PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Jln. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Tlp. (0271) 857723 / Fax. (0271) 857724

PENDIDIKAN KESEHATAN BREASTCARE

Nama : ________________________ Tanggal : ______________________

NIM : ________________________ Observer : ______________________

No Aspek yang Dinilai Bobot Ya Tidak

A. Fase Orientasi
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Kontrak waktu 2
4 Menjelaskan tujuan umum 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
B. Fase Kerja
Menanyakan apakah pasien sudah tahu tentang
1 5
perawatan payudara
2 Menjelaskan pengertian perawatan payudara 5
3 Menjelaskan tujuan perawatan payudara 6
Menjelaskan kapan perawatan payudara
4 10
dilakukan
5 Menjelaskan alat yang digunakan 10
6 Menjelaskan tata cara perawatan payudara 10
7 Meberikan waktu untuk bertanya 10
8 Menjawab pertanyaan dengan benar 10
C. Fase Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 4
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 5
3 Berpamitan 2
D. Penampilan Selama Tindakan
1 Ketenangan 5
2 Melakukan komunikasi teraupetik 7
Total 100
Nilai = Surakarta, ________________

PEMBIMBING ____________