ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. R DENGAN SYOK KARDIOGENIK DI RUANG ICU RSUD BALARAJA

A. Pengkajian
Biodata Pasien
:
Nama
: Tn. R
Umur
: 36 tahun
TTL
: 03 November 198.
No Medrek
: 002030XX
Agama
: Islam
Gololongan Darah
:B
Pekerjaan
: Wiraswasta
Diagnosa Medis
: Syok Kardiogenik
Tanggal Masuk RS
: 03/02/2020
Tanggal Pengkajian
:05/02/2020
Alamat Lengkap
 : Kp. Pala pasir Rt. 008/003 Kec Tangerang, Banten

Biodata Penanggungjawab :
Nama
:Ny. N
Umur
:39 tahun
Agama
: Islam
Hubungan dengan klien
: Istri
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat lengkap
: Kp. Pala pasir Rt. 008/003 Kec Tangerang, Banten

 Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan Utama :
Pasien masuk RS dengan keluhan sesak napas selama seminggu. Sesak disertai nyeri dada sebelah kiri dan
bertambah sesak saat menarik napas, saat pemeriksaan TTV, TD : 130/70 mmHg, HR ; 86 x/menit, RR : 26
x/menit. SpO2 : 85%
Kesadaran composmentis GCS : 15 ( E: 4 M : 6 V : 5)
Nafas pasien tersengal-sengal, pernapasan cuping hidung, menggunakan otot bantu pernapasan, terdapat retraksi
dinding dada.
2. Riwayat Penyakit Srkarang (PQRST) :
Pasien mengeluh sesak pada dada
P : Sesak terasa pada saat melakukan atau tidak melakukan aktivitas
 Q : Nyeri terasa pada dada bagian kiri
R : Seperti ditusuk-tusuk
S:5
T : ± 3 – 5 menit
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatkan sesak selama 1 minggu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dari ibu pasien.
Primary Survey
A : Airway (jalan napas)
 Kaji jalan nafas+ control servikal (curiga pada fraktur multiple trauma)
 Jalan napas pasien spontan
 Kaji sumbatan jalan nafas total dan partial
 Tidak ada sumbatan jalan napas

B : Breathing (control Ventilasi)

 Inspeksi : frekuensi napas, adakah jejas di dada, kesimetrisan dinding dada dll.
 Rr : 21 x/menit, tidak ada jejas, dada simetris
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler adakah suara napas tambahan.
 Bunyi nafas wheezing
 Perkusi : sonor atau hipersonor adakah dulnnes?
 Perkusi paru sonor
 Palpasi : adakah krepitasi….?
  Tidak terdapat krepitasi.

C : Circulation (control perdarahan)

 Cek tanda-tanda shok, TD? nadi cepat dan lemah, akral dingin, CRT >2 detik?
 TD : 130/70 mmHg

HR : 86 x/menit

S : 37℃

CRT < 2 detik

Akral hangat

Wajah pucat

D : Disability
 Kaji Status Neurologis (GCS), dan Lateralisasi.
 KU = sakit sedang
Kesadaran composmentis
GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
E. : Exposure (kaji seluruh anggota tubuh)

 Adakah hipotermi…?
 Tidak ada tanda-tanda hipotermi
Secoundary Survey
F. : Foley Cateter

 Monitoring cairan…….
 Kontra indikasi pemasangan foley cateter ( perdarahan OUE, Hematom Skrotum, Prostat melayang).
  Terpasang kateter
Urine 150 cc/ 8jam
G : Gastric Tube

 Adakah distensi abdomen

 Adakah kontraindikasi NGT (fraktur Basis Cranii)
 Tidak ada distensi abdomen
Tidak terpasang NGT
H : Heart Monitor

 Adakah aritmia dll

 Nadi teraba 86 x/menit

RE EVALUASI
Secondary Survey

 Head to Toe Examination (B : bentuk simetris T: Tumor tidak ada.L :

Luka tidak ada
S: nyeri pada dada
Sakit : Nyeri bertambah saat menarik nafas, seperti tertusuk tusuk, skala nyeri : 5. Hilang timbul. Selama ± 3 – 5 menit.
 Finger in Every Orifice (Hidung bersih simetris, Telinga bersih simetris, Mulut mukosa lembab, bersih,
Anus…….)………………………………………………………………………………… ……………………………………….
 Vital Sign ( TD 130/70 mmHg.,Frek. Nadi 86 .x/menit, Frek.Nafas21 x/menit., Suhu 37◦C )
 Anamnesis ( K : Keluhan sesak selama seminggu, nyeri pada dada.,O : Obat, Analgetik ,M : makanan lauk pauk, P : Penyakit
Syok Kardiogenik A:
Alergi tidak ada, K :
Kejadian……………………)……………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik :

1. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, RR : 21 x/menit, terpasang nasal kanul 3 Lpm, SpO2 100 % , nafas dalam dan dangkal saat
beraktivitas dan tidak. Bunyi nafas wheezing.
2. Sistem Kardiovaskuler

Tekanan darah 130/70 mmHg Hr 86 x/menit, terdapat nyeri pada dada bagian kiri, bunyi jantung lemah S3 S4 Gallop.
3. Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen datar, terdengar suara timpani, tidak ada pembesaran hati ginjal, tidak ada nyeri tekan pada perut.
4. Sitem Perkemihan
Pasien terpasang kateter, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, urine berwarna kuning pekat, urine 150cc / 8 jam
5. Sistem Persarafan
KU = lemah
Kesadaran composmentis
GCS = 15 ( E : 4, M : 6, V: 5)
6. Sistem Endokrin
Glukosa sewaktu 104
7. Muskuloskeletal
Gerak aktif, pasien bedrest, kontraktur edema.
8. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, mukosa lembab, kulit tampak pucat, tidak ada lesi, suhu tubuh 37℃
 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
Jenis Kegiatan Di Rumah Di RS
Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi lauk pauk Nasi lauk pauk
Porsi Satu porsi ½ porsi
Cara Oral Oral
Keluhan Mual muntah Tidak nafsu makan,
mual
2. Minum
Frekuensi ± 2500 ml Dibatasi
Jenis Air mineral Air mineral
Cara Oral Oral
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Pola Eliminasi 1.
BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Cara Anus Anus
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. BAK
Frekuensi 5 x/hari 150cc/ 8 jam
Warna Kuning jernih Kuning kecoklatan
Bau Amoniak Amoniak
Cara
 Vesikal Kateter
Keluhan urinaria
Tidak ada Tidak ada

Pola Isirahat Tidur

1. Malam 8 jam 8 jam
2. Siang - 2 jam

Personal Hygiene
Mandi 2 x/hari 1 x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 1 x/hari
Ganti Pakaian 2 x/hari 1 x/hari
Cara Mandiri Bantuan total
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Data Psikologis :
1. Data Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik di lingkungan rumah, pekerjaan, di lingkungan RS pasien bedrest, dan perlu bantuan total.
2. Data Spiritual
 Pasien terlihat selalu berdoa untuk kesembuhannya dan menyerahkan kesembuhannya kepada Tuhan, pasien yakin dirinya akan segera
pulih.

Data Penunjang

 Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 10,9 13,0 -16,0
Hemaktokrit 51 37 – 43
Eritrosit 5,83 4,5 – 5,5
Lekosit 14,95 5,00 – 10,00
Trombosit 225 150 – 450

 Radiologi :
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................

 EKG :
.......................................................................................................................................
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 Terapi
Warfarin 1 x 2 gr
Miniaspi 1 x 20 gr
Digoxin 1 x 0,25 amp
V blook 1 x 6,25 gr
Simvastatin 1 x 2 gr
Furosemide 1 x 4 gr
Debutamin 5 micro
Levofloxacin 1 x 750 mg
Ceftazidime 3 x 1 gr
B. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1. Ds : Pasien Ketidakseimbangan perfusi Gangguan
mengatakan sesak ventilasi pertukaran gas
dengan/tanpa
beraktivitas
Pasien
mengatakan nafas
berat, keluhan
sesak dirasakan
sudah 1minggu
Do :
SpO2 100 %
Rr : 21 x/menit
2. Ds: pasien Gangguan irama jantung Nyeri
mengatakan nyeri
dada bagian kiri
Skala : 5
Do : pasien
terlihat pucat
Pasien terlihat
meringis
memegangi dada
sebelah kiri.

3. Ds : pasien Ketidakseimbangan suplay O2 Intoleransi

mengatakan lemas dengan kebutugan. aktivitas
Do : Akral hangat
Konjungtiva
anemis
C. Masalah Keperawatan/Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
2. Nyeri b.d gangguan irama jantung
3. Intolerasi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplay O2 dengan kebutuhan.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. R Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik

Umur : 36 tahun Ruangan : ICU RSUD Balaraja
No. RM :

No Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Tujuan Intevensi Rasional
1. Gangguan Setelah 1. Pantau KU 1. Mengetahui KU pasien. 1. Memantau KU S : pasien
pertukaran gas b.d dilakukan pasien 2. Indikator gangguan pasien. mengataka
ketidakseimbanga keperawatan 2. Pantau TTV dan system pernapasan. 2. Memonitor TTV dan n sesak
n perfusi ventilasi. selama 3 x 8 jam pola nafas. 3. Evaluasi distress Pola napas.
diharapkan 3. Kaji tanda-tanda pernapasan. 3. Memonitor tanda O : RR =
status sianosis. 4. Membantu ekspansi sianosis. 21 x/menit
pernapasan baik. 4. Posisikan pasien dada. 4. Memposisikan pasien
Posisi
Dengan kriteria semifowler. 5. Membantu melancarkan semifowler.
tempat
hasil 5. Kolaborasi jalan napas. 5. Kolaborasi pemberian
tidur 45º
1. Tidak dengan dokter oksigen.
ada pemberian Pasien
bunyi oksigen. terpasang
nafas nasal kanul
tambaha 3 Lpm
n.
2. TTV SpO2 =
dalam 100%
batas
normal. A :
3. Status Masalah
pernapas teratasi
an baik ( sebagian
99 - 100 P :
%) Intervensi
dilanjutkan
.
2. Nyeri b.d Setelah 1. Kaji skala 1. Mengetahui tingkat 1. Mengobservasi skala S : Pasien
gangguan irama dilakukan nyeri. nyeri. nyeri. mengataka
jantung asuhan 2. Observasi 2. Indicator gangguan 2. Mengobservasi TTV. n sudah
keperawatan TTV. system pernapasan. 3. Memposisikan pasien rileks,
selama 3x8 jam 3. Posisikan 3. Membantu semifowler. nyeri
diharapkan nyeri pasien meningkatkan 4. Mengajarkan pasien berkurang.
dada tidak terasa semifowler. kenyamanan pasien. teknik relaksasi napas
O : TD =
lagi dengan 4. Ajarkan 4. Membantu pasien dalam.
120/80
kriteria hasil : pasien teknik untuk lebih rilex. 5. Kolaborasi pemberian
mmHg
relaksasi 5. Mengurangi nyeri. analgetik.
1. Pasien
napas dalam. Rr = 20
mengata
5. Kolaborasi x/menit
kan rilex
pemberian
2. Skala
Analgetik. S = 36,5℃
nyeri 0
3. Tidak Hr = 90
ada x/menit
peningka A :
tan HR Masalah
teratasi
P :
Intervensi
dihentikan.
3 Intoleransi Setelah 1. Monitor TTV 1. Mengetahui TTV. 1. Memonitor TTV. S : pasien
. aktivitas b.d diberikan askep 2. Observasi 2. Monitor adanya 2. Mengobservasi mengataka
ketidakseimbanga selama 3 x 8 jam kardio intoleransi KU. n lemas.
n suplay oksigen diharapkan pulmonal aktivitas. 3. Memonitor
O : Pasien
dengan pasien dapat terhadap 3. Mengetahui penyebab
terlihat
kebutuhan. toleransi aktivitas penyebab kelemahan.
lemas.
aktivitas. takikardi. kelemahan. 4. Mengobsevasi
Dengan kriteria 3. Kaji 4. Menilai peningkatan KU lemah,
hasil : penyebab peningkatan kelemahan. pasien
kelemahan. intolerasi 5. Membantu dalam dibantu
1. Pasien
4. Evaluasi aktivitas. aktivitas dalam
tidak
peningkatan 5. Memberi bantuan perawatan diri. aktivitas
lelah
intoleransi dalam aktivitas. perawatan
2. Pasien
aktivitas. diri.
tidak
5. Berikan
lemas A :
bantuan
3. Pasien masalah
dalam
tidak teratasi
aktivitas
pucat sebagian.
perawatan
diri sesuai P:
indikasi. intervensi
dilanjutkan
.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana
1. 05/02/2020 S : Pasien mengatakan sesak.
Nyeri
O : KU = Lemah
Gcs = 15 CM
TD : 120/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
S : 36,5 ℃
HR : 90 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.

2. 07/02/2020 S : Pasien mengatakan sesak

nyeri berkurang. Lemas
O : KU = Lemah
Gcs = 15 CM
TD : 130/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
S : 37,5 ℃
HR : 92 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.

3. 08/02/2020 S : Pasien mengatakan sesak

dan nyeri berkurang.
Masih lemas
O : KU = Lemah
Gcs = 15 CM
TD : 110/80 mmHg
RR ; 20 x/menit
S : 36,5 ℃
HR : 93 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.