WHINSHIELD SURVEY

Desa / Kecamatan :
Tgl Pengkajian :
Tim Pengkajian :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

No. Item penilaian Hasil Kesimpulan

1. Comunity Core :
1.1 Sejarah desa (wawancara TOMA atau
baca sejarah desa)

1.2 Bentuk rumah

1.3 Demografi
- Orang-orang yang ditemui
Pagi hari
Siang hari
Malam hari

1.4 Etnik / suku

- Aktivitas kesukuan (misalnya:
pengumuman kegiatan dalam bahasa
aceh, dll)
- Tanda-tanda aktivitas kesukuan

1.5 Nilai dan kepercayaan

- Rumah ibadah
- Tempat kegiatan keagamaan

1.6 Geografis
- Batas wilayah
- Luas Wilayah
- Jumlah Dusun

2. Sub sistem
2.1 Lingkungan fisik
- Kesimpulan umum lingkungan
Lokasi perumahan
Suhu
Penghijauan

- Kondisi jalan (berlubang atau tidak,

berdebu atau tidak, becek atau tidak,
sempit atau tidak, aspal atau berbatu)

2.2 Pembuangan sampah masyarakat

 - Tempat pembuangan sampah
sementara
- TPA
- Tumpukan sembarangan

2.3. Pemanfaatan pekarangan rumah

masyarakat :
- Taman Gizi

- Taman Obat Keluarga (TOGA)

2.3 Saluran Pembuangan Air Limbah

- Jenis SPAL
- Kondisi SPAL
3 3.1 Pelayanan kesehatan dan sosial
- Jenis pelayanan kesehatan yang
tersedia di desa

- Aktivitas sosial yang terlihat (misal

kumpul di kedai kopi bagi yang laki-
laki, pengajian dal lain-lain )
- Struktur POKJA kesehatan yang ada
di desa

3.2 Jenis Fasilitas Kesehatan yang ada di

masyarakat:
- Polindes/Poskesdes
- Pustu/Puskesmas
-RS
- Klinik umum /bersalin

3.3. Pelaksanaan posyandu

- Frekuensi pelaksanaan
-Jenis pelayanan
- Kemitraan (PAUD, BKB, TPA, Lansia,dll)

4 4.1 Ekonomi
- industri yang ada
- Toko, pasar, pedagang keliling
- Pekerjaan mayoritas
- Pengangguran
- Rata-rata yang bekerja di sawah /
kebun (laki-laki atau perempuan)

5 5.1 Transportasi dan perlengkapan

- Jenis Transportasi yang digunakan
masyarakat di desa pada umumnya
- Ketersediaan transportasi publik

6 6.1 Politik dan pemerintahan

- Keterlibatan masyarakat dalam
pengambilan keputusan (dilakukan
musyawarah atau keuchik yang
mengambil keputusan)

- Program kesehatan yang ada di

masyarakat (Posyandu, Posbindu
Stunting, TOSS TB, Pemberian
tablet besi, Vitamin A, PMT Ibu
hamil/Anak sekolah, Isi piringku,
 STBM, Penyediaan Air Bersih,
Gotong royong secara teratur,
PSN, Fogging, imunisasi, jurusan
gigi???)

7 7.1 Komunikasi
- Tempat berkumpulnya masyarakat
(tempatnya dimana)

- Sarana/Fasilitas umum yang dapat

digunakan oleh masyarakat

- Media komunikasi
Formal
Informal

- Cara masyarakat mendapatkan

informasi kesehatan (misalnya:
poster, media elektronik dan cetak,
tenaga kesehatan, dll)

8 8.1 Pendidikan
- Fasilitas pendidikan formal (TK, SD,
SLTP, SMU, pesantren modern)

- Fasilitas pendidikan informal

misalnya: pesantren/dayah, PAUD,
TPA, dll)

9 9.1 Rekreasi
- Fasilitas tempat bermain bagi anak

- Tempat masyarakat menghabiskan

waktu luang

- Lapangan yang dapat digunakan oleh

masyarakat