REFARAT

OSTEOMIELITIS

Oleh :
Hendra Admah Jaya (133307010150)

Pembimbing :
DR.dr.Adrian Khu,Sp.OT,FICS

KEPANITERAAN KLINIK STASE ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA
MEDAN
2018
 KAJIAN TEORI

1.1. Definisi
Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, atau proses spesifik (M. tuberkulosis, jamur ). Menurut
perjalanan waktunya, osteomielitis dikategorikan atas akut, sub-akut, atau kronik dengan
pembagian pada tiap tipe berdasarkan onset penyakit (timbulnya infeksi). Osteomielitis
akut berkembang dalam dua minggu setelah onset penyakit, sedangkan osteomielitis sub-
akut dalam dua minggu sampai tiga bulan dan osteomielitis kronik setelah lebih dari tiga
bulan. 3,4

1.2. Epidemiologi
Insiden di amerika 1 dari 5000 anak, dan 1 dari 1000 pada neonatal. Pada
keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang. Osteomielitis pada anak-anak
sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis pada orang
dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara sekunder dari
fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang
panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. 5,6

1.3. Etiologi
Staphylococcus aureus terlibat pada kebanyakan pasien dengan osteomielitis
hematogenous akut. Penyebab osteomielitis yang lain adalah Mycobacterium
Tuberculosis, Staphylococcus aureus Streptococcus, Haemophillus influenza, Salmonella
typhi dan Escherichia coli. Bakteri penyebab osteomielitis kronik terutama
Staphylococcus aureus, atau Escherichia coli, Proteus atau Pseudomonas aeruginosa.
Staphylococcus epidermidis merupakan penyebab utama osteomielitis kronik pada
operasi-operasi ortopedi yang menggunakan implan. 5,6,9

1.4. Patogenesis
1.4.1. Osteomielitis akut
Osteomielitis hematogenous akut
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur,
daya tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran
darah dari fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan
septikemia. Embolus infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah
metafisis tulang panjang. Proses selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah
metafisis disertai pembentukan pus di tulang panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di
mana jaringan tulang tidak dapat berekspansi akan menyebabkan tekanan intraosseous
meningkat, mengakibatkan terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh
darah tulang yang akhirnya menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang
disebutkan di atas, pembentukan tulang baru yang ekstensif terjadi pada bagian dalam
periosteum sepanjang diafisis (terutama pada anak-anak) sehingga terbentuk yang disebut
involukrum dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir
minggu kedua. Apabila infeksi menetap, maka terjadi pengaliran pus atau discharge dari
involukrum keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan
lunak dan kulit. 3

Direct or contigous inoculation osteomyelitis

Direct or contigous inoculation osteomyelitis disebabkan kontak langsung antara
jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan tindakan
pembedahan. Manisfestasinya terlokalisasi dan lebih jelas dari pada hematogenous
osteomyelitis.6

1.4.2. Osteomielitis subakut

Osteomielitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie
adalah salah satu tipe yang paling umum dari osteomielitis subakut. Abses ini biasanya
ditemukan dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat
atau lonjong dengan pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap
terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga
dapat ditemukan pada osteomielitis kronik. 8,9
1.4.3. Osteomielitis kronik
Osteomyelitis akut yang tidak diterapi
secara adekuat, akan berkembang menjadi
osteomyelitis kronik. Organisme yang biasa
berperan adalah Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus,
dan Pseudomonas. Kebanyakan penyebab dari
osteomielitis polimikroba. Kadang-kadang infeksi
ini tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan
tidak menimbulkan gejala selama beberapa bulan
atau beberapa tahun. 3,4
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus
infeksi tetapi meluas. Kavitas berisi potongan
tulang mati (sekuestrum) yang dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular
tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur
patologis. Gambaran histologis berupa sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang
atau sekuestra.

1.5. Gambaran Klinis

1.5.1 Gambaran klinis Osteomielitis Akut
Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise
menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak.
Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal
yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari
ekstremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak –
anak, seringkali orang tua baru menyadari setelah anak tampak tidak mau menggunakan
salah satu anggota geraknya atau tidak mau disentuh. Mungkin saja sebelumnya
didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri tenggorokan, atau keluarnya
cairan dari telinga. 4,6,7
Pada orang dewasa, dijumpai nyeri lokal, dan pemeriksaan x ray baru akan
berarti beberapa minggu kemudian. 6

1.5.2. Gambaran klinis Osteomielitis subakut

Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit
pembengkakan, dan dapat pula penderita menjadi pincang. Suhu tubuh penderita
biasanya normal. 5

1.5.3. Gambaran klinis Osteomielitis kronik

Umumnya infeksi tulang ini merupakan infeksi dari luka terbuka, dan paling
sering pada trauma terbuka pada tulang, dan jaringan sekitarnya. Nyeri tulang yang
terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan
nyeri tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan vaskularisasi,
jangkauan gerakan, dan status neurologis. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang
menonjol keluar.3

1.6. Diagnosis
Diagnosis dari osteomielitis pada awalnya didasarkan pada riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

 Demam
  Edema
 Nyeri pada daerah yang terinfeksi, dan teraba hangat
 Penurunan dalam penggunaan ekstremitas (misalnya ketidakmampuan dalam
berjalan jika tungkai bawah yang terlibat atau terdapat pseudoparalisis).
 Kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.


1.6.1 Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya shift to the left
biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear. Tingkat C-
reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna
daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada
permulaan. LED biasanya meningkat, namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik.
CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis seringkali
didapatkan hasil yang normal. Lekositosis, peningkatan laju endap darah, dan C-reaktif
protein harus diperhatikan.4

1.6.2 Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan
bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah
hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis hematogen.
Bagaimanapun, kultur darah positif mungkin menghalangi kebutuhan untuk prosedur
invasif lebih lanjut untuk mengisolasi organisme. Kultur tulang dari biopsi atau aspirasi
memiliki hasil diagnostik sekitar 77% pada semua studi.
1.6.3 Foto Polos
Bukti radiografi dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua minggu
setelah onset dari infeksi.4,9
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis, dan membentuk pus
sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat
periosteum, dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periosteum dan
pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul
dapat luas dan terbentuk sekuestrum. Periosteum yang terangkat oleh pus kemudian akan
membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam
tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga tulang
terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah
periosteum ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum.
Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut
kloaka. 9
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat
daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya
dekstruksi tulang. 9
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan
gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan
terdapat sekuestrum, dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan
brodie’s abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area sklerotik. 3,9

1.6.4 MRI (Magnetic resonance imaging)

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat
membantu dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih
unggul jika dibandingkan dengan radiografi, dan CT
scan. MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam
mendeteksi osteomielitis. MRI juga memberikan
gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan infeksi.
6
1.6.5 CT (computed tomographic) scan
Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat membantu
menegakkan diagnosa osteomielitis. 6
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi
lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang
kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus. 6

1.6.6 Scintigrafi
Untuk pencitraan nuklir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan
utama. Pencitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi
tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma.

1.6.7 Ultrasonografi (USG)

Dapat menunjukkan adanya abses pada subperiosteum, namun sulit membedakan
antara hematoma dengan pus.10

1.6.8 Pemeriksaan histopatologi

Keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya pengumpulan spesimen yang sama, dan penggunaan antibiotik sebelumnya. 7

Diagnosis of Acute Osteomyelitis*

-Pus on aspiration
-Positive bacterial culture from bone or blood
-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis

*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and
purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.

1.7. Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada
demam reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa
terdapat carditis, nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat
kemerahan superfisial yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut
dibedakan dari osteomielitis hematogen akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan
semua pergerakan sendi terbatas karena adanya spasme otot. 6
Pada Gaucher’s Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis
yang sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya
pambesaran hati dan lien. 6
Gambaran Radiologi osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit
lain pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang.
Destruksi tulang, reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan
jaringan lunak, dijumpai juga pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 9
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang
panjang sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada
stadium yang lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada
osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya
infiltrasi tumor yang disertai penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada
osteosarkoma ditemukan segitiga Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak
destruksi tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang
menyerupai kulit bawang yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

1.8. Penatalaksanaan
1.8.1 Osteomielitis akut
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan
dan segera berikan antibiotik. Antibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif
maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu hasil biakan kuman.
Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum, dan laju endap
darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan,
dianjurkan untuk drainase tulang yang terkena.3,4
Bila ada cairan yang keluar perlu didrainase untuk mengurangi tekanan
intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman, dan
resistensinya. 3,4
1. 8. 2. Osteomielitis subakut
Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3
kasus tidak dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan drainase
diperlukan untuk penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis
ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan
sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena selama 2-7 hari, diikuti dengan
antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk
mengevaluasi ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan
operasi dan antibiotik yang sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk
sinus yang selanjutnya dan drainase ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus
subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan bahwa infeksi subakut telah berubah
menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase secara bedah. 8
Indikasi tindakan bedah :
a. Gejala tidak berkurang setelah lebih dari 6 bulan dilakukan
pengobatan dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari
keganasan tulang).
c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.
d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.8

1. 8. 3 Osteomielitis kronik
Pengobatan Osteomielitis Kronik: : 3
1. Pemberian antibiotik
Pemberian antibiotic ditujukan untuk menekan infeksi, dan mencegah infeksi
menyebar pada jaringan tulang yang sehat. Vancomycin, dan teicoplanin
digunakan pada kasus Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Infection
(MRSA), diberikan selama 4-6 minggu sebelum mempertimbangkan tindakan
operatif. Pemberian antibiotic dilanjutkan kembali selama 4 minggu setelah
tindakan operatif.
 2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah
pemberian antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan:
 Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun
jaringan tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.
Selanjutnya dilakukan drainase dan irigasi secara kontinu selama
beberapa hari.
 Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai
sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

Initial Antibiotic Regimens for Patients with Osteomyelitis

Antibiotic(s) of first
Organism choice Alternative antibiotics
Staphylococcus aureus Nafcillin, 2 g IV every 6 First-generation
or coagulase-negative hours, or clindamycin cephalosporin or
(methicillin-sensitive) phosphate, 900 mg IV vancomycin
staphylococci every 8 hours
S. aureus or coagulase- Vancomycin, 1 g IV every Teicoplanin,
negative (methicillin- 12 hours trimethoprim-
resistant) staphylococci sulfamethoxazole

Various streptococci Penicillin G, 4 million Clindamycin,

(groups A and B b- units IV every 6 hours erythromycin,
hemolytic organisms or vancomycin or
penicillin-sensitive ceftriaxone
Streptococcus
pneumoniae)
Intermediate penicillin- Cefotaxime, 1 g IV every 6 Erythromycin or
resistant S. pneumoniae hours, or ceftriaxone, 2 g clindamycin
IV once daily
Penicillin-resistant S. Vancomycin, 1 g IV every Levofloxacin
pneumonia 12 hours
Enterococcus species Ampicillin, 1 g IV every 6 Ampicillin-sulbactam
hours, orvancomycin, 1 g
IV every 12 hours
Enteric gram-negative Fluoroquinolone (e.g., Third-generation
rods ciprofloxacin, 750 mg cephalosporin
orally every 12 hours)
Serratia species or Ceftazidime, 2 g IV every Imipenem, piperacillin-
Pseudomonas 8 hours (with an tazobactam or cefepime
aeruginosa aminoglycoside given IV (Maxipime; given with
once daily or in multiple an aminoglycoside)
doses for at least the first 2
weeks)
Anaerobes Clindamycin, 600 mg IV For gram-negative
or orally every 6 hours anaerobes: amoxicillin-
clavulanate or
metronidazole
Mixed aerobic and Amoxicillin-clavulanate, Imipenem
anaerobic organisms 875 mg and 125 mg,
respectively, orally every
12 hours

IV = intravenous.
Adapted with permission from Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med
1997;336:999-1007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial
treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):46-65.
1.9. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah: 3,4
 Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat
septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
 Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadi pada bayi karena lempeng epifisis bayi belum
berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis
hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada
sendi panggul).
 Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng
epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.
 Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi tidak adekuat, maka osteomielitis akut akan berlanjut
menjadi osteomielitis kronik
 Fraktur Patologis

1.10. Prognosis
Angka mortalitas pada osteomielitis akut yang diobati adalah kira-kira 1 %, tetapi
morbiditas tetap tinggi. Bila terapi efektif dimulai dalam waktu 48 jam setelah timbulnya
gejala, kesembuhan yang cepat dapat diharapkan pada kira-kira 2/3 kasus. Kronisitas dan
kambuhnya infeksi mungkin terjadi bila terapinya terlambat. 6
Empat faktor penting yang menentukan keefektifan terapi antimikroba dalam
terapi osteomielitis hematogenous akut, sehingga akan mempengaruhi prognosis adalah :6
1. Interval waktu diantara onset penyakit dan permulaan terapi.
Terapi yang dimulai dalam 3 hari pertama adalah yang paling ideal karena pada
tahap ini area lokal dari osteomielitis masih belum menjadi iskemi. Dengan pengobatan
dini, organisme penyebab akan lebih sensitif terhadap obat yang dipilih dan dapat
mengontrol infeksi sehingga osteolisis, nekrosis tulang dan pembentukan tulang baru
akan dihambat. Dengan keadaan seperti ini maka perubahan gambaran radiologi tidak
akan muncul kemudian pengobatan dalam tiga sampai tujuh hari akan mengurangi infeksi
baik sistemik maupun lokal, namun terlalu lambat untuk mencegah kerusakan tulang.
Pengobatan yang dimulai setelah satu minggu infeksi hanya dapat mengontrol septikemia
dan menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki efek yang kecil dalam mencegah kerusakan
tulang lebih lanjut.
2. Keefektifan obat antimikroba dalam melawan kuman penyebab
Hal ini bergantung pada jenis kuman penyebab yang bersangkutan apakah kuman
tersebut resisten atau sensitif terhadap antibiotik yang digunakan.
3. Dosis dari obat antimikroba
Faktor lokal dari vaskularisasi tulang yang terganggu memerlukan dosis antibiotik
yang lebih besar untuk osteomielitis daripada infeksi jaringan lunak.
4. Durasi terapi antimikroba
Penghentian terapi yang terlalu awal terutama bila kurang dari empat minggu
akan mengakibatkan terjadinya infeksi kronik dan rekuren dari osteomielitis.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Struktur dan fungsi Tulang. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi.
Edisi 3. Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta.2007. Hal 6-11

2. Anatomi Tulang. www.HealthForAll.com .

3. Rasjad C., Infeksi dan Inflamasi. Dalam Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3.
Penerbit Yarsif Watampone. Jakarta. 2007. Hal 132- 41.

4. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 – 910.

5. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah

Staff Pengajar FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 – 74

6. King R., Johnson D. Osteomyelitis. www.emedicine.com.

7. Lew, Daniel P., Waldvogel, Francis A. 1997. Osteomyelitis. The New England
Journal of Medicine.

8. Khoshhal K., Letts R. M. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abscess).

www.emedicine.com.

9. Rasad S., Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi Tulang dan Sendi. Radiologi

Diagnostik. Bagian Radilogi FKUI. Jakarta. 1995. Hal: 62-72.

10. Jonathan Stevenson and Michael Parry. 2018. Apley&Solomon’s System of

Orthopaedics and Trauma. 10th edition. US: Taylor & Francis Group.