Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dra. PAULA TAHAPARY, MSi

NIP : 19631225 199203 2 009
Jabatan : Kepala Sekolah
NPWP Sekolah : 00-904.279.7-941.000
Alamat Sekolah : Jln. Wainapu –Waiheru –Ambon

Telepon/Faximile : 0911- 362412

Kabupaten/Kota : Ambon
Provinsi : MALUKU

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan peruntukan dana Bantuan Sosial
Rintisan SMA-BI sampai selesai selambat-lambatnya dalam kurun waktu 12 (dua belas)
bulan terhitung sejak Juli 2010 s.d. Juni 2012.

2. Saya berjanji akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada Direktorat

Pembinaan SMA c.q. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penjaminan Kepastian
Layanan dan Subsidi Peningkatan Mutu Pendidikan SMA, Output SMA Bertaraf
Internasional (SBI/RSBI) selambat-lambatnya dalam waktu 2 (dua) minggu terhitung sejak
pekerjaan selesai dilaksanakan/sesuai dengan jadwal ditetapkan.

3. Saya bersedia mengembalikan seluruh dana subsidi yang diterima jika ditemukan
penyalahgunaan dana bantuan tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu kelengkapan proposal Bantuan Sosial R-
SMA-BI dari pemerintah melalui Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Penjaminan Kepastian
Layanan dan Subsidi Peningkatan Mutu Pendidikan SMA, Output SMA Bertaraf Internasional
(SBI/RSBI).

Ambon, Juni 2011

Mengetahui/Menyetejui Kepala Sekolah,
Komite Sekolah
ttd ttd
Meterai Rp 6000,00

Max Pentury, SE.MH Dra. Paula Tahapary, MSi

Nip . 19631225 199203 2 009

Catatan:

Mohon melampirkan Fotocopy NPWP Sekolah