1.

Migraine
Adalah nyeri kepala yang sering dikeluhkan yang ditandai dengan serangan periodic,
sering kali unilateral, berdenyut yang dapat terjadi pada anak kecil, dewasa dan lanjut
usia. Migrain eterbagi mejadi 2 yaotu mingraine yan disertai dengan aura dan migraine
tanpa disertai dengan aura.
 Migrain dengan aura disertai dengan gangguan neurologis sering kali visual,
kemudian beberapa jam selanjutnya disertai dengan hemicranial headache, mua
dan muntah yang dapat bertahan dalam hitungan jam atau hari. Dapat disertai
dengan ganguan penglihatan flashing, bintik buta yan melebar (scintillating
scotomata), pembentuka garis zig-zag, pandangan berkabut atau buram. Selain
gangguan visual dapat disertai dengan gangguan neurologi lainnya yaitu
kesemuan pada bagian wajah, bibir, satu atau kedua tangan, kelemahan tangan
atau kaki, afasia atau disartria ringan, gangguan visual dan neurlogis lainnya
biasanya bertahan kurang dari 30 menit.
 Migrain tanpa aura dikarakteristikan dengan hemicranial headache dengan
atau tanpa mual dan muntah, dan dapat disertai dengan gejala temporal
(photophobia, phono or sonophobia dan osmophobia)dan dapat diperberat
dengan pergerakan kepala.

1.1.Variasi Migraine
Migrain dengan Brainstem Aura (Basillar Migraine)
Berhubungan dengan vertigo, inkordinasi anggota tubuh, diastria, kesemutan
pada kedua tangan dan kaki. Biasanya gejala bertahan antara 10-30 menit kemudian
diikuti dengan nyeri kepala yang biasanya terjadi pada region oksipital. Beberapa
pasien , pada tahap ini dapat pingsan dan beberapa dapat menjadi stupor yang dapat
bertahan beberapa jam atau lebih. Kecuali ada tanda periode koma, atau quadriplegia.
Sindroma ini terjadi karena iskemik dari daerah arteri serebral basilar posterior yang
dinamai dengan basilar atau vertebrobasilar migraine.

Childhood Periodic Migraine

Episode muntah berualang atau periode berulang nyeri perut dapat dikaitkan
dengan migraine karena hasil yang berulang dari dari gejala nyeri kepala atau tipikal
migraine. Pucat, lemas, dan nyeri kepala sering sekali dijumpai pada anak .

Migrainous Vertigo
Beberapa sindrom vertigo yang episodic yang berkaitan dengan dengan
migraine. Pasien melaporkan beberapa varian tingkatan dan tipe pusing, terganggu oleh
banyaknya pola dan keramaian dari lingkungan visual, dan dapat disertai gangguan
keseimbangan tetapi biasanya dalam pemeriksaan terhadap gejala masih dalam batas
normal. Disamping pemeriksaan vestibuler dalam batas normal beberapa pasien
memiliki deficit sentral ataupun perifer yang minor.

Opthalmoplegic Migraine
Merupakan istilah yang terbaru untuk recurrent painful ophtalmoplegic
neurophaty adalah nyeri kepala unilateral yang sering terjadi yang berhubungan
dengan kelemahan otot ekstaokular bola mata. Kelumpuhan sementara nervus 3 dengan
ptosis dengan atau tanpa keikutsertaan pupil sering terjadi dan jarang terjadi pada
nervus 6. Kelainan ini sering terjadi secara ekslusif pada anak-anak. Paresis ocular
menyebabkan nyeri kepala dalam periode hari atau minggu, setelah serangan yang
sering terjadi biasanya pupil akan sedikit midriasis dan terjadi ophtalmoparesis yang
sifatnya permanen.
Retinal Migraine
Terdapat gejala gangguan visual monocular seperti scintillatons atau scotomata.
Gangguan kehilangan pengligaatan dapat terjadi secara komplit atau terjadi secara berat
tetapi hanya bersifat sementara dan dapat kembali seperti semula. Seringkali pada
pemeriksaan funduskopi tidak terdapat perubahan. Baik sirkulasi retinal ataupun siliar
kemungkinan terlibat.
Hemiplegic Migraine
Sering terjadi pada anak-anak dan jarang terjadi pada dewasa, terdapat episode
paralisis unilateral yang mungkin lebih lama dari durasi nyeri kepala. Pada pemeriksaan
dapat ditemukan pembekangkan unilateral otak yang massif dengan pemulihan,
menurut dugaan pada beberapa kasus dipicu oleh trauma kepala yang minor.
Riwayat keluarga dijelaskan dimana terjadi mutasi pada kanal ion (familial hemiplegic
migraine; altering hemiplegia of childhood). Dari lokus yang diketahui, yang bersama-
sama menyumbang lebih darisetengah dari kasus, yang paling umum adalah
pengkodean gen untuk saluran kalsium tipe-P / Q-subunit (CACNA1A). Lokus kedua
ada dalam gen untuk adadine Na + / K + saluran triphosphatase (ATPase) (ATP1A2)
dan lebih jarang subtipe disebabkan oleh mutasi dalam saluran natrium gen α-subunit
(SCNA1). Namun, ini tidak diperhitungkan untuk semua kasus, dan menunjukkan
bahwa mutasi lain pasti akan terjadi ditemukan. Adalah masuk akal untuk menduga
bahwa banyak kasus-kasus migren hemiplegia non-familial juga disebabkan oleh
mutasi ini.
Secara alami, channelopathies ini diharapkan memiliki tumpang tindih klinis
dan genetic penyakit neurologis lainnya. Memang, ada sifat yang dimiliki bersama
antara beberapa bentuk genetik hemiplegia familial migrain dan serebelar episodik dan
penyakit degenerative.Ducros dan kolega menemukan berbagai fitur neurologis
lainnya dalam keluarga ini, termasuk ataksia serebelar persisten dan nistagmus dalam
20 persen; yang lain mengalami serangan koma dan hemiplegia dari mana mereka
pulih. Juga terkenal karena faktor genetic tumpang tindih adalah ataksia acetazolamide
yang responsifmutasi umum lainnya pada gen CACNA1A, dan gangguan
serebrovaskular yang dikenal sebagai CADASIL, dalam beberapa kasus langka,
disertai dengan hemiplegia tetapi migrain terkait dengan gen Notch3 pada kromosom
yang sama.
Chronic Migraine
Pada beberapa orang, serangan migrain, migraine dapat meningkat frekuensinya
selama beberapa bulan. Sebanyak tiga atau empat serangan dapat terjadi setiap minggu,.
Ketika ini terjadi selama lebih dari setengah hari dalam sebulan, International Headache
Society menyebut kondisi migrain kronis.
Status Migrainosus
Migrain yang hilang menjadi kondisi yang melemahkan sakit kepala terus menerus
yang parah (status migrainosus; didefinisikan oleh International Headache Society
sebagai berlangsung lebih dari 72 jam). Nyeri awalnya unilateral, kemudian lebih
 umum, lebih atau kurang berdenyut-denyut, tetapi dengan rasa sakit terus-menerus;
Muntah atau mual adalah umum pada awalnya tetapi kemudian akan mereda.
Hilangnya sakit kepala yang terjadi sebelumnya harus menimbulkan kekhawatiran
tentang penyebab yang lebih serius. Status migrainosus terkadang mengikuti cedera
kepala atau infeksi virus, tetapi sebagian besar kasus tidak memiliki penjelasan adanya
sakit kepala sebelumnya harus menimbulkan kekhawatiran tentang penyebab yang
lebih serius. Status migrainosus terkadang mengikuti cedera kepala atau infeksi virus,
tetapi beberapa kasus tidak terdapat penjelasannya. (Victor and Adams Principles of
Neurology Edition 5)

1.2.TATALAKSANA MIGRAINE
Serangan akut
1. Non Steroid Anti Inflamasi (NSAID)
Pada serangan migraine yang ringan dapat digunakan golongan NSID seperti
aspirin, acetaminophen untuk mengatasi nyeri. Jika digunakan pada awal serangan
dan pada dosis tinggi, agen ini seringkali efektif. Mereka nonsedasi dan tidak
bertambah mual, yang, seiring dengan penurunan motilitas lambung, bisa
mempersulit terapi migrain. Namun, agen oral mungkin tidak diserap dengan baik.
Risiko perdarahan gastrointestinal dan penyakit hati, serta risiko meningkatkan
perkembangan penyakit kardiovaskular, batasi penggunaannya yang sering. Sering
penggunaan juga telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kardiovaskular dan
penyakit serebrovaskular.
2. Triptans
Untuk serangan migraine yang berat dapat digunakan serotonine agonist “triptans”.
Berbagai produk tersedia, yang berbeda dalam kemanjuran dan kemasan.
Semprotan hidung (sumatriptan dan zolmitriptan) atau suntikan (sumatriptan) lebih
disukai dalam serangan dengan mual dan sakit kepala yang cepat di mana lambung
stasis dapat menunda penyerapan pil. Melarutkan secara lisan tablet tidak
sublingual dan tidak lebih cepat dari biasanya tablet rekan, meskipun mereka
nyaman dan karena itu dapat mendorong intervensi dini. Triptan dengan paruh lagi
(naratriptan dan frovatriptan) tampaknya agak kurang efektif dibanding produk lain
dalam terminasi migrain. Mereka sering digunakan "off label" untuk jangka pendek.
profilaksis bentuk migrain yang dapat diprediksi. Kekambuhan merujuk pada
situasi di mana sakit kepala itu lega tetapi kembali dalam waktu 24 jam. Banyak
studi triptan menunjukkan tingkat kekambuhan sakit kepala yang tinggi. Waktu
paruh yang lebih lama tidak memastikan durasi tindakan yang lebih lama atau risiko
yang lebih rendah kekambuhan sakit kepala.
Perawatan dini dengan triptan dosis tinggi,dan sering bersamaan dengan
pemberian NSAID,mengurangi tingkat kekambuhan pada pasien yang mengalami
ini masalah perawatan. Seperti dicatat, jika mual terjadi pada awal suatu
menyerang, penyerapan obat oral mungkin terganggu. Jika mual terjadi kemudian
dalam serangan, tablet triptan biasanya memuaskan, karena meredakan mual,
muntah, fotofobia, dan fonofobia secara paralel dengan sakit kepala.
Semua triptan dikontraindikasikan pada pasien dengan coroner penyakit arteri,
meskipun kemungkinan triptan sebenarnya memicu kejadian jantung sangat jarang.
 Ada tidak ada bukti perbedaan keamanan antara produk-produk ini.Disebut sensasi
triptan (dada dan leher kencang dan tekanan) bukan karena iskemia jantung; efek
ini mungkin disebabkan oleh penyempitan kerongkongan, paru penyempitan arteri,
atau kelainan pada metabolisme energy otot-otot dinding dada. Triptan juga
merupakan kontraindikasi pada penyakit serebrovaskular. Karena kejadian iskemik
otak umumnya dikaitkan dengan sakit kepala, kasus migraine dengan aura bisa
dikacaukan dengan stroke.

3. Ergot
Obat-obatan Ergot umumnya kurang efektif jika dibandingkan dengan triptan
dalam menghilangkan semua gejala migrain. Ergotamin tartrate adalah
vasokonstriktor arteri yang kuat; dihydroergotamine (DHE). Obat-obatan ini
memiliki afinitas untuk reseptor 5-HT1 yang sama dengan triptan, tetapi juga
memiliki afinitas untuk reseptor tambahan, yang sebagian besar berkontribusi
terhadap efek samping daripada kemanjuran. Mereka tinggi afinitas untuk reseptor
5-HT2, reseptor serotonin utama yang terlibat dalam penyempitan arteri koroner,
menunjukkan bahwa mereka lebih mungkin menyebabkan iskemia coroner
daripada triptan. Ergotamine tartrate sekarang jarang digunakan, tetapi DHE tetap
agwn yang berguna dalam terapi migrain, khususnya dalam perawatan status
migrainosus juga sebagai manajemen rawat inap pasien dengan sakit kepala yang
disebabkan oleh obat. DHE tersedia dalam bentuk hidung semprot tetapi paling
efektif bila diberikan secara intravena dalam hubungannya dengan antiemetic.
Triptan dan ergot tidak dapat digunakan secara bersamaan satu sama lain atau dalam
24 jam .
4. Neuroleptics
Obat-obatan seperti metoclopramide dan proklorperazin berkhasiat dalam
mengobati mual yang berhubungan dengan migrain, tetapi juga ada sifat
antimigrain juga ketika digunakan dalam serangan akut bersamaan dengan NSAID
dan triptan.
5. Analgesik
Analgesik yang mengandung butalbital sering memuaskan untuk perawatan
migrain ketika mereka tidak digunakan secara berlebihan. Meskipun durasi aksi
yang pendek, waktu paruh butalbital panjang, dan bahkan penggunaan yang
sederhana dapat menyebabkan akumulasi barbiturat. Rebound atau pengunaan yang
sangat sering sangat umum terjadi pada obat ini. Depresi bisa terjadi pada
pemakaian yang berkepanjangan, dan kejang telah dilaporkan akibat penghentian
tiba-tiba, karena penarikan dari barbiturate.
6. Agent Opiod
Agen-agen ini umumnya memiliki hasil yang mengecewakan. Nyeri kepala
dimediasi melalui trigeminovaskular neuron, yang memiliki kelangkaan opioid
yang relative reseptor. Selain itu, nyeri migrain berhubungan dengan peradangan
neurogenik, dan opioid bersifat agen proinflamasi, sebagaimana dibuktikan dengan
 seringnya keluhan gatal setelah mereka gunakan. Pembersihan glutamat (suatu
rangsang) asam amino yang terlibat dalam patogenesis migrain) dari korteks
serebral tersumbat oleh opioid. Opioid juga bisa menyebabkan sakit kepala rebound
yang signifikan, dan pasien menggunakan opioid untuk sakit kepala mungkin
berisiko lebih tinggiapabila sering digunakan ; perlu untuk melanjutkan dengan
hati-hati kapan meresepkan opiat untuk sakit kepala dan sakit wajah.
7. Kortikosteroid
Agen ini mempersingkat durasi migrain yang berkepanjangan dan mengurangi
tingkat kekambuhan sakit kepala tetapi tidak bekerja secara akut dan tidak bisa
untuk sering diberikan karena profil efek sampingnya. Kortikosteroid dapat
digunakan secara efektif pada pasien dengan status migrainosus.

Pengobatan pada serangan yang lama

1. Serangan migrain yang berkepanjangan (status migrainosus) jauh lebih banyak dan sulit
dikelola daripada tahap awal serangan. Obat-obatan yang digunakan untuk serangan
akut, jika diduganan terlambat, cenderung hanya meringankan nyeri pulsatil dalam
distribusi trigeminal, bukan sakit kepala umum. Kortikosteroid intravena (misalnya,
deksametason), asam valproat, ketorolak, magnesium, dihydroergotamine, atau
neuroleptik (misalnya, proklorperazin atau metoclopramide) ampaknya memberikan
bantuan terbaik bagi pasien mengalami serangan yang berkepanjangan. (Current
Diagnosis Neurology)
Pengobatan Profilaksis Migraine

(Current Diagnosis and Treantment Neurology)#

2. Nyeri Kepala Cluster

Paroxymal nocturnal cephalgia, migrenous neuralgia, histamine cephalgia (Horton’s
Headeche) nyeri muncul dominan pada laki-laki dewasa (20-50 tahun) perbandingan
F: M 5:1 nyeri dikarakteristikan dengan nyeri dalam disekitar mata, sangat intens dan
tidak berdenyut dan menjalar dari depan kepala , pipi terkadang dapat mejalar ke
telinga, oksipuut dan leher . Sering terjadi pada malam hari setelah 1 sampai 2jam
setelah tidur.
Dapat terjadi kelainan vasomotor dapat berupa rhinorrhea, injeksi konjungtiva,
lakrimasi,miosis, flushing dan edema pada pipi dapat terjadi dalam 45 menit (15-180
menit), beberapa pasien juga ada yang mengeluhkan nyeri orbita. Arteri homolateral
 temporal terasa nyeri pada saat serangan nyeri kepala, kulit kepala dan wajah menjadi
hiperalgesik. (Adams and Victor)
Serangan cenderung mengelompok seiring waktu, termasuk sakit kepala harian selama
berminggu-minggu hingga berbulan-bulan, diikuti oleh periode panjang remisi. Selama
periode cluster aktif, penderita cenderung memiliki serangan satu hingga empat setiap
hari, berlangsung 20 menit untuk 3 jam. Serangan lebih cepat daripada migrain,
mencapai intensitas penuh selama beberapa menit, tetapi tidak dalam hitungan detik.
Nyeri selalu unilateral dan sering mengenai sisi yang sama sisi dengan serangan
berulang. Alkhohol dapat memicu serangan nyeri kepala cluster. biasanya terjadi di
malam hari, membuat penderitanya tidur dilarang saat mereka membangunkan pasien
dari tidur. Kualitas rasa sakit digambarkan sebagai "membosankan" dan "seperti pisau."
serangan dikaitkan dengan adanya lakrimasi ipsilateral dan rhinorrhea. Rinore jernih
dan produktif, tetapi tidak ada tanda infeksi. Mual dan muntah jarang terjadi. Sebagian
Sindrom Horner (tanpa anhydrosis) adalah umum dan mungkin bertahan setelah
serangan berulang. (Current Neurology)

2.1.Diagnosis Diferential :
- Migraine
- Sinusistis (Netter Neurology)

3. Tension Type Headache

Merupakan varian nyeri kepala yang sering muncul insidensinya lebih tinggi jika
dibandingkan dengan migraine. Dengan gejala klinis nyeri kepala bilateral, difuse,
terutama terjadi pada bagian atas cranium . Nyeri biasanya dirasakan menyeluruh,
tegang, dan seperti ditekan dengan onset yang gradual. Jika TTH terjadi sepanjang hari
dengan durasi yang lama maka disebut dengan Chronic Tension Type
Headache.(Adams and Victor)
Nyri yang konstan pada region craniocervical dan temporal. Serangan nyeri kepala
sering dan terus menerus, tidak ditemukan photophobia, nausea, muntah dan
phonophobia, pemeriksaan neurologi dalam batas normal dapat ditemukan peningkatan
tonus otot paraspinal. (Netter Neurology)
Diagnosis Diferensial
- Migraine
- Chari Malformation
- Pseudotumor cerebri
- Brain tumor (Netter Neurology)

4. Trigeminal Neuralgia
Merupakan gangguan paling umum pada dewasa tua dan usia lanjut dan yang terdiri
dari paroxysms yang intens, nyeri sepert tertusuk yang berdistribusi pada mandibula
dan maxilla (jarang divisi opthalmik) dari saraf kranial kelima. Nyeri jarang
berlangsung lebih dari beberapa detik atau jarang satu atau dua menit, tetapi seringkali
sangat intens sehingga pasien bergerenyit tanpa sadar; karenanya istilah tic. Tidak pasti
apakah ini refleksif atau semi-involunter. Dapat terjadi baik siang maupun malam,
selama beberapa minggu atau bulan pada suatu waktu. Ciri khas lainnya adalah sensasi
tusukan atau serangkaian tusukan rasa sakit dengan menstimulasi area tertentu pada
wajah, bibir, atau gusi, seperti dalam mencukur atau menyikat gigi, atau dengan
gerakan bagian-bagian ini dalam mengunyah, berbicara, atau menguap, atau bahkan
terhempas oleh angin yang dapat menjadi faktor pemicu.. Selain rasa sakit yang tiba-
tiba beberapa pasien mengeluh ketidaknyamanan yang terjadi terus menerus, gatal, atau
kepekaan daerah terbatas pada wajah, fitur yang dianggap atipikal meskipun tidak
jarang. (Adams and Victor)
Diagnosis
Nyeri pada daerah distribusi dari syaraf trigeminal, dapat dilakukan pencitraan untuk
mencari penyebab nyeri neuropatik lainnya.
Diagnosis Diferensial
- Hemifasial Spasm
- Bell’s Palsy (Netter Neurology)