KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

NOMOR : /SK.I/RSAN/ /I/ 2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. DIAN TUNJUNGSARI HARTUTININGTYAS, Sp.Rad

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AN NI’MAH WANGON

Mengingat : a. sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis dr. Dian Tunjungsari Hartutiningtyas, Sp.Rad
sebagai staff medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor:
106/PMH.II/RSAN/015/I/2016 tanggal 8 Januari 2016 perihal Permohonan
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;

Menimbang : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws);
5. Keputusan Menteri Hukum dan HAM No. AHU-
0003054.AH.01.01.TAHUN 2015 tentang Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA
tertanggal 22 Januari 2015;
6. Akta Notaris No : 148 tanggal 12 Januari 2015 tentang Pendirian Perseroan
Terbatas PT. ALZHA ARRAHMAN ARYANA yang dibuat oleh Notaris
Prian Ristiarto, SH.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Memberikan surat Penugasan Klinis pada dr. Dian Tunjungsari
Hartutiningtyas, Sp.Rad sesuai dengan rincian kewenangan klinis;
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Dian Tunjungsari
Hartutiningtyas, Sp.Rad sebagai Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit
AN NI’MAH dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini berlaku 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027
Lampiran SK No /SK.I/RSAN/ /I/2016
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Dian Tunjungsari
Hartutiningtyas, Sp.Rad
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
dr. Dian Tunjungsari Hartutiningtyas, Sp.Rad
NO Rincian Kewenangan Klinis Disetujui
Kemampuan Klinis
1 2 3 4
RONGEN
1 THORAK/AP/LAT/OBLIQ 4
2 SCEDEL AP/LAT 4
3 SCULLER & STENVER 4
4 WATER’S 4
5 TMJ 4
6 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 4
7 CLAVICULA 4
8 SHOULDER AP/LAT 4
9 HUMERUS AP/LAT 4
10 ELBOW JOINT AP/LAT 4
11 ANTHEBRAHII AP/LAT 4
12 WRIST JOINT AP/LAT 4
13 MANUS AP/LAT 4
14 THORACOLUMBAL AP/LAT 4
15 LUMBOSACRAL AP/LAT 4
16 BNO POLOS 4
17 ABDOMEN 3 POSISI ( AP, ½ DUDUK, LLD) 4
18 PELVIS AP/LAT 4
19 HIP JOINT AP/LAT 4
20 FEMUR AP/LAT 4
21 GENU AP/LAT 4
22 CRURIS AP/LAT 4
23 ANKLE JOINT AP/LAT 4
24 PEDIS AP/LAT 4
 USG
25 THIROID 4
26 MAMMAE 4
27 HEPAR 4
28 GALL BLADDER 4
29 PANCREAS 4
30 LIEN 4
31 ILIACAL 4
32 REN 4
33 VESICA URINARIA 4
34 PROSTAT 4
35 APPENDIK 4
36 MASSA INTRA ABDOMEN 4
37 TESTIS / SCROTUM 4
38 UROLOGI 4
39 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 4
40 UTERUS 4
41 ADNEXA 4
42 KEHAMILAN 4
43 COLLI 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 NO Rincian Kewenangan Klinis Keterampilan Klinis
1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP 4
2 COLON IN LOOP 4
3 CYSTOGRAFI 4
4 URETROCYSTOGRAFI 4
5 FISTULOGRAFI 4
6 MAAG DUODDENUM 4
7 ESOFAGOGRAFI 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan di bawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ditetapkan di Wangon
Pada tanggal 15 Januari 2016
Direktur,

dr. Ratna Widarastuti

NIK. 2005.06.01.027