SURAT PERNYATAAN

PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herpagus, S. Pd.I

Tempat Tanggal Lahir : Masbagik 15 - 08 - 1987
Pendidikan Terakhir : S1. Tarbiyah
No Reg :
Bidang Tugas / Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Alamat : Kebon Lauk Timur, Masbagik Selatan kec Masbagik Kabupaten Lombok
Timur

Dengan ini menyatakan telahv membentuk kelompok binaan sebagai berikut:

1. Nama : MT KANZUSSAJIDIN
Alamat ; Kebon lauk timur, Masbagik Selatan
Jumlah Jamaah ; 26 orang

2. Nama ; JAMAAH BAJANG MENGAJI

Alamat ; kebon lauk Masbagik Selatan
Jumlah jamaah ; 20 orang

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya..

Penyuluh Agama Non-PNS

Yang Membuat Pernyataan

HERPAGUS, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN
KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT & PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herpagus, S. Pd.I

Tempat Tanggal Lahir : Masbagik 15 - 08 - 1987
Pendidikan Terakhir : S1. Tarbiyah
No Reg :
Bidang Tugas / Spesialisasi : Penyalahgunaan Narkoba dan HIV/AIDS
Alamat : Kebon Lauk Timur, Masbagik Selatan kec Masbagik Kabupaten Lombok
Timur
Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi Penyuluhan Agama Islam kepada
tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah, sebagai berikut :

1. Nama : Ust H. Ansorullah

Jabatan : tokoh agama
Hari / tanggal : Senin, 8 Januari 2019
Materi kunjungan : Dampak kawin Muda Terhadap Kesehatan

2. Nama : Hizbullah , S.Pd.I.

Jabatan : Kepala BPD Desa Masbagik Selatan
Hari / tanggal : Rabu, 10 Januari 2019
Materi kunjungan : Mengawal Pemuda Untuk Berkarya

3. Nama : Helmi Juniawan Fauzi, MH.I

Jabatan : Pejabat BIMAS ISLAM KEMENAG
Hari / tanggal : sabtu, 13 Januari 2019
Materi kunjungan : Lindungi Pemuda Kita Dari Narkoba Dan Sejenisnya

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala KUA Kec. Masbagik Ketua pokjaluh kec. masbagik Penyuluh Agama Non-PNS
Yang Membuat Pernyataan

HASRI NAJI, S.Ag Hj. Rosyiana Indah, S.Ag Herpagus, S.Pd.I

NIP: 196804301990011001 NIP : 197609262003122003