FORM 2 : Checklist Keamanan Rumah Sakit

1. Bahaya-bahaya yang mempengaruhi keselamatan rumah sakit dan peran rumah sakit dalam manajemen kegawatdaruratan dan bencana
Tingkat Bahaya Apakah RS harus
1.1 Bahaya disiapkan agar
Tingkat Bahaya
dapat melakukan
respon pada
Observasi (Komentar Evaluator)
Tidak ada bahaya ini?
1.1.1 Bahaya Geologis Rendah Rata-Rata Tinggi (apabila 'ya',
tandai pada
kotak)

Gempa Bumi : Merujuk pada peta bahaya lokal dan

regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat bahaya
gempa bumi untuk lokasi rumah sakit sesuai dengan
analisis geoteknikal tanah.
Aktivitas dan Erupsi Gunung Berapi : Merujuk peta
wilayah tingkat paparan rumah sakit terhadap ancaman
berdasarkan jarak kedekatannya terhadap gunung api,
kegiatan gunung api, jalur aliran lava, aliran batuan
piroklastik, dan guguran abu gunung api
Tanah Longsor : Merujuk pada peta bahaya lokal dan
regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat bahaya
tanah longsor pada lokasi rumah sakit. Perhatikan
bahwa tanah longsor dapat disebabkan oleh tanah yang
tidak stabil.
Tsunami : Merujuk pada peta bahaya lokal dan
regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat bahaya
tsunami pada lokasi rumah sakit.
Lain-lain : Merujuk peta bahaya untuk mengidentifikasi
fenomena geologis lain yang tidak terdaftar di atas.
Definisikan bahaya dan tingkat bahaya dalam kaitannya
dengan kapasitas rumah sakit. Evaluasi apakah rumah
sakit harus disiapkan agar dapat melakukan respon
tanggap darirat bila terjadi bahaya atau tidak
(berdasarkan jumlah populasi yang mungkin terdampak)
1.1.2 Bahaya Hidro-meteorologis
1.1.2.1 Bahaya meteorologis
Angin Topan/ Badai : Merujuk pada peta bahaya lokal
dan regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat
bahaya angin topan/ badai pada lokasi rumah sakit
Tornado : Merujuk pada peta bahaya lokal dan regional
atau informasi bahaya lain, dan tingkat bahaya tornado
pada lokasi rumah sakit

Badai Lokal : Nilai tingkat bahaya rumah sakit dalam

kaitannya dengan bencana banjir dan kerusakan lain
yang disebabkan oleh hujan terus menerus dari badai
lokal berdasarkan riwayat kejadian yang sama
Bahaya meteorologis lain: Nilai tingkat bahaya rumah
sakit dalam kaitannya dengan bahaya lain berdasarkan
riwayat kejadian yang sama
1.1.2.2 Bahaya Hidrologis
Banjir sungai : Merujuk pada peta bahaya lokal dan
regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat bahaya
banjir sungai pada lokasi rumah sakit

Banjir bandang : Merujuk pada peta bahaya lokal dan

regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat bahaya
banjir bandang pada lokasi rumah sakit
Gelombang badai : Merujuk pada peta bahaya lokal
dan regional atau informasi bahaya lain, dan tingkat
bahayayang berhubungan dengan topan dan badai pada
lokasi rumah sakit
Tanah Longsor (Basah): Merujuk pada peta bahaya
lokal dan regional atau informasi bahaya lain, dan
tingkat bahaya tanah longsor yang disebabkan oleh
tanah yang tidak stabil di sekitar rumah sakit

Bahaya hidrologis lain (contoh: gelombang tinggi,

longsor salju, banjir pesisir) : Merujuk pada peta
bahaya lokal dan regional atau informasi bahaya lain
untuk mengidentifikasi bahaya hidro-meteorologis yang
tidak ada diatas. Spesifikasikan bahaya dan tingkatnya
sesuai dengan lokasi rumah sakit
1.1.2.3 Bahaya Klimatologis

Temperatur ekstrem (contoh: gelombang panas,

gelombang dingin, kondisi musim dingin yang
ekstrem) : Merujuk pada peta bahaya lokal dan regional
atau informasi bahaya lain, dan menilai bahaya karena
temperatur ekstrem atau kondisi cuaca. Spesifikasikan
bahaya dan tingkatnya sesuai dengan lokasi rumah sakit
Kebakaran (contoh: hutan, ladang, area populasi) :
Merujuk pada peta bahaya lokal dan regional atau
informasi bahaya lain, dan menilai tingkat bahaya
kebakaran di lokasi rumah sakit.
Kekeringan : Merujuk pada peta bahaya lokal dan
regional atau informasi bahaya lain, dan menilai tingkat
bahaya kekeringan di lokasi rumah sakit.
Bahaya klimatologis lain termasuk yang disebabkan
oleh perubahan iklim (contoh peningkatan tinggi air
laut) : nilai tingkat bahaya rumah sakit dalam kaitannya
dengan risiko bahaya klimatologis lain berdasarkan peta
bahaya, riwayat seperti pemodelan peristiwa dan bahaya
1.1.3 Bahaya Biologis
Epidemik, pandemik, dan emerging diseases: dengan
referensi penilaian risiko, insiden masa lalu di lokasi
rumah sakit dan patogen spesifik, nilai tingkat bahaya
rumah sakit yang berhubungan dengan epidemik,
pandemik, dan emerging diseases
Outbreak keracunan: dengan referensi penilaian risiko
dan insiden masa lalu di lokasi rumah sakit dan nilai
tingkat bahaya rumah sakit yang berhubungan dengan
outbreak keracunan
Serangan pest (contoh infestasi): dengan referensi
penilaian risiko dan insiden terdahulu di lokasi rumah
sakit dan menilai tingkat pajanan bahaya serangan pest
atau infestasi (kutu, lalat, rodentia dll)
Bahaya biologis lain : dengan referensi penilaian risiko,
nilai tingkat bahaya rumah sakit dalam hubungannya
dengan bahaya biologis lain
BAHAYA DARI AKTIVITAS MANUSIA
1.1.4 Bahaya teknologi
Bahaya Industri (contoh: kimia, radiologis) : merujuk
pada peta bahaya lokal dan regional pada fasilitas
industri atau informasi bahaya lain dan insiden masa
lalu termasuk bahaya industrial, dan menilai tingkat
bahaya di lokasi rumah sakit
Api (contoh: gedung) : merujuk pada peta bahaya lokal
dan regional pada fasilitas industri atau informasi
bahaya lain dan insiden masa lalu termasuk kebakaran
gedung, dan menilai tingkat bahaya api di lokasi rumah
sakit
Material berbahaya (kimia, biologis, radiologis):
merujuk pada peta lokal bahaya atau informasi bahaya
pada material berbahaya (insiden) di dalam dan di luar Kimia
rumah sakit dan insiden di masa lalu yang meliputi
tumpahan atau kebocoran material berbahaya, dan
menilai bahaya material berbahaya untuk rumah sakit Biologi
dan potensi kontaminasi pada sistemnya. Evaluasi
apakah rumah sakit perlu disiapkan agar dapat
melakukan respon tanggap darurat bila terjadi bencana
berdasarkan julah populasi di sekitar rumah sakit yang
mungkin terdampa material-material berbahaya atau Radiologi
jumlah tenaga kesehatan ahli yang dapat melakukan
pelayanan medis untuk pasien yang terpapar material
berbahaya bila bencana terjadi.
Listrik padam : merujuk pada insiden di masa lalu
termasuk pemadaman listrik di lokasi rumah sakit, dan
menilai bahaya pemadaman listrik untuk rumah sakit
Gangguan ketersediaan air : merujuk pada insiden di
masa lalu termasuk gangguanketersediaan air untuk
rumah sakit .
Insiden transportasi (contoh udara, jalan raya,
transportasi air) : merujuk pada catatan insiden
transportasi mayor

Bahaya teknologi yang lain (contoh polusi udara,

kontaminasi air/ makanan, nuklir) : merujuk pada
peta bahaya lokal dan regional atau informasi bahaya
lain dan insiden di masa lalu untuk mengidentifikasi
bahaya teknologi lain di rumah sakit
1.1.5 Bahaya sosial
Ancaman keamanan pada gedung dan staff rumah
sakit : merujuk pada risiko/ancaman dan insiden
keamanan di masa lalu yang berdampak pada rumah
sakit beserta staff rumah sakit, dan menilai tingkat
bahaya keamanan yang dihadapi rumah sakit beserta
staffnya
Konflik militer : merujuk pada penilaian risiko konflik
militer dan insiden di masa lalu yang berdampak pada
rumah sakit dan menilai tingkat bahaya yang
berhubungan dengan konflik militer.
Mass gathering events
Populasi terlantar : merujuk pada penilaian risiko dan
menilai tingkat bahaya rumah sakit dalam kaitannya
dengan orang-orang yang mungkin ditelantarkan
sebagai akibat dari konflik sosial yang terjadi,
kerusuhan yang terjadi di masyarakat, dan keadaan
sosiopolitik lain atau yang disebabkan imigrasi tingkat
tinggi
Bahaya sosial lain (contoh: ledakan, terorisme) :
merujuk pada penilaian risiko, regional dan informasi
bahaya, dan insiden di masa lalu untuk mengidentifikasi
bahaya sosial lain
1.2 Geoteknis Tanah
Pencairan / Likuifaksi : dengan merujuk analisis
geoteknis tanah di lokasi rumah sakit, tingkat paparan
rumah sakit terhadap tanah yang padat dan longgar.
Tanah Liat : dengan merujuk pada peta tanah, tingkat
paparan rumah sakit terhadap bahaya yang berasal dari
tanah liat.
Patahan Labil : merujuk peta geologis, paparan rumah
sakit terhadap bahaya dari adanya patahan.
Komentar hasil form 2 modul
1: ....................................................................................................................................................................................................................................
..........................................

Nama/TTD evaluator : ………………………………………………………………..

2. Keamanan struktural

Tingkat Keamanan
2.1 Kejadian yang mempengaruhi keamanan rumah sakit Observasi (Komentar Evaluator)
Rendah Rata-Rata Tinggi
1. Kerusakan struktural besar atau kegagalan gedung rumah
sakit. Rendah = kerusakan besar dan tidak ada perbaikan; Sedang =
kerusakan moderat dan sebagian gedung diperbaiki; Tinggi = minor
atau tidak ada kerusakan atau seluruh gedung diperbaiki . Jika tidak
ada kejadian di sekitar rumah sakit, biarkan kosong
2. Rumah sakit dibangun/diperbaiki menggunakan standar
keselamatan yang berlaku saat ini. Rendah = standar keselamatan
saat ini tidak diaplikasikan; Sedang = standar keselamatan saat ini
digunakan sebagian; Tinggi = standar keselamatan saat ini digunakan
sepenuhnya
3. Remodeling atau modifikasi berdampak pada kekuatan
struktur rumah sakit. Rendah = remodeling/modifikasi besar telah
dilakukan dengan mempertimbangkan efek yang besar pada
kemampuan struktur; Sedang = remodeling/modifikasi sedang yang
berefek kecil pada kemampuan struktur ;Tinggi =
remodeling/modifikasi kecil atau tidak ada dilakukan, atau
remodeling/modifikasi besar yang meningkatkan kemampuan struktur
atau tidak ada efek negatif.
2.2 Integritas Bangunan
4. Desain sistem struktural. Rendah = desain system struktur buruk;
Sedang = desain system struktur moderat; Tinggi = desain sistem
struktur baik
5. Kondisi bangunan. Rendah = retakan dilantai lantai dasar dan
lantai pertama, penurun kualitas yang besar disebabkan oleh cuaca
atau usia,; Sedang = beberapa penurunan kualitas hanya disebabkan
oleh cuaca atau usia; Tinggi = tidak ada penurunan kualitas bangunan
atau retakan teramati
6. Kondisi material konstruksi. Rendah = karat dengan
pengelupasan, retak lebih dari 3mm pada beton, deformasi yang
berlebihan (baja dan kayu) ; Sedang = retak antara 1 dan 3 mm,
deformasi sedang dan terlihat (kayu dan baja), atau karat tanpa
pengelupasan; Tinggi = retakan kurang dari 1 mm,tidak ada
deformasi, tidak ada karat.
7. Interaksi elemen non-struktural dengan struktural. Rendah
=Dinding partisi yang menempel secara kaku pada struktur, plafon
gantung atau fasad yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan akan
berpengaruh signifikan terhadap struktur; Sedang =Beberapa unsur
nonstruktur sebelumnya yang berinteraksi dengan struktur, kerusakan
tidak akan mempengaruhi struktur; Tinggi = Tidak ada unsur
nonstruktural yang mempengaruhi struktur.
8. Kedekatan bangunan dengan gempa bumi termasuk dentaman.
Rendah = pemisahan kurang dari 0.5% dari tinggi bangunan terendah
dari 2 bangunan yang berdekatan; Sedang = Pemisahan antara 0,5%
dan 1,5% tinggi dua bangunan yang terendah dari 2 bangunan yang
berdekatan; Tinggi = perpisahan lebih dari 1,5% tinggi dua bangunan
terendah terendah dari 2 bangunan yang berdekatan.
Jika rumah sakit tidak berada pada zona gempa tinggi/sedang, maka
kosongkan dan beri komentar.

9. Kedekatan bangunan (efek terowongan angin dan api). Rendah

= pemisahan kurang dari 5m; Sedang = pemisahan antaran 5m dan
15m; Tinggi = pemisahan lebih dari 15m
10. Penguatan Struktur
Rendah = kurang dari 3 garis perlawanan dari tiap arah; Sedang = 3
garis perlawanan dari tiap arah atau garis tanpa orientasi ortogonal ;
Tinggi = lebih dari 3 garis perlawanan dari tiap arah orthogonal
bangunan

11. Detailstruktur, termasuk hubungan antar bangunan. Rendah

= tidak ada bukti catatan perubahan bangunan, atau dibangun sesuai
dengan standart atau disain yang awal/lama; Sedang = dibangun
sesuai dengan standart disain sebelumnya, tidak ada pekerjaan
sebelumnya yang mengikuti standar saat ini; Tinggi = dibangun
sesuai dengan standar saat ini

12. Perbandingan kekuatan tiang dengan balok. Rendah =

kekuatan balok lebih besar dari kolom; Sedang = kekuatannya sama;
Tinggi = kekuatan kolom lebih besar dari balok

13. Keamanan Fondasi.

Rendah = tidak ada bukti bahwa pondasi dirancang sesuai standar
(ukuran pondasi, survei tanah) dan/atau ada bukti kerusakan;
perencanaan tidak ada;Sedang = Sedikit bukti (gambar, survei tanah)
bahwa fondasi dirancang sesuai standar; dan / atau ada bukti
kerusakan sedang;Tinggi = Bukti kuat bahwa fondasi dirancang
sesuai standar dengan bukti kuat tidak ada kerusakan.

14. Penyimpangan dalam perencanaan struktur bangunan

(kekakuan, massa, dan resistensi). Rendah = bentuk pada
perencanaan tidak teratur dan struktur tidak seragam; Sedang =
bentuk pada perencanaan tidak beraturan, namun struktur seragam;
Tinggi = bentuk pada perencanaan teratur, struktur mempunyai
perencanaan yg sama, dan tidak ada unsur yg mengakibatkan
pemutiran yg signifikan
15. Penyimpangan elevasi bangunan. Rendah = unsur yang
terputus-putus atau tidak teratur secara signifikan; Sedang = beberapa
unsur terputus-putus atau tidak beraturan, beberapa variasi elevasi
pada bangunan; Tinggi = tidak ada unsur terputus-putus atau tidak
beraturan yang signifikan, sedikit atau tidak ada variasi elevasi
bangunan
16. Penyimpangan ketinggian lantai
Rendah = perbedaan tinggi lantai lebih dari 20% ; Sedang =
memiliki tinggi lantai yang sama (perbedaannya <20%, tetapi >5%);
Tinggi = ketinggian lantai sama (perbedaannya< 5%)
17. Kekuatan struktur atap. Rendah = atap datar, dan/atau ada atap
over-hang yang besar; Sedang = atap beton prestress, atap pelana dgn
kemiringan yg kecil, tidak ada atap besar yg over-hang; Tinggi =
beton cetak yang ringan, sambungan yg baik, tidak ada atap besar yg
over-hang
18. Ketahanan struktur terhadap bahaya selain gempa dan angin
kencang. Rendah = ketahanan struktur rendah terhadap bahaya yang
ada di lokasi rumah sakit; Sedang = ketahanan struktur memuaskan
(dgn mempertimbangkan stuktur utk mengurangi resiko); Tinggi =
ketahanan struktur bagus (dgn mempertimbangkan pengurangan
resiko).

Komentar hasil form 2 modul 2 (termasuk referensi tipe bangunan, sistem struktur, dan usia bangunan. Lampirkan site plan, daftar semua
bangunan dan indikasikan bangunan yang dinilai.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
………………………………………………………………………………………
Nama/TTD evaluator: ……………………………………………………………....
Keselamatan Non-Struktural

Tingkat Keselamatan Observasi (Komentar

3.1 Keselamatan arsitektural
Rendah Sedang Tinggi Evaluator)
19. Kerusakan mayor dan perbaikan elemen non-struktural. Rendah = kerusakan mayor
dan perbaikan tidak selesai; Sedang = kerusakan moderat, hanya sebagian gedung yang
diperbaiki; Tinggi = sedikit kerusakan atau tidak ada kerusakan, atau bangunan diperbaiki
semua. Apabila tidak ada kejadian, kosongkan kotak dan beri komentar.
20. Kondisi dan keselamatan pintu, masuk dan keluar. Rendah = kondisi buruk, rusak yang
akan mengganggu fungsi, lebar pintu masuk kurang dari 115cm; Sedang = kondisi lumayan, ada
kerusakan tetapi tidak menganggu fungsi, lebar pintu < 115cm; Tinggi = kondisi bagus, tidak
ada atau sedikit kerusakan yang mengganggu fungsi atau lebar pintu ≥ 115cm
21. Kondisi dan keselamatan jendela. Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu
fungsi; Sedang = kondisi lumayan, adakerusakan tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi =
kondisi baik, tidak ada atau potensi minor yang dapat merusak fungsi, protective glass untuk
bangsal UGD
22. Kondisi dan keselamatan elemen lain dari cover bangunan (bagian luar dinding,
lapisan luar). Rendah =kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi
lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan
minor yang dapat mengganggu fungsi
23. Kondisi dan keselamatan atap. Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu
fungsi; Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik,
tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
24. Kondisi dan keselamatanpinggiran tangga dan dinding jembatan. Rendah = kondisi
buruk, rusak yang akanmengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak
mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat
mengganggu fungsi
25. Kondisi dan keselamatan tembok pembatas dan pagar. Rendah = kondisi buruk, rusak
yang akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak mengganggu fungsi;
Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
26. Kondisi dan keselamatan elemen arsitektural lain (dekorasi, hiasan, cerobong asap,
petunjuk arah). Rendah = kondisi buruk, rusak yang akan mengganggu fungsi; Sedang =
kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada
atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
27. Kondisi keselamatan untuk pergerakan di luar bangunan RS. Rendah = halangan atau
kerusakan struktur jalan dan jalan setapak yang akan mengganggu akses kendaraan dan pejalan
kaki ke bangunan atau membahayakan pejalan kaki; Sedang = tidak akan mengganggu akses
pejalan kaki, namun mengganggu akses kendaraan; Tinggi = tidak akan mengganggu akses
pejalan kaki dan kenderaan.
28. Kondisi keselamatan untuk perpindahan di dalam bangunan RS.Rendah = halangan
dan kerusakan struktur dalam bangunan akan membahayakan orang; Sedang = tidak akan
mengganggu pergerakan orang, namun mengganggu pergerakan brangkar, kursi roda dll; Tinggi
= tidak ada halangan, kerusakan kecil yang tidak akan menganggupergerakan orang dan
peralatan beroda.
29. Kondisi dan keselamatan dinding dalam dan partisi. Rendah = kondisi buruk, rusak
akan mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, rusak tapi tidak akan mengganggu fungsi;
Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
30. Kondisi dan keselamatanplafon gantung. Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat
mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak akan mengganggu
fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu
fungsi .Apabila RS tidak punya, kosongkan box
31. Kondisi dan keselamatan sistem lift. Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat
mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi;
Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi .Apabila
tidak ada lift, kosongkan box
32. Kondisi dan keselamatan tangga dan ramps. Rendah = kondisi buruk, apabila rusak
dapat mengganggu fungsi; Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak akan mengganggu
fungsi; Tinggi = kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu
fungsi .apabila tidak ada tangga atau ramps, kosongkan box
33. Kondisi dan keselamatanpenutup lantai. Rendah = kondisi buruk, apabila rusak dapat
merusak fungsi; Sedang = kondisi lumayan, dapat rusak tapi tidak mengganggu fungsi; Tinggi
= kondisi baik, tidak ada atau kerusakan minor yang dapat mengganggu fungsi
3.2 Keamanan proteksi infrastruktur, akses, dan fisik
34. Lokasi pelayanan kritis RS dan peralatan di RS berhubungan dengan bahaya lokal.
Rendah = tidak ada tindakan proteksi, jika terjadi kerusakan terjadi kegagalan dan gangguan
pada pelayanan kritis dan operasional RS saat gawat darurat dan bencana; Sedang = tindakan
parsial untuk melindungi pelayanan kritis dari bahaya lokal; Tinggi = banyak tindakan yang
diambil untuk melindungi pelayanan kritis, tidak akan ada gangguan selama kegawatdaruratan
dan bencana
35. Jalur akses RS. Rendah = rute akses rentan terhambat dan rusak yang dapat memengaruhi
fungsi dan akses; Sedang = rute akses rentan terhambat dan rusak yg tidak akan memengaruhi
akses dan fungsi; Tinggi = tidak ada atau sedikit potensi kerusakan yang dapat mempengaruhi
akses dan fungsi
36. Pintu keluar darurat dan jalur evakuasi. Rendah = rute evakuasi dan pintu keluar tidak
ditandai dgn jelas dan tertutup; Sedang = pintu keluar dan jalur evakuasi ditandai dan tidak ada
rintangan; Tinggi = semua rute evakuasi dan pintu keluar ditandai dgn jelas dan bebas dari
rintangan
37. Keamanan fisik bangunan, peralatan, staf, dan pasien. Rendah = tidak ada tindakan;
Sedang = beberapaperlindungan keamanan dilakukan; Tinggi = tindakan keamanan yang lebih
luas dilakukan.
3.3 Sistem kritis
3.3.1 Sistem listrik
38. Kapasitas sumber listrik alternatif (misal generator). Rendah = tidak ada atau < 30%
dari kebutuhan di area kritis, atau hanya bisa dihidupkan manual; Sedang = 31-70% kebutuhan
di area kritis dan menyala otomatis < 10 detik di area kritis; Tinggi = otomatis menyala < 10
detik dan memenuhi >70% kebutuhan di area kritis
39. Pengujian reguler sumber alternatif listrik di area kritis. Rendah = diuji dgn beban
penuh setiap 3 bulan atau lebih; Sedang = setiap 1-3bulan; Tinggi = setiap bulan
40. Kondisi dan keselamatan sumber listrik alternatif. Rendah = tidak ada sumber alternatif,
generator buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = generator cukup baik, ada tindakan
pencegahan parsial; Tinggi = generator kondisi baik, aman dan siap digunakan pada keadaan
darurat
41. Kondisi dan keselamatan peralatan saluran kabel listrik, kabel dan saluran kabel.
Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan protektif; Sedang = kondisi cukup baik, ada
tindakan proteksi dan keamanan parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
42. Sistem redundant untuk ketersediaan tenaga listrik lokal. Rendah = hanya satu jalur
masuk; Sedang = terdapat dua; Tinggi = > 2
43. Kondisi dan keselamatan kontrol panel, overload breaker switches dan kabel. Rendah
= kondisi buruk, tidak ada tindakan pencegahan; Sedang = cukup baik, ada beberapa tindakan
protektif parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
44. Sistem pencahayaan untuk area kritis RS. Rendah = buruk, tidak ada tindakan
pengamanan; Sedang = cukup memuaskan pada area kritis, beberapa tindakan protektif
parsial ;Tinggi = tingkat pencahayaan dan perlindungan baik
45. Kondisi dan keselamatan sistem pencahayaan internal dan eksternal. Rendah = buruk,
tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup, beberapa tindakan protektif parsial; Tinggi =
dalam kondisi baik dan aman
46. Sistem listrik eksternal untuk penggunaan RS. Rendah = tidak ada gardu induk yg
dipasang untuk kebutuhan RS; Sedang = ada terpasang, tapi rentan rusak, power tdk cukup utk
RS; Tinggi = ada dan cukup memberikan tenaga listrik selama bencana dan kegawatdaruratan
47. Pemeliharaan darurat dan restorasi ketersediaan tenaga listrik dan sumber alternatif.
Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan perawatan/pemeriksaan; Sedang = ada dokumen
prosedur, catatan perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih, tapi sumber tidak tersedia;
Tinggi = ada dokumen prosedur, catatan perawatan/pemeriksaan yg terbaru, staf terlatih, dan
sumber daya tersedia saat perawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.2 Sistem Telekomunikasi
48. Kondisi dan keselamatan antena. Rendah = antenna dan pengikat dalam kondisi buruk,
tidak ada tindakan pengamanan; Sedang = cukup baik, ada beberapa tindakan pengamanan
parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman. Apabila tidak ada, kosongkan box
49. Kondisi dan keselamatan sistem tegangan rendah dan sangat rendah (internet dan
telepon).Rendah = kondisi buruk, tidak ada tindakan proteksi; Sedang = cukup, beberapa
tindakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik dan aman
50. Sistem komunikasi alternatif. Rendah = tidak ada, buruk, atau tidak berfungsi; Sedang =
cukup baik, tapi tidak diuji secara rutin; Tinggi = baik dan diuji sekurangnya setiap tahun
51. Kondisi dan keselamatan peralatan telekomunikasi dan kabel. Rendah = buruk, tidak
ada tindakan protektif; Sedang = cukup baik, beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi
=kondisi baik, aman dan terlindungi dari bahaya
52. Dampak sistem telekomunikasi eksternal pada komunikasi RS. Rendah = menyebabkan
gangguan yg besar pada komunikasi RS; Sedang = menyebabkan gangguan sedang; Tinggi =
tidak menyebabkan gangguan pada komunikasi RS
53. Keselamatan tempat sistem telekomunikasi. Rendah = buruk, risiko tinggi mengalami
kegagalan akibat bahaya; Sedang = cukup baik, beberapa tindakan proteksi parsial; Tinggi =
kondisi baik, aman dan tindakan proteksi
54. Kondisi dan keselamatan sistem komunikasi internal. Rendah = tidak ada atau kondisi
buruk; Sedang = cukup baik, tidak ada sistem alternatif; Tinggi = system komunikasi internal
dan bantuan dalam kondisibaik
55. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi standar sistem komunikasi alternatif. Rendah
= tidak ada dokumen prosedur dan catatan inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan
inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada,
catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia
3.3.3 Sistem penyediaan air
56. Cadangan air untuk pelayanan dan fungsi RS. Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang
atau tangki air tidak ada; Sedang = cukup untuk 24 - 72 jam; Tinggi = mencukupi sampai 72jam
57. Lokasi tangki penyimpanan air. Rendah = lokasi rentan kegagalan risiko tinggi
(structural, arsitektur dan/atau kerentanan sistem; Sedang = terpajan risiko kegagalan moderat;
Tinggi = lokasi tidak terpajan risiko yang teridentifikasi secara visual. Apabila RS tidak
punya, kosongkan box
58. Keselamatan sistem distribusi air.
Rendah = < 60% kondisi baik; Sedang = 60 - 80% kondisi baik; Tinggi = > 80% kondisi baik
59.Pasokan air alternatif kepasokan air.
Rendah = menyediakan < 30% kebutuhan harian selama kedaruratan atau bencana; Sedang =
penyediakan 30 - 80% kebutuhan harian selama kedaruratan atau bencana; Tinggi =
menyediakan > 80% kebutuhan selama kedaruratan atau bencana
60. Sistem pemompaan tambahan. Rendah = tidak ada pompa cadangan dan kapasitas
operasional tidak memenuhi kebutuhan harian; Sedang = cukup baik, tapi tidak memenuhi
kebutuhan harian; Tinggi = semua pompa tambahan baik dan system cadangan beroperasi serta
dapat memenuhi kebutuhan harian air
61. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem penyediaan air. Rendah = tidak ada
dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan
perawatan/inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen
prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untukperawatan
saat darurat dan pemugaran
3.3.4 Sistem pemadam kebakaran
62. Kondisi dan keselamatan sistem pemadam kebakaran. Rendah = elemen rentan rusak
dan kerusakan akan mengganggu fungsi; Sedang = rentan rusak tapi kerusakan tidak
mengganggu fungsi; Tinggi = tidak ada atau potensi kecil untuk rusak yang dapat mengganggu
fungsi
63. Sistem deteksi kebakaran/asap. Rendah = tidak ada system yang terpasang; Sedang = ada
sebagian atau tidak dipelihara dan diuji rutin; Tinggi = system terpasang dan terpelihara serta
teruji rutin
64. Sistem supresi kebakaran (otomatis dan manual). Rendah = tidak ada system yg
terpasang, tidak ada inspeksi; Sedang = ada sebagian, tetapi perawatan/inspeksi, inspeksi tidak
lengkap; Tinggi = system sepenuhnya terpasang dan dipelihara serta diuji ruutin, inspeksi
lengkap dan update
65. Persediaan air untuk supresi kebakaran. Rendah = sumber persediaan air permanen tidak
ada; Sedang = tersedia, kapasitas terbatas, pemeliharaan dan pengujian tidak rutin; Tinggi =
tersedia dengan kapasitas yang signifikan, terpelihara dan teruji secara rutin
66. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem pemadam kebakaran. Rendah = tidak
ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada, staf terlatih, tapi sumber
daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan
sumber daya tersedia
3.3.5 Sistem manajemen limbah
67. Sistem keselamatan limbah tidak berbahaya. Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk;
Sedang = cukup baik, kurang pemeliharaan; Tinggi = kondisi baik dgn kapasitas yang cukup
dan ada pemeliharaan
68. Sistem keselamatan limbah cair berbahaya. Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk;
Sedang = cukup baik tapi tidak terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
69. Sistem keselamatan limbah padat tidak berbahaya. Rendah = tidak ada atau kondisinya
buruk; Sedang = cukup baik tapi tidak terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
70. Sistem keselamatan limbah padat berbahaya. Rendah = tidak ada atau kondisinya buruk;
Sedang = cukup baik tapi tidak terpelihara; Tinggi = kapasitas baik dan terpelihara
71. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi semua tipe sistem manajemen limbah.
Rendah = tidak ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen
prosedur dan perawatan/inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi =
dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia
untukperawatan saat darurat dan pemugaran
3.3.6 Sistem penyimpanan bahan bakar
72. Cadangan bahan bakar. Rendah = cukup untuk 24jam atau kurang, dan tidak ada full
tank; Sedang = cukup untuk 24-72jam; Tinggi = mencukupi s/d 72jam
73. Kondisi dan keselamatan tangki bahan bakar atas/bawah tanah dan/atau silinder.
Rendah = buruk, tidak ada anchor/pagar, lokasi tangki tidak aman; Sedang = cukup baik,
anchor dan penjepit tidak memadai untuk bahaya mayor; Tinggi = baik, anchor dan penjepit
kondisinya baik untuk bahaya mayor. Apabila RS tidak punya, kosongkan box dan berikan
penjelasan
74. Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar jauh dari bangunan RS. Rendah = sulit
diakses, lokasi tidak aman; Sedang = cukup baik, lokasi cukup aman; Tinggi = kondisi dan
lokasi baik, aman, mudah diakses. Apabila tidak ada tangki, kosongkan box dan berikan
penjelasan
75. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi bahan bahan bakar. Rendah = < 60% aman;
Sedang = 60-90% aman; Tinggi = > 90% aman
76. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi cadangan bahan bakar. Rendah = tidak
ada dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan
perawatan/inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen
prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untukperawatan
saat darurat dan pemugaran
3.3.7. Sistem medical gas
77. Lokasi area penyimpanan medical gas. Rendah = tidak ada lokasi, risiko tinggi
mengalami kegagalan akibat bahaya, tidak ada tindakan protektif dan sulit diakses; Sedang =
kondisi cukup baik, beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi baik,
aman, mudah diakses
78. Keselamatan area penyimpanan untuk tangki medical gas dan/atau silinder. Rendah =
buruk, tidak ada tindakan proteksi, staf tidak terlatih untuk mengoperasikan medical gas dan
peralatan pemadam kebakaran; Sedang = cukup baik, kualitas anchor dan penjepit tidak
adekuat, staf terlatih mengoperasikan medical gas; Tinggi = baik, aman, anchor berkualitas baik,
peralatan medical gas dan pemadam kebakaran dioperasikan oleh staf ahli
79. Kondisi dan keselamatan sistem distribusi medical gas. Rendah = < 60% kondisi baik;
Sedang = 60-80% kondisi baik; Tinggi = > 80% kondisi baik
80. Kondisi dan keselamatan silinder medical gas dan peralatan yang berhubungan di RS.
Rendah = buruk, tidak ada tindakan protektif, tidak aman; Sedang = cukup baik, kualitas
anchor dan penjepit tidak adekuat; Tinggi = baik, aman, terlindungi, anchor berkualitas baik
81. Ketersediaan sumber alternatif medical gas. Rendah = tidak ada; Sedang = ada, namun
penyediaan lebih dari 15hari; Tinggi = cukup tersedia, < 15 hari
82. Pemeliharaan kegawatdaruratan dan restorasi sistem medikal gas. Rendah = tidak ada
dokumen prosedur dan catatan perawatan/inspeksi; Sedang = ada dokumen prosedur dan
perawatan/inspeksi update, staf terlatih, tapi sumber daya tidak tersedia; Tinggi = dokumen
prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber daya tersedia untukperawatan
saat darurat dan pemugaran
3.3.8 Sistem pemanas, ventilasi, dan AC
83. Lokasi adekuat untuk peralatan HVAC. Rendah = tidak mudah diakses dan tidak berada
pada lokasi yang aman; Sedang = mudah diakses, lokasi aman, ada tindakan pencegahan
parsial; Tinggi = mudah diakses, lokasi aman, dan terlindungi dari bahaya
84. Kemanan peralatan HVAC. Rendah = tidak mudah diakses, tidak ada tindakan
pencegahan; Sedang = mudah diakses, ada tindakan pencegahan; Tinggi = mudah diakses,
tindakan pencegahan banyak
85. Keselamatan dan kondisi operasi peralatan HVAC. Rendah = buruk, tidak terpelihar;
Sedang = cukup baik, tidak dipeliharan rutin; Tinggi = kondisi baik, aman dan terlindungi dari
bahaya, pemeliharaan rutin
86. Tiang penyangga pipa dan fleksibilitas pipa dan sambungan pipa. Rendah = tiang rapuh
dan sambungan kaku; Sedang = tiang cukup baik atau sambungan fleksibel; Tinggi = tiang
kondisi baik dan sambungan fleksibel
87. Kondisi dan keselamatan pipa, sambungan, dan katup. Rendah = < 60% kondisi pipa
baik, tindakan protekti terbatas; Sedang = 60-80% kondisi baik dan ada tindakan proteksi
parsial; Tinggi = > 80% kondisi baik dan aman dan terlindungi dari bahaya
88. Kondisi dan keselamatan peralatan AC. Rendah = AC kondisi buruk, tidak aman;
Sedang = AC cukup baik, beberapa tindakan menyediakan proteksi parsial; Tinggi = kondisi
baik dan aman
89. Operasi sistem AC (termsuk area tekanan negatif). Rendah = tidak punya kapabilitas
untuk menyediakan area; Sedang = dapat menyediakan area namun tidak punya kapasitas untuk
memisahkan sirkulasi udara antara area risiko tinggi dan area lain RS; Tinggi = sistme AC dapat
mengisolasi udara dari area risiko tinggi; ruang tekanan negatif tersedia.
90. Pemeliharaan kedaruratan dan restorasi sistem HVAC. Rendah = tidak ada dokumen
prosedur dan catatan inspeksi; Sedang = ada, staf terlatih, tapi sumber tidak tersedia; Tinggi =
dokumen prosedur ada, catatan inspeksi update, staf terlatih, dan sumber tersedia
3.4 PERALATAN DAN PERSEDIAAN
3.4.1 Peralatan dan perabotan kantor serta gudang, baik yang tetap maupun yang dapat
dipindahkan
91. Keselamatan rak dan isi rak. Rendah = Jika rak tidak terletak pada tempat yang aman.
Contohnya jika di daerah yang rentan terkena akibat dari gempa atau angin, rak tersebut tidak
tersandar ke dinding. Lebih dari 20 % kasus; Sedang= Jika rak sudah terletak pada tempat yang
aman. Pada daerah yang rentan terkena gempa atau angin, rak sudah bersandar ke dinding. Isi
rak sudah tersimpan dengan baik sekitar 20-80 % dari isi rak; Tinggi =Jika rak sudah terletak
pada tempat yang aman. 80 % isi rak sudah tersimpan dengan baik.
92. Keselamatan komputer dan printer. Rendah = tidak ada upaya untuk melindungi
komputer dari bahaya dan gangguan; Sedang = Jika sudah ada upaya untuk melindungi
komputer dari sebagian bahaya serta komputer sudah diletakkan di tempat yang aman; Tinggi =
Jika sudah ada upaya yang sangat baik untuk melindungi komputer dari berbagai bahaya dan
komputer sudah diletakkan di tempat yang aman.
3.4.2 Peralatan medis dan laboratorium yang dipergunakan untuk diagnosis dan
pengobatan pasien.
93. Keselamatan peralatan medis di ruang operasi dan ruang perawatan. Rendah = Jika
ruang operasi terletak pada lokasi yang tidak aman. Peralatan medis tidak memadai, tidak
terawat dan tidak ada upaya untuk memelihara serta menjaga peralatan medis; Sedang = Jika
ruang operasi terletak pada lokasi yang aman. Peralatan medis sudah memadai dan terawat.
Terdapat upaya untuk memelihara peralatan medis meskipun belum mencakup seluruh upaya
pemeliharaan yang diharuskan; Tinggi = Jika ruang operasi terletak pada lokasi yang aman.
Peralatan medis sudah dalam kondisi baik, memadai dan terawat. Upaya untuk memelihara
peralatan medis sudah baik dan terlindungi dengan maksimal.
94. Kondisi dan keselamatan peralatan radiologi dan imaging. Rendah = Jika di peralatan
radiologi dan imaging tidak terletak pada tempat yang aman. Kondisi peralatan buruk atau tidak
memadai dan tidak ada upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan imaging; Sedang = Jika
peralatan radiologi dan imaging sudah terletak pada tempat yang aman. Kondisi peralatan cukup
baik dan memadai serta sudah ada sebagian upaya untuk menjaga peralatan radiologi dan
imaging; Tinggi = Jika peralatan radiologi dan imaging sudah terletak pada tempat yang aman.
Kondisi peralatan sangat baik dan sudah memadai serta upaya untuk menjaga peralatan radiologi
dan imaging sudah sangat baik.
95. Kondisi dan keselamatan peralatan dan persediaan laboratorium.
Rendah = Jika aturan dan parameter biosafety laboratorium buruk. Peralatan laboratorium tidak
memadai atau dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk menjaga kondisi peralatan
laboratorium; Sedang = Jika aturan dan parameter biosafety laboratorium sudah diberlakukan.
Peralatan laboratorium sudah cukup memadai dan dalam kondisi cukup baik serta ada upaya
untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium; Tinggi = Jika aturan dan parameter biosafety
laboratoium sudah diberlakukan dengan baik. Peralatan laboratorium sudah memadai dan dalam
kondisi yang sangat baik serta upaya untuk menjaga kondisi peralatan laboratorium sudah
diberlakukan dengan baik.
96. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang gawat darurat. Rendah =Jika
peralatan medis di ruang gawat darurat tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada
upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang gawat darurat
sudah cukup memadai, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara
peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang gawat darurat sudah sangat memadai,
dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan
memberikan perlindungan yang optimal.
97. Kondisi dan keselamatan peralatan medis di ruang perawatan intensif dan
intermediet.
Rendah = Jika peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet tidak memadai,
dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika
peralatan medis di ruang perawatan intensif dan intermediet, dalam kondisi cukup serta ada
sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika peralatan medis di ruang
perawatan intensif dan intermediet, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
98. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang farmasi.
Rendah = Jika peralatan medis di ruang farmasi tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak
ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang =Jika peralatan medis di ruang farmasi,
dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika
peralatan medis di ruang farmasi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
99. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang sterilisasi. Rendah =
Jika peralatan medis di ruang sterilisasi tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada
upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang sterilisasi,
dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis. Tinggi = Jika
peralatan medis di ruang sterilisasi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan
medis sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
100. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat obstetri
dan perawatan neonatal. Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan
perawatan neonatal tidak memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk
memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan
perawatan neonatal, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk memelihara peralatan
medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang darurat obstetri dan perawatan neonatal, dalam
kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan
perlindungan yang optimal.
101. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang darurat luka
bakar. Rendah = Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar tidak memadai, dalam
kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang = Jika peralatan
medis di ruang darurat luka bakar, dalam kondisi cukup serta ada sebagian upaya untuk
memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang darurat luka bakar, dalam
kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis sudah berjalan dan memberikan
perlindungan yang optimal.
102. Kondisi dan keselamatan peralatan medis dan perabotan di ruang radioterapi dan
nukleoterapi. Jika rumah sakit tidak memiliki peralatan radioterapi dan nukleoterapi,
dikosongkan saja. Rendah = Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi tidak
memadai, dalam kondisi buruk serta tidak ada upaya untuk memelihara peralatan medis; Sedang
= Jika peralatan medis di ruang radioterapi dan nukleoterapi, dalam kondisi cukup serta ada
sebagian upaya untuk memelihara peralatan medis; Tinggi = Jika peralatan medis di ruang
radioterapi dan nukleoterapi, dalam kondisi baik, serta upaya untuk memelihara peralatan medis
sudah berjalan dan memberikan perlindungan yang optimal.
103. Kondisi dan keselamatan peralatan medis lain. Rendah = Lebih dari 30 % peralatan
memiliki risiko kerusakan mekanis atau kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan
seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng atau tidak
langsung; Sedang = 10-30 % peralatan memiliki risiko kerusakan mekanis atau kerusakan fisik
dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi layanan mengalami risiko keruskan fisik atau
mekanis secara langsng atau tidak langsung; Tinggi = Kurang dari 10 % peralatan memiliki
risiko kerusakan mekanis atau kerusakan fisik dan/atau peralatan menyebabkan seluruh operasi
layanan mengalami risiko keruskan fisik atau mekanis secara langsng atau tidak langsung.
104. Persediaan obat-obatan. Rendah = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit tidak ada
sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit
sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi
=Jika persediaan obat-obatan di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya
pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
105. Persediaan peralatan dan barang tersterilisasi Rendah = Jika persediaan peralatan dan
barang tersterlisisasi di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang =
Jika persediaan peralatan dan barang tersterlisisasi di rumah sakit sudah ada namun hanya
mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan
dan barang tersterlisisasi di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya
pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
106. Persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan
bencana. Rendah = Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi
darurat dan bencana di rumah sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang
=Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi darurat dan bencana di
rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam
berikutnya. Tinggi = Jika persediaan peralatan medis yang khusus digunakan pada kondisi
darurat dan bencana di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada
saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
107. Persediaan gas medis. Rendah = Jika persediaan gas medis kurang untuk 10 hari
berikutnya; Sedang =Jika persediaan gas medis cukup untuk 10-15 hari berikutnya; Tinggi =
Jika persediaan gas meds cukup untuk lebih dari 15 hari berikutnya.
108. Persediaan volume ventilator. Rendah =Jika persediaan ventilator di rumah sakit tidak
ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan ventilator di rumah sakit
sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam berikutnya; Tinggi =
Jika persediaan ventilator di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya
pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.
109. Peralatan elektromedikal. Rendah = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah
sakit tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan
elektromedikal di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari
72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan elektromedikal di rumah sakit sudah
mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung
kapasitas maksimum.
110. Peralatan life-support. Rendah = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit
tidak ada sama sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan life-support
di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang dari 72 jam
berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan life-support di rumah sakit sudah mencukupi
untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat rumah sakit sedang menampung kapasitas
maksimum.

111. Persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari. Rendah = Jika

persediaan peralatan untuk mengatasi serangan kardiopulmonari di rumah sakit tidak ada sama
sekali untuk 72 jam berikutnya; Sedang = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan
kardiopulmonari di rumah sakit sudah ada namun hanya mencukupi untuk persediaan kurang
dari 72 jam berikutnya; Tinggi = Jika persediaan peralatan untuk mengatasi serangan
kardiopulmonari di rumah sakit sudah mencukupi untuk minimal 72 jam berikutnya pada saat
rumah sakit sedang menampung kapasitas maksimum.

Komentar hasil form 2 Modul 3.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Nama/ TTD evaluator : ……………………………………………………………….
3. Manajemen kegawatdaruratan dan bencana

4.1 Koordinasi aktivitas manajemen kegawatdaruratan dan Tingkat Keamanan Observasi (Komentar Evaluator)
bencana
Rendah Sedang Tinggi

MANAJEMEN DAN KOORDINASI

112. Ketersediaan Komite Bencana dan Kegawatdaruratan RS.
Rendah = tidak ada atau 1-3 departemen mewakili; Sedang = ada
dengan 4-5 departemen yang mewakili; Tinggi = ada dengan >6
departemen yang mewakili dan melakukan fungsinya dengan baik
113.Tanggungjawab anggota komite dan training.Rendah = tidak
ada komite atau anggota tidak dilatih; Sedang = anggota sudah
mendapat training; Tinggi = semua anggota sudah mendapat training
dan aktif menjalankan peran dan tanggungjawabnya
114.Koordinator manajemen kegawatdaruratan dan bencana.
Rendah = tidak ada; Sedang = ada, tapi bukan tugas utama yg
bersangkutan; Tinggi = ada dan sebagai tugas utama
115.Program persiapan untuk menguatkan respon dan recovery.
Rendah = tidak ada, walaupun ada tidak diimplementasikan; Sedang =
ada dan beberapa aktivitas program diimplementasikan; Tinggi =
diimplementasikan sepenuhnya oleh komite
116. Sistem manajemen insiden RS. Rendah = tidak ada; Sedang =
ada tapi tidak ada prosedur tertulis; Tinggi = ada dan secara penuh
dilakukan olehstaff yangterlatih
117.Emergency Operation Center (EOC). Rendah = tidak ada atau
ada tapi berada di lokasi tidak aman; Sedang = ada, aman, dan mudah
diakses, tapi kapasitas terbatas; Tinggi = aman, mudah diakses,
kapasitas cukup
118.Mekanisme Koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan
jaringan layanan kesehatan lokal. Rendah = tidak ada; Sedang =
ada, tapi tidak berfungsi maksimal; Tinggi = ada dan beroperasi penuh
119.Mekanisme koordinasi dan pengaturan kerja sama dengan
jaringan pelayanan kesehatan. Rendah = tidak ada; Sedang = ada,
tapi tidak berfungsi maksimal; Tinggi = ada dan beroperasi penuh
PERENCANAAN PENANGGULANGAN BENCANA RUMAH SAKIT
120.Perencanaan Respon Bencana atau Kegawatdaruratan RS.
Rendah = perencanaan tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen
lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = lengkap dan mudah diakses
121. Sub perencanaan tentang Spesifikasi bahaya di RS. Rendah =
tidak didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses;
Tinggi = lengkap dan mudah diakses
122. SOP aktivasi dan deaktivasi Perencanaan. Rendah = tidak
didokumentasikan; Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses;
Tinggi = lengkap dan mudah diakses
123. Latihan, evaluasi dan koreksi pelaksanaan perencanaan
respon bencana dan kegawatdaruratan RS. Rendah =
penanggulangan dan perencanaan tidak pernah diuji; Sedang = diuji,
namun tidak tahunan; Tinggi = diuji tahunan, update
124. Perencanaan Pemulihan RS. Rendah = tidak didokumentasikan;
Sedang = dokumen lengkap tapi sulit diakses; Tinggi = lengkap dan
mudah diakses, sering diupdate
MANEJEMEN INFORMASI DAN KOMUNIKASI
125. Komunikasi internal dan eksternal dalam kegawatdaruratan
dan bencana. Rendah = inkonsisten, staff tidak terlatih; Sedang =
operator sudah terlatih, test tidak tahunan; Tinggi = operator terlatih,
pengujian sistem tahunan
126. Daftar stakeholder eksternal. Rendah = tidak ada; Sedang =
ada tapi bukan terbaru (lebih dari 3 bulan sejak diperbaharui); Tinggi =
tersedia, up to date, dipegang oleh staff
127. Prosedur komunikasi dengan publik dan media. Rendah =
tidak ada, begitu pula spoke personatau juru bicara; Sedang = ada
prosedur, juru bicara terlatih; Tinggi = ada prosedur dan diuji tahunan,
juru bicara terlatih
128. Manajemen informasi untuk Pasien. Rendah = prosedur
kegawatdaruratan tidak ada; Sedang = ada dan staff terlatih namun
sumber daya terbatas; Tinggi = ada prosedur, staff terlatih, sumber
daya tersedia
SUMBER DAYA MANUSIA
129. Daftar kontak staff di RS. Rendah = tidak ada; Sedang = ada,
namun tidak update; Tinggi = tersedia dan update
130. Ketersediaan Staff. Rendah = kurang dari 50%; Sedang = 50-
80% dari staff ada; Tinggi = 80-100% dari staff ada
131. Mobilisasi dan rekrutment staff. Rendah = tidak ada prosedur
atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada prosedur dan staff terlatih,
namun sumberdaya untuk kegawatdaruratan tidak ada; Tinggi = ada
prosedur, staff terlatih, sumber daya tersedia
132. Pembagian tugas staff. Rendah = tidak ada atau tidak
didokumentasikan; Sedang = tugas diidentifikasikan, beberapa orang
menerima tugas tertulis; Tinggi = ada tugas tertulis, dan trainig atau
latihan diberikan untuk semua staff secara tahunan
133. Kesejahteraan staff rumah sakit selama bencana. Rendah =
tidak ada tempat dan tindakan; Sedang = tempat sudah didesain dan
tindakan hanya dapat dilakukan< 72 jam; Tinggi = tindakan dapat
diberikan> 72 jam

LOGISTIK DAN KEUANGAN

134. Kesepakatan dengan supplier dan vendor lokal dalam
keadaan darurat dan bencana. Rendah = tidak ada; Sedang = ada,
namun tidak beroperasi penuh; Tinggi = ada dan beroperasi penuh
135. Ketersediaan transportasi selama bencana. Rendah = tidak
ada; Sedang = ada tapi kurang mencukupi; Tinggi = ada dan cukup
136. Ketersediaan pasokan makanan dan minuman selama
bencana. Rendah = tidak ada prosedur; Sedang = ada prosedur,
makanan minuman tersedia < 72 jam; Tinggi = tersedia sekurangnya
72 jam
137. Sumber daya keuangan selama keadaan kegawatdaruratan
dan bencana. Rendah = tidak ada; Sedang = tersedia dan ada
mekanismen ya tapi hanya dapat diberikan< 72 jam; Tinggi = cukup
untuk > 72 jam

LAYANAN PASIEN DAN LAYANAN PENDUKUNG

138. Keberlanjutan pelayanan kritis dan kegawatdaruratan.
Rendah = tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang =
ada prosedur, staff terlatih, namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi =
ada prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
139. Keberlanjutan pelayanan klinik esensial pendukung. Rendah
= tidak ada prosedur atau hanya ada di dokumen; Sedang = ada
prosedur, staff terlatih, namun tidak siap sedia setiap saat; Tinggi = ada
prosedur, staff terlatih, sumberdaya tersedia
140. Perluasan ruangan yang dapat digunakan untuk korban
masal. Rendah = belum diidentifikasi; Sedang = sudah diidentifikasi,
peralatan persediaan dan prosedur tersedia, staff terlatih, tapi belum
diuji; Tinggi = prosedur sudah teruji, staff terlatih, peralatan persediaan
dan sumberdaya lain tersedia
141. Triase untuk kegawatdaruratan mayor dan bencana. Rendah
= tidak ada; Sedang = ada prosedur dan staff terlatih, namun prosedur
belum teruji; Tinggi = lokasi dan prosedur teruji, staff terlatih,
sumberdaya tersedia
142. Triase tag dan suplai logistik lainnya untuk insiden masal
(MCI). Rendah = tidak ada; Sedang = hanya < 72 jam; Tinggi = bisa
untuk > 72 jam
143. Sistem rujukan, transfer dan penerimaan pasien. Rendah =
tidak ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang = ada prosedur
dan staff terlatih , tapi prosedur belum teruji; Tinggi = ada prosedur
dan telah teruji, staff terlatih, sumberdaya tersedia
144. Surveilans infeksi, pencegahan dan prosedur pengendalian.
Rendah = tidak ada prosedur dan kebijakan standar tindakan
pencegahan infeksi tidak rutin dilakukan; Sedang = ada kebijakan dan
prosedur, standar pencegah rutin dilakukan, staff terlatih, tapi sumber
daya yg dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada kebijakan dan
prosedur, standar pencegah rutin dilakukan, staff terlatih, sumber daya
yang dibutuhkan tersedia
145. Pelayanan Psikososial. Rendah = tidak ada prosedur atau hanya
ada di dokumen; Sedang = ada prosedur dan staff terlatih, tapi
sumberdaya yang dibutuhkan tidak tersedia; Tinggi = ada prosedur,
staff terlatih, sumberdaya tersedia
146. Prosedur Post Mortem pada insiden fatal. Rendah = tidak ada
prosedur atau hanya ada pada dokumen; Sedang = ada prosedur dan
staff terlatih, tapi sumberdaya yang di butuhkan tidak tersedia; Tinggi
= ada prosedur, staff terlatih, dan sumberdaya tersedia

EVAKUASI, DEKONTAMINASI & SISTEM KEAMANAN

147. Perencanaan Evakuasi. Rendah = tidak ada atau hanya ada di
dokumen; Sedang = ada dan staff terlatih, tapi belum diuji teratur;
Tinggi = ada, staff terlatih, pelatihan evakuasi setiap tahun ada
148. Dekontaminasi dari bahaya kimia dan radiologi. Rendah =
tidak ada APD tersedia atau tidak ada area dekontaminasi; Sedang =
ada area dekontaminasi dan APD, pelatihan staff tidak tahunan; Tinggi
= ada area dekontaminasi dan APD, staff terlatih dan diuji setiap tahun
149. APD dan isolasi untuk penyakit infeksi dan epidemik. Rendah
= tidak ada APD atau tidak ada area isolasi; Sedang = persediaan ada
tapi hanya cukup < 72 jam, area isolasi ada, pelatihan staff dan
pengujian prosedur tidak tahunan; Tinggi = persediaan untuk > 72jam
begitu pula persediaan alternatif, area isolasi ada, pelatihan staff dan
pengujian prosedur tahunan
150.Prosedur Keamanan dan kegawatdaruratan. Rendah = tidak
ada prosedur atau hanya dalam dokumen; Sedang = ada prosedur dan
staff terlatih, tapi pengujian tidak tahunan; Tinggi = staff terlatih dan
prosedur diuji tahunan
151.Keamanan jaringansistem komputer. Rendah = tidak ada;
Sedang = terdapat keamanan dasar tapi tidak dimonitoring dan
diupdate rutin; Tinggi = punya perencanaan keamanan dan diupdate
rutin

Komentar hasil dari form 2 modul 4: ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Nama/TTD evaluator : …………