LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIK

NON-ORGANIK YTT (F.29)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Bugis Mamuju
Pekerjaan : Siswa SMA
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Mamuju
Masuk RSKD : Jumat, 20 Juli 2012
Alloanamnesis ( Jumat, 20 Juli 2012 dan Sabtu, 21 Juli 2012)
Nama : Ny. Harni (40 tahun)
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Soekarno Hatta, Mamuju
Hubungan denga Pasien : Ibu Kandung Paisen

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama : Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :
 Keluhan dan Gejala :
Pasien sering mengamuk dialami sejak sekitar tiga minggu yang lalu,
pasien mengamuk jika ada keluarganya yang mendekati terutama keluarga
dekatnya. Pasien baru bisa berhenti mengamuk jika dibujuk oleh orang asing
(yang baru bertemu dengan-nya). Jika mengamuk, pasien sering masuk ke rumah
tetangganya dan merusak barang-barang. Pasien juga sering memukul orang-
orang di dekatnya jika sedang mengamuk.
Pasien tidak tidur sama sekali dalam dua minggu terakhir ini dan baru
dapat tidur, kemarin ( tanggal 19 Juli 2012) setelah mengkonsumsi obat diazepam
yang diberikan oleh dokter saraf. Makan pasien sangat sedikit. Jika Pasien diberi

1
 makanan, pasien hanya memakannya sedikit dan sudah itu menyisahkan makanan
tersebut. Pasien sering kabur dari rumah dan tempat yang paling sering dikunjungi
adalah di mesjid dekat rumahnya, Pasien sering didapatkan baring-baring di
mesjid tersebut. Pasien sering memperlihatkan gerakan-gerakan yang aneh dan
berbicara bahwa ia selalu melihat mahluk halus kemudian berteriak ketakutan.

Kelainan pertama kali dialami sekitar dua bulan yang lalu yaitu pada
akhir bulan Mei. Pasien kemudian dibawa untuk berobat di dukun selama tiga hari
namun tidak ada perubahan. Pasien kemudian dibawa berobat ke Ustas untuk di
rukiah seminggu sekali selama dua minggu. Kemudian pasien dikatakan sembuh
karena sudah dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Keadaan ini
hanya bertahan sekitar dua minggu karena penyakit pasien kambuh lagi.
Kemudian pasien dibawa lagi ked an ke ustas untuk di rukiah. Namun tidak ada
perubahan. Pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju dan
disana disarankan untuk dirujuk ke Makassar. Pesien kemudian diberangkatkan
ke Makassar dan dibawa berobat di dokter ahli Syaraf. Dari dokter ahli syaraf
pasien disarankan untuk dibawa ke RSKD.
 Hendaya / disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
 Faktor stressor psikososial :
 Teman-teman pasien sering mengejeknya dengan ejekan: “anak haram”,
“orang miskin”, dsb.
 Pasien mengamuk jika didekati keluarganya dekatnya.
 Beberpa permintaan pasien tidak dipenuhi oleh keluarganya seperti
permintaan dibelikan motor dan laptop.
 Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
 Kejang (-)
 Infeksi (+) : Didiagnosis oleh dokter terkena penyakit malaria tropikana saat
pasien kelas 3 SMP (sekitar 3 tahun yang lalu), pasien demam selama tiga
minggu dan sakit kepala.

2
  Trauma (-)
 Merokok (-)
 Alkohol (-)
 Narkoba (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

Keadaan ini sudah dialami dua kali. Pertama kali sekitar dua bulan yang lalu dan sempat
sembuh.
D. Riwayat kehidupan pribadi :
 Riwayat prenatal dan perinatal (0-1tahun)
Pasien lahir di Rumah Sakit Umum di daerah tempat tinggalnya, cukup bulan dan
persalinan ditolong oleh dokter Obgyn. Selama masa kehamilan, Ibu pasien
dalam keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik.
 Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 – 3 tahun )
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lainnya, pasien mendapatkan kebutuhan gizi yang
optimal karena Ibu pasien bekerja di bagian Gizi rumah sakit umum daerah
tersebut.
 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 – 11 tahun )
Pasien bersekolah salah satu sekolah dasar di daerah tersebut. Semasa sekolah
pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki keperibadian yang
pemalu jarang keluar rumah. Namun terjadi perubahan setelah pasien sakit, yakni
sudah tidak begitu tertutup.
 Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 – 17 tahun )
Pasien melanjutkan pendidikan hingga MTsN dan SMA di daerah yang sama.
Prestasi pasien terbilang baik karena sering mendapat peringkat di kelas dan juga
mendapat beasiswa. Pasien aktif mengikuti kegiatan di SMA. Hampir semua bidang
ekstrakulikuler pasien ikuti. Pasien juga aktif mengajar mengaji di sebuah panti
asuhan di daerah tersebut.

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Ibu Pasien telah dua kali menikah. Pasien merupakan anak tunggal dari
pernikahan Ibunya yang pertama. Ayah kandung pasien meninggalkan Ibu kandung

3
 beberapa saat setelah pernikahan mereka. Sehingga pasien tidak begitu mengenal
Ayah kandungnya dengan baik. Pasien hanya mengenal wajah ayah kandung pasien
dari foto Ayah kandungnya tersebut.
Pada umur sepuluh tahun, Ibu Pasien menikah lagi. Pasien kemudian tinggal
bertiga bersama Ibu dan Ayah tirinya. Namun hanya bertahan sekitar satu bulan.
Pasien kemudian memutuskan pindah ke rumah Tante dan Neneknya, kemungkinan
karena hubungan yang kurang akrab dengan Ayah tirinya tersebut. Pasien tinggal di
rumah Tantenya sampai sekarang. Pasien baru dibawa untuk tinggal di rumah Ibunya
setelah sakit. Sementara itu, hubungan pasien dengan Ayah tirinya masih belum akrab
sampai sekarang.
Dari Pernikahan kedua Ibunya, pasien memperoleh saudara tiri enam orang.
Hubungan pasien dengan saudara tirinya terjalin baik. Pasien sesekali berkunjung ke
rumah Ibunya namun tidak berkomunikasi dengan Ayah tirinya dikatakan juga bahwa
Ayah tirinya itu berkeperibadian pendiam. Tidak ada riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama.
F. Situasi Sosial sekarang :
Pasien seorang siswa SMA kelas 2 yang pada saat ini sedang dalam fase untuk
naik kelas 3. Pasien sudah mengikuti ujian naik kelas ketika keadaan pasien membaik
saat setelah pasien sembuh dari penyakitnya yang pertama kali. Pasien sudah tidak
dapat bersekolah dan mengajar di panti asuhan karena penyakitnya tersebut. Ibu
pasien mempunyai hambatan di bidang ekonomi. Ibunya sudah tidak bekerja lagi di
tempat sebelumnya dan Ayah tirinya bekerja sebagai buruh bangunan. Tante yang
rumahnya ditinggali pasien mempunyai perekonomian yang relative baik dan belum
menikah. Di rumah itu, juga ada nenek pasien yang tinggal.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien tidak merasa dirinya sakit( Tilikan derajat 1 ).

AUTOANAMNESA (Sabtu, 21 Juli 2012 di UGD Meranti)

DM : Ibu, bisa saya tanya-tanya sebentar??
P : Iye
DM : Siapa namata lagi?
P : N”
DM : Berapa umurta??
P : 17

4
 DM : Sudah tamat SMA atau belum?
P : Belumpi. Baru kelas 2, baru mau naik kelas 3. Tapi tidak mauka
sekolah di Mamuju. Takutka.
DM : Kenapa takut?
P : Banyak setannya.
DM : Dimana setannya?
P : Di anu, dimana lagi itu, di pohon mangganya tanteku.
DM : Dimana itu?
P : Di depan rumahnya tanteku.
DM : Setan apa?
P : Kuntilanak.
DM : Bagaimana bentuknya itu?
P : Panjang rambutnya, sampai disini ( dengan gerakan yang menunjukkan
panjang rambut kuntilanak yang pasien sampai di pinggang), anaknya
juga sampai disini. (dengan gerakan yang sama)
DM : Dua ji sama anaknya??
P : iyo
DM : Selain itu, apa lagi yang kamu lihat?
P : Gondoruwo
DM : Gondoruwo itu yang bagaimana?
P : Hitam-hitam. Hitam ada darahnya. Panjang giginya. Tidak kulihat jelas
apana takutka.
DM : Ada yang dia ucapkan?
P : Tidak ada.
DM : Kapan ki masuk sini?
P : Kemarin. Tadi??, tadi kayaknya.
DM : Siapa bawaki kesini?
P : Om ku.
DM : Yang mana?
P : Itu yang tadi.
DM : Kenapaki nabawa?
P : Takutka, banyak setannya. Banyak iblis. Takut ka.
DM : Gara-gara kamu takut sehingga dibawa kesini?

5
P : Takutka. Dari pada mati mendadak ka di sana. Banyak setannya.
Apalagi di Makassar banyak orang miring. Orang miring banyak disini
toh?
DM : Oh, ada apa dengan orang miring?
P : Gila-gila, nabilangi temanku orang miring.
DM : Kenapa bisa nabilangiki begitu?
P : Dia iri mungkin sama temanku, pergi bisa naik motor. Baru anaknya
digendong.
DM : Siapa-siapa temanta yang bilangiki begitu?
P : Banyak, yang pastinya banyak iri. Takut sekali ka.
DM : Apa yang dia bikin sama kamu?
P : Kubaiki ki tidak nabaiki ki. Naceritaki sama temanku semua.
DM : Apa nabilang?
P : Eh, liatko gaya begitu. N” gayanaji. Mulu’muka, nah bukan mulutmu
mupake. Waktu pertama kali masuk ada memang mi musuhku.
DM : Kenapa bisa ada?
P : Tidak kutau kenapa itu.
DM : Musuh bagaimana?
P : Laki-laki semua, kutinju matanya. Gicco satu.
DM : Siapa namanya?
P : Bambang
DM : Waktu masuk SMA?
P : U u (iya). Tapi baku baema sekarang. Yang paling kujengkel sekarang
Tiwi, sama siapa lagi itu, Uci.
DM : Kenapa dengan Tiwi dan Uci
P : Nabilangika selalu anak haram, tidak ku sukaki.
DM : Biasaki memang kemasukan?
P : Tidak. Satu kali ji.
DM : Kalo liat ki yang seperti itu apa yang kamu lakukan?
P : Kaget ki.
DM : Teriak-teriak?
P : Tidak. Teriak teriak ji iya. Tapi kubilang.: “we tutup rumahmu, ada
setan. Dia anu, tutup ki lagi”
DM : Itu tadi, apa yang kamu lakukan? Apa ada sesuatu yang kamu lihat?

6
P : Takutka liat orang tua yang sekarat.
DM : Tadi ada yang kamu lihat?
P : Iya
DM : Ada setan yang kamu lihat di sini?
P : Iya, itu disini
DM : Tunjuk bedeng dimana.
P : Semuanya ada tapi tidak muliat i.
DM : Apa yang kamu lihat?
P : Pocong, tidak mau ka liat i. takut ka.
DM : Kenapa kamu tidak tidur di atas tempat tidur?
P : Tidak mau, takut ka. Sepupuku yang meninggal napateteka macan.
Tidak mauka sekolah di sana. Takut ma.
DM : Kalo dirumahmu, kamu takut juga?
P : Takutka iya. Apalagi rumahku. Keliling kuburan..
DM : Tidak baca do’a ko kha?
P : Baca iya.
DM : Doa apa?
P : Al-ikhlas, An-Nash, Al-Falaq.
DM : Coba bacakan.
P : … (Pasien baca ayat-nya dengan benar walau tidak lancar)
DM : Bagaimana perasaanmu murasa sekarang?
P : Enak
DM : Kamu tidak merasa ada apa-apa sehingga dibawa kesini?
P : Tidakji enak. Seringki dikasi makan.
DM : Katanya Ibumu, kamu sering bicara aneh-aneh ya? Apa kamu bilang?
P : Weki belum mati ki. Ada di akhirat. Ke kuburannya ka. nabacakan mi
al-qur’an. disitu panasmika. Turun mika di air. Takut ka.
DM : Siapa bacakan al qur’an
P : Saya, kubacakan sepupuku al-Qur’an waktunya meninggal.
Nabilangika, ada mata setan.
DM : Siapa bilangiki mata setan?
P : Itu almarhum, Anto.
DM : Kapan dia bilang sama kamu begitu?
P : Dulu, waktunya sudah meninggal

7
DM : Masih dia bilangiki begitu sampe begitu?
P : Tidakmi, duluji.
DM : Bagaimana kamu rasa jika sedang ketakutan?
P : Sakit semua badanku.
DM : Masih sakit mi kepalamu? Badanmu?
P : Tidakmi.
DM : Kapan kamu mulai begini?
P : Tidak kutau, kapan. Capekma. Jangan di potong
DM : Siapa yang mau potong kakimu?
P : Nabilang orang dipotong kakita. Takutka. Nabilang dokter.
DM : Apa lagi yang kamu kuawatirkan?
P : Itu setan, naganggu lagi sama saudaraku. Itu semuanya adek ku.
DM : Diganggu bagaimana?
P : Nagigiit tangannya.
DM : Kalau Kamu pernah digigit setan?
P : Poppo banyak. Nagigit semuanya poppo badanku, tapi hilangmi ku
obati. Sampai disini.
DM : Bagaimana badanmu waktu sudah digigit?
P : Merah-merah, sakit ki.
DM : Sudah makan?
P : Iya.
DM : Apa yang kamu makan tadi?
P : itu tadi roti.
DM : Pintar matematika? Berapa kalau 9-3
P : 6
DM : kalau 20-15
P : 5. Sudahmi capek ma.
DM : Satu kali lagi bisa?
P : apa?
DM : Itu pintu terbuat dari apa?
P : kayu
DM : Bagamana cara bikinnya?
P : Gampang sekali. Di gambar di laptop, sudah itu di print, dicarimi kayu
banyak.

8
DM : Ada laptopmu?
P : Tidak ada.
DM : Kenapa tidak ada?
P : Tidak ada uang.
DM : Kamu mau di belikan laptop.
P : mau di beli, capek ki jalan ke rumah teman. Selalu dimaraiki. Banyak
tugas. Tidak mau ka di Mamuju, capek ka.
DM : Banyak sekali tugas kamu katanya. Kenapa kamu tidak dibelikan laptop
sama orang tua mu?
P : Tidak taumi. Sudah kutanya. Belikanki. Sebentar, apa sebentar ,
capek ma.
DM : Kamu biasa diejek sama teman-temanmu?
P : Untung ada temanku satu. Temanku, Darma.
DM : Kenapa dengan Darma?
P : Selalu diejek-ejek juga itu.
DM : Biasa temanmu bilang apa?
P : Biasa nabilang, janganko temani itu, anak haram. Anak kurang ngajar,
tidak tau malu. Makanya sekolah ki.
DM : Dimana sekarang Ayah kandungmu?
P : Di Pasangkayu
DM : Pernah ketemu?
P : Tidak, fotonyaji.
DM : Tapi kamu kenal?
P : Tidak
DM : Kamu mau ketemu sama orang tua mu?
P : Tidak mau ma.
DM : Kenapa tidak mau?
P : Setan.
DM : Kenapa setan?
P : Tidak mau saya tidak bisa.
DM : Katanya kamu selalu keluar rumah dan bicara-bicara sembarang yah?
P : iya.
DM : Tidak malu ji itu.
P : natau memang mi.

9
 DM : Natau apa?
P : Nabilang kalo ada naga besar di atas. Di pohon beringin. Banyak sekali
setannya.
DM : Biasa kamu dirasuki setan? Masuk kemana?
P : di hati.
DM : Bagaimana kamu rasa?
P : kayak dag dig dug.
DM : Sakit?
P : Tapi tidak ji.
DM : Masih ada yang mau kamu bilang?
P : Tidak adami. Berhentima. Mauka beli laptop di kecamatan. Tidak mau
ka beli motor. Capek. Mau ka beli mobil. Kerja pa.
DM : Sekolahmu naik apa kesana?
P : Jalan kaki
DM : Berapa jam pejalananmu?
P : Tapi tidak kutau mi itu berapa jam.
DM : Sudah dulu yah. Saya perkenalkan namaku Ashari. Ini Helen. Kami
dokter muda yang bertugas disini. Kalau ada apa-apa, Tanya sama saya. Oke makasih
banyak. Salaman Dulu..
P : (Salaman sambil mencium tangan DM)

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum:
1. Penampilan:
Tampak seorang perempuan, wajah lebih tua dari umur, dengan penampilan acak-
acakan. Memakai baju lengan panjang garis-garis putih hitam serta celana pendek
selutut warna putih. Rambut panjang berwarna hitam yang juga acak-acakan.
Nampak perawatan diri kurang. Kelihatan agak gelisah.
2. Kesadaran :
Berkurang
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Suka baring dan berguling-guling di lantai. Kadang terlihat sedang melihat
sesuatu dengan tajam. Sering menggerak-gerakkan kepalanya dengan tangan

10
 kaku. Kadang matanya diarahkan ke arah cranio-posterior sampai mata hitamnya
( iris + pupil) tidak kelihatan.
4. Pembicaraan :
Spontan, cepat dengan nada yang agak tinggi.
5. Sikap terhadap pemeriksa :
Cukup Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :
1. Mood :
Merasa ketakutan.
2. Afek :
Menampakkan ketakutan juga kadang agak datar kadang nampak sedih.
3. Empati :
Dapat dirabarasakan.
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan.
2. Daya konsentrasi :
Baik
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
Cukup baik
4. Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Sesaat : Baik
5. Pikiran abstrak :
Baik
6. Bakat kreatif :
Mengajar mengaji
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Kurang

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
Visual (+): melihat banyak mahluk halus

11
 Auditorik (+) : pernah mendengar suara orang yang sudah meninggal
2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi (+) : merasa digigit oleh mahluk halus
4. Derealisasi : Tidak ditemukan
E. Proses Berpikir :
1. Arus Pikiran:
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : Kadang irrelevan
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi :
Takut sama mahluk halus yang pasien lihat.
b. Gangguan isi pikiran :
Waham : Tidak ada
Ide : Tidak ditemukan
F. Pengendalian Impuls : Terganggu
G. Daya Nilai:
1. Norma sosial : terganggu
2. Uji Daya Nilai : terganggu
3. Penilaian Realitas : terganggu
H. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1).
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
o Status internus
Tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak
ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal.
o Status neurologis
GCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil
bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL+/+, Sensorik ke empat ekstremitas
dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.

12
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang Perempuan yang berumur 17 tahun dibawa ke RSKD oleh
keluarganya dengan keluhan sering mengamuk. Hal ini dialami sejak tiga minggu yang
lalu. Saat mengamuk, pasien sering masuk ke rumah tetangganya dan merusak barang-
barang. Pasien juga sering teriak-teriak dan memukul orang didekatnya jika pasien
mengamuk. Paisen sudah tidak bersekolah lagi karena penyakit yang dialaminya itu .
Pasien sering berbicara yang aneh-aneh tentang dia melihat adanya mahluk halus.
Keluarga pasien mengatakan bahwa Pasien sudah tidak tidur lagi selama dua minggu
terakhir, nanti baru bisa tidur setelah meminum obat diazepam yang diberikan oleh
dokter ahli syaraf satu haru sebelum pasien masuk RSKD. Selama ini makan pasien
terganggu, pasien makan makanan dengan jumlah yang sangat sedikit, Pasien sering
berpergian ke luar rumah dan tempat yang paling sering menjadi tujuannya adal di
mesjid dekat rumahnya, pasien sering ditemukan sedang baring-baring ditempat
tersebut.
Menurut pasien dan keluarga pasien, pasien sering di ejek-ejek oleh teman-
teman pasien. Pasien sering dikatai sebagai anak haram, orang miskin, orang kurang
ngajar dan lain-lain. Kehidupan keluarga pasien dalam taraf perekonomian menengah
kebawah sehingga beberapa kali permintaan pasien tidak dikabulkan oleh keluarga
dengan alasan tersebut. Gangguan ini merupakan gangguan yang kedua kali dialami
pasien. Pertama kali dialami pada sekitar akhir bulan Mei 2012.
Pasien belum pernah bertemu dengan Ayah kandung pasien, pasien mengaku
sudah tidak mau bertemu dengan Ayah kandungnya. Ibu pasien telah dua kali menikah.
Pasien merupakan anak tunggal dari pernikahan pertama Ibunya. Dari umur 10 tahun
sampai pasien mengalami gangguan ini, pasien tinggal bersama tantenya. Semenjak
pasien sakit, pasien sudah tinggal bersama orang Ibunya. Hubungan pasien dengan
Ayah tiri-nya tidak akrab. Namun, hubungan akrab terjalin dengan saudara tiri pasien
yang berjumlah 6 orang.
Menurut pasien bahwa pasien sering melihat beberapa macam mahluk halus di
daerah asalnya maupun di RSKD, pasien bahkan mengaku digigit oleh salah satu jenis
mahluk halus di sekujur tubuhnya. Pasien pernah mendengarkan bahwa ada sepupunya
yang telah meninggal berbicara kepadanya.
Dari inspeksi, terlihat pasien dengan wajah lebih tua dari umur, dengan
penampilan acak-acakan. Memakai baju lengan panjang garis-garis putih hitam serta
celana pendek selutut warna putih. Rambut panjang berwarna hitam yang juga acak-

13
 acakan. Nampak perawatan diri kurang. Pasien kelihatan agak gelisah, Pasien suka
baring dan berguling-guling di lantai. Kadang terlihat sedang melihat sesuatu dengan
tajam. Sering menggerak-gerakkan kepalanya dengan tangan kaku. Kadang matanya
diarahkan ke arah cranio-posterior sampai mata hitamnya ( iris + pupil) tidak
kelihatan.
Pasien berbicara dengan spontan, cepat dengan nada yang agak tinggi namun
kadang irrelevant saat berbicara. Pasien cukup koperatif dengan pemeriksa.Pasien
mengaku sedang ketakutan. Pasien sering manampakkan wajah ketakutan dan kadang
Nampak sedih dan juga kadang agak datar.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya
serta menimbulkan hendaya social, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang.
Ditemukan bahwa daya nilai, norma social, dan penilaian realitas dari pasien terganggu.
Pengendalian impuls pasien juga terganggu. Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit.
Dan secara keseluruhan, pasien dapat dipercaya.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan status internus dengan tekanan darah :
100/60 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu
36,7oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal.
Status neurologis dengan GCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-),
kernig sign (-), pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL+/+, Sensorik ke
empat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL

 Aksis I
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala
klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk dan
sering berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada
pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya social, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi visual serta pernah mengalami halusinasi auditorik sehingga
digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan
organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organic dapat

14
 disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non
organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan halusinasi visual dan halusinasi auditorik yang sementara. Pada pasien
ini tidak ditemukan adanya halusinasi auditorik yang terus menerus, Tidak
ditemukan adanya gangguan isi pikir, serta tidak ada gangguan waham , sehingga
berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III)
diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Psikotik non Organik ytt (F29).
 Aksis II
Pasien pendiam dan pemalu ( kepribadian tidak khas)
 Aksis III
Tidak ada diagnosis
 Aksis IV
Tidak Jelas
 Aksis V
GAF Scale 50-41 (Gejala berat/serius, disabilitas berat)

VI. DAFTAR PROBLEM

 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
 Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi
psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi.
 Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan
penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Dubia
Faktor Pendukung :
 Stresor psikososial jelas walaupun belum diyakini bahwa merupakan factor
pencetus dari kelainan yang terjadi.
 Pasien patuh minum obat
 Tidak ada kelainan organik

15
  Tidak ada keluarga dengan gejala yang sama
 Keluarga mendukung penuh kesenbuhan pasien
Faktor penghambat :
 Stressor ada yang dari lingkungan social, sehingga ketika bertemu lingkungan
social, bisa saja mendapatkan stressornya lagi.
 Akses ke tempat pengobatan yang jauh : Tempat tinggal keluarga yang sangat jauh
dari rumah sakit, serta tempat tinggal sementara juga jauh dari rumah sakit
(Maros), sehingga mobilitas keluarga dalam mengunjunginya berkurang.
 Umur pasien masih muda.

VIII. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis skizofrenia (F.20). Jika memenuhi
criteria berikut :
 Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :
a. - thought echo
- thought insertion
- thought broad casting.
b. - delusion of control,
- delusion of influence,
- delusion of passiving,
- delusion of perception.
c. Halusinasi auditorik
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri, atau
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bgian tubuh
d. Waham – waham yang menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari
dunia lain)

 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :

16
 a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang stengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai ole hide – ide berlebihan ( over – valued ideas )
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
c. Perilaku katatonik, seperti keadaan galuh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan stupor;
d. Gejala-gejela “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja social; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;

 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

 Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai
hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara social.

Diagnosis Gangguan psikotik non-Organik ytt ( F.29) jika masuk dalam criteria
gangguan jiwa psikotik namun tidak ditemukan kelainan organic serta tidak memenuhi
criteria diagnosis skizofrenia di atas dan juga tidak memenuhi criteria gangguan jiwa lainnya.

Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan
dan efek samping obat. Untuk pasien yang masih berumur muda, antipsikotik yang digunakan
adalah antipsikotik atipik untuk menghindari efek samping obat berupa gejala negative. Obat
yang digunakan adalah Risperidol 2 mg 2x1.
IX. RENCANA TERAPI
 Farmakoterapi : Risperidol 2 mg 2x1

17
  Psiko terapi suportif:
a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati
dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang pe
nyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara
menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur
 Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social
dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien
serta melakukan kunjungan berkala.

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

18