FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Pangkat/GOL/NRP/NIP :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan/Suku :
Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang Karir Saat ini :
(Bila ada)

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus No Ijazah Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah / Rotasi / Mutasi

Posisi
Sakit/Unit Mulai ( bln/Tahun ) Sampai ( Bln/thn )

Surakarta, 20……
Pemohon

………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, KELENGKAPAN BUKTI
Training Record, Log Book, Clinical Privilege )

YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan Peserta Re Kredensial
sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Nama
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan
sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap Tanda Tangan
pelaksanaan asesmen.

Tanggal
Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama

Tanda Tangan

Tanggal