LAMPIRAN 1.

3 : Format ASKEP IGD

FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

IDENTITAS

Umur :
Nama Pasien : Ny. S 17 tahun Jenis Kelamin :

Perempuan

No. RM : 00054147

Nama Keluarga
: Ny. S
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah
: kresek

Diagnosa Medis
: obs Febris

Datang Tanggal : 12/02/2020

Pukul : 09:20 WIB

Kendaraan : Mobil pribadi

PENGKAJIAN

TRIAGE

Keluhan Utama / Alasan Masuk IGD

Pasien mengatakan demam naik turun ± 4 hari SMRS, muntah

± 3 kali sehari dan mual. Pasien mengatakan napsu makan
berkurang.

Riwayat Penyakit :
Tidak ada riwayat penyakit apapun.
AIRWAY Masalah/Diagnosis
Tidak ada ancaman pada jalan napas pasien. Keperawatan

Aktual
Resiko
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Intervensi keperawatan
Jalan Nafas : v Paten Tidak paten
Membersihkan Jalan
Nafas
Obstruksi : Pangkal Li dah Jatuh Cairan
Memasang Collar
Neck
Benda asing
Melakukan
Suara Nafas : Snorin g Gurgling pengisapan Suction
stidor
Melakukan head
tiltchin lift
Keluhan Lain :
 Melakukan jaw
trust

BREATHING Diagnosis Keperawatan

Aktual
Resiko
Pola nafas tidak efektif

Aktual
Resiko
Kerusakan Pertukaran
Gas

Gerakan Dada : Simetris Asimetris Intervensi :

Mengobservasi
Irama Nafas : C epat Dangkal frekuensi, irama,
Normal kedalaman pernafasan

Frekuensi Nafas 22 x/menit Mengobservasi

tanda -tanda distres
Pola Nafas : Apnea pernafasan,
Bradipneau pen ggunaan otot bantu,
Ortopneau retraksi itercosta,
Sesak pernapasan cuping
Takipneau hidung.

WOB ( Work of Breathing ) : Ada Tidak Memberikan posisi

semi fowler jika tidak
Bunyi Nafas Tambahan : Ronchi ada kontra indikasi.
Wheezing
Melakukan
Craclest fisioterapi dada jika
tidak ada kontraindikasi
Tanda Distres Pernafasan :
Penggunaan otot bantu Kolaborasi
Retraksi dada 1. Memberikan
Cuping Hidung Oksigen
...........x/menit.
Jenis Pernapasan : 2. Pemeriksaan
v Pernafasan Dada AGD
 Pernafasan Perut
Lain-lain :.........
Lain-lain :..............

CIRCULATION Diagnosis
Akral hangat Keperawata n
Suhu 37,6℃ Aktual Risiko
Mukosa kering
Turgor kulit normal. Perfusi Jaringan perifer
tidak efektif

Aktual
v Risiko
Defisit Volume Cairan
Risiko tinggi infeksi b.d
syok
Risiko kerusakan
integritas kulit b.d
penurunan perfusi
jaringan dan oedema.
 Mengkaji Nadi
TD : 111/53 mmHg : Frekuensi,
irama dan
kekuatan
Nadi : v Teraba Tidak Teraba
v Menilai akral
Frekuensi Nadi : 107 x/menit
v Mengukur TD
Sianosis : Ya v Tidak
v Memberikan cairan
peroral
CRT : v < 2 detik > 2 detik
Memonitor perubahan
Perdarahan : Ya v Tidak turgor membran mukosa
dan CRT

Mengidentifikasi
Keluhah lain : sumber perdarahan

Tidak ada. Memberikan

penekanan langsung
sumber perdarahan

Memberi posisi syok

(tungkai lebih tinggi dari
jantung)

Memasang kateter

Memonitor
intakeoutput cairan
DISABILTY Diagnosis Keperawatan
Kesadaran CM
Aktual Risiko

Perfusi Jaringan
serebral tidak efektif

A (Alert) /Perhatian : kesadaran penuh Kriteria Hasil :

V (Voice Respon) Respon Terhadap Suara
: merespon Intervensi :
P (Pain Respon) Respon Terhadap Nyeri :
U (Unresphonse) Tidak Berespon :
Reaksi Pupil : v Isokor Anisokor
Respon cahaya : +

Kekuatan otot : baik

EXPOSURE

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (Suhu) : 37,6oC

3. Penyebab Kejadian

4. Adanya trauma pada daerah :

5. Adanya jejas / luka pada daerah : tidak terdapat luka

6. Ukuran Luka : tidak terdapat luka

7. Kedalaman Luka : tidak dapat dikaji

8. Lain-lain : ada benjolan di bawah perut bagian kanan

 1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan demam naik turun ± 4 hari SMRS, muntah ± 3 kali sehari
dan mual. Pasien mengatakan napsu makan berkurang.

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu :

Tidak ada.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada.

Pengkajian Head To to
Kepala : bentuk kepala simetris, tidak ada jejas, tidak ada oedema, tidaka ada
benjolan.

Leher : tidak ada jejas, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan JPV

Dada / thorax : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi, tidak ada
oedema. Pengembangan pergerakan dada kiri dan kanan simetris.
Abdomen : tidak ada jejas, tidak ada lesi, terdapat benjolan kecil di perut bawah bagian
kanan.

Ekstremitas : bentuk simetris kanan dan kiri ektermitas atas dan bawah, kedua
ekstremitas tidak ada jejas. Adanya pembengkakan pada ekstremitas bawah bagian kanan

Integumen : kulit tampak kering dan keriput, tidak ada jejas, turgor kulit kembali > dari 2
detik.

Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
2. Laboratorium
Hasil Normal
- Hb 10,5 g/dL 12,0 – 14,09 g/dl
- Hematokrit 34 % 37 – 43 %
- eritrosit 5,29 10^6/ul 4,0 – 5,0 10^6/ul
- Leukosit 9,22 10^3/ul 5, 00 – 10,00 10^3/ul
- Trombosit 180 10^3/ul 150/450 10^3/ul
 3. Pemeriksaan Lain :

Terapi Medis :
 IVFD Line RL 500cc, PCT drip dan ranitidine
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. I

No. RM : 00929183
Tanggal : 12/02/2020

Jam Tindakan Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Paraf

11:23 1. Memberikan cairan
peroral
2. Mengobservasi
temperature pasien.
3. Kolaborasi terapi
cairan RL/ 1 jam
12:55 S : pasien mengatakan
demam berkurang
O : pasien tampak lemas
S : 36, 7oC
A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

S : pasien mengatakan demam

masih terasa, mual dan lemas.

O : pasien tampak lemas.

12:23 1. Memonitoring TTV 1 TD : 110/85 mmHg
jam sekali 13:55 S : 38,4oc
2. Menganjurkan pasien
untuk banyak minum. A : masalah teratasi sebagian
3. Menganjurlan untuk P : intervensi dilanjutkan
kompres hangat.
4. Pemasangan IV line
dan pengambilan
darah DPL.
5. Kolaborasi pemberian
terapi cairan RL dan
obat Paracetamol dan
Ranitidine