362.

11
Ind
p

PEDOMANPELAKSANAAN

PROORAM PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS, RUJUKAN RAWAT JALAN DAN

RAWAT INAP KELAS m RUMAH SAKIT YANG DIJAMIN

PEMERINTAH

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

 Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

362 .11
Ind
p Indonesia. Departemen Kesehatan RI.
Pedoman pelaksanaan; program pelayanan
kesehatan di puskesmas, rujukan rawat jalan
dan rawat inap kelas III rumah sakit yang dijamin
Pemerintah, --Jakarta: Departemen Kesehatan, 2005.

I. Judul 1. HEALTH SERVICES

2. COMMUNI1Y HEALTH SERVICES
3. HOSPITALS
 362.11
Ind
p

PEDOMAN PELAKSANAAN

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

OJ PUSKESMAS, RUJUKAN RAWAT JAIAN DAN

RAWAT INAP KELAS m RUMAH SAKIT YANG DIJAMIN

PEMERINTAH

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

 Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

362 .11
Ind

p
Indonesia. Departemen Kesehatan RI.
Pedoman pelaksanaan; program pelayanan
kesehatan di puskesmas, rujukan rawat jalan
dan rawat inap kelas III rumah sakit yang dijamin
Pemerintah, --Jakarta: Departemen Kesehatan, 2005.

1. Judul 1. HEALTH SERVICES

2. COMMUNTIY HEALTH SERVICES
3. HOSPITALS
 Kata Pengantar

Segala puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, bahwa Buku Pedoman
Pelaksanaan Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Rujukan Rawat Jalan dan
Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah (Edisi September 2005)
yang merupakan kelanjutan dari program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi
Masyarakat Miskin (JPKMM) 2005.

Buku Pedoman Pelaksanaan Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Rujukan

Rawat Inap dan Rawat Jalan Kelas III Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah ini seperti
buku Pedoman Penyelenggaraan JPKMM sebelumnya diharapkan dapat digunakan
oleh penyelenggara pelayanan kesehatan , sektor terkait serta masyarakat, sehingga
diharapkan semua pihak mempunyai pemahaman yang sama terhadap pelaksanaan
program ini.

Dalam buku Pedoman Pelaksanaan ini terdapat beberapa perbedaan dibandingkan

pedoman terdahulu. Perbedaan tersebut adalah PT. Askes (Persero) sekarang hanya
mengelola klaim dana Rujukan Rumah Sakit saja . Puskesmas dan jaringannya
dilakukan dengan pola yang lama, hanya sekarang penyalurannya dilakukan oleh PT.
Bank Rakyat Indonesia (BRI),Tbk. Perbedaan lain adalah jumlah masyarakat miskin
yg dikelola oleh PT Askes (Persero) dengan jumlah masyarakat miskin yang terdata di
setiap daerah dan keterbatasan dana yg diperoleh puskesmas terutama untuk
menggerakkan kegiatan-kegiatan luar gedung dan pelayanan UKM lainnya termasuk
revitalisasi posyandu, program imunisasi dan operasional puskesmas dan jaringannya .
Hal tersebut dilakukan sebagai upaya perbaikan, setelah memperhatikan pengalaman
pelaksanaan program selama 6 (enam) bulan terakhir.

Dengan disebarluaskannya Buku Pedoman Pelaksanaan Program Pelayanan

Kesehatan di Puskesmas, Rujukan Rawat Inap dan Rawat Jalan Kelas III Rumah Sakit
yang dijamin Pemerintah ini, diharapkan semua pihak dapat mendukung pelaksanaan
program di lapangan, sehingga seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu akan
mendapat pelayanan kesehatan sesuai dengan yang diperlukan.

Semoga, upaya penanganan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu

mendapatkan rahmat dan hidayah serta petunjuk dari Tuhan Yang Maha Esa .

_ _ -~.,,,,,,,,,,,,,,rta, September 2005

ntem~iehatan Republik Indonesia
 DAFTARISI
Halaman

Kata Pengantar ... .... ....... ...... ..... ... .. ......... ...................... ........... .......... ... ... ..... ...................... .

Daftar lsi ... ... ... ... ... ... ... .. ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... .. .... .. ... .... ... .. .... ... ...... ... ... ... ... ... .. ii

SK Menkes RI. No. 1330/Menkes SKlIXl2005 ...... ...... ...... ...... .. .. .. ...... .. .... .... .. ...... ...... ...... ...... ... ....... iii

BABI PENDAHLILUAN
A. Latar Belakang ..... ............................. ...... .. ...... ... ..... ........ .................. .. .. 1

B. Tujuan ........ ... ...... ...... ... ........................ ...... ... ............. ........................ . 2

C. Sasaran .............. .......... .. ............. ........ .... .................. .. ... ................... .. 2

D. Ruang Lingkup ........... ............... ... ...... ............. ...... ... .. ......... ................ .. 2

BAB II PRISIP PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR PELAYANAN

A. Prinsip Penyelenggaraan .......................... .... .. ........ .. .. ...................... ...... .. .. .. ......... 3

B. Prosedur Pelayanan Kesehatan .......... .. .. .. .. ...................... ..................................... 3

BAB III TATA LAKSANA PROGRAM

A. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya .......................... .......... .... 4

1. Jenis Kegiatan ............................................................ ......... ............................... 4

2. Sumber Dana .. ............. ......... ..... ...... ... .......... ..... .. ... .. ... ... .. ....... ................ ...... ..... 5

3. Alokasi Dana ..... ... .. ..... .. ............ .................. .. ...... .. .... ......................................... 6

4. Penyaluran Dana ............................... .. ... ........................................................... 7

5. Pencairan/Pengambilan Dana ..... ........ .... .. ........ ... ............................................... 7

6. Pemanfaatan Dana .......... ... ..... ..................... .. .. .... ....... .. .... .......... ....................... 8

7. Pertanggungjawaban. ....... ... ....... .......... ....................... .................. ... .. ................ 10

B. Pelayanan Kesehatan Rujukan ................ ... ..................................... ............. .. ....... 10

1. Paket Pelayanan Kesehatan Rujukan .................................. ... .. ................. .. .... ... 11

2. Surnber Dana .......... .......................... .... .. ... .. .. ... ..... .. ..................................... .. .... 12

3. Penyaluran Dana. .. ........... ............................................................................. ...... 12

4. Pemanfaatan Dana .... .. ........................................................................................ 12

5. Prosedur Klaim ....................................... .......... .. ......... ....................................... . 12

6. Pertanggungjawaban...... ........................... .. .. ...... .. ................. .. ........................... 12

C. Penunjang ... ........ .. .. .. ...... ........ .... ......... ............... .. ...... .... .. .. ......................... .... .. .. ... . 13

1. Jenis Kegiatan .... ... ...... .. .................. ....... ............... .... .. ... ... ....... ................ .... .. .... . 13

a. Peleyanan Kesehatan Daerah Kepulauan dan Terpencil .......................... .. 13

b. Perbaikan Gudang Farmasi Daerah ........... .. ............... ..... .... .... ....... .. .. ......... 13

c. Penyediaan Obat Esensial PKD dan Vaksin (Polio dan Hepatitis B) ........ ...... 13

d. Peningkatan Sarana dan Prasarana Penunjang Pelayanan ......................... 15

2. Sumber Dana ... ..... .. .. .................. ....... .... .. .. .......................... .... .... .. ... ...... .. .......... 15

3. Alokasi Dana ... ............................ .... .... ...... .. ....... .. ................................... ......... .. . 15

4. Penyaluran Dana ......... .. .................... ..... .. ... ... ............. .. .. ..................... ........ ....... 15

5. Pemanfaatan Dana....... .......... ......... .. ...... .. .. .... .......... .. .......... ........ .............. ........ 16·

D. Safe Guarding ..... ........................................... ..... ............. ..................................... .... . 16

1. Safe Guarding Tingkat Pusat ................ .... ... .. ...................................................... 16

2. Safe Guarding Tingkat Propinsi ................ .......... ........ ..... .. ............................. .... .. 16

3. Safe Guarding Tingkat Kabupaten/Kota .... .. .... .. .... .. .......... ................................... 16

4. Pemantauan dan Evaluasi Serta Penyelesaian Keluhan ................. .................. .. . 17

A. Indikator Keberbasilan-P-rogram .. .... .. ....... .. .. ............ ....... .. .......................... .. 17

ii
 B. Pemantauan dan Evaluasi Program ............... .... ... ............... ...... ... .. .. .. ..... .... 17

C. Penanganan Keluhan .......... ..... .. ... .. ...... ......... ,.. .. ...... ... ... .. .... ... ..... .... ......... . 17

D. Pelaporan .... ,... ............... .,.... ... ... ... ... ........... ......... ,.,..... .......... .. ........... .......... . 18

E, Pengawasan ........ .. ...... ... .. .. ..... .. ............... ,. ,.... .... .,.... ........... ... ... ... .. .... ... ,..... 19

BAB IV PENGORGANISASIAN
A. Pusat ............ .............. ... .. ... .. .... ........ ..... " .. ...... .. ", ..... , ..... ... .. ... .......... .. .... .... ".. ......... 20

B. Propinsi .. ..... .. ........ ......,....., ... .... ............ ..... .... ...... .... ......... ....... .,..... ... 20

C. Kabupaten/Kota ..... .. ... ,.. .. .. .. ......... .. ............ .. ......... ... ... ... ....... ... " ........ .... ... .. .... .... .. 20

BABV PENUTUP ... .... .... ,.. .. .,....... .,', ... .. ... .................... .." .... " ......... ... ...... " ................ ......... .... ". 21

LAMPIRAN - LAMPIRAN

I II
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR: 1330/MENKES/SKllXl2005

PEOOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

01 PUSKESMAS, RUJUKAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP KELAS III

01 RUMAH SAKIT YANG OIJAMIN PEMERINT AH

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan cakupan sasaran

pelayanan kesehatan keseluruh masyarakat miskin dan
masyarakat tidak mampu yang memerlukan pelayanan
kesehatan telah diambil langkah kebijakan yang
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan No .
1202/Menkes/SKlV111/2005 tentang Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas, Rujukan Rawat Jalan dan
Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit Yang Dijamin
Pemerintah;

b. bahwa agar penyelenggaraan kegiatan dimaksud pada

huruf a dapat mencapai sasaran dan berjalan sesuai
aturan yang berlaku, perlu ditetapkan pedomah
pelaksanaan dengan Keputusan Menteri Kesehatan.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4437);
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistim

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4436);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang
Pengalihan Bentuk Perusahaan Umum (Perum)
Husada Bhakti menjadi Perusahaan Perseroan
(Persero) (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1992 Nomor 16);
5. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang
Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan
Tata Ke~a Kementerian Negara Republik Indonesia;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/MENKESI

SKlXI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Oepartemen Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1202/Menkes/SKlVIII12005 tentang Pelayanan
Kesehatan Oi Puskesmas, Rujukan Rawat Jalan dan
Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit Yang Oijamin
Pemerintah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Kesatu KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN 01
PUSKESMAS, RUJUKAN RAWAT JALAN DAN RAWAT
INAP KELAS III 01 RUMAH SAKIT YANG OIJAMIN
PEMERINTAH.
 MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Kedua Pedoman Pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan di

Puskesmas, Rujukan Rawat Jalan dan Rawat Inap Kelas III
di Rumah Sakit yang Dijamin Pemerintah sebagaimana
terlampir dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga Pedoman sebagaimana dimaksud Diktum Kedua digunakan

sebagai acuan bagi instansi pemerintah, PT. Askes
(Persero), dan pemberi pelayanan kesehatan, serta pihak
lain yang terkait dalam Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan .

Keempat Pembiayaan kegiatan sebagaimana dimaksud Diktum

Kesatu bersumber dari APBNP Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Gakin DIPA Nomor 029.1/24/03 .0/-/2005 tanggal
31 Desember 2004, dan Revisi Kesatu tanggal 26 Juli 2005.

Kelima Pembiayaan bagi penyelenggaraan kegiatan sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Pertama dilakukan terhitung mulai
tanggal 1 Juli 2005 sampai dengan 31 Desember 2005.

Keenam Dalam hal terjadi kelebihan dana pe/ayanan kesehatan oleh

Puskesmas dan Rumah Sakit yang dikelola PT. Askes per
31 Desember 2005, maka dana yang tersedia dapat
digunakan untuk kegiatan pelayanan kesehatan untuk tahun
berikutnya.

KetuJuh Bagi Rumah Sakit Penerima Dana PKPS-BBM yang

mengalami defisit dalam penyelenggaraan program PKPS­
BBM Bidang Kesehatan Tahun 2004, pembayaran defisit ·
tersebut dilakukan setelah diaudit oleh pengawas fungsional
yang berwenang .
 MENTER! KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Kedelapan Dengan ditetapkannya Keputusan InI, makaKeputusan

Menteri Kesehatan Nomor 56/MENKES/SKlI/2005
sepanjang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan program
JPK-MM periode 1 Januari 2005 sampai deng~n 30 Juni
2005 dinyatakan tetap berlaku.

Kesembilan Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Juli 2005.

Ditetapkan di Jakarta
Pad a tanggal 8 September 2005

ERI KESEHATAN,

FADILAH SUPARI,Sp.JP(K)
 BABI

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Konstitusi Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO, 1948), Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H
dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992, menetapkan bahwa kesehatan adalah hak fundamental
setiap warga. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh
perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab merigatur agar masyarakat
terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

Selama lima dekade, pembangunan kesehatan dilaksanakan melalui pengembangan dan perluasan
jaringan pelayanan kesehatan agar berada sedekat mung kin dengan penduduk yang
membutuhkannya. Perubahan pola penyakit yang menimbulkan beban ganda, perkembangan
teknologi kesehatan dan kedokteran, pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of
pocket, dan subsidi pemerintah untuk semua lini pelayanan, membawa ketimpangan dalam
pelayanan kesehatan dan mendorong peningkatan biaya kesehatan. Krisis moneter yang terjadi
sekitar tahun 1997 telah meningkatkan jumlah penduduk miskin dan meningkatkan biaya
kesehatan berlipat ganda, sehingga menekan akses penduduk, terutama penduduk miskin,
terhadap pelayanan kesehatan.

Untuk mengatasi hal tersebut berbagai upaya teiah dilakukan oleh pemerintah untuk menjamin
akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan, sejak tahun 1998 Pemerintah
meiaksanakan beberapa upaya pemeliharaan kesehatan penduduk miskin. Dimulai dengan
pengembangan Program Jaring Pengaman Sosial (JPS-BK) tahun 1998 - 2001, Program Dampak
Pengurangan Subsidi Energi (PDPSE) tahun 2001 dan Program Kompensasi Bahan Bakar Minyak
(PKPS-BBM) Tahun 2002-2004. Pada awal tahun 2005, melalui keputusan Menteri Kesehatan
nomor 1241/Menkes/XI/2004 menetapkan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
Miskin (JPKMM) melalui pihak ketiga, dengan menunjuk PT Askes (Persero). Sasaran awal
mengacu pada data BPS 2004 adalah sebesar 36.146.700 jiwa.

Tahun 2005, adalah masa transisi pelaksanaan (JPKMM) ini, dalam pelaksanaannya ditemukan
masalah dilapangan, terutama karena perbedaan jumlah masyarakat miskin yg dikelola oleh
PT Askes dengan jumlah masyarakat miskin yang terdata di setiap daerah dan sudah ter!ayani
pada program PKPS BBM 2004 yang lalu.

Masalah lain keterbatasan dana yg diperoleh puskesmas terutama untuk menggerakkan kegiatan­
kegiatan luar gedung dan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) lainnya termasuk
revitalisasi posyandu, program imunisasi dan operasional puskesmas dan jaringannya. Pemda
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan anggaran untuk melakukan program Puskesmas, narrnun
dalam kenyataan di lapangan umumnya kurang mencukupi.

Memahami permasalahan tersebut, pemerintah dan DPR melalui dana APBN-P untuk program
PKPS BBM Bidang Kesehatan, pemerintah telah menyepakati untuk melaksanakan program
layanan kesehatan yang dijamin oleh pemerintah di Puskemas dan layanan Rawat Inap Kelas III
Rumah Sa kit di seluruh Indonesia.

Dengan program tersebut diatas maka hambatan pelayanan kesehatan, terutama masyarakat
miskin dan masyarakat tidak mampu, aldbat perbedaan data sasaran dan hambatan prosedural
dalam pelayanan dapat diatasi.

Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait tentang mekanisme
pelaksanaan "program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rujukan Rawat Inap Kelas III
Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah", merupakan kelanjutan program JPKMM 2005 (tahap I)
dengan beberapa penyesuaian.
B. Tujuan
1. Umum:
Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat miskin dan
tidak mampu yang membutuhkan pelayanan kesehatan agar tercapai derajat kesehatan
masyarakat setinggi-tingginya .

2. Khusus:
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya.
b. Terselenggaranya pelayanan kesehatan rujukan di Rumah Sakit, BP4 dan BKMM/BKIM .
c. Terselenggaranya kegiatan pendukung pelayanan kesehatan .
d. Terlaksananya kegiatan safeguarding .

C. Sasaran
Sasaran Program ini adalah se/uruh masyarakat miskin dan tldak mampu yang membutuhkan
pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya, serta layanan rujukan medis di Rumah Sakit
pemerintah dan swasta yang ditunjuk, BP4 dan BKMM/BKIM, yang tidak memiliki Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan/Asuransi Kesehatan lainnya .

D. Ruang Lingkup

1. Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskemas dan jaringannya

2. Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit, BP4, BKrvIM/BKIM
3. Penunjang Pelayanan Kesehatan
4. Safeguarding.

2
 BABII

PRINSIP PENYELENGGARAAN

DAN PROSEDUR PELAYANAN

A. Prinsip Penyelenggaraan
Program pelayanan kesehatan diselenggarakan dengan prinsip :
1. Pelayanan kesehatan yang menyeluruh (komp~ehensif), sesuai standar pelayanan kesehatan.
2. Pelayanan kesehatan dilakukan dengan prinsip terstruktur dan berjenjang.
3. Pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringanya, rujukan rawat jalan dan rawat inap
kelas III Rumah Sakit dijamin pemerintah.
4. Pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya dengan dana yang dikelola
langsung oleh Puskesmas
5. Pelayanan rujukan di Rumah Sakit Pemerintah dan swasta yang ditunjuk, BP4, BKMM/BKIM
. dengan dana yang dikelola oleh PT. Askes (Persero).
6. Transparansi dan akuntabilitas.

B. Prosedur Pelayanan Kesehatan

Prosedur pelayanan kesehatan adalah tatacara masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan:
1. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang memerlukan pelayanan kesehatan berkunjung ke
Puskesmas dan jaringannya.

2. Puskesmas dan jaringanya akan memberikan pelayanan kesehatan dasar sesuai kebutuhan
dan standar pelayanan

3. Pelayanan kesehatan rujukan diberikan atas dasar indikasi medis dengan disertai surat
rujukan dari puskesmas. Bagi masyarakat miskin rujukan disertai kartu JPK-MM, guna
memperoleh prioritas pelayanan. Kartu sehat dan SKTM masih berlaku selama belum
diterbitkan kartu JPK-MM oleh PT. Askes (Persero).

4. Rumah sakit wajib memberikan rujukan balik ke Puskesmas apabila kasus terse but sudah
dapat dilanjutkan di Puskesmas

5. Rujukan antar Rumah Sakit dimungkinkan atas indikasi medis

6. Rujukan ke Rumah Sakit dapat berupa rujukan rawat jalan dan rawat inap di Rumah sakit,
BP4 dan BKMM/BKIM.
Bagi Masyarakat miskin dan tidak mampu, Pelayanan Rujukan rawat jalan dan
Rawat Inap Kelas III di Rumah Sakit/BP4/BKMM/BKIM dijamin oleh pemerintah,
sehingga tidak dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

7. Dalam kondisi gawat darurat masyarakat dapat langsung ke Rumah Sakit melalui unit gawat
darurat. Setelah mendapatkan pelayanan dilakukan verifikasi. Bagi yang tidak menunjukkan
kartu JPK-MM, diharuskan untuk melengkapi dengan Kartu sehat/SKTM.

9. Masyarakat yang tidak mematuhi aturan/prosedur diatas tidak mendapat Jaminan

pemerintah.

3
 BAB III
TATA LAKSANA PROGRAM

A. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya.

1. Jenis kegiatan
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
1) Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) yang meliputi :
• Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan
• Pemeriksaan fisik
• Laboratorium sederhana (darah, urine dan feses rutin)
• Tindakan medis sederhana
• Pemeriksaan dan pengobatan gigi (cabut dan tambal)
• Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui bayi dan balita
• Pelayanan rujukan kasus kedaruratan dari Puskesmas ke Rumah Sakit
• Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan
• Pemberian Imunisasi
• Pelayanan dan pengobatan Gawat Darurat
• Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan oleh
BKKBN)

2) Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

Rawat inap di Puskesmas meliputi :
• Akomodasi dan makan penderita/pasien
• Pemeriksaan fisik
• Ti'1dakan medis
• Pemeriksaan Laboratorium sederhana
• Pemberian Obat-obatan, bahan habis pakai
• Rujukan ke Rumah Sa kit bila diperlukan (termasuk penyediaan ambulans gawat
darurat)

3) Pelayanan kesehatan di luar gedung

Pelayanan di luar gedung yang diselenggarakan oleh Puskesmas dan jaringannya
adalah untuk meningkatkan jangkauan dan cakupan pelayanan kesehatan dasar.
Kegiatan pelayanan di luar gedung tersebut meliputi :
• Pelayanan rawat jalan dengan Puskemas Keliling roda empat, maupun roda dua
• Pelayanan kesehatan di Posyandu
• Pelayanan kesehatan melalui kunjungan rumah (perawatan kesehatan masyarakat)
• Penyuluhan kesehatan
• I munisasi
• Pelayanan ibu hamil
• Surveilans Penyakit dan Surveilans Gizi
• Operasional Kegiatan Pekan Imunisasi Nasional (PIN)
• Pe!ayanan kesehatan lainnya

b. Paket Pelayanan Persalinan

Persa!inan yang diselenggarakan di Puskesmas dan Bidan Di Desa (BOD) adalah persalinan
normal termasuk persalinan dengan penyulit pervaginam di Puskesmas dengan fasilitas
PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar). Pelayanan persalinan dapat
dilaksanakan di rumah pasien maupun di sarana kesehatan baik Puskesmas perawatan,
Puskesmas, Polindes serta Puskesmas Pembantu.

4
 Pelayanan yang diberikan tersebut meliputi :
1). Pemeriksaan persalinan
2). Pertolongan Persalinan/tindakan medis persalinan
3). Akomodasi dan ma~h'Penderita/pasien .
4). Perawatan Ibu dan Bayi baru lahir
5). Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
6). Pemberian obat dan bahan habis pakai
7). Rujukan ke Puskesmas dan Rumah Sakit bila diperlukan (termasuk penyediaan
transportasi)

c. Operasional dan Manajemen Puskesmas

Paket kegiatan operasional dan manajemen Puskemas dalam upaya mendukung pelayanan
kesehatan dasar di Puskesmas dan Jaringannya meliputi :

1). Biaya operasional rujukan terbatas (pada kasus gawat darurat) dari Puskesmas dan
jaringannya ke Rumah Sakit.
2). Pembinaan Puskesmas ke Pustu, Bidan Di Desa dan Pas yandu
3). Konsultasi teknis Puskesmas ke Dinas Kesehatan
4). Pelatihan kader posyandu dan PIN
5). Penyelenggaraan pertemuan koordinasi di kecamatan
6). Kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas termasuk mendukung persia pan Pekan Imunisasi
Nasional (PIN)
7). Penyediaan ATK
8). Penggandaan, pencatatan dan pelaporan, KMS, poster
9). Biaya pengambilan vaksin termasuk vaksin polio untuk PIN

d. Revitalisasi Posyandu dan Perbaikan Gizi

Dilaksanakan untuk memfungsikan kembali 250.000 posyandu pada Kab/Kota di seluruh
Indonesia dengan kegiatan :
1). Posyandu yang masih aktif, dana revitalisasi posyandu dapat dimanfaatkan untuk :
a. Transportasi kader pada saat kegiatan
b. Penyuluhan gizi dan kesehatan
c. Pemberian makanan tambahan penyuluhan (PMT Penyuluhan) .
d. Kunjungan rumah .
e. Alat tulis untuk kader

2). Posyandu yang kurang aktif atau sudah tidak aktif, akan digunakan untuk
a. Kegiatan pelatihan kader baru
b. Refreshing/penyegaran kader
c. Transportasi kader pada saat kegiatan
d. Penyuluhan gizi dan kesehatan
e. Pemberian makanan tambahan penyuluhan (PMT Penyuluhan)
f. Kunjungan rumah.
g. Alat tulis untuk kader

2. SUmber Dana
Dana untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya bersumber dari dana APBN-P
yang dialokasikan melalui DIPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat TA. 2005

5
3. Alokasi Dana
a. Alokasi Pelayanan Kesehatan Dasar
Berdasarkan dana yang ditetapkan oleh pusat untuk setiap kabupaten/kota, Dinas
Kesehatan menetapkan alokasi sebagai berikut ;
1). Bagi Kabupaten/Kota yang mempunyai Puskesmas Rawat Inap, alokasi dananya
ditambahkan besarnya maksimal 10 % dari alokasi pelayanan kesehatan dasar.
2). Alokasi dana pelayanan kesehatan dasar per Puskesmas didasarkan pada perhitungan
sebagai berikut :

1: Pddk Miskin di Wilayah Pusk

PUSK. A = x 90'% dari Alokasi Dana Yankesdas
1: Pddk Miskin di Wilayah Kab/Kota

3). Besaran dana rawat inap setiap Puskesmas rawat inap ditetapkan dengan
memperhatikan tingkat utilitas setiap Puskesmas rawat inap.
4). Apabila Puskesmas membutuhkan penyediaan obat pelayanan kesehatan dan bahan
habis pakai, dapat mengambil maksimal 15 % dari alokasi dana Pelayanan
Kesehatan Dasar. Agar penyediaan obat efektif dan efisien pelaksanaannya
dikoordinasikan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

b. Alokasi Dana Persalinan di Puskesmas dan Bidan Di Desa

Penetapan alokasi dana persalinan di Puskesmas dan Bidan di Desa, untuk Kabupaten/Kota
ditetapkan oleh Pusat. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dalam menetapkan alokasi dana
tersebut per Puskesmas diwilayahnya didasarkan pada perhitungan sebagai berikut ;

1: Pddk Miskin di Wilayah Pusk

PUSK x Alokasi Dana Persalinan
1: Pddk Miskin di Wilayah Kab/ Kota

c. Dana operasional dan manajemen Puskesmas

Setiap Puskesmas untuk menunjang kegiatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas
disediakan alokasi biaya untuk operasional dan manajemen Puskesmas. Besarnya alokasi
dana setiap Puskesmas ditetapkan dengan rumusan sebagai berikut :

1: Pddk Miskin di Wilayah Pusk Alokasi Dana

PUSK.A =--------------------------- x Oprs &
1: Pddk Miskin di Wilayah Kab/ Kota Manajemen Pusk

6
 d . Revitalisasi Pos yandu
Besarnya dana revitalisasi posyandu dan perbaikan gizi yang akan diterima oleh setiap
Puskesmas dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

I: Posy di wilayah
Puskesmas Alokasi dana
rUSK x Oprs Posyandu &
I: Posyandu Kab/Kota P!!rbaikan Gizi

Catatan : jumlah Posyandu setiap Puskesmas yang menerima dana disesuaikan dengan
jumlah alokasi posyandu setiap kab/kota

4. Penyaluran Dana
Dana untuk kegiatan pelayanan kesehatan di Puskesmas da jaringannya yang meliputi :
Pelayanan Kesehatan Dasar, pertolongan persalinan, Operasional dan Manajemen puskesmas,
Revitalisasi posyandu dan perbaikan gizi disalurkan melalui Bank BRI
Mekanisme penyaluran dana melalui Bank BRI Indonesia, sebagai berikut :
a. Bank BRI menyalurkan dana kepada penerima dana setelah menerima Surat Keputusan
dari Menteri Kesehatan dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
b. Penyediaan dana kepada Bank BRI Jakarta dilakukan dengan mengajukan Surat Perintah
Membayar (SPM LS) oleh Kuasa Pengguna Anggaran ke KPPN dengan melampirkan :
1. Rekapitulasi dana yang akan disalurkan
2. Surat Keputusan sebagaimana point (a)
c. Masa pembayaran adalah 15 hari terhitung mulai dana diterima oleh Bank BRI.
d. Dana yang telah diterima oleh Puskesmas dan masih tersisa sampai akhir tahun anggaran
maka dana tersebut dapat dipergunakan untuk tahun berikutnya.
e. Jika terdapat perubahan masa pembayaran Depkes akan menyampaikan pemberitahuan
secara tertulis kepada Bank BRI paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum berakhirnya
masa pembayaran

• Menteri Kesehatan menerbitkan SK penetapan alokasi dana per Kabupaten/Kota untuk

kegiatan Program di Puskesmas dan jaringannya, serta kegiatan penunjang. Dana untuk tiap
KabupatenlKota menjadi dasar pengiriman dana dari Bank BRI Pusat ke penerima dana.
• Berdasarkan SK tersebut Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan penerima
dana yang dilampiri dengan nama puskesmas dan nama penanggungjawab serta jumlah
dana. Yang berhak mencairkan dana adalah Pemegang Rekening Puskesmas yang ditunjuk
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota.
• Kadinkes Kab/Kota dapat menetapkan formulasi (rumusan) alokasi dana sebagaimana
tersebut di atas serta memperhatikan kondisi & kebutuhan daerah masing-masing.

5. Pencairan/Pengambilan Dana
Prosedur Pengambilan dana dari rekening Puskesmas untuk kegiatan-kegiatan Puskesmas
yang akan dibiayai harus mengikuti prosedur sebagai berikut :
a. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) kegiatan dan pembiayaan yang akan dilakukan
yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas pada
setiap bulannya.
b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau berdasarkan kesepakatan bersama antara

7
 Puskesmas dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (slip pengambilan uang
ditandatangani oleh pemegang rekening dan kepala Dinas Kesehatan atau yang ditunjuk).
c. Pada kondisi kebutuhan dana untuk kegiatan yang diusulkan sebelumnya mengalami
kekurangan Puskesmas dapat mengajukan pengambilan dana dengan tetap meminta
persetujuan Kepala Dinas Kesehatan.

6. Pemanfaatan Dana
Pemanfaatan dana disesuaikan dengan alokasi biaya untuk setiap kegiatan yang ditetapkan
sebagai berikut :
a. Dana Pelayanan Kesehatan dasar di Puskesmas dan Jaringannya.
Dana pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dapat dipergunakan untuk membiayai
Operasional penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar yang meliputi :
1). Biaya transportasi petugas untuk pelayanan kesehatan dasar di luar gedung
Puskesmas dan Jaringannya, yang mencakup upaya kesehatan perorangan (UKP) dan
upaya kesehatan masyarakat (UKM), termasuk untuk kegiatan Pekan Imunisasi
Nasional (PIN) bila diperlukan. Besaran biaya transport setiap kegiatan ditentukan
berdasarkan kesepakatan pada lokakarya mini Puskesmas dengan mempertimbangkan
geografis dan kesulitas transportasi (temasuk untuk BBM) dan mendapat persetujuan
dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota. Pembayaran biaya transport luar gedung
kepada petugas oleh pemegang kas keuangan di Puskesmas harus mendapat
persetujuan kepala Puskesmas
2). Jasa pelayanan kesehatan bagi petugas yang ditetapkan oleh kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota dengan besaran maksimal 20% dari total alokasi pelayanan kese hatan
dasar. Besaran jasa pelayanan kesehatan bagi setiap petugas Puskesmas disepakati
dalam lokakarya mini dan dibayarkan oleh pemegang kas setelah mendapat
persetujuan kepala Puskesmas
3). Dana rawat inap yang dialokasikan kepada setiap Puskesmas perawatan dimanfaatkan
untuk biaya akomodasi dan makan pasien, biaya petugas jaga, jasa pelayanan.
Sedangkan alokasi obat dan bahan habis pakai menggunakan obat-dan bahan habis
pakai dari pengadaan di Kabupaten/Kota. Besaran setiap komponen diatas ditetapkan
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Pengeluaran uang dari pemegang kas
Puskesmas untuk setiap perawatan harus mendapat persetujuan kepala Puskesmas
dengan bukti kartu status perawatan.

Pasien masyarakat miskin rawat inap di Puskesmas tidak boleh

dipungut iur biaya

b. Pertolongan Persalinan di Puskesmas dan BOD

Pemanfaatan paket dana untuk persalinan normal di Puskesmas dan Jaringannya termasuk
Bidan di Desa adalah sebagai berikut:
1). Jasa pertolongan persalinan
2). Akomodasi dan makan pasien sesuai dengan standar
3). Pemeriksaan laboratorium
4). Pemberian obat dan bahan habis pakai untuk ibu dan bayi sesuai ketentuan
5). Kebutuhan lain selama proses persalinan
6). Biaya pelayanan ibu nifas dengan neonatal termasuk biaya transportnya
7) . Penanganan resiko tinggi obstetri neonatal
8). Jasa Pelayanan KB Pasca Persalinan
9). Transportasi Bidan di Desa dalam menolong persalinan
10). Rujukan kasus ibu hamil, neonatal risiko tinggi dari bidan di desa ke Puskesmas/
rumah sakit atau dari Puskesmas ke Rumah Sakit.

8
 Besaran setiap paket diatur oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
setempat sesuai dengan dana yang tersedia dan jumlah ibu bersalin yang ada di wilayah
tersebut. Bagi Puskesmas atau bidan yang menolong persalinan masyarakat diluar wilayah
kerja maka dapat melakukan klaim ke Puskesmas dimana ibu bersalin itu terdaftar dengan
menunjukan bukti persalinan (partograf). Pembayaran klaim untuk persalinan diajukan
oleh penolong persalinan kepada kepala Puskesmas setempat dengan bukti-bukti termasuk
partograf

Pasien masyarakat miskin tidak·boleh dipungut iur biaya untuk

menambah kekurangan biaya persalinan. Bukti pertolongan
persalinan menggunakan partograf

c. Operasional dan Manajemen puskesmas

Dana operasional dan manajemen puskesmas dimanfaatkan untuk kegiatan sebagai
berikut:
1). Biaya operasional rujukan terbatas (pada kasus gawat darurat) dari Puskesmas dan
jaringannya ke Rumah Sakit.
2). Biaya transport Pembinaan Puskesmas ke Pustu, Bidan Di Desa dan Pos yandu
3). Biaya konsultasi teknis Puskesmas ke Dinas Kesehatan
4). Biaya penyelenggaraan Pelatihan kader posyandu dan PIN
5). Biaya penyelenggaraan pertemuan koordinasi di kecamatan
6). Biaya kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas termasuk persiapan Pekan Imunisasi
Nasional (PII\I)

7). Pembelian Alat tulis kantor

8). Biaya penggandaan, pencatatan dan pelaporan, KMS, poster

9). Biaya pengambilan vaksin termasuk vaksin polio untuk PIN

d. Revitalisasi Posyandu dan Perbaikan Gizi

Dana revitalisasi posyandu dan perbaikan gizi dimanfaatkan untuk memfungsikan kembali
250.000 posyandu pada Kab/Kota di seluruh Indonesia untuk kegiatan sebagai berikut :
1). Posyandu yang masih aktif dana revitalisasi posyandu dapat dimanfaatkan untuk :
• Biaya transportasi kader pada saat kegiatan
• Biaya transport penyuluhan gizi dan kesehatan
• Pembelian bahan makanan tambahan penyuluhan (PMT Penyuluhan)
• Biaya transport kunjungan rumah.
• Pembelian alat tulis kader

2). Posyandu yang kurang aktif atau sudah tidak aktif, akan digunakan untuk

• Biaya penyelenggaraan pelatihan kader baru

• Biaya penyelenggaraan refreshing/penyegaran kader
• Biaya transport kader pada saat kegiatan
• Biaya transport Penyuluhan gizi dan kesehatan
• Pembelian bahan makanan tambahan penyuluhan (PMT Penyuluhan)
• Biaya transport kunjungan rumah.
• Pembelian alat tulis kader

Setelah program dilaksanakan

Jika di dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan dasar dan pertolongan

persalinan salah satunya terjadi kekurangan dana dapat dilakukan

realokasi antar kedua sumber dana tersebut.

Realokasi ditetapkan/disyahkan oleh kepala dinas kesehatan, setelah

disepakati melalui lokakarya mini puskesmas.

9
7. Pertanggungjawaban
Untuk menjamin akuntabilitas pemanfaatan dana maka setiap Puskesmas:
a. Menunjuk seorang Pegawai di Puskesmas tersebut sebagai penanggung jawab keuangan
yang bertanggung jawab melakukan pembukuan keuangan Puskesmas.
b. Dana yang telah di transfer ke buku tabungan Puskesmas (termasuk bunga tabungan)
menjadi tanggungjawab penuh pimpinan Puskesmas tersebut, dan dipergunakan untuk
pemenuhan kebutuhan pelayan secara optimal.
c. Penggunaan dana harus disesuaikan dengan pemanfaatannya dan tidak di batasi oleh
berakhirnya tahun anggaran sehingga dana tersebut dapat terus bergulir ditahun
berikutnya.
d. Setiap uang masuk dan keluar dari kas dicatat di buku catatan (buku Kas) berikut bukti­
bukti penggunaannya dan Pembukuan terbuka bagi pengawas intern maupun extern
setelah memperoleh ijin Kepala Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota.
e. Penerima dana atau pengelola dana program bertanggungjawab membuat dan mengirim
laporan sesuai ketentuan.
f. Para penerima dana harus memiliki buku kas umum dan dilengkapi dengan buku kas
pembantu, jika diperlukan.
Bentuk Pertanggungjawaban Keuangan :
• Untuk belanja barang (seperti uang transport, jasa pelayanan, insentif, honor, lumpsum,
biaya makan dll) dikeluarkan dengan bukti tanda tangan penerima uang untuk kegiatan
tersebut pada buku kas keuangan Puskesmas.
• untuk belanja modal (seperti belanja ATK, fotokopi, pembelian bahan habis pakai,
pembelian barang lain) dibuktikan dengan kwitansi dan faktur toko dan dicatat dalam buku
kas keuangan Puskesmas.
• untuk pengadaan obat yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota mengikuti peraturan
yang berlaku untuk pengadaan barang dan jasa.
• Puskesmas sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan membuat laporan seperti format
lampiran 2 setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
• Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat umpan balik ke Puskesmas tiap bulan.
• Dinas Kesehatan kabupaten/Kota membuat rekapitulasi laporan bulanan Puskesmas
(Iampiran 14) dan dikirim ke Sekretariat Safeguarding Pusat tiga bulan sekali dengan
tembusan ke Dinas Kesehatan Propinsi.

Penggunaan sisa dana

• Bunga tabungan/jasa giro tidak dapat dipergunakan oleh penerima dana.
Jasa giro tersebut untuk sementara tetap berada di rekening penerima dana
(Puskesmas) sampai adanya peraturan lebih lanjut dari Dirjen
Perbendaharaan Departemen Keuangan RI.
• Sisa dana tahun 2004 dan tahun sebelumnya ;
Sisa dana di Puskesmas dan jaringannya dapat pula diperguna!<an untuk
intervensi/perbaikan gizi (kurang dan buruk) pada daerah-daerah yang
mengalami masalah Gizi buruk dan Penyelenggaraan Kegiatan PIN.
• Dana tahap I (Januari-Juni) 2005 yang dikelola PT ASKES akan
dipertanggungjawabkan oleh PT. Askes kepada DEPKES secara menyeluruh.
Apabila terdapat sisa dana maka sisa dana itu akan menjadi sumber
pembiayaan tahap berikutnya.

10
B. Pelayanan Kesehatan Rujukan
1. Paket Pelayanan Kesehatan Rujukan
Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang ditunjuk, BP4 dan
BKMMjBKIM meliputi :
a. Rawat lalan Tingkat Lanjut (RJTL) terdiri dari:
1) Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan dengan dokter spesialis/umum
2) Pemeriksaan fisik
3) Pelayanan rehabilitasi medis
4) Penunjang diagnostik; laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik
5) Tindakan medis kecil, sedang dan besar
6) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan
7) Pelayanan KB (termasuk kontap elektif, Kontap Pasca Persalinan/Keguguran),
penyembuhan efek samping serta komplikasinya. (alat kontrasepsi dan sebagian dana
kontap disediakan BKKBN)

8) Pemberian obat-obatan sesuai DPHO *)

9) Pelayanan darah

10) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi.

Obat yang diberikan mengacu pada DPHO. Penggunaan obat diluar

OPHO masih dapat dimungkinkan sepanjang sesuai dengan
indikasi medis berdasarkan Protokol Therapy yang diusulkan oleh
Komite Medik dan disetujui oleh Direktur RS yang bersangkutan

b. Rawat inap tingkat lanjut (RITL)

1) Akomodasi rawat inap pada kelas III di RS
2) Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan
3) Pemeriksaan fisik
4) Penunjang diagnostik; laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik
5) Tindakan medis
6) Operasi sedang, besar dan khusus
7) Pelayanan rehabilitasi medis
8) Perawatan intensif (ICU, ICCU)
9) Pemberian obat-obatan sesuai DPHO
10) Pelayanan darah
11) Bahan dan alat kesehatan habis pakai
12) Persalinan dengan penyulit.

c. Pelayanan gawat darurat

1) Pelayanan gawat darurat (emergency) termasuk pelayanan ambulans.
2) Pelayanan darah

Biaya transportasl pemulangan pasien dari Rumah sakit dan

ruJukan antar Rumah sakit hanya diberikan kepada
masyarakat miskin yang terdaftar sebagai peserta
program/memiliki kartu lPK-MM.

d. Pelayanan yang tidak dijamin

1) Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketehtuan
2) Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetik
3) General check up
4) Prostesis: gigi tiruan dan korset.
5) Penunjang diagnostik canggih, kecuali untuk "life-saving"

II
 6) Pengobatan alternatif (antara lain: akupunktur, pengobatan tradisional)
7) Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan
keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.

2. Sumber Dana
Dana untuk program jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat bersumber dari dana
APBN-P yang dialokasikan melalui DIPA Program Upaya Kesehatan Masyarakat TA. 2005

3. Penyaluran Dana
a. PT Askes (Persero) sebagai pengelola mengajukan penagihan biaya jaminan
pemeliharaan kesehatan kepada Departemen Kesehatan.
b. Berdasarkan penagihan tersebut Departemen Kesehatan menerbitkan Surat Perinta h
Membayar Langsung (SPM-LS) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
Jakarta V untuk membayarkan dana tersebut kepada PT Askes
c. Berdasarkan Surat Perintah Membayar, KPPN - Jakarta V menerbitkan Surat Perintah
Pencairan Dana (SP2D) kepada PT Askes yang diajukan oleh pejabat pengguna anggaran/
pejabat kuasa pengguna anggaran dengan dilampiri :
1) Surat Perjanjian Kerjasama antara Menteri Kesehatan dengan Dirut PT ASKES disertai
dengan Rencana Anggaran Belanja.
2) Surat Penugasan dari Menteri Kesehatan kepada PT ASKES
3) Tagihan biaya jaminan pemeliharaan kesehatan yang diajukan oleh PT ASKES kepada
Menteri Kesehatan.

4. Pemanfaatan Dana
Dana yang dikelola PT Askes meliputi unjtuk pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap
di kelas III Rumah Sa kit, baik Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang ditunjuk, BP4,
BKMM/BKIM, termasuk dana operasional dan manajemen PT. Askes (Persero) serta
penerbitan dan pendistribusian kartu peserta sampai ke sasaran.

5. Prosedur Klaim
a. Pembayaran terhadap pelayanan di Rumah Sa kit , BP4, BKMM/BKIM melalui tarif paket
yang mengacu pada jenis dan plafon tarif pelayanan kesehatan pada program ini.
b. Besaran tarif riil di Rumah Sakit, BP4, BKMM/BKIM sesuai hasil kesepakatan berdasarkan
negosiasi antara PT ASKES (Persero) dengan PPK.
c. Negosiasi dilaksanakan dengan menggunakan pola perhitungan tarif yang digunakan oleh
PT Askes (Persero) dan Perhitungan tarif PPE yang berlaku di disetiap Rumah Sakit, BP4,
BKMM/BKIM.
d. Kesepakatan atas tarif tersebut diatas dituangkan dalam suatu Nota kesepahaman (PKS)
yang harus dipatuhi dan menjadi acuan kedua belah pihak.
e. RS mengajukan klaim atas pelayanan yang telah diberikan dengan disertai dukomen
pedukung kepada PT. Askes (Persero), berdasarkan hal tersebut PT Askes melakukan
verifikasi kelengkapan dan kesesuaian dengan ketentuan.
f. Setelah hasil verifikasi disetujui PT Askes (Persero) segera membayar klaim paling
lambat 10 hari sejak klaim diajukan.

6. Pertanggungjawaban
a. Pihak RS sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan dan penerima dana klaim dari PT
Askes (Persero)
1) Membuat pencatatan data pasien miskin serta besaran biayanya
Membuat dan mengirim rekapan laporan bulanan kegiatan pelaksanaan di
RS/BP4/BKMM sesuai format terlampir ke PT Askes dengan tembusan ke Tim
Safeguarding Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan membuat dan

12
 menglrlm rekapan laporan kegiatan pelaksanaan per tiga bulan ke Sekretariat
Safeguarding Pusat.

b. Pihak PT. Askes (Persero) sebagai pengelola dana Layanan Rujukan RS.
1) Membuat pencatatan dan pembukuan dana yang dikelolanya
2) Membuat pelaporan triwulan dan tahunan kepada Menteri Kesehatan cq Sekretaris
Jenderal Departemen Kesehatan RI
a) Laporan triwulan paling lambat N.+1 bulan yang terdiri dari :
i) Laporan aktivitas (Laporan cakupan kegiatan program)
ii) Laporan arus kas
iii) Laporan posisi keuangan
iv) Catatan atas laporan keuangan

b) Laporan tahunan paling lambat N+3 bulan yang terdiri dari :

i) Laporan aktivitas (Laporan cakupan kegiatan program)
ii) Laporan arus kas
iii) Laporan posisi keuangan Catatan

C. Penunjang

1. Jenis Kegiatan
a. Pelayanan Kesehatan Daerah Kepulauan dan Terpencil
Jenis pelayanan kesehatan dasar di daerah kepulauan dan terpencil adalah sama dengan
pelayanan kesehatan dasar didaerah lain. Dalam upaya meningkatkan jangkauan
pelayanan kesehatan di daerah kepulauan dan terpencil disediakan dana khusus untuk
operasionalisasi pelayanan kesehatan dimaksud. Adapun penyelenggaraan kegiatan
pelayanan tersebut dilakukan oleh tim kesehatan Puskesmas, Kabupaten maupun Propinsi
(tergantung SDM disetiap tingkatan) dengan mengunjungi ke lokasi-lokasi daerah
terpencil dan kepulauan secara reguler dan berkesinambungan.

b. Perbaikan Gudang Farmasi Daerah

Rehabilitasi/renovasi gudang farmasi dan perlengkapan gudang yang terdiri dari: sarana
penyimpanan, sarana pengolah data, sarana pengaman, sarana pembangkit daya
(genset) dan bahan cetakan (LPLPO, Kartu Stock).

c. Penyediaan obat esensial PKD dan vaksin (Polio dan Hepatitis 8)

1) Pengadaan obat esensial PKD :
merupakan kegiatan penunjang yang diperuntukan bagi pelayanan kesehatan dasar
di Puskesmas dan jaringannya. Pengadaan obat diadakan di Pusat dengan mengacu
kepada Kepres No. 80 tahun 2003 tentang Pedoman pengadaan barang dan jasa
Pemerintah dan Kep Menkes RI No. 676/Menkes/SK/V/200S tentang pedoman umum
pengadaan obat PKD tahun 2005.
a) Pendistribusian obat ini dilakukan sbb :
• Obat dikirim franco Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dokumen dikirimkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan KabupatenjKota dan Dinas Kesehatan
Propinsi.
• Jenis dan jumlah obat yang akan diadakan disusun berdasarkan usulan Dinas
Kesehatan kabupaten/Kota dengan mengacu daftar obat PKD.
• Pendistribusian obat sampai ke Dinas Kesehatan Kab/Kota dilakukan oleh
Distributor. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membuat rencana alokasi
pendistribusian obat PKD untuk dikirim ke Puskesmas.

13
 • Puskesmas membuat usulan kebutuhan untuk pelayanan kesehatan dasar
termasuk untuk Program ini dengan menggunakan Laporan Pemakaia n dan
Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
• Pendistribusian dari unit pengelola obat dan perbekalan kesehatan mengacu
pada pedoman Pengelola Obat Kab/Kota berdasarkan Sistem FIFO/FEFO (First
In First Out)/(First Expired First Out).
• Pendistribusian alat kontrasepsi mengikuti sistim distribusi yang berlaku di
BKKBN.
• Bantuan Biaya pendistribusian obat ke Puskesmas disediakan oleh Pusat
melalui Bank BRI yang dapat digunakan untuk pengelolaan obat di unit
pengelola obat dan Perbekalan Kesehatan dengan perincian biaya transportasi
pengiriman obat ke Puskesmas, Packing dan Repacking serta embalage.
• Penyerahan obat kepada pasien peserta program ini dicatat dalam catatan
medik (dokumen sejenis yang berlaku di Puskesmas dan jaringannya)

b) Pencatatan dan Pelaporan Obat

• Puskesmas pada setiap bulannya menyampaikan LPLPO yang disertai jUlmlah
masyarakat yang dilayani kepada Unit Pengelola Obat dan Perbekalan
Kesehatan di kabupaten/kota .
• Unit Pengelolaan Obat dan Perbekalan Kesehatan kabupaten/kota
menyampaikan laporan ketersediaan obat setiap 3 Bulan (triwulan) kepada
Dinas Kesehatan Propinsi dengan tembusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan.
• Pencatatan dan pelaporan obat kontrasepsi mengikuti sistim pencatatan dan
pelaporan yang berlaku di BKKBN.

2) Pengadaan Vaksin
a) Pengadaan Vaksin Polio
Pengadaan Vaksin merupakan kegiatan penunjang yang diperuntukan bagi Balita
pada pelaksanaan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) yang dimaksudkan untuk
memutuskan mata rantai penyebaran virus polio.

Pengadaan vaksin polio diadakan di Pusat dengan mengacu kepada Kepres No.
80 tahun 2003 tentang Pedoman pengadaan barang dan jasa Pemerintah.
Pengadaan Vasksin Polio ini dilakukan sbb :
• Pengadaan Vaksin ini Franko Provinsi
• Distribusi ke kabupaten/kota menurut alokasi ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi.
• Distribusi ke Puskesmas menurut alokasi ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota.
• Pengiriman dari kabupaten/kota ke Puskesmas menjadi tanggung jawab
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota.
• Puskesmas menggunakan vaksin polio ini untuk imunisasi pada Pekan
Imunisasi Nasional (PIN) di pospin-pospin yang ada diwilayah kerja puskesmas
tersebut.
• Penggunaan /pengeluaran vaksin polio dari provinsi, kab/kota dan Puskesmas
mengacu pada kondisi pada vaccine vial monitor (VVM) serta sistem FIFO
(First in first out)/ FEFO ( First expired first out)
• PIN dilaksanakan pada periode tertentu (Agustus dan September) dengan
rekapitulasi pengeluaran vaksin menurut jumlah pemakaian .
• Propinsi menyusun dan mengirimkan laporan penggunaan vaksin Polio.

b) Pengadaan Vaksin Hepatitis B

Pengadaan Vaksin merupakan kegiatan penunjang yang pengadaan obat
diadakan di Pusat dengan mengacu kepada Kepres No. 80 tahun 2003 tentang
Pedoman pengadaan barang dan jasa Pemerintah.

14
 Pengadaan Vasksin ini dilakukan sbb :
• Pengadaan Vaksin ini Franko Provinsi
• Distribusi ke kabupaten/kota menurut alokasi ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi.
• Distribusi ke Puskesmas menurut alokasi ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota .
• Pengiriman dari kabupaten/kota ke Puskesmas menjadi tanggung jawab
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota.
• Penggunaan/pengeluaran vaksin dari provinsl, kab/kota dan Puskesmas
mengacu pada kondisi pada vaccine vial monitor (WM) serta sistem AFO
( First in first out)/ FEFO ( First expired first out).
• Setiap bulan atau pada periode tertentu dibuat rekapitulasi pengeluaran vaksin
menurut jumlah pemakaian.
• Propffis{.menyusun dan mengirimkan laporan penggunaan vaksin Hepatitis B.

d. Peningkatan sarana dan prasarana penunjang pelayanan

Penyediaan sarana dan prasarana penunjang, yaitu :
1) Kendaraan Roda 2 untuk Puskesmas
Digunakan untuk petugas/paramedis keliling dalam meningkatan jangkauan pelayanan
kesehatan/kunjungan luar gedung.
2) Kendaraan Roda 4 untuk Puskesmas
Digunakan untuk kegiatan puskesmas keliling dalam meningkatan jangkauan
pelayanan kesehatan/kunjungan luar gedung.
3) Peralatan pelayanan kesehatan dasar (Bidan Kit, Posyandu IKit, PHN Kit)
Digunakan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dasar dalam menurunkan angka
kematian ibu dan angka kematian bayi serta menurunkan prevalansi gizi buruk dalam
rangka menurunkan angka kematian ibu dengan menyediakan dukungan sarana dan
prasarana bagi bidan dan Puskesmas serta menigkatkan fungsi Puskesmas PONED dan
Polindes.

Lokasi penerima bantuan sarana dan prasarana ditetapkan

oleh Departemen Kesehatan atas dasar usulan daerah
(Provinsi dan Kab/Kota

2. Sumber Dana
Dana untuk Penunjang bersumber dari dana APBN-P yang dialokasikan melalui DIPA Program
Upaya Kesehatan Masyarakat TA. 2005

3. Alokasi Dana
a). Yankes Daerah Kepulauan dan Terpencil
b). Perbaikan Gudang Farmasi Daerah
c). Penunjang Propinsi dan Kabupaten/Kota
d). Safeguarding

4. Penyaluran Dana
Dana untuk Pelayanan Kesehatan Daerah terpencil/kepulauan disalurkan dari Departemen
Kesehatan melalui BANK BRI Indonesia kepada Dinas Kesehatan Propinsi berdasarkan SK
Menkes Nomor: 1304/MENKES/SK/VIII/2005.

15
 5. Pemanfaatan Dana
a) Yankes Daerah Terpencil dan Kepulauan
1) Pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat di daerah terpeneil /kepulauan
i. Biaya transport termasuk sewa alat transportasi Darat, laut dan Udara
ii. lumpsum petugas
iii. Bahan kontak kesehatan
iv. Bahan penyuluhan
v. Perlengkapan/alat keselamatan diri
2) Bimbingan Teknis petugas
3) Koordinasi pelayanan antar kabupaten daerah terpeneil/kepulauan
i. pertemuan-pertemuan koordinasi lintas program lintas sector
ii. Rapat-rapat persia pan
4) Asuransi keeelakaan bagi petugas dalam menjalankan tugas.
5) Kebutuhan obat dan bahan habis pakai tidak termasuk dalam paket ini
b) Perbaikan Gudang Farmasi Daerah
Dana dimanfaatkan untuk perbaikan/ renovasi gudang farmasi beserta penggantian dan
perlengkapan gudang, yang terdiri dari sarana penyimpanan, sarana pengolah data,
sarana pengamanan, sarana pembangkit daya (genset) dan bahan eetakan (LPLPO, Kartu
Stock).
6. Pertanggung Jawaban
Bentuk Pertanggungjawaban Keuangan :
• Untuk belanja barang (seperti uang transport, jasa pelayanan, insentif, honor, lumpsum,
biaya makan dll) dikeluarkan dengan bukti tanda tangan penerima uang untuk kegiatan
tersebut pada buku kas keuangan penanggungjawab program
• untuk belanja modal (seperti belanja ATK, fotokopi, pembelian bahan habis pakai,
pembelian barang lain) dibuktikan dengan kwitansi dan faktur toko dan dicatat dalam
buku kas keuangan penanggungjawab program.
• Lain-lain pertanggungjawaban keuangan atas semua pemanfaatan dana mengikuti
peraturan dan perundang-undangan APBN yang berlaku.

D. Safe Guarding
Safe guarding adalah kegiatan yang bertujuan untuk menjamin dan mengamankan kegiatan­

kegiatan tersebut diatas agar tepat sasaran, berhasil guna dan berdaya guna.

Kegiatan tersebut meliputi :

1. Safe guarding tingkat Pusat

Penyuluhan dan penyebaran informasi (sosialisasi program, media cetak nasional, televisi)
Perencanaan, operasional kegiatan, pemantauan/pengendalian dan evaluasi.
Pengembangan Sistem Informasi Manajemen.
Penanganan pengaduan masyarakat.
Kajian/studi program JPK-MM.

2. Safe guarding tingkat Propinsi

Penyuluhan dan penyebaran informasi (media cetak lokal, radio)

Pemantauan (termasuk pengendalian, review, sosialisasi dan evaluasi)

Penanganan pengaduan masyarakat.

3. Safe guarding tingkat Kab/Kota

a). Penyuluhan dan penyebaran informasi

b). Pemantauan (termasuk pengendalian, sosialisasi dan evaluasi)

c). Penanganan pengaduan masyarakat.

16
4. Pemantauan dan Evaluasi Serta Penyelesaian Keluhan
A. Indikator Keberhasilan Program
Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan program
ditentukan indikator sebagai berikut :
1. Penerbitan dan distribusi kartu 100% dari peserta terdaftar
2. Angka utilisasi (visit rate) minimal rata-rata 15%
3. BOR rawat inap kelas III di Rumah Sakit 80%
4. Angka kematian ~ 48 Jam untuk pasien rawat inap kelas III di Rumah Sakit
maksimal5%
5. Tingkat kepuasan konsumen minimal 70%
6. Cakupan pemeriksaan kehamilan K4 (90%), persalinan (80%), nifas (90%) dan
perawatan bayi baru lahir KN2 (90%) oleh petugas kesehatan, cakupan Imunisasi
dasar (90%).
7. Prosentase pasien yang dirujuk dari pelayanan kesehatan dasar 12%
8. Universal Child Imunization (UCI) Oesa 86.5%

B. Pemantauan dan Evaluasi Program

Pemantauan dan evaluasi Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rujukan
kelas III Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah meliputi :

1. Tujuan
Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang
kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan program JPK-MM, sedangkan
evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan.

2. Pelaksanaan Pemantauan dan evaluasi

a. Pemantauan dan evaluasi terhadap Program Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas dan Rujukan Rawat Inap kelas III Rumah Sakit yang dijamin
Pemerintah dilaksanakan oleh Pusat, Oinas Kesehatan Propinsi, Oinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan diarahkan agar penyelenggaraan program dapat berjalan
lebih efektif dan effisien.
b. Pemantauan dan evaluasi terhadap keuangan difokuskan pada akuntabilitas
dan transparansi penya/uran dan pemanfaatan dana di Pelayanan kesehatan
dasar, pelayanan kesehatan rujukan (baik PT. Askes maupun pihak Rumah ·
Sakit) dan kegiatan penunjang.
c. Pemantauan dan evaluasi harus dilengkapi dengan pencatatan dan
pelaporan secara berkala dari Pelayanan kesehatan dasar, pelayanan
kesehatan rujukan dan kegiatan penunjang. Yang dilakukan secara bulanan,
triwulanan, semester maupun tahunan, melalui :
1). Pertemuan-pertemuan

2). Analisis laporan

3). Kunjungan lapangan dan supervisi

4). Penelitian langsung

5). (survei kepuasan pelanggan)

d. Pemantauan dan Evaluasi dilakukan terhadap tingkat utilitas (pemanfaatan)

terhadap pelayanan kesehatan oleh masyarakat serta kendala dan keluhan
yang terjadi dalam penyelenggaraan baik di Puskesmas dan Rumah Sakit dan
PT Askes.

C. Penanganan Keluhan
Penyampaian keluhan disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan, masyarakat
pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta petugas pengelola. Pengaduan
merupakan umpan balik bagi semua pihak yang terkait dalam upaya penyelenggaran
program yang transparan dan akuntabel.
Prinsip-prinsip penanganan keluhan dilakukan, sebagai berikut ;

17
 1. Semua pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara
memadai dan dalam waktu yang sing kat serta diberikan umpan balik ke pihak yang
menyampaikannya.
2. Penanganan Keluhan dilakukan secara terstruktur dan berjenjang
3. Pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima layanan, masyarakat
pemerhati, dan petugas PPK.
4. Untuk menangani dan menyelesaikan pengaduan, memanfaatkan Unit pengaduan
Masyarakat (UPM) maupun forum-forum yang telah ada.
5. Pengumpulan dilakukan secara pasif maupun proaktif.
6. Penyelesaian pengaduan terlebih dahulu ditangani dan diselesaikan oleh forum
yang terdekat dengan sumber pengaduan. Apabila terjadi kesulitan da la m
menangani dan menyelesaikan pengaduan pada tingkat terdekat, masalah yang
dikeluhkan dapat dirujuk pada tingkat/forum yang lebih tinggi.

D. Pelaporan
Laporan diolah, dianalisa dan dikirimkan oleh Unit Safeguarding (SFG) Dinas Kesehatan
Provinsi dan kabupaten/Kota tentang pelaksanaan pelayanan kesehatan dan kegiatan
penunjangnya.
Data laporan diperoleh dari Puskesmas, Rumah Sakit, BP4, dan BKMM dan Unit SFG,
yang meliputi:
1. Laporan Bulanan :
a). Laporan Bulanan Puskesmas
b). Laporan Bulanan RS, BP4, dan BKMM
c). Laporan Unit Safeguarding Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kab/Kota.
d). Laporan Dinas Kesehatan Provinsi, khusus tentang pengeluaran vaksin (hepatitis
B).
e). Sedangkan khusus untuk laporan pelaksanaan PIN (polio) disesuaikan dengan
waktu pelaksanaanya
f). Laporan Dinas Kesehatan Kab/Kota, khusus Monitoring Obat.
g). Leporan kegiatan pelayanan kesehatan daerah kepulauan dan terpencil oleh
propinsi meliputi:
• Jenis pelayanan kesehatan
• Cakupan pelayanan kesehatan
• Penggunaan dana
2. Laporan Triwulanan
Laporan Triwulanan mengenai ketersediaan obat di Kab/Kota, termasuk obat JPK

MM BIDKES, mempergunakan formulir laporan obat.

Khusus untuk Daerah yang memperoleh bantuan dana perbaikan gudang farmasi,

Dinas Kesehatan yang bersangkutan juga harus membuat laporan.

laporan ini dikirimkan kepada Sekretariat Program Pelayanan Kesehatan di

Puskesmasdan Rujukan Rawat Inap kelas III Rumah Sa kit, dengan tembusan
kepada Bupati/Walikota, Gubernur.
Sekretariat Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rujukan Rawat Inap
kelas III Rumah Sakit, di Pusat, dengan alamat :
Biro Perencanaan dan Anggaran Departemen Kesehatan It VIII BI'o k A. JI.
HR Rasuna Said Blok X-5 Kav 4-9 Kuningan Jakarta Selatan 12950
Telp: (021) 5279409
Fax: (021)5279409
E-Mail: pkpsbbmbidkes@yahoo.com

18
E. Pengawasan
Pelaksanaan pengawasan untuk program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
masyarakat miskin dapat dilakukan dengan cara :
1. Pengawasan langsung
Pengawasan langsung keuangan dapat dilakukan dalam bentuk pemeriksaan Buku
Kas Umum (BKU) dan Buku Kas Pembantu (BKP) serta catatan lain yang berkaitan
dengan proses pelaksanaan kegiatan Program ini.
Pengawasan atasan langsung (waskat) dilakukan oleh pimpinan unit (Kepala Dinas
Kesehatan/Direktur Rumah Sakit/BP4/BKMM) dalam hal ini dapat dilimpahkan
kepada tim sekretariat Safeguarding Program PKPS-BBM Bidkes yang dibentuk
selaku atasan langsung pengelola keuangan (bendahar.a) kegiatan Program PKPS­
BBM Bidkes di tingkat Provinsi, Kabupaten, Kota dan Rumah Sakit/BP4/BKMM.
Pada setiap akhir bulan dilakukan penutupaft buku kas umum dan dibuatkan berita
acara penutupan kas yang ditandatangani oleh pengelola keuangan (bendahara)
tim sekretariat Program PKPS-BBM Bidkes dan atasan langsung.
2. Pengawasan Tidak Langsung
Pengawasan tidak langsung dapat dilakukan melalui laporan pelaksanaan kegiatan
Monitoring dan Evaluasi (Renmonev) dan penanganan keluhan oleh Kadinkes Prov,
Kab/Kota dan Direktur RS atau Pejabat lain yg diberi wewenang.
3. Pengawasan Fungsional
Pengawasan fungsional ini dilaksanakan oleh Aparat Pengawasan Fungsional
(APF):
a. Internal (Itjen, BPKP)
b. Eksternal (BPK)
4. Pengawasan Masyarakat (Dewan, LSM, Perguruan Tinggi dan Media Masa)

Menteri Kesehatan menerbitkan SK penetapan alokasi dana untuk

kegiatan SafeGuarding untuk tiap Propinsi dan Kabupaten/Kota,
yang menjadi dasar pengiriman dana dari Bank BRI Pusat ke
Cabang/Cabang Pembantu Kabupaten/Kota.

Yang berhak megambil dana kegiatan Safe Guarding untuk tiap

Propinsi dan Kabupaten / Kota adalah Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi dan Kabupaten / Kota setempat atau pejabat yang ditunjuk

19
 BAB IV

PENGORGANISASIAN

A. Pusat

Dalam rangka pengelolaan program pelayanan kesehatan masyarakat miskin, Menteri Kesehatan
membentuk:
2. Tim Pengarah yang anggotanya adalah eselon I dan II terkait, diketuai oleh Sekretaris
Jenderal. Untuk membantu kelancaran pelaksanaan Program, Tim Pengarah dibantu oleh Tim
Teknis (eselon III terkait) dan Sekretariat safeguarding Pusat.
3. Sekretariat Tim safeguarding pusat berfungsi untuk membantu kelancaran pelaksanaan program
pelayanan kesehatan masyarakat miskin, terdiri dari :
• Memfasilitasi kegiatan sosialisasi (Media Cetak dan Elektronik, pertemuan)

• Memfasiliasi pembinaan, monitoring dan evaluasi dan kajian/study.

• Mengelola laporan

• Melaksanakan kegiatan Administrasi Umum.

• Koordinasi kegiatan dengan pihak terkait.

Dalam pelaksanaannya sekretariat membantu administratif pelaksanaan sehari-hari dan

bertanggungjawab kepada Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan Pemegang Komitmen (PK) dalam

penyelenggaraan program.

B. Propinsi

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Unit safeguarding yang beranggotakan Subdin
terkait dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin.
Tugas Unit Safeguarding merencanakan dan melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan :
a. Sosialisasi, penyuluhan, pemantauan, pembinaan dan evaluasi program.
b. Mengelola laporan dari Dinas Kabupaten/Kota.

2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi menetapkan :

a. Pengelolaan Buffer stock obat
b. Pengelolaan Vaksin Hep-B dan polio
c. Pengelolaan dana pelayanan Yankes kepulauan dan daerah terpencil (Propinsi tertentu)
d. Pengelola perbaikan gudang farmasi
e. Pejabat Pembuat Komitmen di Propinsi

C. Kabupaten I Kota
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota membentuk Unit safeguarding yang beranggotakan subdin
terkait dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan miskin.
Tugas Unit Safeguarding adalah merencanakan dan melaksanakan program yang berkaitan
dengan :
a. Sosialisasi, penyuluhan, pemantauan, pembinaan dan evaluasi program.
b. Mengelola laporan dari Puskesmas.

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan :

a. Alokasi dana pelayanan kesehatan dasar, persalinan, Revitalisasi Posyandu dan Perbaikan
Gizi, Operasional dan Manajemen serta penanggung jawabnya ditiap Puskesmas
b. Pendistribusian kendaraan roda dua dan roda empat ke Puskesmas
c. Pendistribusian peralatan kesehatan dasar ke Puskesmas
d. Besaran biaya distribusi obat/handling cost ke Puskesmas
e. Pejabat pengelola dana safeguarding di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
f. Pengelola perbaikan gudang farmasi (Kabupaten/Kota tertentu)

20
 BABV

PENUTUP

Dengan terbitnya buku pedoman pelaksanaan program Pe/ayanan Kesehatan di Puskesmas dan Rujukan
Rawat Inap Ke/as III Rumah Sakit yang dijamin Pemerintah ini diharapkan para pelaksana benar-benar
dapat memahami dan melaksanakan program tersebut dengan baik serta dapat dipergunakan sebagai
acuan bagi penyelenggaraan program ini.

Program ini merupakan upaya pemerintah untuk memenuhi kewajibannya dalam memberikan akses
pelayanan kesehatan yang seluas-Iuasnya bagi masyarkat miskin dan tidak mampu, karena itu pedoman
ini perlu disosialisasikan kepada seluruh masyarakat dan para pihak yang terkait dalam penyelenggaran
program ini.

Berbagai perubahan yang dilakukan dalam pedoman ini semata-mata ditujukan untuk memenuhi
tuntutan akan pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang bermutu dan sesuai standard, oleh
karenanya perlu didukung oleh semua pihak agar program berjalan dengan baik dan sukses.

Disadari bahwa pedoman ini masih belum sempurna, karenanya kitik dan saran sangat kami harapkan
sebagai bahan masukan guna perbaikan dimasa mendatang.

==================

21
LAMPlRAN - LAMPlRAN

22

 LAMPIRAN -1

MEKANISME PELAPORAN

Mekanisme Pelaporan

PT A~ke~

LJ~ C.....______
................................:Ji.-______J=>______..... lt ~

PLJSClt

t
L 4, L5I
-~!!""""""'-'--..,
Dinke~
L 14 (Rekap)
L 17 Tgl15 bin

J=>T Askes
...... -: ............................................• berikutnya

RegionClI
. J=>ropin~i
~ ........... ~ (SG & evapor)
1
ris
~ro lNertikal
L4 L.!
'.'1 .
jL 14, L 16
Tgi 10 bin
PT A~kes
...... ~ ..... t."f;.t5........ ................... Din ke~
berikutnya
KClntor
~ KClWKo~

~ RS t<~b/Kota * (SG & evapor)

: : L 4, L5 1 L2 Tgl5 bin

'-----I RS/~~/BK d I Puskesmas I L3 berlkutnya

* Swasta ~ MoU Form lain ~ Askes

L4, L5

23
 LAMPIRAN - 2

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

Bulan: 2005
PUSKESMAS
KECAMATAN
KAB I KOTA *)
PROPINSI

NO KEGIATAN SAT JUMLAH DROPING DAN PEMANFAATAN DANA

1 2 3 4
DATA UMUM*) TAHUN ANGGARAN 2004
1 Jml Penduduk JUMLAH (Rp. 000)
NO KEGIATAN
2 Jml Balita Miskin DR OPING PEMANFAATAN %
3 Jml Bumil Miskin
4 Jml Bulin Miskin 1 Pelayanan Langsung
5 Jml Bufas Miskin
6 Jml Bayi Miskin
7 Jml Penduduk miskin
8 Jml Pustu
9 Jml Polindes - BOO TAHUN ANGGARAN 2005
10 Jml Posyandu NO KEGIATAN JUMLAH (Rp. 000)

A. Pelayanan Kesehatan Dasar

1 Jml Maskin yg memiliki Kartu JPKMM Or9 1 Pelayanan Langsung
2 Jml Maskin yg berkunjung ke Puskesmas Or9

B. KIA Keterangan:

1 Jml Pemeriksaan K4 Bumil miskin Or9 - Laporan Bulanan dihitung Kumulatif

2 Jml persalinan yg ditolong oleh Nakes Org
3 Jml kunjungan Bufas miskin Or9
4 Jml kunjungan bayi baru lahir KN 2 Or9 2005

C. Rujukan Kepala Puskesmas

1 Jml Pasien Miskin yg dirujuk ke RS Or9 Kab/Kota
2 Jml Bumil yg dirujuk ke RS Or9
3 Jml Bulin yg dirujuk ke RS Or9 ( c .. )

4 Jml Bufas yg dirujuk ke RS Or9 NIP.

5 Jml bayi baru lahir dirujuk ke RS Or9
D. IMUNISASI
1 Balita yg mendapat imunisasi Polio Org
2 Balita yg mendapat imunisasi Hepatitis B Org
3 Jml bayi mendapat imunisasi Campak Org
4 Jml bayi mendapat imunisasi OPT 3 Org
E. GIZI
1 Jml Balita ditimbang Org
2 Jml Balita dengan BGM Org
F. POSYANDU
1 Jml Posyandu Bh
2 Jml Posyandu Aktif Bh
-
G. PUSKESMAS PERAWATAN
1 Jml Tempat Tidur Bh
2 Jml Pasien Maskin yang Oirawat Org
3 Jml Hari Perawatan Pasien Maskin Hr

24

 LAMPI RAN - 3
BUKU CATATAN KEUANGAN PKPS-BBM BlOKES PUSKESMAS ... ...... .. .

BULAN : JULI 2005

PENERIMAAN PENGELUARAN
No.
Tgi Uralan PKO PERSAll NAN OPRS. PUSK OPRS POSY Jumlah Tgi Uraian PKO PERSAll NAN OPRS. PUSK OPRS POSY Jumlah
Buldi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1-7-05 Pengambilan dan tabungan 3.000 .000 3.000 .000 1.000 .000 1.000.000 8.000 .000 10·7·05 Biaya Penyuluhan 1 100.000 100.000 I
10·7-05 Training Kader Posyandu 2 300.000 300.000
11-7-05 Beli Box untuk arsip 3 10.000 10.000
25-7-05 Klaim pertolongan persalinan 4 100.000 100.000
bidan Fauziah 2 orang
25-7-05 Foto Copy 5 2.500 2.500
Jumlah Penerimaan 3.000.000 3. 000 .000 1.000 .000 1.000 .000 8.000 .000 Jumlah Pengeluaran 100.000 100.000 12.500 300.000 512.500
Sa ldo Akhi r Juli 2005 2.900 .000 2.900 .000 987 .500 700 .000 7.487.500
Jumlah Keselunuhan 3.000.000 3.000 .000 1.000 .000 1.000 .000 8.000 .000 Jumlah Keseluruhan 3.000 .000 3.000 .000 1.000.000 1.000 .000 8.000.000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pelaksana Keuangan
V')
N
.. )
 LAMPIRAN - 4

FORMAT PELAPORAN PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JPK-MM 01

RS/BP4/BKMM/BKIM

REKAPITULASI LAPORAN BULANAN KEGIATAN

PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

MASYARAKAT MISKIN ( JPK-MM)

01 RUMAH SAKIT / BP4 / BKMM
Bulan ...... ....... ...... .. ... Tahun ........... ...

Nama RS / Unit
Kelas RS
Alamat Lengkap

Kab/Kota : ... ....... ... ....... .... .. . , Provinsi ... .. ...... ........ .... .... .. .
No. T elepon I Fax

NO. KEGIATAN SATUAN JUMLAH

I. PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

A. Rawat Jalan Tingkat Lanjut ( RJTL) :

1. Jumlah pasien miskin IGO orang
2. Jumlah pasien miskin RJ orang
B. Rawat Inap Tingkat Lanjut ( RITL ) :
1. Jumlah Tempat Tidur Kelas III TT
2. Jumlah pasien miskin RI kelas III orang
3. Jumlah Hari Rawat Inap kelas III hari
4. Jumlah pasien miskin meninggal > 48 jam orang
5. Total keseluruhan pasien keluar RS :
a. Hidup orang
b. Mati orang
II . BIAYA PELAYANAN PASIEN MISKIN
A. Klaim melalui PT Askes
1. Usulan Klaim RJ Rp .
RI Rp .
2. Realisasi Klaim RJ Rp.
RI Rp .
Keterangan : Yang dimaksud pasien mlskln adalah termasuk paslen tldak mampu

... ... ........... ......., .......... .. .. .... ....... 200 .... .

Mengetahui
Oirektur RS / Kepala BP4/BKMM

.... ....... ...... .. ...... . ..... .... .... ...... ... )

NIP .

26
 LAMPIRAN - 5

Tabel- 2a Tabel- 2b.

REKAPITULASI 10 PENY AKIT TERBANY AK REKAPITULASI 10 TINOAKAN TERBANY AK DI
UNIT RWT JLN. BAGI PASIEN MISKIN DI UNIT RWT INAP BAGI PASIEN MISKIN
DI RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT
Bulan ..... ...... . Tahun .... .. ..... ... . Bulan .............. . Tahun ............... .

NO JENIS JUMLAH TOTAL NO JENIS JUMLAH TOTAL

PENYAKIT KASUS BIAYA TINOAKAN BIAYA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

Tabel - 2c
REKAPITULASI 10 PENYAKIT TERBANY AK
01 UNIT RWT INAP . BAGI PASIEN MISKIN
DI RUMAH SAKIT
Bulan ..... ... .... Tahun .............. .
Tabel- 2d
REKAPITULASI 10 TINOAKAN TERBANY AK
DJ UNIT RWT.INAP. BAGI PASIEN MJSKIN
01 RUMAH SAKIT
Bulan ......... ..... . Tahun ..... ........ ...

NO JENIS JUMLAH TOTAL NO JENIS JUMLAH TOTAL

PENYAKIT KASUS BIAYA TINOAKAN BIAYA
I I
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10

................... , .......... ............... 200.... .

Mengetahui
Direktur RS I Kepala BP4/BKMM

( ................................... .. ............ )
NIP.

27
 LAMPIRAN - 6

FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM JPK-MM OLEH PT ASKES

A. PENERBITAN DAN PENDISTRIBUSIAN KARTU JPK-MM

CAKUPAN PESERTA PROGRAM JPK-MM

Triwulan 200
JML. JML PESERTA KARTU JPK-MM KARTU JPK-MM
NO. PROVINSI KAB/KOTA TERDAFTAR DITERBITKAN DIDISTRIBUSIKAN
( Data Depkes) JML. % JML. %
6=5/4X100 8=7/4X100
1 2 3 4 5 6 7 8

B. UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JPKMM 01 PPK

STRATA II & III PT ASKES

UTILISASI PElAYNIlAN PASIEN MISKIN ITIDAK f/AMPU 01 PPK STRATA II DAN IIII PT ASKES
Triwulan 200
JML PPK PT ASKES JML PASIEN PENGGUNAAN DANA (Rp.)
NO PROV1NSI JML RSU RS RS RS BP4 BI(MMI MISI(IWlDK MAMPU HRI UNTUK PEMBAYARAN KLAJM
KABI1<OTA ClEPKE&! HMKAM DEP.LAIN SWASTA BKIM RJ RI (Kelas III) RJ RI TOTAL
PEMDA Kelas I I Kelas III
I 2 3 4 5 6 7 0
u 9 10 11 12 13 14 15

Ke!er• •RJ =Rawtf JItfllermasti pasfn kj() YInl Ida( draws!, RI =Rawat /nap, HRI =HII'i Rawat lnap

28
 LAMPIRAN -7

FORMAT PELAPORAN PT. ASKES KANTOR CABANG DAN KANTOR REGIONAL

PENERBITAN DAN PENDISTRIBUSIAN KARTU PESERTA
Format Pelaporan di Kantor Cabang :
Cakupan Peserta Masyarakat Miskin
Kantor Cabang .... ......................... ... ........ ..... . ...... .... ..

Bulan .. . . .. .. . ... ' " ......... ... ... ..... . . .... ...... . ... ..12005

KECIDESAI JML PESERTA JML KARTU JML KARTU

NO KAB/KOTA % %
PUSK TERDAFTAR TERBIT TERDISTRIBUSI
1 2 3 4 5 6=S/4X100 7 8-7/4X100

Format Pelaporan di Kantor Regional

Cakupan Peserta Masyarakat Miskin
Kantor Regional: . .. .. .. ....... .

Bulan .. .... .... .... .12005

KANTOR JML PESERTA JML KARTU JML KARTU

NO KAB/KOTA % %
CABANG TERDAFTAR TERBIT TERDISTRIBUSI
1 2 3 4 S 6-S/4X100 7 8-7/4X100

29

 lAMPIRAN - 8

LAPORAN PENANGANAN KElUHAN

Kantor Cabang : ..... .. .... ... . ... ..... ....... .... ... .... .. .. .. ... .. ... .. .... .. . .. .

Kab/Kota .... .. .. ... ..... .. . ..... .... ... ... .. . .... ...... ... ... .. ....... .... . .
Regional
Bulan : .. .... ....... .. ... /2005

Asal Keluhan Hasil Penanganan

No Jenis Keluhan
Maskin PPK Pernerhati Berhasil Belurn, Sebab
1 2 3 4 5 6 7
1 Adrninis

trasi

2 Yankes

Kepala Kantor Cabang PT Askes

30
 LAMPIRAN -9

UTILISASI (VISIT RATE) PELAYANAN KESEHATAN

FORMAT PELAPORAN BULANAN 01 KANTOR CABANG

a. PPK Strata II dan III

Utilisasi Pelayanan di PPK Strata II dan III
Kantor Cabang ................ .

Bulan ... ... .... .. . .. '" .. . ... .... .... .... ........12005

PROPINSII RJTL RITL

NO RUMAHSAKIT
KABIKOTA JML KASUS BIAYA JMLKASUS JMLHRRWT BIAYA
1 2 3 4 5 6=5/4X100 7 8=7I5X100

FORMAT PELAPORAN 01 KANTOR REGIONAL

b. PPK Strata II dan III

Utilisasi Pelayanan di PPK Strata II dan III
Kantor Regional :

Bulan ......... .12005

PROPINSII RJTL RITL

NO RUMAHSAKIT
KABIKOTA JMLKASUS BIAYA JML KASUS JMLHRRWT BIAYA
1 2 3 4 5 6=5/4X100 7 8=7/5X100

31
 LAMPIRAN - 10

REKAPITULASI10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN 01 RUMAH SAKIT

Kantor Cabang

Regional

Bulan ... ... .... . .... .. . '" .. ... . ... ... . .12005

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

REKAPITULASI10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP 01 RUMAH SAKIT

Kantor Cabang

Regional

Bulan ..... . ...... ... ........ . ... .. .... . .12005

NO ~IENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

32
 LAMPIRAN - 11

REKAPITULASI10 TINOAKAN TERMAHAL RAWAT JALAN 01 RUMAH SAKIT

Kantor Cabang

Regional

Bulan ...... . .. ... ... ................ .. . .12005

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

REKAPITULASI10 TINOAKAN TERMAHAL RAWAT INAP 01 RUMAH SAKIT

Kantor Cabang

Regional

Bulan ... ... .. . ..... ....... .. ..... . ... . .12005

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS TOTAL BIAYA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

33
 LAMPIRAN - 12
LAPORAN KEUANGAN KANTOR CABANG PT ASKES

LAPORAN KEUANGAN BULANAN

Kantor Cabang
Regional
Bulan .....12005

%KLAIM
NO NAMA RUMAH SAKIT KABUPATEN! KOTA JML KLAIM RUMAH SAKIT KLAIM RUMAH SAKIT OIBAYAR KETERANGAN
OIBAYAR
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6-5/4x1oo 7

3
w
.j>.
4

J
Kepala Kantor Cabang PT Askes
 LAMPIRAN -13
LAPORAN KEUANGAN KANTOR REGIONAL PT ASKES
LAPORAN KEUANGAN BULANAN
Regional
Bulan ..... . ... ... .. .... ...... .. .. . ..... ... ....... ... ... .. . .. . ...... .. ./2005

KLAIM RUMAH SAKIT % KlAIM

NO KANTOR CABANG NAMA RUMAH SAKIT KABUPATEN/KOTA JML KLAIM RUMAH SAKIT KETERANGAN
DIBAYAR DIBAYAR
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6=5/4x100 7

I 1

4
w
VI
5

Kepala Kantor Regional PT Askes

 LAMPIRAN -14

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN 01 KAB/KOTA

Bulan: 2005

KAB / KOTA *)
PROPINSI
JLH PUSK
JLH PUSK LAPOR

NO KEGIATAN SAT JUMLAH DROPING DAN PEMANFAATAN DANA

1 2 3 4
DATA UMUM *) TAHUN ANGGARAN 2004
1 Jml Penduduk miskin JUMLAH (Rp. 000)
NO KEGIATAN
2 Jml Balita miskin DROPING PEMANFAATAN "10
3 Jml Bumil miskin
4 Jml Bulin miskin 1 Pelayanan Langsung
5 Jml Bufas miskin 2 PenunJang
6 Jml Bayi miskin
7 Jml Penduduk miskin
8 Jml Pustu
9 Jml Polindes - BOD TAHUN ANGGARAN 2005
10 Jml Posyandu JUMLAH (Rp. 000)
NO KEGIATAN
DROPING PEMANFAATAN "10
A. Pelayanan Kesehatan Oasar
1 Jml Maskin yg memiliki Kartu JPKMM Org 1 Pelayanan Langsung

2 Jml Maskin yg berkunjung ke Puskesmas Org 2 Penunjang

B. KIA
1 Jml Pemeriksaan K4 Bumil miskin Org
2 Jml persalinan YQ ditolonQ oleh Nakes Or~ Keterangan :

3 Jml kuniungan Bufas miskin Org - Laporan Bulanan dihitung Kumulatif

4 Jml kunjungan bayi baru lahir KN 2 Org

C. Rujukan . . .... ... .. 2005
1 Jml Pasien Miskin yg dirujuk ke RS Org
2 Jml Bumil yg dirujuk ke RS Org Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
3 Jml Bulin yg dirujuk ke RS Org
4 Jml Bufas yg dirujuk ke RS Org
5 Jml bayi baru lahir dirujuk ke RS Org .. . . . . . . .... .. • . . .. ... . . • . )
NIP .
D. IMUNISASI
1 Balita YQ mendapat imunisasi Polio OrQ
2 Balita yg mendapat imunisasi Hepatitis B Org
3 Jml bayi mendapat imunisasi Campak Org
4 Jml bayi mendapat imunisasi OPT 3 Org
E. GIZI
1 Jml Balita ditimbanQ Org
2 Jml Balita dengan BGM Org
F. POSYANDU
1 Jml Posyandu Bh
2 Jml Posyandu Aktif Bh
G. PUSKESMAS PERAWATAN
1 Jml Puskesmas Perawatan Bh
2 Jml Pasien Maskin yang Oirawat Org
3 Jml Hari Perawatan Pasien Maskin Hr

36
 LAMPIRAN -15
REKAPITULASI PENERIMAAN DAN DISTRIBUSI VAKSIN HEPATITIS B
TAHUN 200 ..... .
PROPINSI : ......
TANGGAL JUMLAH VAKSIN SUMBER BIAYA *) TANGGAL DISTRIBUSI NAMA

PENERIMAAN (UQijectl KE KAB/KOTA KAB/KOTA illDiject

t""­
M
*) PKPS-BBM ATAU NON PKPS-BBM
MONITORING VAKSIN HEPATITIS TAHUN 200 ...

PROPINSI : .... ... .... ... . '" .. .

BULAN .. .... .... .. .... .... ..

... . ,......... ....... .. .... 200 ... .

I
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
NO URAIAN JUMLAH VAKSIN SUMBER BIAYA '
1 STOCK AWAL I
JUMLAH
I
2 DITERIMA ( ... " ..... .. . .. .............. )

JUMLAH NiP ....... ..... .

3 DIKELUARKAN
4 STOCKAKHIR
 LAMPIRAN - 16

LAPORAN SAFE GUARDING PROGRAM lPK MM

DINKES KAB I KOTA

BULAN: ............................

Nama Kab I Kota

Alamat Lengkap · .... ...................... .. ..............................

... ........................ .... ........................ ....

Nomor Telepon I faksimili · .. ............................. ......................... ..

E-mail addres · .. ...... ... .... .. .... ..... ... ........ ... ... .... ...... ... ..

1 Pembiayaan Program lPK MM :

a. Jumlah dana yang telah diterima oleh Dinkes Kab/Kota : Rp .............. .

b. Bunga Bank yang diterima sampai dengan saat ini : Rp .............. .

c. Total sisa dana sid tahun 2004 ( termasuk bunga) : Rp ............ .

d. Total Dana yang telah dipergunakan hingga bulan

sebesar Rp .. .. ... .. .. ..... .... .

e. Dana tersebut digunakan untuk :

• Penyuluhan : Ya I Tidak, ....... ..... kl

• Rapat Koordinasi : Ya I Tidak, ............ kl

• Pertemuan Sosialisasi : Ya I Tidak, ............ kl

• Transport ke Puskesmas : Ya I Tidak, .... ........ kl

• ATK : Ya I Tidak
• Monitoring : Ya I Tidak, ........ .... kl

• Evaluasi : Ya I Tidak, .. ........ .. kl

• UPM : Ya I Tidak, ............ kl

• Lain-lain
f. Saldo sampai dengan saat ini : Rp ........ ....... .

2. Penanganan Pengaduan Masyarakat :

a. Siapakah yang menangani pengaduan masyarakat mengenai JPK-MM ...... ...... .
b. Apakah menerima pengaduan masyarakat : Ya I Tidak
c. Kalau menerima, berapa keluhan yang diterima hingga saat ini :.. ..... Keluhan

d. Berapakah dari keluhan tersebut yang ditindaklanjuti : ...... Keluhan

e. Masalah apa yang paling sering dikeluhkan ............... ...... .... .................. ...... ..... ..

f. Apakah ada pengaduan yang tidak dapat ditangani dan harus disampaikan ke
Propinsi ? tentang apa ?

3. Penerimaan dan Distribusi Obat :

a. Apakah sudah menerima Obat JPK MM : Sudah I Belum
b. Apakah sudah menerima biaya distribusi obat ke Puskesmas : Ya I Tidak,
Rp .. ............ .
c. Apakah obat sudah-didistribusikan ke Puskesmas : Ya I Tidak

38
4. Bagaimana pelaksanaan kegiatan :
a. Puskesmas dan jaringannya
b. Revitalisasi Posyandu dan perbaikan Gizi
c. Rehabilitasi Gudang Farmasi
d. Operasional dan manajemen Puskesmas
e. Kendaraan Roda 2 untuk Puskesmas
f. Kendaraan Roda 4 untuk Puskesmas
g. Peralatan pelayanan dasar ( bidan kit,· posyandu kit, PHN kit)
h. Klaim Rumah Sakit tahun 2004

5. Pelaporan:
a. Apakah Saudara mengirimkan laporan tertulis : Ya / Tidak
b. Kepada siapa sajakah, Saudara mengirimkan laporan

................. , Tanggal ................. 200 ..

Jabatan : .... ............ .......................... .

Nama:
NIP

39
 LAMPIRAN - 17

LAPORAN SAFEGUARDING PROGRAM JPK M M

DINKES PROPINSI

TAHUN 2005

BULAN : ............................

Nama Propinsi
Alamat Lengkap

Nomor Telepon I faksimili

E-mail addres

1 Pembiayaan Program JPK MM :

a. Jumlah dana yang telah diterima oleh Dinkes Propinsi : Rp ......... .. ... .

b. Bunga Bank yang diterima sampai dengan saat ini : Rp ... .... ..... ...

c. Total sisa dana sid tahun 2004(termasuk bunga) : Rp.... .......... . .

d. Total Dana yang telah dipergunakan hingga bulan . ....... ... .. ..... ...,

sebesar Rp ...... .. .... ... ... .. .

e. Dana tersebut digunakan untuk :
• Radio : Ya I Tidak, ............ kl
• Koran : Ya I Tidak, ...... .... .. kl
• Rapat koordinasi : Ya I Tidak, .. .......... kl
• Pertemuan sosialisasi : Ya I Tidak, .... ........ kl
• Transport ke Kab/Kota : Ya I Tidak, ...... .... .. kl
• ATK : Ya I Tidak
• Monitoring : Ya I Tidak, ............ kl
• Evaluasi : ya I Tidak, .... .. .. .... .KI
• UPM : Ya I Tidak .... ........ KI
• Lain-lain
f. Saldo sampai dengan saat ini :Rp .... ...... ...... ..

2. Penanganan Pengaduan Masyarakat:

a. Siapakah yang menangani pengaduan masyarakat mengenai JPK-MM .......... .. .

b. Apakah menerima pengaduan masyarakat : Ya I Tidak

c. Kalau menerima, berapa keluhan yang diterima hingga saat ini : ....... Keluhan

d. 8erapakah dari keluhan tersebut yang ditindaklanjuti . : ...... Keluhan

e. Masalah apa yang paling sering dikeluhkan .. ........... .. ........ .... .... :...................... ..

f. Apakah ada pengaduan yang tidak dapat ditangani dan harus disampaikan ke
Pusat ? tentang apa .

3. Penerimaan dan Pengiriman vaksin Polio dan Hepatitis B (Program JPK

MM) :
a. Apakah Saudara sudah menerima Vaksin polio : Sudah I Belum

8erapa vial ? ......... vial

40
 -

-------------~-----
b. Apakah Saudara sudah menerima Vaksin Hep-B: Sudah / Belum
Berapa vial 7......... vial
c. Kalau sudah menerima, apakah sudah didistribusikan ke Kab / Kota
Sudah / Belum
d. Berapa kab / Kota yang telah dikirimi vaksin : ................ Kab / Kota
e. Berapa jumlah yang telah dikirim : ................ Vial
f. Vaksin Heb-B dan polio tersebut digunakan untuk program apa
. ?..........................
saja

4. Yankes Kepulauan dan terpencil

a. Apakah sudah menerima dana Yankes Kepulauan dan terpencil ? ya / tidak
Besarnya Rp....................... .
b. Apakah dana tersebut didistribusikan ke Kab/Kota dan ke Kab/kota mana saja ?
c. Bagaimana pelaksanaanya ?

5. Bagaimana dengan klaim Rumah Sakit tahun 2004 ?

6. Pelaporan:
a. Apakah Saudara mengirimkan laporan tertulis : Ya / Tidak
b. Kepada siapa sajakah, Saudara mengirimkan laporan

................. , Tanggal ............... 200 .. ..

Jabatan : ....................................... ... .

Nama:
NIP

41
 LAMPIRAN - 18

JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI PELA YANAN KESEHATAN

BAGI PESERTA PT. AS'KES (PERSERO) DAN ANGGOTA KELUARGANYA

DI RUMAH SAKIT DAERAH DAN VERTIKAL

II. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan :

Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah

2 . Jenis Pelayanan

Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan terdiri dari :

2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) :

Mencakup pemeriksaan medis spesialistik / sub spesialistik,
pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan
2 .2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik
Luar Paket
2.3 Tindakan medis yang terdiri dari :
1. Paket Tindakan Medis (Paket III)
2. Tindakan Medis Non Operatif
2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai
selama mas a perawatan
2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO)
2.6 Pemberian surat rujukan

3. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut:

No. Bagian Diagnosa

I Anak 1 Anemia sedang/berat

2 Apnea/gasping
3 Bayi ikhterus , anak iksterus
4 Bayi kecillpremature
5 Cardiac arresUpayah jantu,ng
6 Cyanotic Spell (penyakit jantung)
7 Diare profis (> 1O/hari) disertai dehidrasi
ataupun tidak
8 Difteri
9 Ditemukan bising jantung , aritmia
10 Endema/bengkak seluruh badan

42
 -" 11 Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai
febris
12 Gagal Ginjal Akut
13 Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
14 Hematuri
15 Hipertensi berat
16 Hipotensi/syok ringan sId sedang
17 Intoxicasi (minyak tanah, baygon) keadaan
umum masih baik
18 Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital
(minyak tanah , baygon)
19 Kejang disertai penurunan kesadaran
20 Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi
ataupun tidak
21 Panas tinggi >40 oC
22 Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun,
sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot
pernafasan sekunder)
23 Sering kencing, kemungkinan diabetes
24 Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum
masih baik
25 Shock be rat (profound) : Nadi tak teraba,
tekanan darah terukur
26 Tetanus
27 Tidak kencing > 8jam
28 Tifus abdominalis dengan komplikasi

-
No. Bagian Diagnosa
II Bedah 1 Abses cerebri
2 Abses sub mandibula
3 Amputasi penis
4 Anuria
5 Apendicitis acuta
6 Astresia ani (Anus malformasi)
7 BPH dengan retensio urine
8 Cedera kepala berat
9 Cedera kepala sedang
10 Cedera tulang belakang (vertebral)
11 Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
12 Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas
antara lain:
a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan
, tertutup
L - - - -'­

43

 b. Patah tulang pi pi (zygoma) terbuka dan

tertutup
c. Patah tulang rahang (maxilla dan
mandibula) terbuka dan tertutup
d. Luka terbuka daerah wajah
13 Cellulitis
14 Cholesistitis acut
15 Corpus Alienum pada :
a. Intra cranial
b. Leher
c. Thorax
d. Abdomen
e. Anggota gerak
f. Genetalia
16 CVA Bleeding
17 Dislokasi persendian
18 Drowning
19 Flail chest
20 Fraktur tulang kepala
21 Gastroskikis
22 Gigitan binatang/manusia
23 Hanging
24 Hematothorax dan pneumothorax
25 Hematuria
26 Hemoroid Grade IV (dengan tanda
strangulasi)

No. Bagian Diagnosa

27 Hernia incarcerata
28 Hidrocephalus dengan TIK meningkat
29 Hirchprung desease
30 Ileus obstruksi
31 Internal bleeding
32 Luka bakar
33 Luka terbuka daerah abdomen
34 Luka terbuka daerah kepala
35 Luka terbuka daerah thorax
36 Meningokellmyelokel pecah
37 Multiple trauma
38 Omfalokel pecah
39 Pancreatitis acut
40 Patah tulang dengan dugaan cedera
pembuluh darah
41 Patah tulang iga multiple

44

 42 Patah tulang leher

43 Patah tulang terbuka
44 Patang tulang tertutup
45 Periappend iculla infiltrat
46 Peritonitis generalisata
47 Phlegmon dasar mulut
48 PriapiSnius
49 Prolaps rekti
50 Rectal bleeding
51 Ruptur otot dan tendon
52 Strangulasi penis
53 Tension pneumothorax
54 Tetanus generalisata
55 T orsio testis
56 Tracheo esophagus fistel
57 Trauma tajam dan tumpul daerah leher
58 Trauma tumpul abdomen
59 Traumatik amputasi
60 Tumor otak dengan penurunan kesadaran
61 Unstable pelvis
62 Urosepsi

III Kardiovaskuler 1 Aritmia

2 Aritmia dan shock
3 Cor pulmonale decompensata yang akut
4 Edema paru akut

No. Bagian Diagnosa

5 Henti jantung
6 Hipertensi berat dengan komplikasi
(Hipertensi enchephalopati, CVA)
7 Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
8 Kelainan jantung bawaan dengan gangguan
ABC (Airway Breathing Circulation)
9 Kelainan katup jantung dengan gangguan
ABC (Airway Breathing Circulation)
10 Krisis hipertensi
11 Miokarditis dengan shock
12 Nyeri dada
13 Sesak nafas karena payah jantung
14 Syncope karena penyakit jantung

45
 IV Kebidanan 1 Abortus
2 Distosia
3 Eklamsia
4 Kehamilan Ektopik Terganggu
5 Perdarahan Antepartum
6 Perdarahan Postpartum

V Mata 1 Benda asing di kornea mata/kelopak mata

2 Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe
3 Dakriosistisis akut
4 Endofalmitis/panofalmitis
5 Glaukoma:
a. Akut
b. Sekunder
6 Penurunan tajam penglihatan mendadak :
a. Ablasio retina
b. CRAO
c. Vitreous Bleeding
7 Sellulitis Orbita
8 Semua kelainan kornea mata :
a. Erosi
b. Ulkus/abses
c. Descematolis

No. Bagian Diagnosa

9 Semua trauma mata :

a. Trauma tumpul
b. Trauma fotoelektriklradiasi
c. Trauma tajam/tajam tembus
10 Trombosis sinus kavernosis
11 Tumor orbita dengan pendarahan
12 Uveitis/Skleritisllritasi

VI Paru-Paru 1 Asma bronchitis moderat severe

2 Aspirasi pneumonia
3 Emboli paru
4 Gagal nafas
5 Injury paru
6 Massive hemoptisis
7 Massive pleural effusion
8 Oedema paru non cardiogenic

46
 9 Open/closed pneumotrorax
10 P.P.O.M Exacerbasi acut
11 Pneumonia sepsis
12 Pneumothorax ventil
13 Recurrent Haemoptoe
14 Status asmaticus
15 Tenggelam

VII Penyakit Dalam 1 Demam berdarah dengue

2 Demam Tifoid
3 Difteri
4 Disequilebrium pasca HD
5 Gagal Ginjal Akut
6 GEA dan dehidrasi
7 Hematesis melena
8 Hematochezia
9 Hipertensi maligna
10 Keracunan makanan
11 Keracunan obat
12 Koma metabolic
13 Leptospirosis
I 14 Malaria
15 cpbsevasi Syol
--
No. Bagian Diagnosa
VIII THT 1 Abses dibidang THT & kepala-Ieher
2 Benda asing laring/trakea/bronkus, dan
benda asing tenggorokan
3 Benda asing telinga dan hidung
4 Disfagia
5 Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III
Jackson
6 Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson
7 Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8 Parese fasilitas akut
9 Pendarahan dibidang THT
10 Syok karena kelainan di bidang THT
11 Trauma (akut) dibidang THT & kepala-Ieher
12 Tuli mendadak
13 Vertigo (berat)

47
B. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE)

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

Rumah Sa kit Daerah Kelas A, Kelas B, dan Kelas C

2. Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care), terdiri dari :
2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap
2.2 Observasi
2.3 Konsultasi

3. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain, dapat

diberikan pelayanan :
3.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik
Luar Paket
3.2 Paket Tindakan Medis (Paket III)
3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis
pakai selama masa perawatan
3.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO).

C. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

C .1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 01 RUANG PERAWATAN BIASA

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Daerah

2. Jenis Pelayanan :
Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket
Rawat Inap, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan
obat.
2.1 Pelayanan paket meliputi :
2.1.1 . Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis;
2.1.2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
2.1 .3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis ;
2.1.4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) ;
2.1.5. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan
habis pakai selama masa perawatan

2.2 Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket liB), Paket

Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang
Diagnostik Luar Paket

48
 2.3 Tindakan Medis, yang terdiri dari :
a. Paket Tindakan Medis (Paket III)
b. Tindakan Medis Operatif
c. Tindakan Medis Non Operatif

2.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Oaftar dan
Plafon Harga Obat (OPHO).

2.5 Pemberian surat rujukan

C.2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 01 RUANG KHUSUS

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Ruang ICU I NICU I PICU, ICCU dan Ruang Intermediate I High
Care Unit (HCU) atau ruang perawatan khusus lain yang setara di
Rumah Sakit Oaerah

2. Jenis Pelayanan :
Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari
pelayanan Paket Rawat Inap, Penunjang Oiagnostik, Tindakan
Medis dan Pelayanan Obat.
2.1 Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan
ICU/NICU/PICU, ICCU dan HCU :
2.1 .1 Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk
visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau
konsultasi dokter spesialis lain;
2.1.2 Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan
ICU/NICU/PICU, ICCU dan HCU ;
2.1.3 Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA)
2.1.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan
habis pakai selama masa perawatan
2.1.5 Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang
ICU/NICU/PICU, ICCU dan HCU (oksigen, alat
monitoring jantung dan paru-paru , dan lain lain) .

2.2 Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket liB), Paket

Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang
Oiagnostik Luar Paket

2.3 Tindakan Medis, yang terdiri dari :

a. Paket Tindakan Medis (Paket III)
b. Tindakan Medis Operatif
c. Tindakan Medis Non Operatif

2.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar Plafon
dan Harga Obat (OPHO) .

2.5 Pemberian surat rujukan

49
III. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

A. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Daerah

2. Jenis Pelayanan :
Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pad a Pelayanan
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Pelayanan Satu Hari (One Day Care),
Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan, yang terdiri dari pelayanan
Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA), Paket Pemeriksaan
Radiodiagnostik (Paket liB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik
(Paket IIC).

a. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) meliputi

Paket Darah, Urine, dan Faeces

NO. JENIS PELAYANAN

I. Darah:
1 Hb
2 Hematokrit
3 Leukosit
4 Hitung Jenis Leukosit
5 Eritrosit
6 Trombosit
7 LED
8 Retikulosit
9 VER/HER/KHER
10 Eosinofil
11 Masa Pembekuan
12 Masa Perdarahan
13 Percobaan Pembendungan
14 Retraksi Bekuan
15 Malaria
16 Golongan Darah
17 Thrombosit

II. Urine:
1 Warna
2 Kejernihan
3 PH
4 Berat Jenis
5 Protein
6 Glukosa
7 Sedimen

50
 8 Bilirubin
9 Urobilinogen
10 Darah
11 Keton
12 Nitrit

NO. ..IENIS PELAYANAN

III. Faeces
1 Warna
2 Konsistensi
3 Darah
4 Lendir
5 Leukosit
6 Eritrosit
7 Sisa makanan
8 Parasit
9 Bakteri
10 Jamur
11 Darah Samar

b. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket liB)

NO . JENIS PELAYANAN

1 Photo Abdomen 1 Posisi

2 Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi
3 Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi
4 Photo Kepala (Sinus, Mastoid)
5 Photo Panoramik
6 Photo Pelvis 1 Posisi
7 Photo Gigi Biasa
8 Photo Thoraks
9 Photo Kolumna Vertebralis
10 Photo Jaringan Lunak

51
 C. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket lie)

NO.
JENIS PELAYANAN

1 Anel Test
2 Anoscopy
3 Audiometri
4 Biometri
5 CTG / Kebidanan
6 ECG
7 EEG
8 EMG
9 Facialis Parase
10 Free Field Test
11 Funduscopy
12 Goniuscopy
13 Kampimetri
14 Opthalmoscopy
15 · Peak Flow Rate (PFR)
16 Refraksi
17 Retinometri
18 Slit Lamp Examination
19 . Speech Audiometer
20 Spirometri
21 Telemetri
22 Test Tempel Siektif
23 Ti m panometri
24 Tonedecay
25 Tonografi
26 Tonometri

B. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sa kit Daerah

2. Jenis Pelayanan :
Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Pelayanan Satu Hari (One Day Care),
Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan
Laboratorium Luar Paket, Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket,
Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan Pemeriksaan CT Scan.

a. Jenis PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR PAKET adalah

sebagai berikut :

NO. JENIS PELAYANAN

I. Kimia Darah
1 Amilase Darah

52

 2 Amilase Urine

3
Analisa Batu Ginjal

4
Analisa Gas Darah

5
Asam empedu

6
Asam Urat

7
Calcium Ion

8
Cholinesterase

9
CK (Creatine Kinase)

10
CK-MB

11
CIDarah

12
CI Urine

13
CPK

14
Elektroforese Protein

15
F osfatase asam

16
Fruktosamin

17
GLDH

18
Glikolysis HB

19
Glukosa Toleransi Test

20
HBDH

21
Kalium Darah

22
Kalium Urine

23
Kalsium Darah

24
Kalsium Urine

25
Lipase Darah

26
Lipase Urine

27
Magnesium

28
Phosphat Urine

29
Phosphat Darah

II. Diabetes:

1
Glukosa Darah Puasa

2
Glukosa Darah PP

3
Glukosa Darah Sewaktu

4
Urine 4 porsil kurve harian

I
III. Fungsi Hati :
I Protein Total
! 1
2 Albumin

3
Globulin

4
Bilirubin Total

5
Bilirubin Direk/lndirek

NO.
JENIS PELAYANAN

I 6 Fosfatase Alkali

I 7 Gamma GT

8 SGOT

9
SGPT
I
53
IV. Fungsi Ginjal :
1 Ureum
2 Creatinin
3 Creatinin Clearance
4 Urea Clearance

V. Analisa Lemak :
1 Cholesterol Total
2 Cholesterol LDL
3 Cholesterol HDL
4 Trigliserida

VI. Hematologi
1 Asam Folat
2 Elektroforesis Hb
3 Ferritin
4 G6PD
5 Ham's test
6 Hb F
7 NAP
8 NSE
9 Pewarnaan Acid Phosphatase
10 Pewarnaan Besi
11 Pewarnaan Sumsum Tulang
12 SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity)
13 SIBC (Serum Iron Binding Capacity)
14 Sudan Black B (SBB)
15 Sugar Water test
16 Transferrin
17 Vitamin B12 RIA

VII Serologi
1 Anti CMV IgG
2 Anti CMV IgM
3 Anti HAV IgM
4 Anti HAV Total
5 Anti HBc IgM
6 Anti HBc Total
7 Anti Hbe
8 Anti HBs

NO. JENIS PELAYANAN

9 Anti HCV
10 Anti Helicobacter Pylori IgG
11 Anti Helicobacter Pylori IgM
12 Anti HSV I IgG
13 Anti HSV I IgM

54
 14 Anti HSV II IgG
15 Anti HVS /ligM
16 Anti Rubella IgG
17 Anti Rubella IgM
18 Anti TB
19 Anti Toxoplasma IgG
20 Anti Toxoplasma IgM
21 AS TO
22 CMV IgG Avidity
23 CRP Kwantitatif
24 Dengue Blot IgG
25 Dengue Blot IgM
26 Faktor Rhematoid
27 FTA-ABS
28 HBeAg
29 HBsAg
30 HSV IlgG
31 HSV IIlgM
32 TPHA (Treponema Palidum H Antigen)
33 VORL
34 Widal

VIII. Mikrobiologi
1 Biakan Jamur
2 Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi
3 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)
4 Sediaan Langsung Pewarnaan BTA
5 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

IX. Urine
1 Esbach
2 Hemosiderin
3 Oval Fat Body
4 Protein Kuantitatif

NO.
JENIS PELAYANAN

X. Hormon
1 Estradiol
2 Estrogen
3 FREE T4
4 FSH
5 LH
6 Progesteron
7 Prolactine
8 T3/T4

55
 9 T3 Up Take

1n Tiroid Stimulating Hormon (TSH)

XI.
Cairan Tubuh

1
Analisa Semen

2
Cairan Otak

3
Cairan pleura/acitest

4
Cairan Sendi

XII.
Drug Monitoring

Aminophylin

XIII.
Hemostasis

1
Agregasi Trombosit (AOP)

2
Agregasi Trombosit (Ristocet)

3
Anti faktor Xa

4
Anti Trombin III

5
APTT (Masa Thromboplastin Parsial)

6
Assay faktor IX

7
Assay faktor VIII

8
FVon Willebrands

9
Fibrinogen Oegredation Product (FOP) I 0 Oimer

10 Inhibitor VIII

11 Kadar fibrinogen

12 Lupus anticoagulan

13 Masa lisis euglobolin

14 PT (Prothombin Time)

15 Thromboplastin Generation Time(TGT)

16 Thrombotest

NO. JENIS PELAYANAN

XIV. Imunologi
1 Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif
2 Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif
3 ANA Titrasi
4 Anti Kappa
5 Anti Lamda
6 Complement 3 (C3)
7 Complement 4 (C4)
8 Cryoglobulin
9 IgA I IgG I IgM
10 IgE
11 Imuno Elektroforesis Anti IgG IlgA IlgM
12 Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum
13 Sel LE

56
 14 SMA (smooth muscle anti body)
15 T Cel dan B Cel
16 Test Kehamilan

xv. Tumor Maker

1 AFP
2 CA 12-5
3 CA 15-3
4 CA 19-9
5 CEA
6 MCA
7 Prostat Specific Antigen (PSA)

XVI. PATOLOGI ANATOMI

a. Histopatologi
1 Biopsi jaringan kecil
2 Biopsi jaringan sedang
3 Biopsi jaringan besar
4 VC jaringan (potongan beku)
5 Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang)

b. Sitologi
1 FNAB deep (thorax, abdomen, tulang)
2 FNAB dengan tindakan
3 Hormonal serial 4x
4 Pap Smear
5 Sputum 1x
6 Sputum 3x serial,Cairan, Sikatan, Aspirasi
7 Urine Serial 3x

b. Jenis PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK LUAR PAKET adalah

sebagai berikut :
NO.
JENIS PELAYANAN

I. RADIOLOGI
1 Abdomen 3 Posisi
2 Analisa Jantung
3 Appendikogram
4 Arteriografi
5 Cholecystrografi
6 Fistulagrafi
7 Hysterosalpingografi (HSG)
8 Gastrografi
9 Mamografi
10 MCU
11 Myelografi
12 Oesophagusgrafi
13 Phlebografi

57
 14 Pyelografi Intravena (BNO + IVP)
15 RPG
16 Sistografi
17 Survey Tulang
18 Tulang Belakang 2 Posisi (LumbaIiSakraIiServikalfThorakal)
19 Uretografi
20 Usus Kecil / Besar
21 X-Ray C Arm

II. KEDOKTERAN NUKLIR

1 Bone Scanning dengan TC 99 + Kit
2 Brain scan dengan TC 99 + Kit
3 Brain Spect
4 Cysternogram dengan TC 99 + Kit
5 Hepatobiliary scan
6 Hepatogram
7 Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid
8 Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid
9 Perfusion Lung Scan
10 Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent
11 Renal Scan dengan Hipuran 1-131
12 Renal Scan / dan Renogram TC 99M
13 Renogram / ERPF TC 99M
14 Renogram dengan Hipuran 1-131
15 Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na 1-1310ral
16 Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na 1-1310ral
17 Thyrois Uptake & Scan
18 Ventilasi Lung Scan TC 99
19 Whole Body Scan dengan Na 1-131

c. Jenis PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LUAR PAKET adalah

sebagai berikut :

NO . JENIS PELAYANAN
1 Amnioscopy
2 Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption
3 Bera (Evoked Potensial)
4 Bronchial Provocation Test
5 Bronchoscopy
6 Bronchospirometri
7 Carotid Arotid Doppler
8 Colonoskopil
9 Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya
10 Echo Kardiografi
11 Electro Convulsive Theraphy (ECT)
12 Endoscopy & Sclerosing
13 Endoscopy dengan Biopsi

58
 14 Endoscopy tanpa Biopsi
15 ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography
16 Esophagusgrafi + Biopsi
17 Evoked Potensial : BEAP,VEP
18 Evoked Potensial : SSEP
19 Gastroscopy + Biopsi I Gastroscopy + Scleroterapi
20 · Holter Monitoring
21 Kolposcopy
22 Laparascopy I Peritoneoscopy
23 Laryngoscopy
24 Rectosigmoidoscopy
25 Sinuscopy
26 Stress Echo (Exercise Stress Echo, Dobutanime Stress Echo)
27 TEE (Traso Eshopageal Echo)
28 Thoracoscopy
29 Transbronchial Lung Biopsi
30 Treadmil test
31 Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura
32 Urethroscopy I Cystoscopy
33 USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal
34 USG Bahu
35 USG Kandungan/Kebidanan
36 USG Kepala Bayi
37 USG Mamae, Thyroid, Testis
38 USG Mata
39 Vaskular Doppler
40 Vaskular Doppler terbatas
41 Vektor Cardiographi
42 V02 Max

d. Jenis PEMERIKSAAN CT Scan adalah sebagai berikut :

1. CT Scan dengan Kontras
2. CT Scan tanpa Kontras

IV. TINDAKAN MEDIS

A. PAKET TINDAKAN MEDIS (PII~

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Vertikal

2 . Jenis Pelayanan :
Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat Lanjutan, Pelayanan Satu Hari (One Day Care), Pelayanan
Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket lilA, Paket IIIB, dan Paket
IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan
biasa dan Unit Gawat Darurat

59
 a. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket lilA adalah sebagai
berikut:

NO. BAGIAN JENIS TINDAKAN

I Anak Mantoux Test

II Bedah 1 Biopsi (Pengambilan Jaringan)

2 Dilatasi Phimosis
3 Eksisi Clavus
4 Eksisi Keloid < 5 cm
5 Ektirpasi Kista Ateroma I Lipoma I Ganglion< 2CM
6 Ektraksi Kuku
7 Granuloma Pyogenikum
8 Pasang I Angkat Jahit
9 Pasang Gips

III Gigi dan Mulut 1 Angkat K-Wire

2 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
3 Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
4 Pulpatomi

IV Kulit 1 Allergi Test I Patch Test

2 Condiloma Accuminata
3 Injeksi Kenacort I Ganglion
4 Insisi Furunkell Abses
5 Kaustik
6 Keratosis Seboroika
7 Nekretomi

NO. BAGIAN JENIS TINDAKAN

8 Roser Plasty
9 Syringoma
10 Veruka Vulgaris

V Mata 1 Anell Canalculi Lacrimalis

2 Campusvisi
3 Epilasi Bulu Mata
4 Sondage Canalculi Lacrimalis
5 Spooling Bola Mata
6 Streak Retinoscopy

VI Obgin I Kebidanan 1 Papsmear (Pengambilan Sekret)

2 Pasang I Angkat Implant IIUD
3 Pasang Pisarium

60

 4 Pasang I Angkat Tampon

VII THT 1 Belog Tampon

2 Corpus Alienum
3 Cuci Sinus (Perawatan)
4 Punksi Hematoma Telinga
5 Irigasi Telinga
6 Lobulaplasti 1 Telinga
7 Nebulizer
8 Parasentense telinga
9 Pengobatan Epistaksis
10 Reposisi Trauma Hidung Sederhana
11 Spoeling Cerumen T elinga

VIII Urn urn 1 Ekstraksi Kalium Oxalat

2 FNA
3 Ganti Balut
4 IPPB
5 Millium
6 Perawatan Luka Tanpa jahitan

IX Urology 1 Businasi
2 Pasang Kateter
3 Water Drinking Test

b. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIB adalah sebagai

berikut:

NO. BAGIAN ...IENIS TINDAKAN

I Bedah 1 Angkat K-Wire dengan Hekting

2 Bedah Beku
3 Bedah Flap
4 Cysta Atherom
5 Eksisi Keloid> 5 em
6 Ektirpasi Kista Aterium I Lipoma I Ganglion
> 2 em
7 Insisi Abses Glutea I Mammae (besar)

II Gigi dan Mulut 1 Apek Reseksi

2 Epulis
3 Insisi Intra Oral
4 Peneabutan Gigi dengan komplikasi

III Kulit 1 Dermabrasi

2 Neuro Fibroma

61
 3 Nevus
4 Skin tang
5 Tandur Kulit
6 Trepanasi

IV Mata 1 Chalazion
2 Gegeoscopy
3 Hordeulum I Granuloma
4 Jahit Luka Palpebra
5 Keratometri
6 Lithiasis

V Neurology Punksi Lumbal

VI Onkology Pemberian Sitostatika

VII Paru Aspirasi Pneumotoraks

VIII Rehabilitasi Medik 1 Akupuntur (4 x tindakan)

2 Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan)
3 Terapi Okupasi (4 x tindakan)
4 Terapi Wicara (4 x tindakan)

IX THT 1 Cryosurgery
2 Lobuloplasti 2 telinga

c. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIiG adalah sebagai

berikut:

NO. BAG IAN JENIS TINDAKAN

I Bedah 1 Ektirpasi Fibroma

2 Enucleatie Kista D 42
3 Sistomi
4 Amputasi Jari
5 Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
6 Injeksi Varises (termasuk obat)
7 Pemasangan WSD
8 Punksi Ilrigasi Pleura
9 Reposisi dengan anestesi Lokal
10 Vasektomi
11 Vena Seksi

II Gigi dan Mulut 1 Mucocele

2 Operculectomy

62

 3 Alveolectomi
4 Deepening Sulcus
5 Fistulectomi
6 Frenectomi
7 Gingivectomy
8 Odontectomy
9 Odontectomy dengan lokal anestesi
10 Penutupan Oroantral Fistula

III Kebidanan/Obgyn 1 Kuretase

2 Tubektomi

IV Mata Ptergium

B. TINDAKAN MEDIS OPERATIF

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Daerah

2. Jenis Pelayanan :
Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan
Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau
lumbal.
Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (em pat) kelompok, yaitu :
1) Kelompok I

2) Kelompok II

3) Kelompok III

4) Operasi Khusus

a. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I

adalah sebagai berikut :

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak 1 Hernia tanpa komplikasi

2 Hydrokel

II Digestif 1 Apendektomi akut

2 Fistulektomi
3 Hemoroidektomi
4 Herniatomi
5 Kolostomi

III Gigi dan Mulut 1 Enucleatie Kista

63
 2 Excochliasi
3 Extirpasi Tumor
4 Marsupialisasi Ranula
5 Odontectomy lebih dari 2 elemen
6 Reshaping untuk Torus I Tumor Tulang
7 Suquestractomy

IV Kebidanan/Obgyn 1 Eksisi/Konisasi
2 Laparatomy Percobaan
3 Sirklase

V Mata 1 Foto Koagulasi

2 ICCE I ECCE (tidak termasuk IOL)

VI Onkology 1 Biopsi dalam Narkose Umum

2 Fibro Adenom Mamae

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

VII Orthopedi 1 Angkat Pen I Screw

2 Dibredement Fraktur Terbuka
3 Fiksasi Externa Sederhana
4 Fiksasi Interna Sederhana
5 Ganglion Poplitea

VIII Plastik 1 Fraktur sederhana os nassal

2 Kelainan jari lekstremitas (polidaktili , sindatili,
construction hanf) sederhana
3 Labioplasti Unilateral
4 Repai r fistel urethra pascauretroplasti
5 Repair luka robek sederhana pada wajah
6 Terapi Sklerosing

IX Saraf 1 Biopsi saraf kutaneus/otot

2 Blok saraf tepi
3 Punksi cairan otak

X THT 1 Extirpasi Polip

2 Pembukaan Hidung
3 Tonsilektomi
4 Turbinektomi

64
 XI Urology 1 Biopsi prostat
2 Biopsi testis
3 Meatotomi
4 Sirkumsisi dengan Phymosis
5 Sistoskopi
6 Sistostomi

b. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II

adalah sebagai berikut:

NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak 1 Hernia dengan Komplikasi

2 Hypospadia

II Digestif 1 Apendektomi Perforata

2 Hernia Incarcerata

III Gigi dan Mulut 1 Blok Resectie

2 Extirpatie Plunging Ranula
3 Fraktur Rahang Simple
4 Reposisi Fixatie (Compucate)

IV Kebidanan/Obgyn 1 Adenolisis
2 Exflorasi Vagina
3 Hystrecktomy Partial
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
5 Kistektomi
6 Kolpodeksis
7 Manchester Fortegil
8 Myomectomy
9 Repair Fistel
10 Salpingofortektomi
11 Seksio Sesaria

V Mata 1 Argon Laser I Kenon

2 Congenital Fornix Plastik
3 Cyclodia Termi
4 Koreksi Extropion I Entropion
5 Rekanalisasi Ruptura I Transkanal
6 Symblepharon

VI Onkology 1 Caldwell Luc Anthrostomi

2 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
3 Eksisi Kista Tiroglosus

65
 4 Mastektomi Subkutaneus
5 Potong Flap
6 Seg mentektom i
7 Tracheostomi

NO. BAG IAN BEDAH ..IENIS OPERASI

VII Orthopedi 1 Amputasi Transmedular
2 Disartikulasi
3 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat)
4 Reposisi Fraktur I Dislokasi Dalam Narkose

VIII Plastik 1 Debridement pad a luka bakar

2 Fraktur rahang sederhana
3 Kontraktur
4 Labioplasti Bilateral
5 Operasi mikrotia
6 Palatoplasti
7 Repair luka pada wajah kompleks
8 Repair tendon jari
9 Skingrafting yang tidak luas

IX THT 1 Atrostomi & Adensidektomi

2 Bronschoscopy Rigid
3 Eksplorasi Abses Parafaringeal
4 Eksplorasi Kista Branchial
5 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
6 Eksplorasi Kista Tiroid
7 Ethmoidektomi (Intranasal)
8 Pemasangan Pipa Shepard
9 Pemasangan T Tube
10 Regional Flap
11 Septum Reseksi
12 Tonsilo Adenoidectomi
13 Tracheostomi

X Urology 1 Orchidektomi Subkapsuler

2 Spermatocele
3 Open Renal Biopsi
4 Ureterolysis
5 Ureterostomi
6 Drainage Periureter
7 T orsio Testis
8 Koreksi Priapismus
9 Vasografi
10 Penektomi
11 Eksisi Chodee

66
 12 Vesieolithotomi (Seetio Alta)
13 Verieoeele / Palomo

XI Vaskuler 1 Cimino
2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer

c. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III

adalah sebagai berikut :

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak Atresia Ani

II Digestif 1 Eksplorasi Koledokus

2 Herniatomi Bilateral
3 Kolesistektom i
4 Laparatomi Eksplorasi
5 Reseksi Anastomosis
6 Transeksi Esofagus

III Gigi dan Mulut 1 Arthrosplasty

2 Freaktur Rahang Multiple / Kompleks
3 Orthognatie Surgery
4 Reseetie Rahang

IV Kebidanan / Obgyn 1 Hystreektomy Total

2 Laparatomi VC
3 Operasi Perineum
4 Operasi Tumor Jinak Ovarium
5 Reseksi Adenomiosis
6 Salpingo Ophoreetomy

V Mata 1 Anterior / Poterior Sklerotomi

2 Cyelodialysa
3 Extraksi Linear
4 Goniotomi
5 Keratopiastie lamelar
6 Strabismus
7 T rabeku lektomi
8 T ridenel isis
9 Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi

VI Onkology 1 Amputasi Eksisi Kista Branehiogenik

2 Eksisi Mamma Aberran
3 Hemiglosektomi
4 Isthobektomi
5 Mandibulektomi Marginalis

67

 6 Masilektomi Partial is
7 Mastektomi Simpleks
8 Parotidektom i
9 Pembedahan Kompartemental
10 Salpingo Ophorektomi Bilateral
11 Tirodektomi

NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

VII Orthopedi 1 CTEV

2 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama

VIII Plastik 1 Eksisi hemangiona kompleks

2 Fraktur maksila / Zygoma
3 Kontraktur Kompleks
4 Labiopalatoplasti Bilateral
5 Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks
6 Salvaging operasi mikro
7 Skingrafting yang luas
8 Uretroplasti
IX THT 1 Angiofibroma Nasofaring
2 Dekompresia Fasialis
3 Fare Head Flap
4 Faringotomi
5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring
6 Mastoidektomi Radikal
7 Myringoplasty
8 Neurektomi Saraf Vidian
9 Parotidektomi
10 Pharyngeal Flap
11 Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
12 Rinotomi Lateralis

X Urology 1 Divertikulektomi
2 Enukleasi Kista Ginjal
3 Fistula Eterovesika
4 Internal Urethrotomi
5 Litrotipsi
6 Nefropexie
7 Nefrostomi Open
8 Operasi Peyronie
9 Orchidektomi Ligasi Tinggi
10 Orchidopexi
11 Prostatektomi Retropubik
12 . Psoas Hiscth / Boari Flap
13 Pyelolithotomi

68

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

14 Pyeloplasty
15 Rekontruksi Blassemeck
16 Rekontruksi Vesika
17 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
18 Reseksi Partial Vesika
19 Reseksi Urachus
20 Sistoplasti Reduksi
21 Uretero Sigmoidostomi
22 Uretero Ureterostomi
23 Ureterocutaneostomi
24 Ureterolithotomi
25 U rethrektom i

XI. Vaskuler 1 Simpatektomi

2 Solenektomi
3 Tumor Pembuluh Darah
4 Graf Vena membuat A Vistula

d. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Operasi Khusus

adalah sebagai berikut :

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak 1 Atresia Esofagus

2 Dunamel
3 PSA
4 Splenekomi Partial

II Digestif 1 Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 )

2 Koledoko Jejunostomi
3 Laparaskopik Kolesistektomi
4 Mega kolon Hierchprung
5 Miles Operation
6 Pankreaktektomi
7 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon
8 Reseksi Hepar
9 Spleenektomi

69

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

III Kebidanan / Obgyn 1 Debulking
2 Histrecktomy Radikal
3 Laparascopy Operatif
4 Operasi Tumor Ganas Ovarium
5 Surgical Staging
6 Vulvektomi

IV Mata 1 Ablatio Retina

2 Dekompresi
3 Fraktur Tripodo / Multiple
4 Orbitotomi Lateral
5 Rekontruksi Kelopak Berat
6 Rekontruksi Orbita Congenital
7 Rekontruksi Saket Berat
8 Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma
9 Vitrektomi

V Onkology 1 Deseksi Kelenjar Inguinal

2 Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional
3 Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi
4 Glosektomi Totalis
5 Hemiglosektomi + RND
6 Hemipelvektomi
7 Maksilektomi Totalis
8 Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi
9 Mandibulektomi Totalis
10 Mastektomi Radikal
11 Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi
12 Pembedahan Forequater

VI Orthopedi 1 Amputasi Forequarter

2 Amputasi Hind Quarter
3 Arthroscopy
4 Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang
Belakang , Fraktur Pelvis)
5 Ganti Sendi (total knee, HIP, Elbow) tidak termasuk
alat
6 Microsurgery
7 Scoliosis
8 Spondilitis

70
NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI
VII Paru Paket A Bedah Paru, terdiri dari ..
1 Air Plumbage
2 Dikortikasi
3 Lobektomi
4 Muscle Plombage
5 Pnemonektomi
6 Segmentektomi
7 T orakoplasty
8 Torakotomi

Paket B Bedah Paru, terdiri dari :

1 Omentumpexy
2 Reseksi Trachea
3 Slevece Lobektomi
4 Slevece Pnemonektomi
5 Trakeoplasi

VIII Plastik 1 Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw)

2 Free Flap surgery
3 Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis
4 Le-Ford advancement surgery
5 Orthognatic surgery
6 Replantasi

IX Saraf 1 Complicated Functional Neuro :

a. Stereotaxy sederhana
b. Stereotaxy kompleks
c. Percuteneus Kordotomi
d. P.Paraverteb I visceral block
2 Dekompresi Syaraf tepi
3 Ekstirpasi Tumor Scalp I Cranium
4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana :
a. Operasi kurang 1 jam
b. Operasi lebih 1 jam
5 Kraniotomi+Bedah Mikro
a. OperasiXurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam
6 Kraniotomi+Endoskopi
7 Kranioplasti I Koreksi Fraktur
a. Operasi kurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam
8 Kraniotomi I trenpanasi konvensional
a. Operasi kurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam

71
NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

9 Neuroplasti I Anastomosis I Eksplorasi

a. Bedah Mikro :
1) Plexus Brakhialis I Lumbalis Sacralis
2) N.Cranialis I Spinalis Perifer
b. Bedah konvensial
10 Neurektomi/Neurolise
11 Operasi Tulang Punggung :
a. Fusi Korpus Vertebra
1) Approach Posterior
2) Approach Anterior
b. Laminektomi
1) Sederhana
2) Kompleks
c. Tumor spinal
1) Vertikal Kraniospinal
2) Vertikal Cervikal
3) Vertikal Torakolumbal
12 Pemasangan fiksasi interna
13 Pemasangan Pintasan VA I VP Shunt
14 Pemasangan Traksi Cervical I dan pemasangan
HaloVest
15 Rekontruksi Meningokel
a .Kranial (anterior/pasterior)
b. Spina bifida
16 Simple Functional Nsurgery
a. Percutaneus Rhizotomy/PRGR
b. Perc Facet Denervation dll
17 Ventrikulostomi I VE Drainage

X THT 1 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

2 Glosektomi Total
3 Laringektomi
4 Myocutaneus Flap I Pectoral Mayor
5 Radical Neck Desection
6 Stapedektomi
7 Temporal Bone Resection
8 Timpano plastik

72
NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

XI Urology 1 Adrenalektomi abdominotorakal

2 Bladder Neck Incision
3 Diseksi KGB Pelvis
4 Divertikulektomi Vesika
5 Epidid imovasostom i
6 Explorasi testis mikro surgery
7 Extended Pyelolithektomi (Gilverne)
8 Horseshoe Kidney Koreksi
9 Ileal Condoit (Bricker)
10 Limfadenektomi lIeoinguinal
11 Limfadenektomi Retroperitoneal
12 Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
13 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
14 Nefrektomi Partial
15 Nefro Ureterektomi
16 Nefrostomi Percutan
17 Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
18 Radikal Cystektomi
19 Radikal Nefrektomi
20 Radikal Prostatektomi
21 Rekontruksi Renovaskuler
22 Repair vesico vagina fistel complex
23 RPLND
24 TUR Prostat
25 TUR Tumor Buli-buli
26 Ureteroneo Cystosthomi
27 Uretroplasty
28 URS

XII Vaskuler 1 Aneurisma Aorta

2 Arteri Carotis
3 Arteri Renalis Stenosis
4 Grafting pada Arterial Insufisiensi
5 Operasi Vaskuler yang memerlukan T ehnik Operasi
Khusus
6 Shunting :
a. Femoralis
b. Poplitea I Tibialis
c. Splenorenal

73
C. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Daerah tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan
sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif

2. Jenis Pelayanan :
Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.

Jenis Tindakan Medis Non Operatif dibagi dalam kelompok sebagai

berikut:

RADIASI EKSTERNA KONVENSIONAL

NO JENIS TINDAKAN
1 Paket I (Pesawat + Simulator)
a Kuratif «25)
b Definitif (>25)
c Paliatif
d Rad iokastrasi
2 Paket II (Paket I + Treatmen Planning System (TPS))
a Kuratif
b Paliatif
3 Paket III (Paket II + Alat Bantu (AB))
a Kuratif
b Paliatif

RADIASI EKSTERNA HIGH TECHNOLOGY

NO JENIS TINDAKAN
1 CT Simulator
2 Conformal
3 Stereotactic Radiosurgery
4 Stereotactic Radiotherapy
5 IMRT

74

 PAKETBRACHYTHERAPY

NO JENIS TINDAKAN
1 Ovoid 1 Silinder
2 A HDR Intrakafiter Lengkap
3 B HDR Intrakafiter Lengkap
4 A Nasofaring Intralumen
5 B Nasofaring Intralumen
6 C Nasofaring Intralumen
7 A Payudara Implantasi
8 B Payudara Implantasi
9 C Payudara Implantasi
10 A Cervix Implantasi
11 B Cervix Implantasi
12 C Cervix Implantasi
13 A Lidah Anterior
14 B Lidah Anterior
15 A Base of Tongue
16 B Base of TonQue

RADIASI INTERNA

NO JENIS TINDAKAN
1 Terapi loudium SO 12000 1 150mCi
2 Terapi Samarium 50 mCi

V. PELAYANAN PERSALINAN

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Daerah dan Vertikal

2. Jenis Pelayanan :
Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan
dengan pe\nyulit.

Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertical terdiri dari pelayanan paket,

luar paket, tindakan persalinan, dan pelayanan obat

a. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang

diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan, termasuk
perawatan untuk bayi.

b. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan

tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam)
yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.

c. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.

75
 d. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai
selama masa perawatan

e. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga
Obat (DPHO)

f. Pemberian surat rujukan

VI. PELAYANAN DARAH, ESWL, MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

A. PELA YANAN DARAH

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :

Rumah Sakit Daerah

2. Jenis Pelayanan :
Pelayanan darah untuk tranfusi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat Lanjutan, Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan Persalinan .

Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia

(PMI) setempat, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan
darah dari dokter yang merawat

B. PELAYANAN OBAT

1. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat

lanjutan, raw at inap tingkat lanjutan, pelayanan di unit gawat darurat,
persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang
perawatan khusus

2. Jenis pelayanan obat :

2.1 Pelayanan Obat biasa
2.2 Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi, antibiotika
tertentu dan obat yang bersifat life saving
2.3 Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker
2.4 Pelayanan obat Antibiotika diluar DPHO

3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Daftar dan Plafon
Harga Obat (DPHO) PT. Askes yang berlaku .

4. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis
yang melakukan pemeriksaan.

76

 LAMPIRAN - 19

BESARAN TARIP PELAYANAN KESEHATAN

BAGI PESERTA PT. ASKES (PERSERO) OAN ANGGOTA KELUARGANYA
01 RUMAH SAKIT OAERAH OAN VERTIKAL

I. PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN

1. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 01 POll SPESIALIS

KELAS TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
RUMAH SAKIT Rp

1 RS KelasA & B PAKET I (Pemeriksaan) 12.000

2 RS Kelas C & 0 PAKET I (Pemeriksaan) 10.000

B. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 01 UNIT GAWAT OARURAT

KELAS TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
RUMAH SAKIT Rp

1 RS KelasA & B PAKET I (Pemeriksaan) 20.000

2 RS Kelas C& 0 PAKET I (Pemeriksaan) 15.000

2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE OAY CARE)

TARIP
NO. KELAS RUMAH SAKIT
Rp

1 RS KelasA & B 90.000

2 RS Kelas C 70.000

77
 3. RAWAT INAP

A. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA

TARIP
KELAS
NO. RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT Rp

1 RS Kelas A & B Kelas I 170.000

Kelas II 130.000
Kelas III 90.000

2 RS Kelas C & D Kelas I 130.000

Kelas II 100.000
Kelas III 75 .000

B. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS

1) ICU I NICU I PICU

TARIP PAKET
NO . KELAS RUMAH SAKIT PER HARI RAWAT
Rp

1 RS KelasA & B 400.000

2 RS Kelas C 350.000

2) ICCU

TARIP PAKET
NO. KELAS RUMAH SAKIT PER HARI RAWAT
Rp

RS Kelas A & B 450.000

78

 3) RUANG INTERMEDIATE I HIGH CARE UNIT (HCU) DAN RUANG

PERAWATAN LAIN YANG SETARA

TARIP PAKET
NO. KELAS RUMAH SAKIT PER HARI RAWAT
Rp

1 RS KelasA& B 200.000

2 RS Kelas C & 0 150.000

II. PENLINJANG DIAGNOSTIK

A. PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM: PAKET IIA

KELAS TARIP
NO.
RUMAH SAKIT Rp

1 RS KelasA & B 28.000

2 RS Kelas C & 0 22.000

PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIA

NO.
JENIS PELAYANAN
NO.
JENIS PELAYANAN

I. Darah: II. Urine

1 Hb 1 Warna
2 Hematokrit 2 Kejernihan
3 Leukosit 3 PH
4 Hitung Jenis Leukosit 4 Berat Jenis
5 Eritrosit 5 Protein
6 Trombosit 6 Glukosa
7 LED 7 Sedimen
8 Retikulosit 8 Bilirubin
9 VER/HER/KHER 9 Urobilinogen
10 Eosinofil 10 Oarah
11 Masa Pembekuan 11 Keton
12 Masa Perdarahan 12 Nitrit
13 Percobaan Pembendungan
14 Retraksi Bekuan III. Faeces
15 Malaria 1 Warna
16 Golongan Oarah 2 Konsistensi

79

 17 Thrombosit 3 Darah
4 Lendir
5 Leukosit
6 Eritrosit
7 Sisa makanan
8 Parasit
9 Bakteri
10 Jamur
11 Darah Samar

B. PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK: PAKET liB

KELAS TARIP
NO . !
RUMAH SAKIT ,!
Rp

1 RS KelasA & B 45.000

2 RS KelasC & D 36.000

I

PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET liB

NO. JENIS PELAYANAN

1 Photo Abdomen 1 Posisi

2 Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi
3 Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi
4 Photo Kepala (Sinus, Mastoid)
5 Photo Panorarnik
6 Photo Pelvis 1 Posisi
7 Photo Gigi Biasa
8 Photo Thoraks
9 Photo Kolumna Vertebralis
10 Photo Jaringan Lunak

80

C. PAKET PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK: PAKET IIC

KELAS TARIP
NO.
RUMAH SAKIT Rp

1 RS KelasA & B 40.000

2 RS Kelas C & 0 30.000

PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIC

NO. JENIS PELAYANAN

1 Anel Test
2 Anoscopy
3 Audiometri
4 Biometri
5 CTG / Kebidanan
6 ECG
7 EEG
8 EMG
9 Facialis Parase
10 Free Field Test
11 Funduscopy
12 Goniuscopy
13 Kampimetri
14 Opthalmoscopy
15 Peak Flow Rate (PFR)
16 Refraksi
17 Retinometri
18 Slit Lamp Examination
19 Speech Audiometer
20 Spirometri
21 Telemetri
22 Test Tempel Selektif
23 Timpanometri
24 Tonedecay
25 Tonografi
26 Tonometri

81
B. PELAYANAN LUAR PAKET

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR PAKET

TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
Rp
I. Kimia Darah
1 Amilase Darah 13.000
2 Amilase Urine 13.000
3 Analisa Batu Ginjal 28 .000
4 Analisa Gas Darah 35 .000
5 Asam empedu 20 .000
6 Asam Urat 5.000
7 Calcium Ion 15.000
8 Cholinesterase 15.000
9 CK (Creatine Kinase) 13.000
10 CK-MB 25 .000
11 CIDarah 8.000
12 CI Urine 8.000
13 CPK 25.000
14 Elektroforese Protein 28 .000
15 Fosfatase asam 5.000
16 Fruktosamin 25.000
17 GLDH 20.000
18 Glikolysis HB 48.000
19 Glukosa Toleransi Test 8.000
20 HBDH 23.000
21 Kalium Darah 8.000
22 Kalium Urine 8.000
23 Kalsium Darah 8.000
24 Kalsium Urine 8.000
25 Lipase Darah 23 .000
26 Lipase Urine 23.000
27 Magnesium 13.000
28 Phosphat Urine 8.000
29 Phosphat Darah 8.000

II. Diabetes:
1 Glukosa Darah Puasa 9.000
2 Glukosa Darah PP 9.000
3 Glukosa Darah Sewaktu 9.000
4 Urine 4 porsil kurve harian 13.000

82

 TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
Rp

III. Fungsi Hati :

1 Protein Total 11.000
2 Albumin 11.000
3 Globulin 11 .000
4 Bilirubin Total 11 .000
5 Bilirubin Direkllndirek 11 .000
6 Fosfatase Alkali 15.000
7 Gamma GT 15.000
8 SGOT 11 .000
9 SGPT 11 .000

IV. Fungsi Ginjal :

1 . Ureum 11.000
2 Creatinin 11.000
3 Creatinin Clearance 20.000
4 Urea Clearance 20.000

V. Anali~a Lemak :
1 Cholesterol Total 11.000
2 Cholesterol LDL 11.000
3 Cholesterol HDL 11.000
4 Trigliserida 15.000

VI. Hematologi
1 Asam Folat 35.000
2 Elektroforesis Hb 25 .000
3 Ferritin 45 .000
4 G6PD 45.000
5 Ham's test 18.000
6 Hb F 25.000
7 NAP 45.000
8 NSE 45 .000
9 Pewarnaan Acid Phosphatase 35.000
10 Pewarnaan Besi 25.000
11 Pewarnaan Sumsum Tulang 25.000
12 SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 15.000
13 SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 13.000
14 Sudan Black B (SBB) 25 .000
15 Sugar Water test 13.000
16 Transferrin 75 .000
17 Vitamin B12 RIA 35 .000

83
 TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
Rp

VII Serologi
1 Anti CMV IgG 45 .000
2 Anti CMV IgM 45 .000
3 Anti HAV IgM 45 .000
4 Anti HAV Total 45 .000
5 Anti HBc IgM 27 .000
6 Anti HBc Total 45 .000
7 Anti Hbe 65 .000
8 Anti HBs 20.000
9 Anti HCV 40 .000
10 Anti Helicobacter Pylori IgG 35 .000
11 Anti Helicobacter Pylori IgM 35.000
12 Anti HSV I IgG 35.000
13 Anti HSV I IgM 35 .000
14 Anti HSV II IgG 35 .000
15 Anti HVS II IgM 35.000
16 Anti Rubella IgG 30 .000
17 Anti Rubella IgM 30 .000
18 Anti TB 30 .000
19 Anti Toxoplasma IgG 45 .000
20 Anti Toxoplasma IgM 45 .000
21 ASTO 25 .000
22 CMV IgG Avidity 45 .000
23 CRP Kwantitatif 25 .000
24 Dengue Blot IgG 45 .000
25 Dengue Blot IgM 45 .000
26 Faktor Rhematoid 13.000
27 FTA-ABS 25 .000
28 HBeAg 65 .000
29 HBsAg 25 .000
30 HSV IlgG 35 .000
31 HSV IllgM 35 .000
32 TPHA (Treponema Palidum H Antigen) 20 .000
33 VORL 5.000
34 Widal 21 .000

VIII. Mikrobiologi
1 Biakan Jamur 30 .000
2 Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 70 .000
3 Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 30 .000
4 Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 20 .000
5 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram 8.000

84

 TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
Rp
IX. Urine

1
Esbach 5.000
2 Hemosiderin 5.000
3 Oval Fat Body 5.000
4 Protein Kuantitatif 5.000

X. Hormon
1 Estradiol 60.000
2 Estrogen
60.000
3
FREE T4 35.000
4 FSH 35.000
5 LH 60 .000
6 Progesteron
60 .000
7
Prolactine 60 .000
8 T3/T4 35.000
9 T3 Up Take 35 .000
10 Tiroid Stimulating Hormon (TSH) 35.000

XI. Cairan Tubuh

1
Analisa Semen 25.000
2 Cairan Otak 65 .000
3 Cairan pleura/acitest 65 .000
4 Cairan Sendi 65.000

XII. Drug Monitoring

Aminophylin 25 .000

XIII. Hemostasis
1 Agregasi Trombosit (ADP) 55.000
2 Agregasi Trombosit (Ristocet) 55.000
3 Anti faktor Xa 140.000
4 Anti Trombin III 70 .000
5 APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 20.000
6 Assay faktor IX 190.000
7 Assay faktor VIII 190.000
8 F.Von Willebrands 140.000
9 Fibrinogen Degredation Product (FDP) I D Dimer 25.000
10 Inhibitor VIII 190.000
11 Kadar fibrinogen 15.000
12 Lupus anticoagulan 130.000
13 Masa \isis euglobolin 18.000
14 PT (Prothombin Time) 30 .000
Thromboplastin Generation Time(TGT) 7.0 .000
15
16 Thrombotest 25.000

85

 TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
Rp
p<IV. Imunologi
1 Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 55 .000
2 Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 25.000
3 ANA Titrasi 45.000
4 Anti Kappa 45.000
5 Anti Lamda 45.000
6 Complement 3 (C3) 45 .000
7 Complement 4 (C4) 45.000
8 Cryoglobulin 13.000
9 IgA / IgG / IgM 60.000
10 IgE 45 .000
11 Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 60 .000
12 Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 60.000
13 Sel LE 4.000
14 SMA (smooth muscle anti body) 30.000
15 T Cel dan B Cel 25.000
16 Test Kehamilan 8.000

XV. Tumor Maker

1 AFP 50.000
2 CA 12-5 48 .000
3 CA 15-3 85.000
4 CA 19-9 85 .000
5 CEA 85 .000
6 MCA 55.000
7 Prostat Specific Antigen (PSA) 85 .000

XVI. PATOLOGI ANATOMI

a. Histopatolog i
1 Biopsi jaringan kecil 45 .000
2 Biopsi jaringan sedang 55 .000
3 Biopsi jaringan besar 65 .000
4 VC jaringan (potongan beku) 130.000
5 Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang) 1'30.000

b. Sitologi
1 FNAB deep (thorax, abdomen , tulang) 140.000
2 FNAB dengan tindakan 115.000
3 Hormonal serial 4x 90.000
4 Pap Smear 45 .000
5 Sputum 1x 25.000
6 Sputum 3x serial ,Cairan, Sikatan, Aspirasi 60 .000
7 Urine Serial 3x 65.000

86
2. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK LUAR PAKET

TARIP
NO. "IENIS PELAYANAN
Rp
I. RADIOLOGI
1 Abdomen 3 Posisi 50.000
2 Analisa "Iantung 55.000
3 Appendikogram 45.000
4 Arteriografi 120.000
5 C ho lecystrog rafi 165.000
6 Fistulagrafi 70.000
7 Hysterosalpingografi (HSG) 60.000
8 Gastrografi 80.000
9 Mamografi 45.000
10 MCU 170.000
11 Myelografi 110.000
12 Oesophagusgrafi 55.000
13 Phlebografi 90.000
14 Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 170.000
15 RPG 70.000
16 Sistografi 70.000
17 Survey Tulang 170.000
18 Tulang Belakang 2 Posisi (LumbaIlSakraIlServikalfThorakal) 30.000
19 Uretografi 75.000
20 Usus Kecill Besar 70.000
21 X-Ray C Arm 65.000

II. KEDOKTERAN NUKLIR

1 Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 300.000
2 Brain scan dengan TC 99 + Kit 325.000
3 Brain Spect 375.000
4 Cysternogram dengan TC 99 + Kit 375.000
5 Hepatobiliary scan 175.000
6 Hepatogram 125.000
7 Limpa I Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 250.000
8 Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 200.000
9 Perfusion Lung Scan 325.000
10 Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 300.000
11 Renal Scan dengan Hipuran 1-131 375.000
12 Renal Scan I dan Renogram TC 99M 375.000
13 Renogram I ERPF TC 99M 300.000
14 Renogram dengan Hipuran 1-131 300.000
15 Terapi Ablasi I Ablasi dengan 5-15 mCi Na 1-131 Oral 150.000
16 Terapil Ablasi I Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na 1-1310ral 200.000
17 Thyrois Uptake & Scan 150.000
18 Ventilasi Lung Scan TC 99 200.000
19 Whole Body Scan dengan Na 1-131 475.000

87

3. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LUAR PAKET

TARIP
NO. JENIS PELAYANAN
Rp
1 Amnioscopy 25 .000
2 Basal Metabolik Rate I oxygen Comsumption 13.000
3 Bera (Evoked Potensial) 65.000
4 Bronchial Provocation Test 140.000
5 Bronchoscopy 100.000
6 Bronchospirometri 225 .000
7 Carotid Arotid Doppler 140.000
8 Colonoskopil 100.000
9 Doppler Aorta Tlioracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya 140.000
10 Echo Kardiografi 185.000
11 Electro Convulsive Theraphy (ECT) 100.000
12 Endoscopy & Sclerosing 190.000
13 Endoscopy dengan Biopsi 140.000
14 Endoscopy tanpa Biopsi 90 .000
15 ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography 225 .000
16 Esophagusgrafi + Biopsi 100.000
17 Evoked Potensial : BEAP ,VEP 70 .000
18 Evoked Potensial: SSEP 140.000
19 Gastroscopy + Biopsi I Gastroscopy + Scleroterapi 100.000
20 Holter Monitoring 135.000
21 Kolposcopy 45 .000
22 Laparascopy I Peritoneoscopy 100.000
23 Laryngoscopy 95 .000
24 Rectosigmoidoscopy 55.000
25 Sinuscopy 55 .000
26 Stress Echo (Exercise Stress Echo , Dobutanime Stress Echo) 215.000
27 TEE (Traso Eshopageal Echo) 315 .000
28 Thoracoscopy 95.000
29 Transbronchial Lung Biopsi 225 .000
30 Treadmil test 100.000
31 Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi , Punksi Pleura 65 .000
32 Urethroscopy I Cystoscopy 70 .000
33 USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal 60 .000
34 USG Bahu 60 .000
35 USG Kandungan/Kebidanan 60 .000
36 USG Kepala Bayi 60 .000
37 USG Mamae, Thyroid, Testis 60 .000
38 USG Mata 60 .000
39 Vaskular Doppler 140.000
40 Vaskular Doppler terbatas 70.000
41 Vektor Cardiographi 100.000
42 V02 Max 70 .000

88

4. PEMERIKSAAN CT Scan

4.1. CT Scan Dengan Kontras

TARIP

NO.
JENIS PELAYANAN

Rp

Kelompok I 400.000

1 Kepala
2 Sinus Paranasal
3 Thorax
4 Ekstermitas Atas I Bawah
5 Nasofaring
6 Thyroid

Kelompok II 550.000
1 Abdomen Atas I Bawah
2 Lumbal
3 Pelvis

Kelompok III 750.000

1 Whole Abdomen
2 Wholebody

4.2. CT Scan Tanpa Kontras

TARIP

NO.
JENIS PELAYANAN

Rp

Kelompok I 350.000
1 Kepala
2 Sinus Paranasal
3 Thorax
4 Ekstermitas Atas I Bawah
5 Nasofaring
6 Thyroid

Kelompok II 450.000
1 Abdomen Atas I Bawah
2 Lumbal
3 Pelvis

Kelompok III 650.000

1 Whole Abdomen
2 Wholebody

89
III. TINDAKAN MEDIS

1. PAKET TINDAKAN MEDIS I PAKET III (DENGAN ANASTESI LOKAL)

DI RUANG PERAWATAN BIASA DAN UNIT GAWAT DARURAT

A. PAKET iliA

KELAS TARIP
NO.
RUMAH SAKIT Rp

1 RS Kelas A & B 35.000

2 RS Kelas C & 0 27.500

JENIS PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET iliA

MENU RUT BAGIAN I POLlKLINIK)
NO. BAGIAN JENIS TINDAKAN
I Anak Mantoux Test

II Bedah 1 Biopsi (Pengambilan Jaringan)

2 Dilatasi Phimosis
3 Eksisi Clavus
4 Eksisi Keloid < 5 cm
5 Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion<
~CM
6 Ektraksi Kuku
7 Granuloma Pyogenikum
8 Pasang / Angkat Jahit
9 Pasang Gips

III Gigi dan Mulut 1 Angkat K-Wire

2 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung
3 Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp
4 Pulpatomi

IV Kulit 1 Allergi Test / Patch Test

2 Condiloma Accuminata
3 Injeksi Kenacort / Ganglion
4 Insisi Furunkel / Abses
5 Kaustik
6 Keratosis Seboroika
7 Nekretomi
8 Roser Plasty
9 Syringoma
10 Veruka Vulgaris

90

NO. BAG IAN JENIS TINDAKAN

V Mata 1 Anell Canalculi Lacrimalis

2 Campusvisi
3 Epilasi Bulu Mata
4 Sondage Canalculi Lacrimalis
5 Spooling Bola Mata
6 Streak Retinoscopy

VI Obgin I Kebidanan 1 Papsmear (Pengambilan Sekret)

2 Pasang I Angkat Implant IIUD
3 Pasang Pisarium
4 Pasang I Angkat Tampon

VII THT 1 Belog Tampon

2 Corpus Alienum
3 Cuci Sinus (Perawatan)
4 Punksi Hematoma Telinga
5 Irigasi Telinga
6 Lobulaplasti 1 Telinga
7 Nebulizer
8 Parasentense telinga
9 Pengobatan Epistaksis
10 Reposisi Trauma Hidung Sederhana
11 Spoeling Cerumen Telinga

VIII Umum 1 Ekstraksi Kalium Oxalat

2 FNA
3 Ganti Balut
4 'PPB
5 Millium
6 Perawatan Luka Tanpa jahitan

IX Urology 1 Businasi
2 Pasang Kateter
3 Water Drinking Test

91
B. PAKET III B

KELAS TARIP
NO.
RUMAH SAKIT Rp

1 RS KelasA & B 85.000

2 RS Kelas C & 0 65.000

JENIS PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET III B

( MENURUT BAG IAN .I POLlKLINIK)

NO. BAGIAN JENIS TINDAKAN

I Bedah 1 Angkat K-Wire dengan Hekting

2 Bedah Beku
3 Bedah Flap
4 Cysta Atherom
5 Eksisi Keloid> 5 em
6 Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion
> 2 em
7 Insisi Abses Glutea / Mammae (besar)

II Gigi dan Mulut 1 Apek Reseksi

2 Epulis
3 Insisi Intra Oral
4 Peneabutan Gigi dengan komplikasi

III Kulit 1 Dermabrasi

2 Neuro Fibroma
3 Nevus
4 Skin tang
5 Tandur Kulit
6 Trepanasi

IV Mata 1 Chalazion
2 Gegeoseopy
3 Hordeulum / Granuloma
4 Jahit Luka Palpebra
5 Keratometri
6 Lithiasis

V Neurology Punksi Lumbal

92
 NO. BAGIAN JENIS TINDAKAN

VI Onkology Pemberian Sitostatika

VII Paru Aspirasi Pneumotoraks

VIII Rehabilitasi Medik 1 Akupuntur (4 x tindakan)

2 Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan)
3 Terapi Okupasi (4 x tindakan)
4 Terapi Wicara (4 x tindakan)

IX THT 1 Cryosurgery
2 Lobuloplasti 2 telinga

c. PAKET 11\ C

KELAS TARIP
NO.
RUMAH SAKIT Rp

1 RS KelasA & B 300.000

2 RS Kelas C & 0 250.000

JENIS PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET '" C

( MENU RUT BAGIAN I POLlKLINIK)

NO. BAGIAN JENIS TINDAKAN

I Bedah 1 Ektirpasi Fibroma
2 Enucleatie Kista 0 42
3 Sistomi
4 Amputasi Jari
5 Injeksi Haemoroid (termasuk obat)
6 Injeksi Varises (termasuk obat)
7 Pemasangan WSD
8 Punksi Ilrigasi Pleura
9 Reposisi dengan anestesi Lokal
10 Vasektomi
11 Vena Seksi

II Gigi dan Mulut 1 Mucocele

2 Operculectomy

93
 3 Alveolectomi
4 Ipeepening Sulcus
5 Fistulectomi
6 Frenectomi
7 Gingivectomy
8 Odontectomy
9 Odontectomy dengan lokal anestesi
10 Penutupan Oroantral Fistula

III Kebidanan/Obgyn 1 Kuretase

2 Tubektomi

IV Mata 1 Ptergium

V Saraf 1 Brain Mapping

2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL)

A. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I

TARIP
NO . KELAS RUMAH SAKIT
Rp

1 RS KelasA & B 1.300.000

2 RS Kelas C & 0 1.100.000

JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I

NO . BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak 1 Hernia tanpa komplikasi

2 Hydrokel

II Digestif 1 Apendektomi akut

2 Fistu lektom i
3 Hemoroidektom i
4 Herniatomi
5 Kolostomi

III Gigi dan Mulut 1 Enucleatie Kista

2 Excochliasi
94
 3 Extirpasi Tumor
4 Marsupialisasi Ranula
5 Odontectomy lebih dari 2 elemen
6 Reshaping untuk Torus I Tumor Tulang
7 Suquestractomy

IV Kebidanan/Obgyn 1 EksisilKonisasi
2 laparatomy Percobaan
3 Sirklase

V Mata 1 Foto Koagulasi

2 ICCE I ECCE (tidak termasuk IOl)

VI Onkology 1 Biopsi dalam Narkose Umum

2 Fibro Adenom Mamae

NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

VII Orthopedi 1 Angkat Pen I Screw

2 Dibredement Fraktur Terbuka
3 Fiksasi Externa Sederhana
4 Fiksasi Interna Sederhana
5 Ganglion Poplitea

VIII Plastik 1 Fraktur sederhana os nassal

2 Kelainan jari lekstremitas (polidaktili, sindatili,
~onstruction hanf),sederhana
3 labioplasti Unilateral .
4 Repair fistel urethra pascauretroplasti
5 Repair luka robek sederhana pada wajah
6 T erapi Sklerosing

IX Saraf 1 Biopsi saraf kutaneus/otot

2 Blok saraf tepi
3 Punksi cairan otak

X THT 1 Extirpasi Polip

2 Pembukaan Hidung
3 T onsilektomi
4 Turbinektomi

XI Urology 1 Biopsi prostat

2 Biopsi testis

95
 3 Meatotomi
4 Sirkumsisi dengan Phymosis
5 Sistoskopi
6 Sistostomi

B. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II

TARIP
NO. KELAS RUMAH SAKIT
Rp

1 RS Kelas A & B 1.750.000

2 RS Kelas C & 0 1.500.000

JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II

NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak 1 Hernia dengan Komplikasi

2 Hypospadia

II Digestif 1 Apendektomi Perforata

2 Hernia Incarcerata

III Gigi dan Mulut 1 Blok Resectie

2 Extirpatie Plunging Ranula
3 Fraktur Rahang Simple
4 Reposisi Fixatie (Compucate)

IV Kebidanan/Obgyn 1 Adenolisis
2 Exflorasi Vagina
3 Hystrecktomy Partial
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
5 Kistektomi
6 Kolpodeksis
7 Manchester Fortegil
8 Myomectomy
9 Repair Fistel
10 Salpingofortektomi
11 Seksio Sesaria

V Mata 1 Argon Laser I Kenon

2 Congenital Fornix Plastik
3 Cyclodia Termi
96

 4 Koreksi Extropion I Entropion

5 Rekanalisasi Ruptura I Transkanal
6 Symblepharon

NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

VI Onkology 1 Caldwell Luc Anthrostomi

2 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula
3 Eksisi Kista Tiroglosus
4 Mastektomi SUbkutaneus
5 Potong Flap
6 Segmentektomi
7 Tracheostomi

VII Orthopedi 1 Amputasi Transmedular

2 Disartikulasi
3 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk
alat)
4 Reposisi Fraktur I Dislokasi Dalam Narkose

VIII Plastik 1 Debridement pada luka bakar

2 Fraktur rahang sederhana
3 Kontraktur
4 Labioplasti Bilateral
5 Operasi mikrotia
6 Palatoplasti
7 Repair luka pada wajah kompleks
8 Repair tendon jari
9 Skingrafting yang tidak luas

IX THT 1 Atrostomi & Adensidektomi

2 Bronschoscopy Rigid
3 Eksplorasi Abses Parafaringeal
4 Eksplorasi Kista Branchial
5 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
6 Eksplorasi Kista Tiroid
7 Ethmoidektomi (Intranasal)
8 Pemasangan Pipa Shepard
9 Pemasangan T Tube
10 Regional Flap
11 Septum Reseksi
12 Tonsilo Adenoidectomi
13 Tracheostomi

97
 NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

X Urology 1 Orchidektomi Subkapsuler

2 Spermatocele
3 Open Renal Biopsi
4 Ureterolysis
5 Ureterostomi
6 Drainage Periureter
7 Torsio Testis
8 Koreksi Priapismus
9 Vasografi
10 Penektomi

11 Eksisi Chodee
12 Vesicolithotomi (Sectio Alta)
13 Vericocele / Palomo

XI Vaskuler 1 Cimino
2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer

c. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III

TARIP
NO. KELAS RUMAH SAKIT
Rp

RS KelasA & B 2.500.000

RS Kelas C 2.200.000

JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III

NO. BAGIAN BEDAH JENIS OPERASI

I Anak Atresia Ani

II Digestif 1 Eksplorasi Koledokus

2 Herniatomi Bilateral
3 Kolesistektomi
4 Laparatomi Eksplorasi
5 Reseksi Anastomosis
6 Transeksi Esofagus

98
 III Gigi dan Mulut 1 Arth rosplasty
2 Freaktur Rahang Multiple I Kompleks
3 Orthognatie Surgery
4 Resectie Rahang

IV Kebidanan I Obgyn 1 Hystrecktomy Total

2 Laparatomi VC
3 Operasi Perineum
4 Operasi Tumor "Iinak Ovarium
5 Reseksi Adenomiosis
6 Salpingo Ophorectomy

V Mata 1 Anterior I Poterior Sklerotomi

2 Cyclodialysa
3 Extraksi Linear
4 Goniotomi
5 Keratoplastie lamelar
6 Strabismus
7 Trabekulektomi
8 T ridenelisis
9 Tumor Ganas I Adnesa luas dengan
rekontruksi

NO. BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

VI Onkology 1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik

2 Eksisi Mamma Aberran
3 Hemiglosektomi
4 Isthobektomi
5 Mandibulektomi Marginalis
6 Masilektomi Partial is
7 Mastektomi Simpleks
8 Parotidektomi
9 Pembedahan Kompartemental
10 Salpingo Ophorektomi Bilateral
11 Tirodektomi

VII Orthopedi 1 CTEV

2 Open Reduksi Fraktur I Dislokasi Lama

VIII Plastik 1 Eksisi hemangiona kompleks

2 Fraktur maksila I Zygoma
3 Kontraktur Kompleks
4 Labiopalatoplasti Bilateral
5 Rekontruksi Defek I Kelainan Tubuh yang
99

 kompleks
6 Salvaging operasi mikro
7 Skingrafting yang luas
8 Uretroplasti

IX THT 1 Angiofibroma Nasofaring

2 Dekompresia Fasialis
3 Fare Head Flap
4 Faringotomi
5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring
6 Mastoidektomi Radikal
7 Myringoplasty
8 Neurektomi Saraf Vidian
9 Parotidektomi
10 Pharyngeal Flap
11 Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
12 Rinotomi Lateralis

NO . BAG IAN BEDAH JENIS OPERASI

X Urology 1 Divertikulektomi
2 Enukleasi Kista Ginjal
3 Fistula Eterovesika
4 Internal Urethrotomi
5 Litrotipsi
6 Nefropexie
7 Nefrostomi Open
8 Operasi Peyronie
9 Orchidektomi Ligasi Tinggi
10 Orchidopexi
11 Prostatektomi Retropubik
12 Psoas Hiscth / Boari Flap
13 Pyelolithotomi
14 Pyeloplasty
15 Rekontruksi Blassemeck
16 Rekontruksi Vesika
17 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal
18 Reseksi Partial Vesika
19 Reseksi Urachus
20 Sistoplasti Reduksi
21 Uretero Sigmoidostomi
22 Uretero Ureterostomi
23 U reterocuta neostom i

100
 24 U reterolithotom i
25 Urethrektomi

XI. Vaskuler 1 Simpatektomi

2 Solenektomi
3 Tumor Pembuluh Darah
4 Graf Vena membuat A Vistula

D. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS

BAGIAN TARIP
NO. JENIS OPERASI
BEDAH
Rp

I Anak 1 Atresia Esofagus 4.000.000

2 Dunamel 4.000.000
3 PSA 4.000.000
4 Splenekomi Partial 4.000.000

II Digestif 1 Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) 4.000.000

2 Koledoko Jejunostomi 5.000 .000
3 Laparaskopik Kolesistektomi 5.000.000
4 Mega kolon Hierchprung 4.000.000
5 Miles Operation 4.000.000
6 Pa nk rea ktektom i 5.000.000
7 Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 4.000.000
8 Reseksi Hepar 5.000.000
9 Spleenektomi 4.000.000

III Kebidanan / 1 Debulking 5.000.000

Obgyn
2 Histrecktomy Radikal 6.000.000
3 Laparascopy Operatif 4.000.000
4 Operasi Tumor Ganas Ovarium 4.000.000
5 Surgical Staging 5.000.000
6 Vulvektorni 6.000.000

IV Mata 1 Ablatio Retina 3.000.000

2 Dekompresi 4.000.000
3 Fraktur Tripodo / Multiple 4.000.000
4 Orbitotomi Lateral 4.000.000
5 Rekontruksi Kelopak Berat 4 .000.000
6 Rekontruksi Orbita Congenital 4.000.000
7 Rekontruksi Saket Berat 4.000.000
101
 8 Triple Produser Keratiplasti dengan 4.000.000
Glaukoma
9 Vitrektomi 3.000 .000

V Onkology 1 Deseksi Kelenjar Inguinal 4.000.000

2 Diseksi Leher Radikal Modifikasi / 4 .000.000
Fungsional
3 Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi 4 .000.000
4 Glosektomi Totalis 4 .000.000

BAGIAN TARIP
NO. JENIS OPERASI
BEDAH Rp.

5 Hemiglosektomi + RND 4.000.000

6 Hemipelvektomi 4.000.000
7 Maksilektomi Totalis 4 .000.000
8 Mandibulektomi Partial is dengan 4.000.000
Rekontruksi
9 Mandibulektomi Totalis 4.000.000
10 Mastektomi Radikal 4.000.000
11 Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi 4 .000.000
12 Pembedahan Forequater II 4.000 .000

VI Orthopedi 1 Amputasi Forequarter 3.000.000

2 Amputasi Hind Quarter 3.000.000
3 Arthroscopy 3.000.000
4 Fraktur yang kompleks (Fraktur 4 .000.000
Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur
Pelvis)
5 Ganti Sendi (total knee, HIP, Elbow) tidak 3.000.000
~ermasuk alat
6 Microsurgery 4 .000.000
7 Scoliosis 4.000.000
8 Spondilitis 4.000.000

VII Paru Paket A Bedah Paru, terdiri dari

1 Air Plumbage 24 .000.000
2 Dikortikasi 24 .000.000
3 Lobektomi 24.000.000
4 Muscle Plombage 24.000.000
5 Pnemonektomi 24.000.000
6 Segmentektomi 24.000.000
7 T orakoplasty 24 .000.000
8 Torakotomi 24 .000.000

Paket B Bedah Paru, terdiri dari :

1 Omentumpexy 24.000.000

102
 2 Reseksi Trachea 24.000.000
3 Slevece Lobektomi 24.000.000
4 Slevece Pnemonektomi ' 24.000.000
5 Trakeoplasi 24.000.000

BAGIAN TARIP
NO. JENIS OPERASI
BEDAH Rp.

VIII Plastik 1 Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate 4 .000.000

Screw)
2 Free Flap surgery 7.000.000
3 Fronto-orbital advancement pada 4.000'.000
craniosynostosis
4 Le-Ford advancement surgery 4.000.000
5 Orthognatic surgery 4.000 .000
6 Replantasi 7.000.000

IX Saraf 1 Complicated Functional Neuro :

a. Stereotaxy sederhana 12.500.000
b. Stereotaxy kompleks 14.000.000
c. Percuteneus Kordotomi 10.500.000
d. P,Paraverteb I visceral block 9.000.000
2 Dekompresi Syaraf tepi 6.500.000
3 Ekstirpasi Tumor Scalp I Cranium 4.000.000
4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana :
a. Operasi kurang 1 jam 6.500.000
b. Operasi lebih 1 jam 7.500 .000
5 Kraniotomi+Bedah Mikro
a. Operasi kurang 4 jam 11 .500.000
b. Operasi lebih 4 jam 13.000.000
6 Kraniotomi+Endoskopi 11.500.000
7 Kranioplasti I Koreksi Fraktur
a. Operasi kurang 4 jam 9.000.000
b. Operasi lebih 4 jam 10.500.000
8 Kraniotomi I trenpanasi konvensional
a. Operasi kurang 4 jam 9.000.000
b. Operasi lebih 4 jam 10.500.000
9 Neuroplasti I Anastomosis I Eksplorasi
a. Bedah Mikro :
1) Plexus Brakhialis I Lumbalis Sacralis 13.500.000
2) N.Cranialis I Spinalis Perifer 11.500.000
b. Bedah konvensial 9.000.000
10 Neurektom i/Neurolise 6.500.000
11 Operasi Tulang Punggung :
a. Fusi Korpus Vertebra
103
 1) Approach Posterior 12.500.000
2) Approach Anterior 9.000.000
b. Laminektomi
1) Sederhana 9.000.000
2) Kompleks 10.500.000

BAGIAN TARIP
NO. JENIS OPERASI
BEDAH Rp.

c. Tumor spinal
1) Daerah Kraniospinal 12.500.000
2) Daerah Cervikal 10.500.000
3) Daerah Torakolumbal 9.000.000
12 Pemasangan fiksasi interna 8.000.000
13 Pemasangan Pintasan VA I VP Shunt 7.000.000
14 Pemasangan Traksi Cervical I dan 5.000 .000
pemasangan HaloVest
15 Rekontruksi Meningokel
a .Kranial (anterior/pasterior) 9.000 .000
b. Spina bifida 9.000 .000
16 Simple Functional Nsurgery
a. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 7.000.000
b. Perc Facet Denervation dll 7.000 .000
17 Ventrikulostomi I VE Drainage 4.000.000

X THT 1 Fungsional Endoscopy Sinus Surgery 4 .000 .000

(FESS)
2 Glosektomi Total 4.000 .000
3 Laringektomi 3.000 .000
4 Myocutaneus Flap I Pectoral Mayor 4.000 .000
5 Radical Neck Desection 4.000 .000
6 Stapedektomi 3.000.000
7 Temporal Bone Resection 4 .000 .000
8 Timpano plastik 4 .000.000

XI Urology 1 Adrenalektomi abdominotorakal 7.000.000

2 Bladder Neck Incision 4 .000 .000
3 Diseksi KGB Pelvis 4 .000 .000
4 Divertikulektomi Vesika 4 .000 .000
5 Epid idimovasostom i 7.000 .000
6 Explorasi testis mikro surgery 4 .000.000
7 Extended Pyelolithektomi (Gilverne) 4 .000 .000
8 Horseshoe Kidney Koreksi 4 .000 .000
9 Ileal Condoit (Bricker) 4.000.000
10 Limfadenektomi lIeoinguinal 4 .000 .000
11 Limfadenektomi Retroperitonea l 4.000 .000
12 Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) 4.000 .000
104
 · 13 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 4.000.000
14 Nefrektomi Partial 4.000.000
15 Nefro Ureterektomi 4.000.000
16 Nefrostomi Percutan 4.000.000

BAGIAN TARIP
NO. JENIS OPERASI
BEDAH Rp.

17 Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) 4.000.000

18 Radikal Cystektomi 7.000.000
19 Radikal Nefrektomi 7.000.000
20 Radikal Prostatektomi 7 .000.000
21 Rekontruksi Renovaskuler 4.000.000
22 Repair vesico vagina fistel cornplex 7.000.000
23 RPLND 7.000.000
24 TUR Prostat 4.000.000
25 TUR Tumor Buli-buli 4 .000.000
26 Ureteroneo Cystosthomi 4.000.000
27 Uretroplasty 4.000.000
28 URS 4.000.000

XII Vaskuler 1 Aneurisma Aorta 4.000.000

2 Arteri Carotis 4.000.000
3 Arteri Renalis Stenosis 4.000.000
4 Grafting pada Arterial Insufisiensi 4.000.000
5 Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik 4.000.000
Operasi Khusus
6 Shunting:
a. Femoralis 4.000.000
b. Poplitea I Tibialis 4.000.000
c. Splenorenal 4.000.000

105
 3. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

RADIASI EKSTERNA KONVENSIONAL

TARIP
NO JENIS TINDAKAN
Rp.
1 Paket I (Pesawat + Simulator)
a Kuratif «25) 5.000 .000
b Definitif (>25) 6.000 .000
c Paliatif 3.500 .000
d Rad iokastrasi 1.500.000
2 Paket II (Paket 1+ Treatmen Planning System (TPS))
a Kuratif 4 .000.000
b Paliatif 3.000 .000
3 Paket III (Paket II + Alat Bantu (AB))
a Kuratif 6.000 .000
b Paliatif 3.500 .000

RADIASI EKSTERNA HIGH TECHNOLOGY

TARIP
NO JENIS TINDAKAN
Rp .
1 CT Simulator 1.000 .000
2 Conformal 2.000 .000
3 Stereotactic Radiosurgery 7.000.000
4 Stereotactic Radiotherapy 4 .000 .000
5 IMRT 4 .000 .000

PAKET BRACHYTHERAPY

TARIP
NO JENIS TINDAKAN
Rp .
1 Ovoid / Silinder 6.000 .000
2 A HDR Intrakafiter Lengkap 7.000 .000
3 B HDR Intrakafiter Lengkap 10.000.000
4 A Nasofaring Intralumen 5.000 .000
5 B Nasofaring Intralumen 7.000 .000
6 C Nasofaring Intralumen 8.000 .000
7 A Payudara Implantasi 4.000.000
8 B Payudara Implantasi 5.000.000
9 C Payudara Implantasi 6.000.000
10 A Cervix Implantasi 6.000 .000
11 B Cervix Implantasi 8.000.000
12 C Cervix Implantasi 9.000 .000
13 A Lidah Anterior 8.000 .000
14 B Lidah Anterior 9.000 .000
15 A Base of Tongue 9.000 .000
16 B Base of Tongue 10.000.000

106
RADIASI INTERNA

TARIP
NO JENIS TINDAKAN
Rp.

1 Terapi loudium SO /2000/ 150mCi 700.000

2 Terapi Samarium 50 mCi 600.000

107
IV. PELAYANAN PERSALINAN

Persalinan pada PPK Tingkat Lanjutan :

a. Besaran tarip paket rawat inap per hari rawat untuk kasus persalinan
sesuai dengan tarip paket rawat inap tingkat lanjutan

b. Jasa tindakan persalinan

TARIP
NO. ..IENIS TINDAKAN RS Kelas A & B RS Kelas C & 0
Rp. Rp.

1. Tanpa penyulit (normal) 350.000 300.000

2. Dengan penyulit :
a. Per vaginam 750.000 500.000
b. Per abdominam 1.750.000 1.500.000

V. PELAYANAN DARAH, ESWL, MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

A. PELAYANAN DARAH

TARIP
NO. URAIAN
Rp

Darah Per Bag 100.000

B. EXTRA-CORPORAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)

TARIP
NO. URAIAN
Rp

1 ESWL Fase I 1.500.000

2 ESWL Fase II 700.000

C. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

TARIP
NO. JENIS PELAYANAN DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS
Rp. Rp.

108
 MRI 850.000 650.000

D. TRANSPLANTASI ORGAN

TARIP
NO. URAIAN
Rp

Irransplantasi Organ 60 .000 .000

109