FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA (P2MKJN)

DI PUSKESMAS

I. DATA PUSKESMAS

1. Provinsi : Jawa Barat

2. Kabupaten / Kota : Karawang
3. Puskesmas : UPTD TIRTAJAYA
4. Alamat : Jln Raya Pisang sambo Desa Sabajaya
5. Jumlah tenaga yang mengelola KESWA : 2 Orang
6. Nama Petugas / Koordinator KESWA : Imar Abdul Kodir Saputra,AMK
7. Nomor Telp/Hp Koordinator KESWA : 0858 9061 9999

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum/Institusi

No Data Umum Jumlah / Keterangan

1 Jumlah Total Kunjungan Tahun 2018 17
2 Jumlah Kunjungan Keswa Tahun 2018 54
3 Jumlah pasien KESWA yang ditatalaksana di puskesmas 54
4 Jumlah Kasus KESWA yang Dirujuk ke FKRTL 3
5 Jumlah Kasus KESWA yang dilakukan rujuk balik dari FKRTL 0
6 Jumlah Kelurahan/ Desa 11 Desa
7 Jumlah Posyandu Lansia yang dibina -

B. Data Demografi dan Pelaksanaan Program P2KESWA

No Data Penduduk dan Pelaksanaan Program P2KESWA Jumlah

1 Jumlah total penduduk
2 Jumlah penduduk usia 0 -3
3 Jumlah penduduk usia 4 -18
4 Jumlah penduduk Usia 19 - 59 tahun
5 Jumlah penduduk usia > 60 tahun

C. Data Sekolah

No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Usia ≤ 18 tahun
1 SD sederajat 48
2 SMP sederajat 4
3 SMA sederajat 5
4 SLB 0

D. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah

1 Dokter Umum di Puskesmas 2 Orang
2 Dokter Spesialis anak 0
3 Perawat
4 Penyuluh Kesehatan 3
5 Lain-lain ........................ 0
III. DATA PROGRAM P2KESWA

A. Pelatihan P2KESWA

NO KEGIATAN Jumlah Ket

A Pelatihan Deteksi Dini Penatalaksanaan Kasus

Gangguan Jiwa yang sering ditemui di FKTP bagi
Dokter dan Perawat
Tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan
Dokter
Perawat
B Pelatihan Relawan Kesehatan Jiwa
Relawan mendapatkan pelatihan -
C Pelatihan Ketrampilan Sosial Kecakapan Hidup Keswa -
Anak dan Remaja bagi Guru di SMA dan yang
sederajat
Guru
D Pelatihan Pencegahan Adiksi Pornografi dan Gadget -
Siswa
E Pelatihan Ketangguhan Mental Ante Natal Bagi Ibu -
Hamil
Kader terlatih -

B. Data Poslansia KESWA

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Nama Poslansia

Poslansia Poslansia yang
Aktif
Pisang Sambo - - -
Medankarya 1 1 -
Gempolkarya - - -
Sabajaya 1 1 -
Tambaksumur 1 1 -
Tambaksari 1 1 -
Sumurlaban 1 1 -
Srijaya 1 1 -
Kutamakmur 1 1 -
Bolang 1 1 -
Srikamulyan - - -

IV. DATA KASUS KESWA

No KASUS Jumlah
1 Jumlah gangguan perkembangan pada anak remaja
2 Jumlah kasus Gangguan Cemas (anxietas) 34
3 Jumlah gangguan Depresi 1
4 Jumlah kasus psikotik akut 2
5 Jumlah kasus skizophrenia 38
6 Jumlah gangguan somatoform
7 Jumlah kasus insomnia 8
8 Jumlah kasus campuran gangguan cemas dan depresi 3
9 Jumlah kasus penyalahgunaan NAPZA 1
10 Jumlah kasus percobaan bunuh diri 0
 11 Jumlah kasus Demensia 1
12 Jumlah kasus pasung
a. Jumlah kasus pasung sampai dengan Desember tahun sebelumnya 0
b. Jumlah temuan baru kasus pasung sepanjang tahun ini 0
c. Jumlah kasus pasung yang dilepaskan sepanjang tahun ini 0
d. Jumlah kasus pasung yang mendapatkan pelayanan kesehatan 0
jiwa tahun ini
e. Jumlah yang dipasung kembali sepanjang tahun ini 0
f. Jumlah total kasus pasung sampai dengan tahun ini 0

V. KONDISI ALAT KESEHATAN DAN OBAT P2KESWA

Kondisi alat Sumber Tahun

No Nama Jumlah alat
Pengadaan Pengadaan
Baik Rusak
1 Alat / jaket fiksasi 0 0 0 0 0
DAK
Haloperidol :
V
 Tablet 8.000 Tab
 Injeksi 10 Amp V
2  Drop
Chlorpromazine V DAK
tablet
3 4.000 Tab
4 Risperidone tablet 1.500 Tab V DAK
Trihexilphenidyl V DAK
5 tablet 2.000 Tab
Diazepam tablet - -
6 dan injeksi
Difenhydramine - -
7 injeksi
Atropin sulfat V DAK
8 injeksi 150 Amp
9 Propanolol tablet - -
10 Lorazepam tablet - -
11 Amitriptilin tablet - -
12 Fluoxetine tablet - -
13 Clozapine tablet 0
Haloperidol
dekanoat/Flufenazi
14 ne Dekanoat 0 0

VI. KENDALA

1. Di Puskesmas hanya ada obat cpz,hlp,reperidon,trihexyfenidil dan phenobarbital

2. Pasien yang di rujuk balik mendapatkan obat yang tidak ada di puskesmas
3. Programer keswa belum mendapatkan pelatihan METODE DUA MENIT

VII. SARAN
 ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Tanggal Pengisian : MARET 2019

Yang melaksanakan pengisian data.

No. Nama NIP Tandatangan No Telp/ email

1 SOMA SUGIARTO 198101122008011003 085714333555

2 IMAR ABDUL KODIR.S - 085890619999

Mengetahui ,
Kepala Puskesmas

TETI SUHENAYATI, SKM

NIP.196406121 198812 2 002