Laporan Evaluasi Diri Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (pkb)perawat

DATA DIRI
Nama Lengkap : Suparno,Amd,Kep
Tempat Tanggal Lahir : Madiun,26 Februari 1985
NIRA PPNI : 35190041503
No.registrasi (STR) : P2T/6782/03.02/02/IX/2011
Tgl/Bln/Thn.STR : 28 September 2011
Alamat Rumah : Desa Sidorejo Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun
No.Telp/Hp : 085235341314
Nama alamat dan tempat
Kerja/praktek : Puskesmas Saradan Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun
No.Telp./Fax
 DATA KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
PPNI KABUPATEN MADIUN

NAMA :Suparno,Amd,Kep
NIRA :35190041503
TEMPAT KERJA :Puskesmas Saradan
KOMISARIAT :Mejayan
NOMOR STRP :P2T/6782/03.02/02/IX/2011
MASA BERLAKU STRP :28 September 2011 sampai dengan 28 september 2016
NO KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI SKP KETERANGAN
1. Kegiatan praktek profesional :10-20% Surat keterangan bekerja/Pengalaman 5 SKP Surat
kerja dari pimpinan unit kerja di lampiri sk/data pendukung lainya Keterangan
bekerja
terlampir
2. pendidikan berkelanjutan : 40-80%
A.seminar/worksop
1.Kegawat daruratan Jantung (Sindrom Coronary Acute) 2 SKP 29-30 Nop 2014
2.Regulasi Profesi Keperawatan Dalam Menghadapi Tantangan Global 3 SKP 3-4 Okt 2015
3. Aplikasi UU kep thd Praktek mandiri perawat 2 SKP 14-15 Nop 2015
4. Sosialisasi legal etik keperawatan dan SIM K 3 SKP 15 Des 2015
5.Seminar Aplikasi Ozone dan Hypnoanestesi pada luka 1 SKP 23 Jan 2016
6.Worksop Aplikasi Ozone dan Hypnoanestesi pada luka 1 SKP 23 Jan 2016
7.Entrepreneurship in nursing 2 SKP 23-24 Jan 2016
8.Perawatan Luka Modern 1 SKP 20 Feb 2016
9.optimalisasi peran organisasi 2 SKP 20 Feb 2016
10.pengenalan dan pemasangan stoma Bag 1 SKP 10 April 2016

B.Pelatihan
1.Pelatihan penanganan kegawatdaruratan sesuai setandart 2 SKP 26-27 2015
3. pengembangan Ilmu Pengetahuan :0-20%
1.Meneliti
2.Mempublikasikan hasil penelitian di jurnal
3.Menulis artikel di jurnal ilmiah
4. pengabdian Masyarakat :0-20%
a.kegiatan sosial masyarakat,penanggulangan bencana,
b.pengurus aktif PPNI
5. JUMLAH 25 SKP

Madiun,13-09-2016
Ketua TIM Verifkator PPNI
Kab.Madiun

ISA ANSHORI,S.KEP.Ners
NIRA:3519001161
 Kepada

Yth.Ketua PPNI kabupaten Madiun

di Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Suparno,Amd,Kep

Alamat : Desa Sidorejo Kecamatan Saradan Kabupaten Madiun

Tempat tanggal Lahir : Madiun,26 Februari 1985

jenis kelamin : Laki Laki

Lulusan Pendidikan Perawat

Tahun : 2006

Nama Perguruan Tinggi : STIKES SATRIA BHAKTI MGANJUK

NIRA PPNI : 35190041503

No.STR/SIP : P2T/6782/03.02/02/IX/2011

Tanggal kadarluarsa STR : 28 September 2016

SIP : 28 September 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan
permohonan perpanjangan sertifikat kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi(STR)

1.Foto Copy KTP

2.Foto Copy Tanda Anggota

3.Foto Copy Sertifikat Pelatihan /workshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya

4.Pas Foto Ukuran 4x6 m 2 lembar

Madiun,13-09-2016

Pemohon

Suparno,Amd,Kep.
NIRA:35190041503