Tim penyelamat paru meningkatkan kelangsungan hidup

pada pasien obesitas dengan sindrom gangguan pernapasan

akut

Abstrak
Latar Belakang
Data yang ada terbatas mengenai ventilasi pada pasien dengan obesitas kelas
III [indeks massa tubuh (BMI)> 40 kg / m2] dan sindrom gangguan pernapasan akut
(ARDS). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah titrasi individual
ventilasi mekanik sesuai dengan fisiologi kardiopulmoner mengurangi mortalitas
pada pasien dengan obesitas kelas III dan ARDS.

Metode
Dalam studi retrospektif ini, kami mendaftarkan orang dewasa yang dirawat di
ICU 2012-2017 yang memiliki obesitas kelas III dan ARDS dan menerima ventilasi
mekanis selama> 48 jam. Pasien yang terdaftar dibagi dalam dua kohort: satu kohort
(2012-2014) memiliki pengaturan ventilator yang ditentukan oleh tabel ARDSnet
untuk menurunkan tekanan ekspirasi akhir positif / fraksi oksigen inspirasi yang lebih
tinggi (kohort berbasis protokol standar); kohort lain (2015-2017) memiliki
pengaturan ventilator yang ditentukan oleh protokol individual yang dibentuk oleh
tim penyelamat paru (kohort tim penyelamat paru). Tim penyelamatan paru-paru
menggunakan manuver perekrutan paru-paru, manometri esofagus, dan pemantauan
hemodinamik.

Hasil
Kohort berbasis protokol standar termasuk 70 pasien (BMI = 49 ± 9 kg / m2),
dan kohort tim penyelamatan paru-paru termasuk 50 pasien (BMI = 54 ± 13 kg / m2).

1
Pasien dalam kohort berbasis protokol standar dibandingkan dengan kohort tim
penyelamatan paru-paru hampir dua kali lipat risiko meninggal pada 28 hari [31%
berbanding 16%, P = 0,012; rasio bahaya (SDM) 0,32; Interval kepercayaan 95%
(CI95%) 0,13-0,78] dan 3 bulan (41% berbanding 22%, P = 0,006; HR 0,35; CI95%
0,16-0,74), dan efek ini bertahan selama 6 bulan dan 1 tahun (kejadian kematian)
tidak berubah 41% berbanding 22%, P = 0,006; HR 0,35; CI95% 0,16-0,74).

Kesimpulan
Titrasi individual ventilasi mekanik oleh tim penyelamat paru dikaitkan
dengan penurunan mortalitas dibandingkan dengan penggunaan tabel ARDSnet.

Latar Belakang
Sekitar 40% dari semua orang dewasa di AS mengalami obesitas [1].
Prevalensi bentuk obesitas paling berat [obesitas kelas III: indeks massa tubuh
(BMI)> 40 kg / m2] mendekati 10% (> 30 juta orang Amerika) [2]. Sedikit yang telah
dilakukan di unit perawatan intensif (ICU) untuk mempelajari epidemi kesehatan ini,
yang terkait dengan penurunan harapan hidup secara keseluruhan [3]. Penyebab
umum masuk ICU untuk pasien dengan obesitas kelas III adalah sindrom gangguan
pernapasan akut (ARDS) [4], sering menyebabkan ketergantungan pada ventilasi
mekanik, insidensi tinggi trakeostomi [5], gagal ginjal parah [6], gagal organ
multipel. , dan semua penyebab kematian secara signifikan lebih tinggi [7, 8].
Ventilasi mekanik pelindung yang tepat adalah landasan untuk perawatan
pasien dengan ARDS [9,10,11,12,13]. Untuk meningkatkan penyembuhan dan
kelangsungan hidup paru-paru, beberapa strategi ventilasi telah diuji dengan berbagai
tingkat keberhasilan. Tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) dan manuver perekrutan
paru-paru (LRM) adalah dua strategi ventilasi yang bertujuan untuk mengurangi
peregangan parenkim paru dan pembukaan dan penutupan siklik saluran udara kecil
dan alveoli (mis., Barotrauma, volutrauma, dan atelektrauma). Obesitas telah menjadi
kriteria eksklusi dalam sebagian besar uji coba ARDS utama yang menguji modalitas

2
yang berbeda untuk melakukan titrasi ventilasi mekanik [9, 11, 14, 15]. Meskipun
kurangnya bukti manfaat untuk pasien dengan obesitas, sebagian besar dokter
menggunakan ARDSnet PEEP / protokol fraksi oksigen (FiO2) protokol [9, 11] untuk
melakukan titrasi ventilasi mekanis pada semua pasien ARDS.
Studi baru-baru ini kami mengkonfirmasi bahwa tekanan pleura pada pasien
dengan obesitas kelas III lebih tinggi daripada pada pasien dengan habitus tubuh
tanpa lemak [16,17,18,19]. Peningkatan tekanan pleura secara signifikan mengurangi
volume paru-paru (terutama kapasitas residual fungsional) dan mengarah pada
pembentukan atelektasis, yang berhubungan dengan shunting dan hipoksemia
[17,18,19]. Pasien dengan obesitas sering memiliki paru-paru yang sangat dapat
direkrut, dan kadar PEEP yang umum digunakan di ICU tidak cukup untuk mencegah
atelektasis [17,18,19]. Akibatnya, dalam populasi ini, hanya titrasi fisiologis
individual PEEP dengan LRM yang efektif untuk melawan efek merugikan dari
peningkatan tekanan pleura, yang mengakibatkan ekspansi paru kembali [17,18,19].
Kami menguji hipotesis bahwa penerapan tim khusus (tim penyelamatan paru-paru)
secara eksklusif menilai pasien dengan obesitas dan ARDS akan mengurangi angka
kematian karena perawatan fisiologis individual dari pasien unik tersebut. Untuk
memberikan titrasi individual ventilasi mekanis pada pasien dengan obesitas kelas III,
Layanan Perawatan Pernafasan Rumah Sakit Umum Massachusetts (MGH) bersama
dengan Critical Care Group menerapkan tim penyelamatan paru-paru pada tahun
2014.

Metode
Pasien dan pengukuran
Institutional Review Board menyetujui penelitian ini (MGH-IRB-
2017P000544) dengan pengabaian persetujuan pasien.
Pasien dewasa (≥ 18 tahun) dengan kriteria entri berikut terdaftar: (I) obesitas
kelas III (IMT> 40 kg / m2), (II) diagnosis ARDS [4], (III) ventilasi mekanis untuk>

3
48 h, dan (IV) masuk ke ICU bedah atau medis MGH dari 1 Januari 2012, hingga 31
Desember 2017. Tak satu pun dari pasien ini yang berpartisipasi dalam uji coba
intervensi MGH ARDS yang sedang berlangsung.
Studi retrospektif ini membandingkan dua kelompok pasien. Selama 2012-
2014, pengaturan ventilasi mekanis dari kohort pertama pasien (kohort berbasis
protokol standar) dititrasi sesuai dengan pedoman ARDSnet PEEP / FiO2 [9, 11].
Selama 2015-2017, ventilasi mekanis dari kohort pasien kedua (kohort tim
penyelamatan paru-paru) dirawat oleh tim penyelamatan paru-paru.
Selama masuk ICU dan 4 hari pertama ventilasi mekanik, karakteristik pasien
bersama dengan kardiopulmoner dan hemodinamik dicatat. Hasil pasien hingga
tindak lanjut 1 tahun juga dicatat.

Intervensi
Semua pasien ARDS di MGH diventilasi dalam mode ventilasi yang
dikontrol volume atau tekanan-terkontrol, dengan volume tidal 4-8 mL / kg berat
badan yang diprediksi sambil mempertahankan tekanan dataran <28 cmH2O dan laju
pernapasan dititrasi untuk mempertahankan 88% -95 % SpO2 dan hiperkapnia
permisif dengan pH> 7,25 dan PaCO2 <60 mmHg [20, 21]. Untuk mencegah
ventilasi asinkron dan untuk pengobatan ARDS, pasien lumpuh dengan cisatracurium
untuk menekan train-of-four menjadi 0 to 1 [22].
Untuk kohort berbasis protokol standar (Gambar 1, panel 1), ventilasi pasien
dengan obesitas kelas III dikelola menggunakan tabel ARDSnet PEEP / FiO2 [11].
Karena tidak adanya manfaat yang terkait dengan PEEP yang lebih tinggi / tabel FiO2
yang lebih rendah [11], PEEP yang lebih rendah / tabel FiO2 yang lebih tinggi
digunakan.
Untuk kohort tim penyelamat paru-paru (Gbr. 1, panel 2), ventilasi dimulai
berdasarkan tabel PEEP / FiO2 yang lebih rendah. Selanjutnya, ventilasi dititrasi oleh
tim penyelamatan paru-paru, terdiri dari seorang dokter perawatan kritis, dua rekan
perawatan kritis, dan seorang ahli terapi pernapasan ICU. Tim penyelamatan paru-

4
paru mewakili evolusi klinis dari kegiatan penelitian yang dilakukan oleh kelompok
kami. Dalam beberapa tahun terakhir, kelompok kami secara ekstensif menyelidiki
manajemen ventilasi pasien dengan obesitas dan gagal pernapasan akut, dan studi ini
sering menyebabkan peningkatan dramatis dalam kadar hipoksemia. Akibatnya, ICU
MGH mulai meminta konsultasi pernapasan dan tim klinis diimplementasikan. Tim
penyelamatan paru-paru mengevaluasi pasien dalam hari pertama dari awal ventilasi
mekanis. Keputusan klinis tim penyelamatan paru-paru didasarkan pada beberapa
pengukuran mekanika pernapasan dan hemodinamik; ventilasi mekanik secara akurat
dititrasi menggunakan LRM dan memilih nilai yang benar dari informasi pencocokan
PEEP dari uji coba PEEP dekremental, pengukuran tekanan transpulmoner akhir
ekspirasi, dan penggunaan tomografi impedansi listrik. Hemodinamik dianalisis
dengan hati-hati melalui parameter hemodinamik standar dan ekokardiografi jantung
kanan dengan tujuan untuk secara intensif mempelajari interaksi antara paru-paru dan
fungsi jantung / pembuluh darah [23].
Pada kedua kelompok pasien, proses penyapihan dari ventilasi mekanis dilakukan
sesuai dengan rekomendasi Konferensi Konsensus Internasional 2005 [24].

5
 Gambar. 1 Pendekatan berbasis protokol standar versus pendekatan tim
penyelamatan paru-paru. Menurut pendekatan berbasis protokol standar, pasien
ARDS pada dasarnya dirawat pengaturan ventilator mekanik sesuai dengan indikasi
yang diberikan oleh tabel ARDSnet (panel 1). Sebaliknya, pendekatan tim
penyelamatan paru-paru individual (panel 2) melibatkan penilaian menyeluruh
(multidisiplin) mekanika pernapasan, termasuk pemantauan tekanan esofagus (2, A),
serta respons pasien terhadap perekrutan paru-paru. PEEP terbaik dititrasi
berdasarkan uji PEEP decremental, sedangkan hemodinamik dinilai dengan
menggunakan transthoracic echocardiography (2, B). PEEP, tekanan akhir ekspirasi
positif; FiO2, fraksi oksigen inspirasi; PL, tekanan transpulmonary.

6
Analisis statistik
Karakteristik dasar, mekanika pernapasan, dan hemodinamik selama 4 hari
pertama masuk ICU dan hasil dibandingkan antara kedua kelompok dengan uji
parametrik atau nonparametrik dua sampel yang sesuai. Normalitas distribusi dinilai
menggunakan uji Shapiro-Wilk. T-test / Wilcoxon rank-sum dan chi-square test
digunakan untuk perbandingan kelompok antara variabel kontinyu / kategorikal dan
kategorikal / kategorikal.
Hasil utama adalah kematian pada 28 hari dan diputuskan apriori selama
proses desain penelitian. Efek dari strategi ventilasi penyelamatan paru-paru pada
mortalitas hingga follow-up 1 tahun dinilai menggunakan kurva Kaplan-Meier, dan
rasio bahaya dihitung dengan menggunakan model hazard proporsional Cox. Analisis
Kaplan-Meier digunakan untuk menguji perbedaan bertahan hidup yang tidak
disesuaikan pada kedua kelompok. Model hazard proporsional Cox digunakan untuk
menguji perbedaan dalam kelangsungan hidup setelah disesuaikan untuk pembaur
potensial yang telah ditentukan (BMI, usia, APACHE, rasio PaO2 / FiO2). Nilai P
dua sisi <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Data dari semua pasien yang
dirawat di ICU yang memenuhi kriteria inklusi dikumpulkan dan dimasukkan dalam
analisis; perhitungan ukuran sampel a priori tidak dilakukan. Semua analisis statistik
dan semua grafik dilakukan menggunakan STATA versi 13 (STATA Corp., USA).
Silakan lihat bahan tambahan untuk perincian mengenai skrining, rekaman,
pengukuran, dan intervensi pasien.

Hasil
Karakteristik pasien
Dari 2012 hingga 2014, 70 pasien ARDS (BMI = 49 ± 9 kg / m2) dikelola
sesuai dengan pendekatan berbasis protokol standar. Dari 2015 hingga 2017, 50
pasien ARDS (BMI = 54 ± 13 kg / m2) dikelola oleh tim penyelamatan paru-paru.
Setelah masuk ICU, pasien dalam kelompok pertama sedikit lebih tua (57 ± 13 tahun

7
dibandingkan 52 ± 14 tahun, P = 0,03). Tidak ada komorbiditas awal lain yang
berbeda di antara kelompok (Tabel 1).

Tabel. 1 karakter dasar dari pasien

Pengaturan ventilasi
Pada saat masuk ICU, PaO2 / FiO2 lebih tinggi dalam kohort berbasis
protokol standar (PaO2 / FiO2 rasio 197 mmHg [CI95% 177-217], dibandingkan
dengan 154 mmHg [CI95% 127-179] pada kelompok penyelamatan paru, P = 0,003)

8
(Tabel 2 dan file tambahan 1: Tabel S1). Tidak ada perbedaan lain yang diamati
dalam mekanika paru-paru awal antara kedua kohort (Tabel 2 dan file Tambahan 1:
Tabel S1).
Pasien dalam kohort berbasis protokol standar semua berventilasi sesuai
dengan ARDSnet PEEP yang lebih rendah / tabel FiO2 yang lebih tinggi [11] untuk>
48 jam (rata-rata 198 ± 278 jam). Kadar PEEP dan mekanika pernapasan tidak
berubah selama 4 hari pertama ventilasi. Pada hari ke 4, hanya 10 pasien (14%) yang
mengalami peningkatan oksigenasi hingga> 300 mmHg (Tabel 2 dan file tambahan 1:
Tabel S1).
Table 2.

Setelah masuk ke ICU, pasien dalam kelompok penyelamatan paru-paru juga awalnya
berventilasi sesuai dengan ARDSnet PEEP yang lebih rendah / tabel FiO2 yang lebih
tinggi [11]. Dalam 24 jam setelah dimulainya ventilasi mekanik, tim penyelamat paru
melakukan manometri esofagus, LRM, dan uji coba PEEP yang menurun. Sebagai
hasil dari pendekatan penyelamatan paru-paru, PEEP meningkat rata-rata 10 cmH2O
(9 ± 2 cmH2O pada hari 1 versus 19 ± 4 cmH2O pada hari 2, P <0,001) dan tekanan
transpulmonary akhir-ekspirasi yang lewat dari - 6,3 ± 3,7 cmH2O hingga + 1,7 ± 3,2
cmH2O (P <0,001). Semua pasien dalam kelompok tim penyelamatan paru-paru
berventilasi selama> 48 jam (299 ± 322 jam). Perbandingan waktu ventilasi, diukur

9
sebagai hari bebas ventilasi, tidak mengungkapkan perbedaan antara kedua kelompok
(Tabel 3).
Table 3. Mortalitas, penyebab kematian, dan hasil pada perawatan di rumah sakit

Berbeda dengan kohort berbasis protokol standar, kohort tim penyelamatan

paru-paru menunjukkan peningkatan yang luar biasa dalam mekanika pernapasan dan
oksigenasi selama 4 hari pertama ventilasi. Tekanan mengemudi menurun rata-rata
3,4 cmH2O, sementara kepatuhan sistem pernapasan meningkat rata-rata 12 mL /
cmH2O, menunjukkan perekrutan paru-paru yang cukup. Hasil ini juga
didokumentasikan oleh peningkatan rasio PaO2 / FiO2 dari 153 ± 88 mmHg saat
masuk ke 282 ± 102 mmHg pada hari ke 2, setelah titrasi PEEP (Tabel 2). Pada hari
ke 4, 28 pasien (56%) meningkatkan oksigenasi menjadi> 300 mmHg.

Hemodinamik
Sebagian besar pasien dalam kedua kelompok (70% pasien dalam kelompok
berbasis protokol standar dan 76% pasien dalam kelompok tim penyelamatan paru-
paru) mengalami syok, membutuhkan dosis intravena yang sama dari agen inotropik
dan vasopresor (16, CI95% 11 –21 dalam kohort berbasis protokol standar versus 15,

10
CI95% 9-21 pada kohort tim penyelamatan paru-paru, P = 0,79). Dalam 4 hari
pertama masuk ICU, dosis rata-rata inotropik dan vasopresor yang dibutuhkan dalam
kohort berbasis protokol standar tidak banyak berubah (Tabel 2). Dalam kohort tim
penyelamatan paru-paru, meskipun PEEP meningkat 10 cmH2O, rata-rata VIS
menurun selama 4 hari pertama masuk ICU. Pada hari ke 4, proporsi pasien yang
membutuhkan vasopresor menurun hingga 30%, membutuhkan dosis yang lebih
rendah dari agen inotropik intravena dan vasopresor (Tabel 2).
Untuk memantau fungsi jantung kanan pasien hemodinamik yang tidak stabil,
tim penyelamat paru melakukan echocardiography transthoracic samping tempat tidur
(TTE) sebelum dan sesudah titrasi ventilasi. Ekskursi sistolik pesawat annular
trikuspid (TAPSE) dan kecepatan sistolik puncak (S ′) tidak berubah oleh titrasi LRM
dan PEEP (TAPSE diukur pada 27 pasien 2,3 cm [CI95% 2,10-2,43] sebelum
dibandingkan 2,2 cm [CI95% 2,05-2,34] setelah pengaturan PEEP, P = 0,51; S ′: 15
cm / s [CI95% 13,22-16,88] sebelum dibandingkan dengan 14 cm / s [CI95% 12,29-
15,84] setelah pengaturan PEEP, P = 0,40), menunjukkan tidak ada dampak buruk
pada kanan fungsi jantung.

Kematian dan hasil di rumah sakit

Pasien dalam kohort berbasis protokol standar dibandingkan dengan mereka
yang berada di tim penyelamatan paru-paru hampir dua kali lipat risiko meninggal
akibat diagnosis ARDS pada 28 hari dan 3 bulan (Gambar 2 dan Tabel 3).
Tidak ada kematian yang terjadi pada kedua kelompok setelah 3 bulan, dan
peningkatan risiko kematian bertahan dalam kohort berbasis protokol standar pada 6
bulan dan pada 1 tahun setelah masuk. Perbedaan mortalitas antara kohort bahkan
lebih besar ketika dikoreksi untuk pembaur potensial (BMI, APACHE, usia, rasio
PaO2 / FiO2), menunjukkan bahwa pendekatan penyelamatan paru-paru adalah
variabel independen yang kuat untuk meningkatkan kelangsungan hidup (Gambar 2
dan Tabel 3).

11
Gambar 2.

Penyebab utama kematian adalah kegagalan multi-organ dalam kohort

berbasis protokol standar (93%; file tambahan 1: Tabel S2) dan kohort tim
penyelamatan paru-paru (64%; File tambahan 1: Tabel S3). Dalam kasus yang tersisa,
perawatan ditarik dalam kohort berbasis protokol standar untuk cedera otak iskemik
parah dan difus (dua pasien, 7%) dan dalam kohort tim penyelamatan paru-paru untuk
kanker metastasis lanjut (empat pasien, 36%). Semua perawatan ditarik berdasarkan
keinginan pasien dan proksi, dengan pengecualian perawatan paliatif dan
kenyamanan.
Untuk mengevaluasi efek waktu terhadap mortalitas pasien dengan obesitas
dan ARDS, dua kelompok pasien dibagi menjadi dua subkelompok lebih lanjut
dengan jumlah pasien yang sama. Mortalitas kohort berbasis protokol standar adalah
40% pada 35 pasien pertama (2012-2013) dan 42% pada 35 pasien kedua (2013-
2014) menunjukkan bahwa mortalitas tidak berubah selama 3 tahun. Kematian pada
25 pasien pertama dari kohort tim penyelamatan paru-paru adalah 28% (2015-2016)
dan 16% di 25 pasien yang tersisa (2016-2017), menunjukkan penurunan
dibandingkan dengan kohort berbasis protokol standar.

12
Ketika kematian dihitung, hari tidak di rumah sakit pada hari 28 [25] dan hari tidak di
ICU pada hari 28 [25] adalah serupa pada kedua kelompok. Peningkatan lama rawat
inap ICU dan lama rawat di rumah sakit dalam kohort tim penyelamatan paru-paru
harus dianggap eksklusif untuk meningkatkan kelangsungan hidup (Tabel 3). Tidak
ada perbedaan yang diamati dalam kejadian reintubasi, trakeostomi, dan cedera akut
ginjal antara kohort.

Keamanan prosedur
Tidak ada masalah keamanan yang dicatat terkait dengan prosedur
penyelamatan paru-paru (silakan lihat file tambahan 1: Bahan Tambahan).

Diskusi
Temuan utama
Implementasi tim penyelamatan paru untuk melakukan titrasi ventilasi
mekanis secara individual sesuai dengan parameter fisiologis pada pasien dengan
obesitas kelas III dan ARDS dikaitkan dengan penurunan mortalitas secara signifikan
pada 28 hari dan pada 3 bulan dibandingkan dengan penggunaan ARDSnet PEEP
yang lebih rendah / tabel FiO2 yang lebih tinggi. Perbedaan mortalitas bertahan pada
follow-up 1 tahun.
Studi epidemiologi terbesar pada ARDS dilakukan pada tahun 2016 dan
melaporkan mortalitas ICU keseluruhan 35,3% (95% CI 33,3% -37,2%) dan
mortalitas rumah sakit 40,0% (95CI 38,1% -42,1%) [7], mirip dengan apa kami
mengamati dalam kelompok berbasis protokol standar yang dirawat sesuai dengan
protokol ARDSnet. Pada tahun 2019, dua percobaan besar AS secara acak di ARDS
melaporkan tingkat kematian pada 1 tahun sebesar 44% [26] dan pada 90 hari 42%
[25]. MGH adalah bagian dari dua studi tersebut. Dengan demikian, peningkatan
kelangsungan hidup yang diamati pada kelompok penyelamatan paru-paru mungkin

13
dikaitkan dengan peningkatan yang cepat dan berkelanjutan dalam fisiologi
kardiopulmoner setelah titrasi individual ventilasi mekanik.
Di AS, percobaan terbesar pada pasien ARDS yang secara sistematis
mengubah praktik umum ventilasi mekanik adalah uji coba ARDSnet asli [9], sebuah
studi yang disponsori oleh NIH dan diselesaikan pada tahun 2000. Uji coba ini
mengembangkan protokol ventilasi mekanis yang sederhana dan jelas (tabel
ARDSnet ) untuk membimbing dokter untuk memberikan ventilasi mekanis untuk
pasien ARDS [11]. Namun, obesitas adalah kriteria eksklusi dari percobaan dan
untuk banyak percobaan ARDS berikutnya berfokus pada praktik terbaik ventilasi
mekanik [9, 11, 14, 15, 27].
Meskipun prevalensi tinggi obesitas kelas III [2] di AS dan meningkatnya
masalah kesehatan terkait dengan kondisi ini, sampai saat ini tidak ada penelitian
yang telah mengevaluasi populasi ini dengan ARDS. Studi PROBESE [28]
menunjukkan tidak ada perbedaan antara dua strategi ventilator protokol (PEEP
rendah, [4 cmH2O] dibandingkan manuver perekrutan paru-paru dan PEEP tinggi [12
cmH2O]) selama anestesi umum untuk operasi pada pasien dengan obesitas dan tanpa
ARDS. Sejauh pengetahuan kami, penelitian observasional kami adalah yang pertama
untuk menyelidiki efek pada kelangsungan hidup dari pendekatan perawatan
individual dan fisiologis didorong alternatif, daripada penggunaan protokol ARDSnet
pada pasien dengan obesitas kelas III dan ARDS. Dengan tidak adanya pedoman
yang pasti, selama beberapa tahun terakhir kami telah mempelajari fisiologi paru dan
hemodinamik dengan cermat pada pasien dengan ventilasi mekanik dengan obesitas
[17,18,19].
Pertanyaan pada pasien ARDS adalah apakah paru-paru atelektrik non-
fungsional dapat dibuka kembali tanpa menyebabkan paru-paru normal mengalami
cedera lebih lanjut.
Pasien ARDS sering dikatakan memiliki "paru-paru bayi," volume paru
berkurang tetapi dengan jumlah parenkim paru yang sangat bervariasi [29].
Peningkatan tekanan pleura pada pasien dengan obesitas kelas III [16,17,18,19]

14
menyebabkan atelektasis> 40% parenkim paru. Atelektasis pada pasien dengan
obesitas kelas III dapat dengan mudah direkrut [17, 19]. Intervensi penelitian kami
berusaha untuk memaksimalkan perekrutan paru-paru atelektrik. Ini terjadi, seperti
yang ditunjukkan oleh penurunan tekanan mengemudi pada kelompok penyelamatan
paru-paru. Amato et al. [12] mendokumentasikan bahwa tekanan mengemudi yang
rendah memprediksi peningkatan kelangsungan hidup pada pasien ARDS. Tekanan
mengemudi menurun hanya pada pasien yang menerima pengukuran fisiologis
individual dalam kelompok kedua. Penurunan tekanan mengemudi, peningkatan
kepatuhan sistem pernapasan, dan peningkatan oksigenasi semua mengkonfirmasi
perekrutan paru-paru [30].
Pada kedua kohort pasien, kurva tekanan-volume tidak dilakukan, sehingga
penutupan jalan nafas yang cermat tidak diperkirakan; Namun, seperti yang
ditunjukkan oleh Grieco [31] pada orang dengan obesitas, penutupan jalan napas
mungkin menjadi fenomena umum pada populasi obesitas dan dapat hidup
berdampingan dengan derecruitment alveolar pada pasien kami juga. Meskipun nilai
sebenarnya dari tekanan alveolar, tidak diketahui kapan penutupan jalan nafas
terdeteksi, ditunjukkan [31] bahwa secara teoritis itu bisa dekat dengan tekanan
pembukaan jalan nafas; akibatnya, tekanan alveolar pada akhir ekspirasi tidak
tergantung pada PEEP yang diterapkan ketika nilainya di bawah tekanan pembukaan
jalan napas.
Bertentangan dengan hubungan umum antara tingkat tekanan jalan napas yang
tinggi dan penurunan fungsi jantung kanan dengan gangguan hemodinamik,
pendekatan penyelamatan paru dikaitkan dengan penurunan proporsi pasien yang
membutuhkan agen vasoaktif dan inotropik. Selama LRM dan setelah titrasi PEEP,
hemodinamik sebagian besar pasien tetap tidak berubah, seperti yang ditunjukkan
oleh pengukuran sistolik kanan TTE dan dosis infus obat vasoaktif dan inotropik
yang tidak berubah. Berbeda dengan uji coba ART yang baru-baru ini diterbitkan
[13], sebuah penelitian besar terhadap pasien ARDS, kami tidak menemukan
barotrauma atau henti jantung pada populasi kami. Perbedaan dalam menanggapi

15
peningkatan tekanan jalan nafas yang ditemukan dalam uji coba ART dibandingkan
dengan stabilitas hemodinamik yang diamati dalam kohort penyelamatan paru-paru
mungkin dijelaskan oleh sejumlah besar parenkim paru yang dapat direkrut. Ketika
paru-paru atelektrik direkrut, terjadi penurunan resistensi vaskular paru dan beban
kerja jantung kanan. Sementara penelitian kami tidak secara invasif mengukur curah
jantung, tekanan paru, atau tekanan pengisian, penelitian kami sebelumnya
menggunakan model babi obesitas mendokumentasikan resistensi vaskular paru yang
tidak berubah dan hemodinamik dengan kedua LRM dan percobaan PEEP
dekremental [18]. Pada pasien yang dirawat sesuai dengan pendekatan penyelamatan
paru-paru, stabilitas hemodinamik berlanjut jika ventilasi dapat membentuk distribusi
ventilasi yang homogen, volume paru fisiologis dengan tekanan transpulmoner yang
rendah, dan meregangkan alveolar minimal, bahkan ketika diperlukan tekanan udara
yang lebih tinggi. Studi fisiologis sebelumnya telah mengkonfirmasi bahwa
hemodinamik pasien yang sakit kritis dengan tekanan pleura dan obesitas yang tinggi
mentolerir LRM dan peningkatan tekanan jalan nafas [17, 18].

Keterbatasan
Pertama, laporan ini bukan uji coba terkontrol secara acak tetapi studi
retrospektif pusat tunggal dengan jumlah pasien yang terbatas, mengevaluasi dua
kelompok pasien yang diobati dengan pendekatan ventilasi mekanis yang berbeda.
Khususnya, pada saat masuk ICU, pasien dalam kohort tim penyelamatan paru-paru
mengalami oksigenasi yang lebih buruk, yang berhubungan dengan tingkat keparahan
penyakit yang lebih tinggi, dibandingkan pasien dalam kohort berbasis protokol
standar [32]. Meskipun penyakit kritis meningkat, kohort tim penyelamatan paru-paru
mengalami penurunan mortalitas dalam analisis multivariat setelah disesuaikan
dengan perancu kematian ICU yang umum, termasuk usia, BMI, APACHE, dan rasio
PaO2 / FiO2 (file tambahan 1: Tabel S4). Kekuatan pemikiran fisiologis dan
peningkatan mortalitas menunjukkan uji coba prospektif multicenter prospektif di
masa depan harus dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.

16
 Kedua, manfaat bertahan hidup yang diamati dalam kohort tim penyelamatan
paru-paru mungkin hasil dari perbaikan baru-baru ini dalam perawatan pasien dengan
obesitas dan terapi ARDS baru. Namun, sejak 2012 di MGH, belum ada perubahan
dalam perawatan pasien dengan obesitas kelas III, dalam titrasi ventilasi mekanis,
atau dalam pengobatan syok septik, kecuali yang dibahas dalam penelitian ini.
Selanjutnya, seperti yang disebutkan dalam "Metode", tidak ada pasien kami yang
terdaftar dalam uji klinis MGH. Meskipun kami tidak dapat mengecualikan faktor-
faktor lain di luar pengetahuan kami yang mungkin telah mempengaruhi hasil dalam
dua kohort, kami tahu bahwa, akuntansi untuk pasien yang terdaftar dalam uji coba,
mortalitas ARDS tidak berubah di MGH selama 10 tahun terakhir (data tidak
dipublikasikan) dan tidak perubahan dalam uji coba US ARDS terbaru [25, 26].
Ketiga, manfaat yang terkait dengan pendekatan penyelamatan paru mungkin
sulit untuk direproduksi di pusat-pusat lain, kecuali tim yang berdedikasi memiliki
keahlian dalam pengukuran lanjutan fisiologi dan hemodinamik paru. Pada tahun
2014, kami menerapkan tim penyelamatan paru-paru di MGH untuk mengoptimalkan
ventilasi mekanis pada pasien dengan obesitas kelas III. Rekan-rekan penelitian yang
berpartisipasi dalam tim spesialis menerima pelatihan berkelanjutan selama satu
tahun dalam pengukuran fisiologi pernapasan dan jantung, termasuk penggunaan
TTE, pengukuran tekanan transpulmonary, dan mekanika pernapasan, yang
memungkinkan penilaian pribadi setiap pasien dalam kohort tim penyelamatan paru-
paru.
Keempat, meskipun kami menganggap pasien dengan IMT rata-rata lebih
tinggi dari 50 kg / m2, dalam penelitian ini, kami tidak memperhitungkan perbedaan
yang mungkin antara obesitas abdominal dan non-abdominal dan korelasinya dengan
IMT.

17
Kesimpulan
Sejauh pengetahuan kami, ini adalah studi observasional pertama yang secara
khusus menyelidiki dampak dari pendekatan ventilasi mekanis yang berbeda pada
pasien dengan obesitas kelas III dan ARDS pada kelangsungan hidup. Kami
menemukan bahwa pada pasien dengan IMT rata-rata> 50 kg / m2, pendekatan
penyelamatan paru-paru individual berdasarkan fisiologi kardiopulmoner individual
dikaitkan dengan penurunan mortalitas di rumah sakit. Berdasarkan temuan kami dan
mempertimbangkan kelompok pasien ARDS hipoksia yang semakin besar dengan
obesitas, penelitian ini membenarkan konduksi uji coba kontrol secara acak apakah
titrasi ventilasi mekanis berdasarkan strategi individual dengan tim profesional
kesehatan khusus mungkin lebih unggul ke protokol tetap berdasarkan tabel PEEP
ARDSnet lebih rendah / lebih tinggi.

18