Form Permohonan SLF - 2019 - OK PDF

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN
PEMERINTAH KOTA SEMARANG

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
DINAS PENATAAN RUANG BANGUNAN GEDUNG
Nomor : Kepada Yth.

Lamp : Kepala Dinas Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Penerbitan Kota Semarang
Sertifikat Laik Fungsi Cq. Tim Ahli Bangunan Gedung
Kota Semarang Kota Semarang
Jl. Pemuda No. 148
di
SEMARANG
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan
Gedung, dengan data-data sebagai berikut:
No. Agenda : ……………………………

Diisi oleh petugas.
Tanggal : ……………………………
SLF Pertama untuk SLF Pertama untuk SLF perpanjangan

bangunan baru bangunan eksisting
□ Data Pemohon
a. Nama pemohon : ...................................................................................
b. Alamat : ...................................................................................
c. Tempat/tanggal lahir : ...................................................................................
d. Nomor KTP : ...................................................................................
e. Pekerjaan : ...................................................................................
□ Data Pemilik Bangunan Gedung

a. Nama pemilik : ...................................................................................
b. Instansi / perusahaan : ...................................................................................
c. Alamat kantor : ...................................................................................
Nomor telepon : ...................................................................................
Nomor faxsimile : ...................................................................................
E-mail : ...................................................................................
d. Penanggung jawab : ...................................................................................
untuk :
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : ...................................................................................
b. Fungsi tambahan : ...................................................................................
c. Jenis bangunan gedung : ...................................................................................
d. Nama bangunan gedung : ...................................................................................
2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

a. Nomor/Tgl KRK : ...................................................................................
b. Fungsi Kawasan : ...................................................................................
c. KDB : ...................................................................................
d. KLB : ...................................................................................
e. Tinggi Maksimal : ...................................................................................
1
3. Lokasi bangunan gedung
a. Jalan : ...................................................................................
b. Kelurahan : ...................................................................................
c. Kecamatan : ...................................................................................
4. Jumlah lantai bangunan gedung

a. gedung fungsi utama : ………lantai
b. gedung fungsi tambahan : ………lantai
5. Tanah
a. Luas tanah : ...................................................................................
b. Status hak atas tanah : ...................................................................................
c. Nama pemilik tanah : ...................................................................................
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, lampirkan
surat perjanjian izin pemanfaatan tanah)
6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Nomor/Tgl IMB : ...................................................................................
b. Untuk : ...................................................................................
c. Luas Bangunan : ...................................................................................
7. Penyedia jasa perencanaan

a. Nama perusahaan : ...................................................................................
b. Alamat : ...................................................................................
c. Nama penanggung jawab : ...................................................................................
d. Perencanaan arsitektur : ...................................................................................
Nomor sertifikat keahlian : ...................................................................................
Nomor Izin Bekerja Perencana* : ............................................................................
e. Perencanaan struktur : ...................................................................................
f. Perencanaan mekanikal : ...................................................................................
g. Perencanaan Elektrikal : ...................................................................................
8. Penyedia jasa konstruksi (pelaksanaan)

b. Alamat : ...................................................................................
2
9. Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa Pengawas Konstruksi/Penyedia jasa
Manajemen Konstruksi
b. Alamat : ...................................................................................
10. Lampiran Permohonan ini :
JML
NO LAMPIRAN PERMOHONAN CEKLIST
RANGKAP
I. ADMINISTRASI
A. Dokumen Administrasi Bangunan Gedung

1. Formulir Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan 2
Gedung
2. Izin Prinsip/Lokasi 2
3. Keterangan Rencana Kota/ KRK 2
4. SK Ijin mendirikan Bangunan dilengkapi gambar IMB 2
5. Persetujuan/rekomendasi instansi terkait 2
a. Andalalin
b. Rekomendasi Kebakaran
c. Dokumen Lingkungan Hidup (Amdal/UKL-UPL)
d. Rekomendasi Ketinggian
6. Sertifikat tanah/ bukti kepemilikan tanah 2
7. Surat perjanjian pemanfaatan tanah** 2
8. Surat perjanjian pekerjaan jasa konsultan MK/Pengawas (untuk 2
bangunan gedung baru) atau Penyedia Jasa Pengkaji Teknis (untuk
bangunan gedung eksisting)
9. Surat pernyataan kesediaan hadir dalam sidang (Pemilik dan 2
konsultan)
10. Surat pernyataan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung 2
bermaterai cukup
11. Surat permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bermaterai cukup 2
12. Surat pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen bermaterai 2
cukup
B. Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

1. Dokumen laporan Manajemen Konstruksi (untuk bangunan gedung 15
baru)
2. Dokumen Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi 15
(Gambaran kondisi eksisting bangunan, daftar simak, hasil pengujian,
dan summary building inspection)
3
JML
RANGKAP
3. Dokumen Laporan Pemeriksaan berkala Arsitektur, Struktur, 15
Mekanikal (plumbing, lift, lift kebakaran, ac, dsb) dan Elektrikal
(instalasi listrik, genset, penyalur petir, dll) (untuk bangunan gedung
eksisting)
II. TEKNIS
A. ARSITEKTUR
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. kondisi eksisting tapak
b. siteplan/ masterplan
c. Denah, tampak, potongan
d. denah pola sirkulasi dan evakuasi
e. denah atap (tampak atas /gambar situasi)
f. denah plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu) 7
g. gambar dan data ketersediaan parkir

h. gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau)
i. Data ketersediaan parkir (pemantauan parkir dari tahun ke tahun
-supply and demand-), pemasangan fasilitas lalu lintas, traffic
management
j. spesifikasi material untuk ruang-ruang khusus
k. data fungsi ruang (Jika ada perubahan fungsi bangunan/ ruang
dibandingkan kondisi awal)
l. as built drawing saat operasional awal dan kondisi eksisting saat
ini
2 Foto-foto eksisting bangunan 7
B. STRUKTUR
a. Denah Pondasi
b. Denah atap
c. denah kolom balok 4
d. detail pondasi
e. detail kolom balok
f. detail pelat
2. Hasil Tes tanah 4
3. Perhitungan Struktur 4
C. MEKANIKAL
a. Siteplan/ masterplan
b. sistem kebakaran/ fire protection
c. sistem penghawaan/ HVAC
4
d. Sistem tata dan CCTV
e. plumbing/ pemipaan
f. denah peletakan lift & detail (dan perangkat sirkulasi vertikal
lainnya)
2. Perhitungan Mekanikal ( kebutuhan air, AC, lift, dsb ) 4
3. Surat keterangan/sertifikat laik operasional Alat Pemadam Kebakaran 4
dari Dinas Pemadam Kebakaran Kota Semarang
4
JML
RANGKAP
D. ELEKTRIKAL
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing :
a. Siteplan/ masterplan
b. Sistem instalasi listrik lengkap semua panel-panel listrik
c. Tata suara, deteksi kebakaran, telepon, MATV, Data, CCTV
d. Detail tata letak semua panel dan genset termasuk tangki bahan 2
bakar
e. Denah titik lampu dan analisis kebutuhan pencahayaan
f. Penerangan darurat, exit lamp
g. Denah dan detail penangkal petir
2. SLO Tegangan rendah dan Menengah dari ESDM 2
3. SLO genset dari ESDM 2
4. Hasil uji infrared termografi semua Panel 2
5. Perhitungan elektrikal 2
E. LINGKUNGAN
1. Jenis dan tipe refrigerant 3
2. Gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau ) 3
3. Denah dan penggunaan lampu LED/ solar cell 3
4. Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL): copy Tabel RKL RPL saja 3
5. Ijin Pembuangan Limbah cair/ IPLC 3
6. Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir 3
7. Data sumur resapan/biopori/rainwater harvesting (konservasi air 3
hujan)
8. Ijin penempatan TPS limbah B3 3
9. Manifest Limbah B3 3
10. TPS limbah padat 3R (foto2) 3
11. Uji kualitas udara ambien (utk bangunan tertentu) 3
12. Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (utk bangunan tertentu) 3
F. KESELAMATAN KERJA
1. Pengesahan pemakaian peralatan/ rekomendasi utilitas bangunan 2
(instalasi listrik, genset, petir, pesawat uap, bejana tekan, lift,
peralatan angkat dan angkut (forklift, lift barang, crane, eskalator,
conveyor, gondola)) dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
2. Struktur kelembagaan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ) untuk 2
pekerja min 100, atau beresiko tinggi.
3. Denah jalur evakuasi dan peralatan pendukungnya (dilengkapi foto2 2
yang informatif)
4. Instalasi proteksi kebakaran 2
5. Pengukuran lingkungan kerja ( pencahayaan, kelembaban, suhu, 2
kualitas udara )
6. Foto dan bukti dokumen pelatihan K3 2
KETERANGAN :
Persyaratan Administrasi :
1. Berkas administrasi dijilid rapi dalam satu format dokumen F4.
2. Rekomendasi andalalin dan kajian lingkungan dibuktikan dengan dokumen kajiannya.
5
3. Dokumen disusun urut dan rapi sesuai dengan daftar persyaratan di atas, dilengkapi dengan
daftar isi dalam bentuk file softcopy dan hardcopy serta sekat penanda (doo
rslag)/penyekat.
Persyaratan Teknis :
1. Gambar Rencana Teknis ( DED dan Gambar as built drawing ) dijilid rapi dalam format A3
dan dipisahkan berdasarkan bidang Arsitektur, Mekanikal, dan elektrikal.
2. Gambar As built drawing harus ada paraf dari pelaksana/ kontraktor/ penanggungjawab.
3. Limbah yang dikelola pihak ketiga dilengkapi dengan Dokumen Perjanjian Kerja sama.
4. Daftar simak dilengkapi foto dan ditandatangani oleh pihak pemilik bangunan gedung dan
konsultan Pemeriksa.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan
yang berlaku.
Semarang, ..............,.........................................
Pemohon
( )
* apabila memiliki
** apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung
*** apabila bangunan telah difungsikan agar melengkapi dengan laporan hasil pemeriksaan
di lapangan

Form Permohonan SLF - 2019 - OK PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Permohonan SLF - 2019 - OK PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

Nomor : Kepada Yth.

No. Agenda : ……………………………

SLF Pertama untuk SLF Pertama untuk SLF perpanjangan

□ Data Pemilik Bangunan Gedung

2. Keterangan Rencana Kota (KRK)

4. Jumlah lantai bangunan gedung

6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

7. Penyedia jasa perencanaan

8. Penyedia jasa konstruksi (pelaksanaan)

10. Lampiran Permohonan ini :

A. Dokumen Administrasi Bangunan Gedung

B. Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung

g. gambar dan data ketersediaan parkir

Anda mungkin juga menyukai