Indramayu, 21 Agustus 2019

Kepada Yth
Pimpinan Cabang BPJS Kesehatan Kab. Indramayu
Di Tempat

Bersama surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Annisa Azlika Rizqita
Jenis Usaha : Dokter Praktik perorangan
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan no. 56 Indramayu
Kelurahan : Lemah Mekar
Kecamatan : Indramayu
No. SIP : 505.16/DR/SDK/2019`
Jadwal Pelayanan : Senin - Jum’at pukul 15.00-18.00 Wib
Fasilitas Pelayanan : - Praktek Dokter Umum
- Apotek
- Pemeriksaan Antenatal Care
- USG Obstetri dasar
- Pelayanan Kontrasepsi
- Laboratorium sederhana
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Dan
menjamin bahwa informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini adalah benar.
Demikian surat ini saya buat, kiranya dapat dipertimbangkan untuk dapat bekerjasama
menjadi Provider BPJS Kesehatan.

Hormat Saya,

dr. Annisa Azlika Rizqita

Tembusan :
- Pimpinan BPJS Kesehatan Cabang Cirebon