Epidemiologi

Pada tahun 2013, pasien HIV yang berusia diatas 50 tahun mencapai 21% dari seluruh
populasi HIV di Amerika. Sebanyak 44% dari pasien HIV usia tua tersebut berumur 50-54
tahun. Diperkirakan pada tahun 2015, setengah dari populasi HIV di Amerika akan berusia
diatas 50 tahun.
Pada negara-negara berpendapatan menengah ke bawah, jumlah pasien HIV/AIDS
yang berusia 50 tahun ke atas semakin meningkat, yaitu mencapai 12 % dari seluruh populasi
orang dewasa yang hidup dengan HIV/ AIDS di tahun 2013. Sedangkan pada negara-negara
berpendapatan tinggi, jumlah pasien HIV/AIDS pada usia lebih atau sama dengan 50 tahun
yaitu sekitar 30% dari total populasi orang dewasa dengan HIV/AIDS.

Gambar 1. Jumlah kasus HIV/AIDS pada geriatri di dunia tahun 1995-2013

Angka kesintasan pada pasien HIVusia lanjut yang mendapat terapi antiretroviral 30%
lebih rendah dibanding populasi muda. Selain itu, kematian lebih cepat terjadi dalam empat
tahun pertama semenjak terapi antiretroviral dimulai. Belum diketahui pasti penyebabnya,
namun diperkirakan perhatian yang kurang terhadap kepatuhan berobat, interaksi obat dan
toksisitas, serta komorbid multipel memiliki pengaruh. Dengan demikian, dibutuhkan
pendekatan tersendiri dalam menangani pasien HIV usia lanjut.

Prinsip-Prinsip Pengobatan pada OALWH (Older Adult Living With HIV)

Prinsip-prinsip ART di OALWH dan tujuan imunovirologi persis sama dengan populasi
HIV secara umum. Namun, ada beberapa kekhususan untuk dipertimbangkan, terkait dengan
tuan rumah serta terapi itu sendiri. Fitur host terkait usia, termasuk aspek imunovirologi dan
metabolisme. Dengan bertambahnya usia, kapasitas metabolisme penurunan individu karena
penurunan fungsi hati dan ginjal yang merupakan organ yang bertanggung jawab untuk
farmakokinetik agen antiretroviral (ARV). Data farmakokinetik dan farmakodinamik di
OALWH hampir semua obat ARV masih belum diketahui. Karena itu, pendekatan umum
untuk pemilihan dosis harus hati-hati.
Tabel 1 menunjukkan bagaimana perubahan terkait usia dalam penyerapan, distribusi,
metabolisme dan ekskresi dapat memengaruhi farmakokinetik terapi antiretroviral
(antiretroviral therapy/ART. Secara khusus, peningkatan pH lambung dapat menurunkan
penyerapan atazanavir dan rilpivirine; hipoalbuminemia dapat meningkatkan volume distribusi
agen ART dengan ikatan protein tinggi; dan peningkatan jaringan adiposa dapat meningkatkan
volume distribusi ART dengan karakteristik lipofilik [hampir semua ARV kecuali nucleoside
reverse transcriptase inhibitor (NRTI)].
Tabel 1. Dampak Perubahan Umur Terkait pada Farmakokinetik.

PK: pharmacokinetic, PI: protease inhibitors, NNRTI: non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors,
INSTI: integrase strand transfer inhibitors, NRTI: nucleoside reverse transcriptase inhibitors
Freely adapted from Schoen JC et al, Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2013 May; 9(5): 573–588.

Pembersihan obat adalah faktor utama dalam penentuan konsentrasi steady-state.

Gangguan pembersihan hati terkait penuaan, sekunder akibat berkurangnya massa hati,
penurunan aliran darah hati, dan perubahan pengikatan protein plasma dapat menyebabkan
gangguan pembersihan obat pada sebagian besar obat ARV [non-nucleoside reverse
transcriptase inhibitors (NNRTI) protease inhibitor (PI), integrase strand transfer inhibitor
(INSTI) dan abacavir]. Ketidakseimbangan metabolisme hati dapat mengubah penghambatan
atau induksi enzim sitokrom P450 3A (CYP3A), yang berpotensi pada toksisitas, kegagalan
virologi, dan interaksi obat-obat. Semua obat golongan PI merupakan substrat CYP3A, yang
menghambat jalur metabolisme dan secara teoritis menghasilkan peningkatan konsentrasi
plasma dengan penuaan. Peresepan ART harus mempertimbangkan perubahan fisiologis
terkait usia dalam transit GI, perubahan komposisi tubuh fisiologis, berkurangnya metabolisme
hati dan eliminasi ginjal, mengakibatkan peningkatan kepekaan terhadap obat-obatan dan
risiko yang lebih tinggi untuk efek samping yang merugikan.
Terapi kemudian dikaitkan dengan adanya toksisitas yang spesifik yang tercantum
dalam tabel berdasarkan pedoman EACS. Semua yang bertanda tebal memiliki toksisitas pada
kondisi terkait usia termasuk CKD, fraktur, CVD, depresi, gangguan neurokognitif (NCI). Itu
harus diperhatikan bahwa sebagian besar toksisitas ini diidentifikasi dalam uji klinis acak
terdaftar, yang sebagian besar termasuk jumlah minimum OALWH, untuk itu studi lebih lanjut
harus dilakukan untuk mengetahui jika toksisitas yang diinduksi obat ini meningkat akibat usia.
Secara umum, kita dapat mengasumsikan bahwa NICM lebih umum terjadi pada OALWH dan
oleh karena itu, obat yang terkait dengan kondisi ini seharusnya digunakan dengan hati-hati
dalam populasi khusus ini.

Iatrogenic triad: polifarmasi (polypharmacy/PP)

OALWH memiliki prevalensi polifarmasi (polypharmacy/PP) yang lebih tinggi,
penggunaan obat yang berpotensi tidak tepat (potentially inappropriate medication/PIM)
penggunaan dan interaksi obat-obat (drug-drug interactions/DDI). PP umumnya didefinisikan
sebagai penggunaan lima obat secara bersamaan atau lebih banyak obat yang berbeda setiap
hari [89]. PIM digambarkan sebagai penggunaan obat-obatan itu tidak diindikasikan pada
pasien yang diberikan, berdasarkan bukti dan peningkatan risiko reaksi yang merugikan [90,91].
DDI didefinisikan sebagai efek satu obat terhadap yang lain [92]. Tiga aspek ini, dinamai dalam
ulasan ini sebagai 'triad iatrogenik', perlu diperiksa secara bersamaan mengingat keterkaitannya
di antara efek iatrogenik ini [93].
PP adalah masalah klinis yang penting tetapi masih kurang dipahami dalam OALWH
[94]. PP meningkat bersamaan dengan usia lanjut dan kelemahan [95]. Risiko PP yang sudah
ada meliputi penurunan kepatuhan minum obat dan efek samping obat yang serius, yang
melibatkan cedera sistem organ, rawat inap, geriatri sindrom dan kematian. Intervensi yang
menangani risiko PP di antara OALWH masih dini tahap-tahap, dan alat untuk
mengidentifikasi secara sistematis resep kurang dan resep berlebihan masih kurang. Namun
demikian, pengalaman sejarah yang cukup ada sejak era ART awal manajemen dan kepatuhan
terhadap rejimen obat ART generasi pertama yang kompleks. Idealnya, pelajaran yang
dipelajari kemudian dapat diterapkan pada manajemen OALWH saat ini dengan banyak NICM
dan dengan berpotensi DDI.

Iatrogenic triad: interaksi obat dengan obat (drug-drug interaction/DDI)

DDI dapat diklasifikasikan dalam lima kategori: kelas A (tidak diketahui ada interaksi),
B (tidak perlu tindakan), C (monitor terapi), D (pertimbangan modifikasi terapi), dan X (hindari
kombinasi). Dalam penelitian lain, diamati bahwa 27% dari resep dapat menyebabkan DDI,
dengan risiko pengurangan kemanjuran ART pada 15% kasus [104]. Studi Italia yang baru-
baru ini diterbitkan menunjukkan bahwa 54% dari OALWH mengalami setidaknya satu DDI,
tetapi hanya 5,6% dari DDI dapat dianggap sebagai kategori X [105].

Triad iatrogenik: potensial pengobatan yang tidak pantas (potential inappropriate

medication/PIM)
PIM dapat terjadi akibat adanya perubahan terkait usia yang kemudian memengaruhi
farmakokinetik dan farmakodinamik dan dapat memengaruhi ketidaksesuaian dalam
penggunaan obat dan dosis [106]. Green et al menganalisis PIM pada 89 OALWH yang berusia
60 tahun atau lebih dan hasilnya membuktikan bahwa 29% memiliki setidaknya satu PIM.
Secara khusus, beban antikolinergik dalam PLWH, berdasarkan Skor Skala Risiko
Antikolinergik, signifikan pada 17%. Penelitian ini menekankan kebutuhan akan perhatian
yang lebih tinggi pada prinsip-prinsip peresepan geriatri seiring bertambahnya usia populasi
untuk meminimalkan komplikasi PP.

Strategi untuk mengatasi triad iatrogenic

Penggabungan prinsip geriatrik ke dalam perawatan HIV harus diperhatikan, agar
menghasilkan peresepan dan rasionalisasi regimen obat. Bagian terpenting dari resep yang
tidak tepat dan risiko kejadian obat yang merugikan pada pasien geriatri adalah jumlah obat
yang diresepkan yang sehingga dapat meminimalkan polifarmasi (PP) dan interaksi obat
dengan obat (DDI) dan meningkatkan kesehatan pasien. Pedoman EACS merekomendasikan
tatalaksana terapi OALWH dengan PP seperti pada Gambar 1.
 Gambar 1. Manajemen PP pada OALWH.
DDI: drug-drug interactions, PK: pharmacokinetic, PK: pharmacodynamic.
Freely adapted from EACS guidelines 2017 9.0

Penggunaan Antiretroviral pada OALWH (Older Adult Living With HIV)

Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa pedoman telah memperkenalkan prinsip-
prinsip untuk manajemen ART pada OALWH. Tenofovir alfenamide fumarate (TAF)
direkomendasikan dapat digunakan untuk semua OALWH karena memiliki dampak toksisitas
yang lebih rendah pada tulang dan ginjal. Studi klinis acak telah membuktikan manfaat
'Strategi reaktif' beralih dari TDF ke TAF pada pasien dengan ginjal atau tulang yang
mengalami gangguan metabolisme. Selain itu, pendapat ahli merekomendasikan strategi 'saklar
proaktif' pada kelompok yang lebih rentan, termasuk OALWH, pasien dengan patah tulang
osteoporosis atau hilangnya fungsi ginjal dan wanita pasca-menopause secara progresif, untuk
menghindari terjadinya keropos tulang pada pasien yang memulai rejimen berbasis TDF.
Dalam konteks ini TAF juga berpotensi mengurangi rejimen LDR, mengurangi beban
variabilitas resep ARV yang tidak didukung oleh uji klinis acak. Orang-orang yang mungkin
mendapat manfaat paling besar dari TAF termasuk pasien saat ini menjalani rejimen mono/
dual ART.

Sumber :
Guaral G, Ines P, Jovana M, Cristina M. Managing antiretroviral therapy in the elderly HIV
patient. Expert Review of Clinical Pharmacology. 2018; 7–Accepted Manuscript.
Versi kriteria Beers yang diterbitkan pada tahun 2012 dibagi menjadi tiga daftar. Daftar
pertama berisi obat-obatan atau golongan obat yang harus dihindari pada pasien usia lanjut.
Daftar kedua
terdiri dari obat-obatan yang harus dihindari sesuai dengan masing-masing komorbiditas. Yang
ketiga termasuk
obat-obatan atau golongan obat yang harus digunakan dengan hati-hati.