.

PENGISIAN FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

No. Dokumen
No. Revisi Halaman
924/047-AK/RSM-
00 1/1
NTB/I/2019
Ditetapkan
Direktur Rumah Sakit Metro Medika
Lombok
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
12/01/2019
OPERASIONAL
Dr. RANGGA HARYO
NOTOKUSUMO

PENGERTIAN Pengisian formulir pemberian edukasi adalah kegiatan yang

dilakukan oleh petugas pemberi asuhan dalam
mendokumentasikan dan melengkapi kegiatan pelayanan
edukasi pasien dan keluarga yang dilakukan bila edukasi pasien
dan keluarga tidak memiliki leaflet
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah –langkah untuk mengisi
formulir pemberian edukasi pasien dan keluarga
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Metro Medika Lombok Nomor:
188.4/004-AK/RSM-NTB/I/2019 tentang Pedoman Komunikasi
Efektif dalam Pemberian Informasi dan Edukasi
PROSEDUR 1. Petugas pemberi asuhan membuka form pemberian edukasi
No. RM C9 /2019
2. Petugas pemberi asuhan pertama kali yang melakukan
edukasi pasien dan keluarga menuliskan dan melengkapi
assesmen
3. Petugas pemberi asuhan mengisi nama lengkap pasien,
tanggal lahir, ruang dan nomor RM pada bagian yang telah
disediakan menggunakan huruf capital
4. Petugas pemberi asuhan menuliskan tanggal dan jam
pelaksanaan kegiatan pada kolom tanggal dan jam
5. Petugas pemberi asuhan menuliskan nama materi edukai,
metode yang digunakan yakni Diskusi, Ceramah,
Demonstrasi, Simulai, Observasi, Praktek Langsung dan
menuliskan durasi waktu yang digunakan dalam
memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pada kolom
metode dan durasi
Contoh : Misalnya pemberian edukasi pasien dan keluarga
dengan materi gangguan stress paska trauma menggunakan
metode diskusi selama 15 menit, maka penulisan pada
kolom materi edukasi adalah “Gangguan nyeri paska operasi
katarak metode diskusi selama 15 menit”
6. Petugas pemberi asuhan menuliskan nama pasien dan
keluarga serta status hubungan dengan pasien meminta
pasien dan keluarga membubuhkan paraf pada kolom
pasien dan keluarga
7. Petugas pemberi asuhan menuliskan nama/membubuhkan
stempel nama dan membubuhkan paraf pada kolom paraf
8. Petugas pemberi asuhan merapikan dokumen rekam medis
pasien dan mengembalikan pada tempatnya
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat jalan
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Farmasi
5. Instalasi PKRS
6. Instaasi Gizi