ULANGAN AKHIR SEMESTER

Manajemen/Administrasi Dan Kebijakan Kesehatan

OLEH

Oktaviani Putri Yanti Zega

20180000036

Dosen : Dr. Abdul. Aziz, BE, SKM, SE, MM, MARS

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PEMINATAN KESEHATAN REPRODUKSI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
Mata Kuliah : Manajemen/Administrasi Dan Kebijakan Kesehatan
Soal : UAS
Dosen : Dr. Abdul. Aziz, BE, SKM, SE, MM, MARS
Jenis Ujian : Take Home
Dikumpul dalam bentuk : a. hard copy
b. Soft copy via email: az.mandiri@yahoo.com
Paling lambat : 11 Januari 2020

Pertanyaan :

1. Proses pencegahan penculikan bayi di rawat inap perlu dilakukan sebelum adanya
kejadian penculikan bayi, hal ini perlu dilakukan langkah kebijakan yang akan diambil
a. Buatkan alur proses pencegahan penculikan bayi di rawat inap
b. Buatkan SPO pencegahan penculikan bayi di rawat inap
c. Buatkan Surat Keputusan Direktur pemberlakuan Panduan pencegahan penculikan bayi di
rawat inap
d. Buatkan Panduan pencegahan penculikan bayi di rawat inap

2. Penanganan pasien kabur perlu dilakukan sebelum adanya kejadian pasien kabur dirumah
sakit, hal ini perlu dilakukan langkah kebijakan yang akan diambil
a. Buatkan alur proses penanganan pasien kabur
b. Buatkan SPO penanganan pasien kabur
c. Buatkan Surat Keputusan Direktur pemberlakuan Panduan penanganan pasien kabur
d. Buatkan Panduan penanganan pasien kabur

3. Staf medis yang dinyatakan kompetensinya dan etika dan disiplin profesinya terhadap
suatu pelayanan kepada pasien telah mengalami penurunan/hilang maka diperlukan
proctoring staf medis, untuk itu diperlukan langkah kebijakan didalam proses bimbingan
bagi staf medis di rumah sakit

a. Buatkan Surat Keputusan Direktur pemberlakuan Panduan proctoring staf medis di rumah
sakit
b. Buatkan Panduan proctoring staf medis di rumah sakit

Selamat Mengerjakan

1. a. Alur proses pencegahan penculikan bayi

 Bila suami-istri bekerja usahakan menitipkan anak pada orang yang benar-benar
kita percaya, yang sudah kita tahu track record-nya. Bila memungkinkan titipkan
anak kepada orang tua.

 Jangan asal ambil ART/pengasuh anak. Terkadang ada yang menawarkan

ART/pengasuh melalui sebuah forum, bukan kita berprasangka buruk, namun
sebaiknya kita mencari ART/pengasuh anak yang benar-benar kita percaya. Kalau
perlu yang sudah kita kenal baik keluarganya. Bukan apa-apa, takutnya saat kita
sedang tidak di rumah/sedang lengah, tiba-tiba ia kabur membawa anak kita.

 Jangan biarkan orang asing (pacar ART misalkan) sering bermain ke rumah dan
akrab dengan anak kita. Dulu saat masih memiliki ART saya selalu meminta ART
menjamu pacarnya di teras, maksimal di ruang tamu. Bila saya/suami tidak ada
saya minta tidak memasukkan orang asing ke rumah. Kita bisa meminta bantuan
tetangga untuk mengawasi apakah ART tersebut melaksanakan anjuran atau tidak.

 Bila kita tiba-tiba mendapatkan firasat yang tidak beres terkait anak kita, jangan
ragu untuk cepat-cepat pulang. Beberapa waktu lalu saya sempat mendapat cerita
Sari salah seorang jurnalis koran lokal di Batam. Saat itu entah kenapa ia
terbayang-bayang terus wajah anaknya, perasaannya juga tidak enak. Akhirnya ia
putuskan untuk pulang, saat sampai di rumah ia mendapati anaknya sedang
digendong oleh si pengasuh lengkap dengan koper yang sudah tersusun rapi.
Anaknya mau dibawa pergi, entah ke mana.

 Ingatkan anak untuk waspada terhadap orang asing atau orang dewasa yang dia
kenal namun tidak terlalu karib. Anak 1,9 yang diculik yang saya ceritakan di atas,
diculik oleh orang yang selama beberapa hari terakhir sering mampir ke daerah
korban berpura-pura sebagai orang yang meminjamkan uang/rentenir.

 Sebaiknya saat anak bermain di halaman rumah, apalagi yang agak jauh dari rumah
tetap diawasi oleh kita atau orang dewasa yang kita percaya. Jangan dibiarkan
bermain sendirian.

 Usahakan agar anak tidak mengenakan perhiasan atau barang yang berlebihan.
Takutnya karena melihat kalung yang menggelantung di leher, atau gelang emas
yang kerlap-kerlip penculik jadi tertarik untuk menculik anak kita.

 Jalin hubungan komunikasi yang baik dengan anak. Biasakan anak selalu
berpamitan setiap kali pergi. Biasakan juga untuk bercerita dengan siapa dia pergi.
Bila terjadi sesuatu (knock…knock…on the wood) kita tahu ke mana harus
menyusurinya.

 Usahakan juga dekat dengan lingkungan anak, guru maupun teman-temannya.

Agar kita tahu perkembangan kehidupan anak.

 Terakhir berdoa. Semoga anak kita dijauhkan dari segala hal yang tidak kita
inginkan, seperti penculikan.
b. SPO Penculikan Bayi

PERLINDUNGAN TERHADAP PENCULIKAN

BAYI/ ANAK
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD 39/SPO.00/XI/2020 0 1/1
STIKIM

Tanggal Terbit Ditetapkan: Bekasi 11 Januari 2020

STANDAR 11 Januari 2020 DIREKTUR RSUD STIKIM
PROSEDUR
OPERASION
AL
dr. Sebening kasih
NIK. 20191112002

Tindakan pencegahan / antisipasi terhadap penculikan bayi

PENGERTIAN
dan anak.

Melindungi pasien (bayi / anak) dari tindakan penculikan di

lingkungan rumah sakit.
TUJUAN

SK Direktur RSUD STIKIM Nomor: 345/20.4/2016 tentang

panduan perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik RSUD
KEBIJAKAN STIKIM

1. Petugas Satpam melakukan pemeriksaan secara berkala

diruang rawat bayi / anak.
PROSEDUR 2. Pengunjung yang tidak berkepentingan dilarang berada
pada area tersebut.
3. Petugas Satpam mengawasi pintu keluar kepada semua
orang yang akan meninggalkan rumah sakit dengan bayi /
anak.
4. Petugas memastikan bahwa keluarga / orang tua bayi /
anak keluar rumah sakit sesuai identitas.
5. Apabila terjadi penculikan bayi / anak, segera melakukan
pemeriksaan seluruh area rumah sakit.
6. Jika sasaran / penculik terlihat, jangan dihentikan sendiri.
7. Segera hubungi petugas/ Satpam dan laporkan lokasi
temuan orang yang dicurigai.
1. Semua unit pelayanan
2. SATPAM
UNIT
TERKAIT
c. Surat Keputusan Direktur pemberlakuan Panduan pencegahan penculikan
bayi di rawat inap.

Lampiran Surat Keputusan Direksi RS.MMC

No. No. 006L/SK-Dir/Int/I/2014 tanggal 10 Januari 2014

d. Panduan Pencegahan
Pencegahan Penculikan Bayi

A. Edukasi Pekerja Rumah Sakit

1. Setiap pekerja rumah sakit harus dilengkapi dengan tanda pengenal resmi
dari PSDM.
2. Hanya perawat kamar bayi yang bertugas sesuai jadwal yang diijinkan
mengantar, menjemput, menyerahkan, menerima, atau melakukan perawatan
pada bayi. Apabila akan dilakukan pemeriksaan atau tindakan khusus pada
bayi, kegiatan tersebut harus didampingi oleh perawat kamar bayi.
3. Setiap bayi yang masuk kamar bayi diidentifikasi sesuai SPO identifikasi
bayi yang telah dibuat.
4. Setiap bayi baru lahir dilengkapi gelang identifikasi berisi nama ibu, nomor
rekam medis ibu, tanggal dan jam kelahiran, serta urutan kelahiran apabila
kembar.
5. Sebelum diserahkan kepada ibu kandungnya setiap bayi diperiksa
identitasnya sesuai yang tertera pada gelang bayi dan dicocokkan dengan
identitas pada gelang ibu kandungnya.
6. Bayi harus selalu diantar dan dijemput dalam inkubator transpor atau boks
bayi, tidak digendong.
7. Prosedur serah terima bayi sesuai SPO hanya kepada ibu kandung.
8. Bayi dihitung dan diidentifikasi setiap shift jaga, dan dilaporkan setiap
operan jaga.
9. Apabila bertemu orang tidak dikenal di dalam lingkungan ruang kebidanan
dan kandungan, kamar bayi, serta kamar perawatan ibu melahirkan, baik
berpakaian bebas maupun berpakaian seperti pekerja rumah sakit, maka
perawat, bidan, maupun petugas keamanan wajib menyapa dan menanyakan
tanda pengenal resmi dari PSDM, asal serta keperluan orang tersebut. Jika ia
tidak dapat menunjukkan tanda pengenal resmi atau tampak berbahaya,
mintalah ia untuk meninggalkan area perawatan, lalu segera hubungi
Keamanan dengan melaporkan ciri-ciri dan arah keluar orang tersebut.
10. Apabila bayi direbut paksa, perawat atau pekerja rumah sakit lain
harus berteriak minta tolong orang-orang terdekat.
 B. Edukasi Ibu
1. Kenalilah perawat kamar bayi yang mengantar dan menjemput bayi. Apabila
ragu-ragu, mintalah untuk menunjukkan tanda pengenal resmi.
2. Waspada terhadap orang tidak dikenal yang menjenguk bayi, atau terasa agak
terlalu ramah dan mudah menawarkan bantuan untuk menjaga bayi saat ibu
sedang repot. Sebaiknya tidak mengijinkan orang tidak dikenal untuk
menjaga bayi.
3. Apabila ibu berhalangan mengawasi bayi, misalnya akan ke kamar mandi,
harus menghubungi kamar bayi agar bayi dijemput oleh perawat kamar bayi.
4. Bayi harus selalu diantar dan dijemput dalam boks, tidak digendong.
5. Apabila sedang rawat gabung, tempatkan boks bayi di sisi tempat tidur ibu
yang terjauh dari pintu masuk.
6. Sebaiknya menghindari pemberitaan kelahiran bayi di media massa.
C. Pengawasan dan Pengendalian Akses
1. Kamar bayi dilengkapi dengan CCTV.
2. Pintu masuk kamar bayi harus selalu terkunci, bila perawat sedang memberi
minum bayi di ruang bayi bagian dalam.
3. Keluarga dilarang masuk kamar bayi bagian dalam.
4. Ibu kandung boleh masuk kamar bayi bagian dalam hanya apabila diijinkan
oleh dokter yang merawat.
5. Kamar bayi tidak boleh ditinggalkan tanpa pengawasan perawat kamar bayi.
Kecurigaan Penculikan Bayi
Kejadian penculikan bayi dapat ditandai oleh hal berikut:
 Laporan ibu yang tidak dapat menemukan bayinya setelah ditinggal sesaat atau
diserahkan kepada orang yang bukan perawat kamar bayi
 Terjadi ketidaksesuaian jumlah bayi saat perawat kamar bayi operan jaga
 Terlihat boks bayi di dalam lingkungan rumah sakit, dengan atau tanpa bayi di
dalamnya, tanpa kehadiran perawat bayi
 Bayi direbut paksa
Apabila terdapat kecurigaan terjadi penculikan bayi, berikut ini adalah hal-hal yang
harus segera dikerjakan:
1. Laporkan kecurigaan pada Kepala Unit dan Sub Unit pada jam kerja atau Duty
Manager pada jam jaga, dan aktifkan pink code.
Cara mengaktifkan pink code:
 Hubungi nomor 1111
 Sebutkan “pink code di lantai…”
2. Apabila terdengar alarm pink code:
a. Dua orang perawat/petugas di tiap lantai menuju lift lantai masing-masing,
menekan tombol naik/turun agar setiap lift berhenti dan terbuka saat
mencapai lantai tersebut, lalu memeriksa adanya bayi atau orang-orang
mencurigakan. Biarkan lift naik/turun lagi setelah memeriksa. Proses ini
diulang hingga pink code dibatalkan.
 b. Awasi akses tangga untuk melihat apakah ada orang-orang mencurigakan.
c. Periksa jendela yang mengarah ke jalan keluar, apakah terlihat orang-orang
mencurigakan.
d. Apabila melihat boks bayi, dengan atau tanpa bayi di dalamnya, tanpa
kehadiran perawat bayi yang bertugas, segera hubungi Keamanan dan
tinggallah hingga petugas datang.
e. Tutup akses keluar masuk RS MMC. Tidak ada yang keluar atau masuk
lingkungan RS MMC tanpa melalui pemeriksaan.
f. Segera hubungi kantor polisi dan laksanakan protokol keamanan.
3. Pemeriksaan dilakukan terhadap semua orang yang berada di lingkungan RS
MMC. Perhatian khusus ditujukan pada:
 Perempuan, sekitar usia reproduksi, dan cenderung gemuk atau hamil
 Sering tampak berkunjung di lingkungan RS MMC sebelum penculikan
terjadi, dan mungkin pernah bertanya mengenai akses keluar masuk atau
prosedur rumah sakit tertentu
 Mengenakan pakaian yang mirip pakaian kerja di lingkungan RS MMC, atau
jas putih ukuran besar/panjang
 Membawa tas berukuran agak besar, kira-kira dapat dimuati seorang bayi,
atau gulungan/tumpukan linen
 Membawa stroller/kereta bayi
 Semua bayi di lingkungan RS MMC harus melewati proses identifikasi bayi

2. a. Buatkan alur proses penanganan pasien kabur

Pasien yang sedang menjalani rawat jalan maupun rawat inap dan belum

menyelesaikan rencana pengobatan atau administrasinya, lalu pasien tersebut keluar

rumah sakit tanpa izin dan tidak kembali lagi.

1. Perawat menemukan adanya pasien rawat jalan atau rawat inap yang keluar

rumah sakit tanpa izin padahal pasien tersebut belum menyelesaikan rencana

pengobatan atau administrasinya.

2. Perawat berusaha mencari pasien tersebut ke sekitar ruang rawat inap atau rawat

jalan terkait. Jika pasien atau keluarga pasien tidak ditemukan juga, maka

perawat menghubungi bagian informasi untuk melakukan voice paging, lalu

melaporkan pada DPJP dan bagian Administrasi Medis.

 3. Bagian informasi melakukan pemanggilan pasien melalui voice paging

sebanyak 3 kali dengan jeda waktu 10 menit.

4. Bagian Administrasi Medis mencoba menghubungi pasien melalui nomor

telepon yang ada di Berkas Rekam Medis pasien. Jika berhasil dihubungi,

petugas meminta pasien tersebut kembali ke ruang rawat/poliklinik semula.

5. Jika telah dilakukan voice paging 3 kali oleh bagian informasi namun pasien

belum juga kembali ke ruang rawat atau dicoba dihubungi via telepon namun

tidak berhasil, maka perawat atau petugas administrasi rawat inap/jalan

melaporkan ke bagian pengawas Admission dan Bagian Penagihan.

6. Untuk pasien rawat inap, jika sampai batas waktu check-out (pukul 14.00)

pasien tetap tidak ada kabar, maka kamar tersebut boleh digunakan untuk pasien

lain. Petugas Administrasi Rawat Inap melakukan prosedur Lepas Rawat.

7. Pengawas Admission meng-update master pasien dengan keterangan “Belum

Bayar”. Bagian Penagihan akan melakukan penagihan ke alamat yang tercantum

di Berkas Rekam Medis pasien dalam 3 x 24 jam.

Perawat di ruang rawat inap/jalan mendokumentasikan ke dalam Berkas Rekam

Medik pasien.

b. Buatkan SPO penanganan pasien kabur

Ditetapkan oleh:

Direktur,

Tanggal Terbit:
SPO 11 Januari 2020

dr. Mustbla

PENGERTIAN Pasien yang sedang menjalani rawat jalan maupun rawat inap dan belum
menyelesaikan rencana pengobatan atau administrasinya, lalu pasien tersebut
 keluar rumah sakit tanpa izin dan tidak kembali lagi.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penanganan pasien yang keluar
RS tanpa izin dan tidak kembali lagi.

KEBIJAKAN SK Direktur No. Kpts-0009/B00000/2013-S0 tentang Kebijakan Umum Pelayanan

Rumah Sakit Pusat Pertamina.

PROSEDUR 1. Perawat menemukan adanya pasien rawat jalan atau rawat inap yang
keluar rumah sakit tanpa izin padahal pasien tersebut belum menyelesaikan
rencana pengobatan atau administrasinya.
2. Perawat berusaha mencari pasien tersebut ke sekitar ruang rawat inap atau
rawat jalan terkait. Jika pasien atau keluarga pasien tidak ditemukan juga,
maka perawat menghubungi bagian informasi untuk melakukan voice paging,
lalu melaporkan pada DPJP dan bagian Administrasi Medis.
3. Bagian informasi melakukan pemanggilan pasien melalui voice paging
sebanyak 3 kali dengan jeda waktu 10 menit.
4. Bagian Administrasi Medis mencoba menghubungi pasien melalui nomor
telepon yang ada di Berkas Rekam Medis pasien. Jika berhasil dihubungi,
petugas meminta pasien tersebut kembali ke ruang rawat/poliklinik semula.
5. Jika telah dilakukan voice paging 3 kali oleh bagian informasi namun
pasien belum juga kembali ke ruang rawat atau dicoba dihubungi via telepon
namun tidak berhasil, maka perawat atau petugas administrasi rawat
inap/jalan melaporkan ke bagian pengawas Admission dan Bagian Penagihan.
6. Untuk pasien rawat inap, jika sampai batas waktu check-out (pukul 14.00)
pasien tetap tidak ada kabar, maka kamar tersebut boleh digunakan untuk
pasien lain. Petugas Administrasi Rawat Inap melakukan prosedur Lepas
Rawat.
7. Pengawas Admission meng-update master pasien dengan keterangan
“Belum Bayar”. Bagian Penagihan akan melakukan penagihan ke alamat yang
tercantum di Berkas Rekam Medis pasien dalam 3 x 24 jam.
8. Perawat di ruang rawat inap/jalan mendokumentasikan ke dalam Berkas
Rekam Medik pasien.

UNIT 1. Unit Rawat Jalan

TERKAIT
2. Unit Rawat Inap
3. Instalasi Penunjang Medis
4. Administrasi Medis
5. Humas
6. Keuangan
7. Legal

c. Buatkan Surat Keputusan Direktur pemberlakuan Panduan penanganan pasien

kabur

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT STIKIM JAKARTA SELATAN

NOMOR: /XXXVIII/ /2020

TENTANG
 PENCEGAHAN PASIEN KABUR DI RSUD STIKIM

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT DAERAH STIKIM

Menimbang : a. bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan

dapat dilaksanakan melalui penunjukan Kepala Instalasi Rawat
Inap;
b. bahwa nama yang ditunjuk/tercantum pada surat keputusan ini
dipandang mampu untuk melaksanakan tugas tersebut;

Mengingat :
1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
2360/MENKES/PER/XI/2011 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 247/MENKES/PER/III/2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Penyakit Infeksi
Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta;
5. Keputusan Menteri Keuangan nomor 270/KMK.05/2007 tentang
pencegahan pasien kabur di RSUD STIKIM

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT DAERAH

STIKIM TENTANG PENCEAHAN PASIEN KABUR

KESATU : Uraian tugas Kepala Instalasi Rawat Inap adalah sebagai berikut:
1. Perawat menemukan adanya pasien rawat jalan atau rawat inap

yang keluar rumah sakit tanpa izin padahal pasien tersebut

belum menyelesaikan rencana pengobatan atau

administrasinya.
2. Perawat berusaha mencari pasien tersebut ke sekitar

ruang rawat inap atau rawat jalan terkait. Jika pasien atau

keluarga pasien tidak ditemukan juga, maka perawat

menghubungi bagian informasi untuk melakukan voice

paging, lalu melaporkan pada DPJP dan bagian

Administrasi Medis.

3. Bagian informasi melakukan pemanggilan pasien

melalui voice paging sebanyak 3 kali dengan jeda waktu

10 menit.

4. Bagian Administrasi Medis mencoba menghubungi

pasien melalui nomor telepon yang ada di Berkas Rekam

Medis pasien. Jika berhasil dihubungi, petugas meminta

pasien tersebut kembali ke ruang rawat/poliklinik

semula.

5. Jika telah dilakukan voice paging 3 kali oleh bagian

informasi namun pasien belum juga kembali ke ruang

rawat atau dicoba dihubungi via telepon namun tidak

berhasil, maka perawat atau petugas administrasi rawat

inap/jalan melaporkan ke bagian pengawas Admission

dan Bagian Penagihan.

6. Untuk pasien rawat inap, jika sampai batas waktu check-

out (pukul 14.00) pasien tetap tidak ada kabar, maka

kamar tersebut boleh digunakan untuk pasien lain.

Petugas Administrasi Rawat Inap melakukan prosedur

Lepas Rawat.
 7. Pengawas Admission meng-update master pasien dengan

keterangan “Belum Bayar”. Bagian Penagihan akan

melakukan penagihan ke alamat yang tercantum di

Berkas Rekam Medis pasien dalam 3 x 24 jam.

Perawat di ruang rawat inap/jalan mendokumentasikan

ke dalam Berkas Rekam Medik pasien.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan apabila ada kekeliruan dalam pembuatan
keputusan ini.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 2020

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Sebening kasih

d. Buatkan Panduan penanganan pasien kabur

PENATALAKSANAAN PASIEN KABUR (MELARIKAN DIRI)

DARI RUMAH SAKIT

PENDAHULUAN.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan selain memberikan pelayanan
klinis juga memberi pelayanan non klinis. Kewajiban rumah sakit sudah
seharusnya memberikan pelayanan terbaik dari awal pasien masuk hingga pasien
keluar atau selesai perawatan di rumah sakit. Pasien selesai perawatan, keluar dari
rumah sakit dikategorikan hidup dan meninggal. Pasien dikatakan keluar hidup
jika pasien dipulangkan seizin dokter yang merawat. Keluar hidup ada beberapa
cara yaitu pasien pulang dengan keadaan sembuh, dirujuk atau dipindah ke rumah
sakit lain, pulang atas permintaan sendiri, dan melarikan diri. Pulang atas
permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter yang merawat. Berbagai hal yang
menjadi faktor pemicu pasien memutuskan pulang atas permintaan sendiri dan
pulang dengan melarikan diri seperti efisiensi pelayanan kesehatan, fasilitas di
rumah sakit terkait yang kurang sesuai dengan keinginan pasien atau keluarga
pasien, harga atau pembiayaan rumah sakit selama perawatan, keramahan staf
rumah sakit yang sangat mempengaruhi kepuasan pasien terhadap pelayanan.
Salah satu tantangan besar dalam manajerial rumah sakit adalah pasien kabur atau
pulang dengan cara melarikan diri dari rumah sakit. Ternyata kasus seperti ini
tidaklah sedikit dan mengakibatkan rumah sakit kehilangan potensi pendapatan.
Terlepas apapun alasannya, pasien kabur ini mesti dicegah. Oleh karena itu,
Standar Prosedur Operasional terkait kondisi tersebut harus mampu
meminimalisir dan menanggulangi kasus ini dengan melibatkan seluruh staf di
RSU Nirmala Purbalingga.

TUJUAN UMUM
Sebagai acuan untuk menangani pasien yang melarikan diri dan terjaminnya
perawat dari kesalahan serta pelanggaran kode etik keperawatan.
RUANG LINGKUP
Pedoman ini berlaku pada semua lini pelayanan di RSUD STIKIM khususnya
ruang perawatan.
PROSEDUR PENATALAKSANAAN.
Segera setelah mengetahui bahwa ada pasien yang melarikan diri kepala ruang
atau kepala shift segera memberitahu satpam
Bila pasien masih ada, maka segera mengajak kembali pasien dan keluarga pasien
tersebut kembali ke ruang perawatan dengan cara yang baik dan sopan
Bila pasien dan keluarga pasien yang melarikan diri tersebut sudah tidak ada,
maka melaporkannya kepada kepala ruang atau kepala shift ruang perawatan
yang bersangkutan
Laporan yang dibuat kepala ruang atau kepala shift diteruskan kepada kepala
bidang pelayanan dan penunjang medik
 Kepala bidang pelayanan dan penunjang medik selanjutnya memberitahukan
kejadian tersebut ke sub bag piutang untuk melakukan penagihan ke alamat yang
ada
Melaporkan kepada dokter yang merawat

DOKUMENTASI
Semua kegiatan terkait pasien yang pulang dengan cara melarikan diri atau kabur
didokumentasikan di rekam medik pasien.

3. a. Buatkan Surat Keputusan Direktur pemberlakuan Panduan proctoring staf

medis di rumah sakit

b. Buatkan Panduan proctoring staf medis di rumah sakit

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

KABUPATEN MAGELANG

Nomor : 180.186/ /18/2016

TENTANG

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAF BYLAWS)

RSUD STIKIM

DIREKTUR RSUD MUNTILAN,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka mewujudkan tata kelola klinis yang baik
(clinical governance) perlu adanya Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff ByLaws) untuk mengatur
penyelenggaraan profesi medis dan mekanisme kerja Komite
Medik RSUD STIKIM

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

 dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Direktur
b. tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff ByLaws)
Rumah Sakit Umum Daerah Lenteng Agung

Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950

tentangPembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);

1.
Mengingat: Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4431);

2.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
4. Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5589;

5.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
 Nomor 5607);

Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Ijin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

755/MENKES/PER/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
7.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

8. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 56 Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
9. Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1221);

Peraturan Daerah Lenteng Agung Nomor 30 Tahun 2020

tentang tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis
Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja (Lembaran Daerah
10.
Kabupaten Magelang Tahun 2020 Nomor 30) sebagaimana
 telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Magelang
Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Nomor 30 Tahun 2020 tentang tentang Organisasi
dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah dan Satuan Polisi
11.
Pamong Praja (Lembaran Daerah LENTENG AGUNG Tahun
2011Nomor 4) Peraturan Bupati Magelang Nomor 14 Tahun
2009 tentang Rincian Tugas Jabatan Struktural pada Rumah
Sakit Umum Daerah STKIM (Berita Daerah Lenteng Agung
Tahun 2020 Nomor 14);

MEMUTUSKAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

stikimtentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By
Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan Kabupaten
Magelang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.

Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan.Apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Muntilan

pada tanggal : 11 Januari 2020

DIREKTUR RSUD STIKIM

LENTENG AGUNG
 LAMPIRAN 1. SK DirekturRSUD STIKIM

Lenteng Agung

Nomor: 180.186/ /18/2020

Tanggal :

PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

(MEDICAL STAFF BYLAWS)

RSUD STIKIM
PENDAHULUAN

Komite medik RSUD Muntilan merupakan perangkat rumah sakit untuk menerapkan
tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di RSUD Muntilan terjaga
profesionalismenya.Seluruh staf medis di rumah sakit mempunyai komitmen untuk selalu
mengutamakan keselamatan pasien dalam melakukan asuhan klinis.Komitmen ini
diwujudkan melalui mekanisme kredensial dan mekanisme peningkatan kualitas pelayanan
medis lainnya.

Peraturan internal staf medis ini adalah upaya untuk memastikan agar hanya staf
medis yang kompeten sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis dirumah
sakit.Kebijakan ini didukung oleh Pemerintah Kabupaten Magelang sebagai pihak pemilik
Rumah Sakit dan Dewan Pengawas.

BAB I

KETENTUAN UMUM
1. Staf medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis)
yang bergabung dalam salah satu kelompok staf medis yang dinamakan Staf Medis
Fungsional.

2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis
dan dokter gigi spesialis) berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin
Praktik (SIP).

3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk melaksanakan pelayanan medis,
pendidikan kedokteran / dokter spesialis dan penelitian sesuai dnegan kompetensi
profesi dan keahliannya.

4. Penugasan Klinis adalah penempatan staf medis ke kelompok Staff medis (Staf Medis
Fungsional/SMF) dan Devisi sesuai kewenangan klinis yan diberikan.

5. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur dalam
rangka meningkatkan profesionalisme staf medis.

6. Personalia Komite Medik terdiri dari Ketua Komite Medik, Ketua dan Anggota Sub
Komite.

BAB II

TUJUAN

Tujuan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah agar komite medik
dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) melalui
mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin profesi.Selain itu
peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) juga bertujuan untuk memberikan dasar
hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan keputusan profesi melalui komite
medik.Putusan itu dilandasi semangat bahwa hanya staf medis yang kompeten dan
berperilaku profesional sajalah yang boleh melakukan pelayanan medis dirumah sakit.

BAB III
 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1. Semua pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis hanya boleh dilakukan oleh
staf medis yang telah diberi kewenangan klinis.

2. Pemberian dan perubahan kewenangan klinis staf medis ditetapkan atas rekomendasi
Komite Medik dan disahkan oleh Direktur.

3. Mekanisme sebagaimana nomor 2 diatas diatur dalam:

a. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik;

b. Daftar Rincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite Medik.

4. Jenis kategori staf medis diatur sesuai dengan lingkup kewenangan yang diberikan
padanya, misalnya pengaturan kewenangan klinis sementara (temporary clinical
privilege), kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinical privilege),
dan kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).

5. Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) diatur untuk pelayanan medis tertentu
dengan berpedoman pada buku putih (white paper).

6. Subkomite kredensial mengatur proses penilaian untuk merekomendasikan pemberian

kewenangan klinis untuk masing-masing staf medis.

7. Subkomite etika dan disiplin profesi melalui Komite Medik mengatur prosedur tentang
tata cara pemberian dan pengakhiran “privilege” oleh Direktur Rumah Sakit.

BAB IV

PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional)
berdasarkan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit dari Diretur berdasarkan rekomendasi
Komite Medik.
2. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh Direktur atas rekomendasi
Komite Medik.

3. Mekanisme sebagaimana nomor 1 dan 2 diatas diatur dalam Pedoman Kredensial dan
Re-Kredensial dari Komite Medik .

BAB V

KOMITE MEDIK

1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur.

2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis secara:

a. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis;

b. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian;
c. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis.
3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai Ketua Komite Medik
dengan susunan organisasi sebagai berikut :

a. Ketua Komite Medik;

b. Sekretaris Komite Medik;
c. Anggota terdiri dari:
1). Sub Komite Kredensial;
2). Sub Komite Mutu Profesi Medis;
3). Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.
4. Pengangkatan dan pemberhentian seluruh Personalia Komite Medik oleh Direktur.

5. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 2 di atas, Komite Medik menyusun

dan membuat Pedoman-pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut ditetapkan dan
disahkan penggunaanya oleh Direktur.

BAB VI

RAPAT
1. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan pendekatan berbasis
bukti (evidence-based);
2. Keputusan sebagaimana nomor 1 tersebut diatas dilakukan melalui Rapat Komite
Medik dan Sub Komite.

BAB VII

SUBKOMITE KREDENSIAL

1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan cara
melakukan kredensial dan rekredensial.
2. Sub Koomite Kredensial terdiri dari :
a. Ketua Sub Komite Kredensial;
b. Anggota.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas, Sub Komite Kredensial
berpedoman kepada:
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial;
b. Pedoman Kewenangan Klinis;
c. Daftar Rincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter Spesialis.
4. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB VIII

SUBKOMITE MUTU PROFESI

1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis dengan cara
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian.

2. Sub Komite Mutu Profesi terdiri dari :

a. Ketua Sub Komite Mutu Profesi;

b. Anggota.
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas Sub Komite Mutu Profesi
berpedoman kepada :

a. Pedoman Tata Kelola Klinis;

b. Pedoman Audit Medis;
c. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring);
4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

BAB IX

SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi menjaga etika, disiplin dan perilaku staf medis
dengan cara melindungi pasen dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis serta
membina staf medis.

2. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi terdiri dari :

a. Ketua Sub Komite Kredensial

b. Anggota
3. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana nomor 1 diatas Sub Komite Etika dan Disiplin
Profesi berpedoman kepada :

a. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis;

b. Pedoman penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi Medis.
4. Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

5. Upaya pendisiplinan staf medis yang dilakukan oleh subkomite disiplin profesi
dilakukan melalui :

a. Peringatan tertulis sampai penangguhan kewenangan klinis staf medis yang

dinilai melanggar disiplin profesi, baik seluruhnya maupun sebagian;
b. Dengan ditangguhkannya kewenangan klinis maka staf medis tersebut tidak
diperkenankan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
c. Perubahan kewenangan klinis akibat tindakan disiplin profesi tersebut di atas
ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit atas rekomendasi
Komite Medik.
 BAB X

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan
Penugasan Klinis masing masing dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)
Rumah Sakit dan kelompok staf medis (SMF).

2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah sistem penjaminan mutu
layanan di Rumah Sakit .

3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Bidang Pelayanan, ditetapkan serta
disahkan oleh Direktur.

4. Tata Kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh Ketua Staf Medis Fungsional,
ditetapkan dan disahkan penerapannya oleh Direktur.

5. Pelaksanaan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit sebagaimana nomor 3 dan Tatakelola
Klinis SMF sebagaimana nomor 4 diatas untuk Staf Medis diatur lebih lanjut dalam
bentuk Medical Staff Rules and Regulation.

6. Medical Staff Rules and Regulation disusun oleh Kepala Bidang Pelayanan bersama
Kepala Seksi Pelayanan Medis dan para Staf Medis Fungsional, ditetapkan dan
disahkan oleh Direktur.

7. Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance) diperlukan aturan-aturan

profesi bagi staf medis (medical staff rules and regulations) secara tersendiri diluar
medical staff by laws. Aturan profesi tersebut antara lain adalah:

a. pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai.

BAB XI

TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN

 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review dan perubahan bilamana :

a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan Internal Korporasi

Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis ataupun peraturan/perundangan lainnya yang
menyangkut profesi medis;
b. Kebijakan baru lain mengenai status Rumah Sakit.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf medis ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
2. Semua peraturan Rumah Sakit yang dilaksanakan sebelum berlakunya Peraturan Internal
Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medis ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan Internal Rumah Sakit/Peraturan Internal Staf Medis.