagai berikut:

1. BerdasarkanSuratUndanganPenawaranHargaNomorW1.TUN9//PL.06/IV/2013
Tanggal April 2013 telah disampaikan kepadaPenyedia Barang, yaitu:

CV. SONDANG NABAYU, Alamat: Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.
TanjungAyunSaktiKec. Bukit BestariKota Tanjung Pinang - Propinsi
Kepulauan Riau

2. Penyedia Barang tersebut telah menyampaikan Harga Penawaran sebesar Rp

46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah) beserta kelengkapan dokumen
Badan Usaha
3. BerdasarkanPenawarantersebut,
makaPejabatPengadaanakanmelakukanKlarifikasiTeknisdanNegosiasihargaterhad
apPenyediaBarang.

Demikian Berita Acara Penawaran Harga ini kami buat dengan

sebenarnyadan untuk dipergunakan seperlunya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

MARWIYAH, S.Ag
NIP. 1970073 0200312 2 001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor: W1.TUN9//PL.06/IV/2013

Pada hari ini : SENIN, tanggal:01April 2013, kami yang bertanda tangandibawah ini
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang
telah melaksanakan Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga untuk Peralatan dan
FasilitasPerkantoran Pengadaan Sound System, dengan hasil sebagai berikut:

1. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga dilakukan terhadap Penyedia Barang

yangmenawarkan spesifikasi dan harga dengan dokumen Penyedia yang
lengkap, yaitu:

Nama Penyedia Barang : CV. SONDANG NABAYU

Alamat : Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.Tanjung
AyunSaktiKec. Bukit Bestari
Kota Tanjung Pinang - Propinsi Kepulauan Riau
2. Adapun hasil Klarifikasi Teknis, adalah sbb :

NO Uraian Kesepakatan Keterangan

1. Barang Yang Sesuai dengan brosur barang yang disampaikan -
Ditawarkan
2. Spesifikasi Teknis 1. Sound System RuangSidang -
a. Mixer -
b. Power
c. Equalizer
d. Speaker Pasiv -
e. Microphone Kabel -
f. Floor Stand Mic -
g. Tabel Stand Mic -
h. Hard Case
2. Sound System Senam/ Upacara
Speaker Aktif/ Pasiv
Mic Wireless
DVD/CD Player
3. Pengiriman Barang Diantar langsung -
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

Nomor: W1.TUN9/42A/PL.06/IV/2013

BerdasarkanBeritaAcaraPenawaranHargaNomor:W1.TUN/42/PL.06/IV/2013
tanggalApril 2013.Maka bersama ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang Peralatan dan Fasilitas Perkantoran
Pengadaan Sound System Tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. SONDANG NABAYU

Du-ektur : GREOS SUMARTANA SARAGIH
Alamat : Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.TanjungAyun
SaktiKec. Bukit BestariKota Tanjung Pinang–
Propinsi Kepulauan Riau
NPWP : 02-482-8774204-000
HPS : Rp.46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah)
Setelah Negosiasi Harga : Rp.46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah)

Unsur-Unsur yang dievaluasi :

EVALUASI HASIL EVALUASI

Administrasi Lulus
Teknis Lulus
Harga Wajar

Batam, 01 April 2013

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

MARWIYAH, S.Ag
Nip.197007302003122001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

PENETAPAN PENYEDIA BARANG

Nomor: W1.TUN9/42B/PL.06/IV/2013

BerdasarkanBeritaAcaraHasilPengadaanLangsungNomor W1.TUN9/42A/ PL.06/ IV/

2013 tanggal 01 April 2013, PejabatPengadaanBarang/ JasapadaPengadilan Tata Usaha Negara
Tanjung Pinang menetapkan :

PENYEDIA BARANG UNTUK PENGADAAN :

SOUND SYSTEM

Adalah :

Nama Perusahaan : CV. SONDANG NABAYU

Direktur : GREOS SUMARTANA SARAGIH
Alamat : Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.TanjungAyun
SaktiKec. Bukit BestariKota Tanjung Pinang–
Propinsi Kepulauan Riau
NPWP : 02-482-8774204-000
HPS : Rp.46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah)
Setelah Negosiasi Harga : Rp.46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah)

SelanjutnyaPenetapaniniakandiusulkankepadaPejabatPembuatKomitmenuntukditerbitkanSuratPer
intahKerja (SPK) agar dapatsegeramelalui proses pengadaanbarangdimaksud.

Demikian penetapan kami, untuk diketahui dan dimaklumi.

Batam,01 April 2013

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

MARWIYAH, S.Ag
Nip.197007302003122001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

PENGUMUMAN PENYEDIA BARANG

Nomor. W1.TUN9//PL.06/IV/2013

BerdasarkanSuratPenetapanPenyediaBarangNomor : W1.TUN9//PL.06/IV/2013 Tanggal

April 2013, maka bersama ini Pejabat Pengadaan Barang / Jasa pada Pengadilan
Tata Usaha Negara Tanjung Pinang mengumumkanbahwa, penyedia Barang/Jasa
Pengadaan Langsung sebagai berikut:

PENYEDIA BARANG UNTUK PENGADAAN :

SOUND SYSTEM

Adalah :

Nama Perusahaan : CV. SONDANG NABAYU

Du-ektur : GREOS SUMARTANA SARAGIH
Alamat : Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.TanjungAyun
SaktiKec. Bukit BestariKota Tanjung Pinang–
Propinsi Kepulauan Riau
NPWP : 02-482-8774204-000
HPS : Rp.46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah)
Setelah Negosiasi Harga : Rp.46.000.000,- (EmpatPuluhEnamJutaRupiah)

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, April 2013

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

MARWIYAH, S.Ag
NIP.197007302003122001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG

KPA :
PANITERA/SEKRETARIS
K/L/D/I :
MAHKAMAH AGUNG RI
Satker/SKPD :
PENGADILAN TATA USAHA NEGARA
TANJUNG PINANG
PPK : NURHASANAH, SH
Pekerjaan : PENGADAAN PERALATAN DAN FASILITAS KANTOR
Lokasi : KOTA BATAM
Tahun Anggaran : 2013

No. Uraian Unit/Satuan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp)

1. Sound System RuangSidang
Mixer Unit 1 Rp 7.150.000,- Rp 7.150.000,-
Power Unit 1 Rp 7.150.000,- Rp 7.150.000,-
Equalizer Unit 1 Rp 3.200.000,- Rp 3.200.000,-
a. Speaker Pasiv Unit 4 Rp 2.200.000,- Rp 8.800.000,-
b. Microphone Kabel Set 6 Rp 125.000,- Rp 750.000,-
c. Floor Stand Mic Unit 3 Rp 250.000,- Rp 750.000,-
d. Tabel Stand Mic Unit 3 Rp 100.000,- Rp 300.000,-
e. Hard Case Unit 1 Rp 2.900.000,- Rp 2.900.000,-
2. Sound System Senam/ Upacara
Speaker Aktif/ Pasiv Set 1 Rp 9.500.000,- Rp 9.500.000,-
Mic Wireless Set 1 Rp 4.900.000,- Rp 4.900.000,-
DVD/CD Player Set 1 Rp 600.000,- Rp 600.000,-
Jumlah Total Rp. 46.000.000,-
Terbilang EmpatPuluhEnamJuta Rupiah

Batam, April 2013

Ket: Harga Satuan tersebut diatas sudah termasuk Pejabat Pembuat Komitmen
keuntungandan overhead sebesar 15%

NURHASANAH, SH
NIP.196703081987032001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

SPESIFIKASI
PENGADAAN BARANG

KPA : PANITERA/SEKRETARIS
K/L/D/I : MAHKAMAH AGUNG RI
Satker/SKPD : PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
PPK : NURHASANAH, SH
Pekerjaan : PENGADAAN PERALATAN DAN FASILITAS KANTOR
Lokasi : KOTA BATAM
Tahun Anggaran : 2013

NO Uraian Spesifikasi
1. Sound System RuangSidang
Mixer Merk Yamaha Type MG- Built-in SPX Digital Effects, Easy Operation,
166cx Lightweight, Portable design, Versatile Connectivity
and pro-class connectors Built-in Chanel
Compressors
Power Merk AXL-Audion Type Output L 2 x 600 watt 8 ohm, 2 x 1000 watt 4 ohm,
A6 volt 220/240 Volt
Equalizer Merk DBX Type 231 31 band, 20 Hz
Speaker PasifMerkBorl Type 12 inch, 2 way, Woofer 12 Inch, Tweeter 44 mm
4012
Hardcase 10 u
MicCabelMerkShupu Type SM Secitivity : 20 Hz to 20 Khz Voice :hml
706
Floor Stand Mic Type WD 300
Table Stand Mic WD 100
Kabel Speaker
Kabel Signal
Jack Cenon
Jack Spicon
Wall Mouning Speaker
ExtentionCabel
1. Sound System RuangSidang
Speaker AktifMerk Royal Output : 800 Watt, 2 Way, Woofer 15 Inch, Tweeter
Suprame Type T15 51 cm, Input 2 Chanel for Microphone, 2 Ch RCA for
Audio, 2 ch canon for audio, memori card, usb
player
Mic Wireless Merk Wisdom Type Secitivity 20 Hz to 20 Khz Voice Hml
233
DVD/CD Player Merk Panasonic
Type S38

Batam,01 April 2013

Pejabat Pembuat Komitmen

NURHASANAH, SH
NIP.196703081987032001
 PENGADILAN TATA USAHA NEGARA TANJUNG PINANG
JALAN RE. MARTADINATA NO. 1 SEKUPANG– 29464
Telepon : 0778 – 324299 / 0778 – 324339 Faximile : 0778 – 324339
BATAM

Nomor : W1.TUN9/42/PL.06/IV/2013
Tanggal : 01 April 2013
Lampiran :1 (satu) lembar
Perihal :Undangan Penawaran Harga

Kepada Yth.
CV. SONDANG NABAYU
Jln. Pramuka 1 R Nias Blok A/6 Kel.TanjungAyunSaktiKec.
Bukit Bestari.

Di-
Tanjung Pinang

Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami yaitu

Peralatan dan Fasilitas Perkantoran Pengadaan Sound System, dengan hormat
dimohon kiranya dapat memenuhi undangan memberikan penawaran harga,
spesfikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir.

Demikian, atas kerja samanya disampaikan terima kasih.

PejabatPengadaanBarang/Jasa
Pengadilan Tata Usaha Negara Tanjung Pinang

MARWIYAH, S.Ag
NIP.197007302003122001