Tantangan dan manajemen anestesi selama kehamilan: Strategi

ditinjau kembali
Sukhminder Jit Singh Bajwa, Sukhwinder Kaur Bajwa

Departemen Anestesiologi dan Perawatan Intensif, dan Obstetrik dan Ginekologi, Perguruan
Tinggi dan Rumah Sakit Medis Gian Sagar, Ram Nagar, Banur, Punjab, India

Abstrak

Selama kehamilan, dokter kandungan dapat menghadapi berbagai komplikasi dan kadang-
kadang memerlukan operasi atau intervensi operasi untuk melahirkan. Namun, peran ahli
anestesi selama skenario klinis seperti itu sangat di bawah perkiraan. anpa koordinasi yang erat
dan kerja tim di antara dokter kandungan, ahli neonatologi dan ahli anestesi, morbiditas dan
mortalitas dapat meningkat selama intervensi bedah ini. Skenario klinis dapat menjadi lebih
menantang jika ibu melahirkan menderita penyakit penyerta. Artikel ini mengulas beberapa
skenario tantangan umum selama kehamilan yang sering ditemui oleh ahli anestesi selama
latihan rutin. Manajemen anestesi telah dibahas secara singkat dan terpisah untuk setiap
trimester dan periode nifas. Artikel ini juga bertujuan untuk mendapatkan pengetahuan
mendalam tentang kedaruratan obstetrik dan bedah ini untuk memastikan kerja tim yang erat
antara dokter spesialis kandungan, ahli anestesi, ahli intensiv dan neonatologis.

Kata kunci: Anestesi, analgesia persalinan, kebidanan, masa nifas, kehamilan

PENGANTAR
Administrasi anestesi untuk operasi obstetri dan non-obstetri selama kehamilan selalu menjadi
tantangan bagi ahli anestesi yang hadir. Data dari negara berkembang masih kurang, tetapi
statistik dari negara maju mengungkapkan bahwa 1-2% dari semua pasien kebidanan datang
untuk operasi darurat non-kebidanan sekali seumur hidup mereka. [1] Banyak penyakit dan
komplikasinya selama kehamilan dapat menyebabkan rawat inap wanita hamil, yang mungkin
memerlukan intervensi bedah. Kedaruratan bedah seperti torsi kista ovarium, radang usus
buntu, hernia tercekik, cedera traumatis, dll., Selama kehamilan memerlukan perawatan segera.
[2] Risiko operasi tidak jauh berbeda dari populasi umum, tetapi manajemen anestesi sangat
menantang selama periode ini. [3] keselamatan ibu dan janin dalam rahim adalah tujuan utama
saat memberikan layanan anestesi selama prosedur bedah darurat ini. [2] Terlepas dari
kemajuan baru dalam bidang klinis dan teknologi, ahli anestesi harus menghadapi banyak tugas
yang menantang dalam memberikan layanan anestesi yang aman. Selain hambatan sosial-
budaya, tantangan klinis, yang termasuk tetapi tidak terbatas pada karakteristik populasi yang
berubah, seperti usia ibu lanjut, obesitas, komorbiditas, termasuk diabetes, anemia berat,
penyakit jantung, dll., Semuanya menghasilkan tugas yang sangat berat bagi ahli anestesi.
Pengetahuan lengkap tentang berbagai aspek fisiologis [Tabel 1] terkait dengan kehamilan dan
profil farmakologis dari berbagai obat wajib untuk melakukan anestesi yang aman. Anestesi
regional dan umum (GA) dikaitkan dengan potensi komplikasi, beberapa di antaranya mungkin
jarang tetapi dapat berakibat fatal atau melumpuhkan secara permanen. [4] Tindakan
pencegahan selama prosedur bedah berkisar pada pencegahan empat 'H', yaitu, hipotensi,
hipoksemia, hipovolemia, dan hipotermia. Mengingat fisiologi ibu yang berubah dan
mempertimbangkan integritas fungsional aliran darah uterus, seorang ahli anestesi harus
mengetahui tujuan-tujuan penting umum tertentu [5,6] selama tiga trimester, yang termasuk
tetapi tidak terbatas pada:

Perubahan minimal dalam parameter fisiologis ibu.

• Optimalisasi perfusi uterus-plasenta selama apa pun
prosedur operasi
• Oksigenasi optimal dari darah ibu
• Menghindari penggunaan obat apa pun yang diindikasikan bertentangan dengan
kehamilan
• Pencegahan kontraksi / aktivitas uterus prematur
• Pencegahan kejadian empat 'H', yaitu, hipotensi,
hipoksemia, hipovolemia dan hipotermia.
Dengan demikian, untuk pemberian anestesi selama kehamilan, periode kehamilan untuk
melakukan anestesi dapat dibagi ke dalam kategori utama berikut:
• Trimester pertama
• Trimester kedua
• Trimester ketiga
• Analgesia persalinan
• Anestesi untuk pengiriman operatif
• Periode pasca persalinan.

PEMERIKSAAN PRE-ANESTESI, KONSELING DAN PREMEDIKASI

Apa pun periode kehamilannya, langkah terpenting dari semuanya adalah evaluasi pra
operasi menyeluruh. Seluruh latihan ini melibatkan koordinasi erat antara ahli anestesi,
dokter kandungan dan dokter anak karena keselamatan ibu dan janin adalah tujuan utama.
Idealnya, intervensi operasi semacam itu membutuhkan rujukan dini ke lembaga perawatan
tersier untuk menyelamatkan ibu dan janin. Banyak tanda dan gejala klinis seperti murmur
jantung, takipnea, dyspnoea, perubahan EKG jinak, denyut prematur, dll., Biasanya terjadi
selama kehamilan normal dan dapat membingungkan ahli anestesi yang hadir dengan dugaan
komorbiditas yang mendasari. [7,8] Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan jalan
nafas karena bagian dari populasi ini selalu mengalami edema jalan nafas sebagai akibat dari
dampak hormonal. Kesulitan dapat ditemui selama ventilasi bag-mask dan laringoskopi
sebagai akibat edema dan pembengkakan payudara. Saluran jalan nafas yang sulit harus
selalu siap sebagai beberapa upaya intubasi sebagai pengganti edema pita suara dan
peningkatan risiko perdarahan. Dalam kasus seperti itu, preferensi harus diberikan pada
tabung endotrakeal berukuran lebih kecil dan menghindari intubasi hidung. Pra-oksigenasi
dengan oksigen 100% selama 3-5 menit memberikan banyak waktu untuk pengamanan jalan
nafas di bawah GA, yang sebaiknya diberikan dengan induksi urutan cepat dan intubasi.
[1,2,7,8]
Baik itu keadaan darurat obstetrik atau non-obstetrik, upaya harus diarahkan pada
paparan radiologis minimal janin untuk setiap intervensi diagnostik. [9] Konseling menyeluruh
dari ibu nifas dan kerabatnya memudahkan tekanan sebagian besar. Sebelum operasi, selain
investigasi rutin, pengaturan darah yang memadai harus dipastikan setiap kali operasi besar
Intervensi diantisipasi. Premedikasi harus mencakup H2 blocker atau natrium sitrat untuk
meminimalkan risiko aspirasi karena nada sfingter esofagus yang lebih rendah berkurang
karena progesteron yang bersirkulasi terutama setelah usia kehamilan 16 minggu. [1,2]
Analgesik dan obat penenang harus digunakan secara bijaksana mengingat durasi kehamilan
dan jenis operasi. Masalah pemosisian menjadi perhatian besar karena setelah usia
kehamilan 20 minggu, insiden kompresi aorto-kaval meningkat. Menjaga irisan di bawah
punggung kanan bawah atau kemiringan lateral kiri meja sebesar 10-15 derajat bisa sangat
berguna untuk mencegah penurunan aliran balik vena dan curah jantung, sehingga mencegah
penurunan perfusi ke uterus juga. [1-3] Selama manajemen darurat nyeri akut, kehati-hatian
harus dilakukan saat menggunakan obat antiinflamasi non-steroid dosis tinggi untuk
mencegah kemungkinan risiko penutupan dini ductus arteriosus. dia hamil di rahim sambil
menekan vena cava inferior juga menyebabkan dilatasi pleksus vena epidural. Perubahan
fisiologis ini menyebabkan penyebaran luas anestesi lokal dan peningkatan risiko injeksi
intravaskular yang tidak disengaja. [1-3] Setidaknya, 3-4 rencana anestesi harus dilakukan
pada tahap ini mengingat kemungkinan jalan napas yang sulit, anestesi regional yang sulit dan
status tidak puasa.

PERTIMBANGAN ANESTESI
Aspek anestesi mengasumsikan proporsi signifikan terkait dengan jenis operasi. Jika
memungkinkan, prosedur bedah umum elektif apa pun harus dihindari selama masa
kehamilan. Operasi darurat juga dapat memiliki berbagai implikasi karena dapat berupa
jantung atau non-jantung, kebidanan atau non-kebidanan. Dampak anestesi dan implikasi
klinis sedikit berbeda selama tiga trimester.
Trimester pertama
Parameter fisiologis selama kehamilan sangat dipengaruhi, yang mengubah respons normal
terhadap efek anestesi. Perubahan fisiologis selama kehamilan di berbagai organ merupakan
respons adaptasi terhadap perubahan profil metabolik dan berbagai tuntutan dan tekanan
yang timbul dari kehamilan. Tujuan dasar selama trimester pertama berkisar pada
penghindaran obat atau teknik apa pun, yang dapat mengganggu perkembangan embriologis
yang tepat. Karena fungsi fisiologis sangat berubah setelah periode 6-8 minggu dan
oksigenasi, normovolaemia dan parameter hemodinamik yang stabil adalah tujuan utama
selama pemberian anestesi selama periode ini. [4]
Perubahan fisiologis ini mempengaruhi hampir semua sistem organ utama, termasuk sistem
kardio-vaskular, paru, ginjal, hati, saraf, dan menyebabkan banyak perubahan metabolisme
sebagai respons adaptasi. [4 Meningkatnya kebutuhan jaringan ibu dan janin memberikan
permintaan ekstra untuk peningkatan konsumsi oksigen, tetapi semakin menurunnya
kapasitas residual fungsional membuat ibu nifas lebih rentan terhadap hipoksemia.
Hiperventilasi normal pada kehamilan menyebabkan pembasahan CO 2, yang menyebabkan
hipokarbia relatif. Implikasi anestesi yang signifikan dan signifikan selama periode ini
termasuk penurunan konsentrasi alveolar minimum, induksi inhalasi lebih cepat yang
dihasilkan dari penurunan kapasitas residu fungsional, induksi cepat dengan agen terlarut dan
risiko lebih besar hipoksemia karena penurunan kapasitas residu fungsional, dan peningkatan
konsumsi oksigen. [10] Ventilasi mekanis yang berlebihan selama GA dapat menyebabkan
penurunan CO2 yang mengakibatkan vasokonstriksi yang intens, yang menyebabkan
penurunan curah jantung ibu dan mengganggu aliran darah uterus.
Titrasi obat anestesi sangat wajib karena persyaratannya dikurangi selama periode ini, baik
untuk obat inhalasi maupun intravena. Perubahan kardiovaskular yang signifikan termasuk
peningkatan volume darah, plasma dan RBC; peningkatan curah jantung; peningkatan denyut
jantung; dan aritmia jinak seperti perubahan ST, T dan Q-gelombang, dengan deviasi sumbu
kiri di beberapa ibu melahirkan. [7,8] Tujuan manajemen anestesi melibatkan diferensiasi
cermat dari perubahan ini dari pasien dengan patologi jantung seperti kehadiran murmur
sistolik (> derajat-III), murmur diastolik, dan aritmia bergejala berat.
Seiring dengan perubahan di atas, perubahan hormon selama kehamilan dapat menyebabkan
peningkatan berat badan dan vaskularisasi. Akibatnya, pembesaran payudara, edema laring
dan peningkatan diameter dada antero-posterior mempengaruhi jaringan lunak leher,
membuat manajemen jalan napas menjadi sulit. Instrumentasi jalan napas oro-nasal harus
sangat teliti karena ada risiko perdarahan yang tinggi karena meningkatnya vaskularisasi
membran mukosa. Ada kemungkinan bahwa pasien yang diberi GA dan suksinilkolin harus
diventilasi untuk jangka waktu yang lama karena kadar cholinesterase plasma menurun di
lebih dari 30% dari ibu melahirkan. Pemantauan neuromuskuler sangat membantu pada
pasien dengan penurunan kadar cholinesterase plasma. [10-15]
Pemantauan janin idealnya dilakukan menggunakan ultrasonografi Doppler selama periode
ini. Pemantauan janin sebelum, intra dan pasca operasi sangat penting untuk semua jenis
prosedur bedah darurat. Risiko terhadap janin tinggi dan anestesi regional harus menjadi
pilihan pertama jika memungkinkan karena komplikasi yang biasanya terkait dengan GA pada
subset populasi ini, terutama jalan nafas yang sulit dan risiko aspirasi yang tinggi. [6] Risiko
teratogenisitas pada janin paling tinggi selama trimester pertama dan semua obat yang
diperlukan harus diberikan setelah diskusi tertutup antara ahli anestesi dengan dokter
kandungan.

Trimester kedua
Praktik umum adalah menunda operasi sampai trimester kedua untuk mengurangi risiko
aborsi spontan dan persalinan prematur. Pada periode ini, sebagian besar perubahan
fisiologis telah mencapai tingkat dataran tinggi dan manajemen anestesi menjadi relatif lebih
aman daripada pada trimester pertama atau ketiga. Meskipun trimester kedua dianggap
sebagai periode yang relatif lebih aman untuk setiap operasi darurat dibandingkan dengan
trimester pertama dan ketiga, tetapi juga terkait dengan beberapa perubahan fisiologis
utama, yang dapat membahayakan kehidupan ibu dan janin. Kesulitan dalam manajemen
jalan napas meningkat lebih jauh. Rahim gravid mulai menekan pembuluh yang lebih besar
dan kompresi aorto-kaval bisa sangat berbahaya selama pemberian anestesi umum atau
regional.
Kegawatdaruratan bedah non-obstetrik yang paling umum dan mempersulit kehamilan
adalah appendisitis akut, kolesistitis, dan obstruksi usus. Kondisi bedah yang kurang umum
termasuk torsi kista atau massa ovarium, cholelithiasis, tumor adrenal, hernia, komplikasi
penyakit radang usus atau nyeri perut akibat etiologi yang tidak diketahui [3,16] [Tabel 2].
Kompresi aorto-caval dapat dihindari sampai batas tertentu dengan posisi lateral kiri atau
dengan menjaga irisan di bawah sisi kanan selama posisi terlentang . Kompresi venocaval juga
meningkatkan distensi pleksus vena epidural, yang menghasilkan peningkatan risiko injeksi
intravaskular lokal anestesi (L As) yang tidak disengaja serta penyebaran cepat obat L A karena
penurunan kapasitas ruang epidural. Ada peningkatan yang nyata dalam kadar faktor pro-
koagulan, menghasilkan keadaan hiper-koagulasi selama kehamilan, yang dimulai pada akhir
trimester pertama dan mencapai tingkat dataran tinggi selama trimester kedua dan
seterusnya. Perubahan-perubahan ini menjamin trombo-profilaksis pada pasien berisiko
tinggi yang cenderung mengalami komplikasi ini sejak trimester ke-2 dan seterusnya. [17]

Trimester ketiga
Pengambilan keputusan pada trimester ketiga menjadi sedikit lebih mudah karena seseorang
dapat melanjutkan untuk operasi caesar sebelum operasi besar. emua kesulitan lain yang
dihadapi selama dua trimester pertama mengenai manajemen jalan napas menjadi lebih
ditekankan karena peningkatan edema jalan napas sebagai akibat dari interaksi hormonal.
Operasi darurat setelah 28 minggu dapat dilakukan dengan pemberian steroid secara
simultan, yang memberikan perlindungan penting untuk pematangan paru janin dan
mencegah kemungkinan timbulnya sindrom gangguan pernapasan akut pada neonatus. [11]
Tindakan pencegahan yang dilakukan pada trimester kedua juga sama-sama baik untuk
trimester ketiga, dengan peningkatan insidensi kompresi aorto-kaval sekarang oleh uterus
gravid yang jauh lebih besar dibandingkan dengan pada trimester kedua. Anestesi regional
tetap menjadi pilihan yang disukai bahkan selama periode ini dengan mengingat risiko yang
melekat pada GA pada ibu hamil. GA harus digunakan dengan hati-hati karena anestesi
inhalasi memiliki kemampuan untuk memberikan relaksasi rahim yang mendalam dan
kemungkinan kemungkinan perdarahan postpartum. [18,19]
Analgesik, obat penenang dan anestesi harus digunakan dengan hati-hati untuk melahirkan
caesar karena mereka dapat memiliki efek mendalam pada kesehatan neonatal dan skor
Apgar. Beberapa obat, stres bedah dan anestesi memiliki kecenderungan untuk menekan
laktasi, yang mungkin atau mungkin tidak berlangsung lama dan karena itu memerlukan
kewaspadaan yang ekstrem selama melakukan anestesi. Satu kekhawatiran besar selama
periode ini adalah kemungkinan sekresi berbagai obat melalui ASI, yang dapat memiliki efek
pada bayi baru lahir selama menyusui terutama opioid dan obat penenang.

Analgesia persalinan
Analgesia tenaga kerja selalu dikaitkan dengan mitos dan kontroversi sejak awal di negara
maju dan berkembang. Sejak diperkenalkannya analgesia persalinan ke dalam praktik klinis
sejak awal 1950-an, ilmu anestesi obstetri telah mengalami lautan perubahan dengan
munculnya teknik-teknik modern; memantau gadget dan ketersediaan obat-obatan yang
lebih baru, aman dan efektif. [20] Sebagai akibatnya, kualitas metodologi analgesia persalinan
telah meningkat pesat selama dua dekade terakhir. Kelahiran anestesi obstetrik sebagai sub-
spesialisasi telah semakin meningkatkan pertumbuhan dan kemajuan ilmu analgesia
persalinan. [21] Meskipun metode non-farmakologis seperti rendaman air, suntikan air steril
intra-dermal, TENS, hipnosis dan akupunktur masih dipraktikkan saat ini di berbagai belahan
dunia, namun andalan dalam penyediaan dan perkembangan analgesia persalinan telah
menjadi metode farmakologis. [22] Opioid parenteral seperti pethidine, fentanyl, tramadol,
butorphanol dan remifentanil telah berhasil digunakan untuk analgesia persalinan tetapi
tidak ada obat tunggal yang bebas dari efek samping ketika diberikan dalam dosis yang sedikit
lebih tinggi. [23-26] Agak kurang efektif adalah agen inhalasi seperti Entonox dan fluoride
anestesi sevoflurane, tetapi bahkan mereka juga tidak tanpa efek samping terutama pada
dosis yang lebih tinggi. [ 27,28] Ini adalah kemajuan teknis dalam anestesi regional, yang telah
mendorong analgesia persalinan ke horizon yang lebih baru. Analgesia epidural dan epidural
spinal gabungan menggunakan rejimen LA dan opioid dosis rendah telah revolusioner dalam
mencapai tujuan analgesia persalinan yang diinginkan. [29] Infus epidural terus menerus
melalui pompa infus, analgesia yang dikendalikan pasien dan analgesia epidural yang
dikendalikan oleh pasien adalah metode modern dari sistem pemberian obat, yang sebagian
besar telah berperan dalam mempopulerkan ilmu kerja tanpa rasa sakit. [30-32]
Munculnya LA yang lebih baru seperti levo-bupivacaine dan ropivacaine telah semakin
meningkatkan tingkat keamanan analgesia persalinan. [33] Penambahan bahan pembantu
seperti opioid [Tabel 3], agonis a-2 seperti clonidine dan dexmedetomidine, neostigmine, dll.,
Memungkinkan pencapaian bukan hanya analgesia yang diinginkan dengan dosis LA yang
lebih rendah, tetapi juga menghasilkan perpanjangan analgesik. efek. [34-37] Secara
keseluruhan, konsumsi dosis LA yang lebih rendah sebenarnya membuat tenaga kerja tanpa
rasa sakit bebas dari berbagai efek samping, yang terkait dengan dosis yang lebih tinggi dari
agen anestesi. Meskipun beberapa penelitian percaya bahwa intervensi yang mengurangi
rasa sakit selama persalinan dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari pengiriman
operatif, tidak ada bukti literatur yang substansial untuk mendukung klaim ini. [38]

Anestesi untuk pengiriman operatif

Tren baru-baru ini menunjukkan peningkatan jumlah operasi caesar baik di negara maju
maupun berkembang untuk satu indikasi atau yang lain. [39-41] Alasan yang lebih masuk akal
untuk intervensi bedah ini termasuk pemantauan janin lanjut dan tepat waktu, yang
mendiagnosis kompromi janin dini serta meningkatkan preferensi pasien untuk pengiriman
operasi. [18] Sekarang telah berhasil ditetapkan bahwa anestesi regional jauh lebih aman
daripada GA untuk operasi caesar dan sebagian besar prosedur operasi untuk pengiriman
dilakukan di bawah anestesi regional di seluruh dunia. [42] Preferensi ibu, penyakit
komorbiditas dan urgensi pembedahan juga menentukan sebagian besar jenis anestesi yang
akan digunakan. [43-45] Apapun jenis anestesi yang akan diberikan, aspek yang paling
signifikan adalah penurunan jumlah
Kematian ibu terutama di negara-negara maju sebagai akibat dari perawatan anestesi tingkat
lanjut. [46]
GA ditunjukkan dalam sejumlah kondisi seperti [47]
• Penolakan pasien untuk anestesi regional
• Kelainan koagulasi
• Berbagai kontra indikasi anestesi regional seperti itu infeksi aktif yang parah di bagian
belakang, neurologis penyakit, kelainan bentuk tulang belakang, dll
• Kompromi janin yang membutuhkan tindakan segera intervensi.

Aspek yang paling menantang dari seorang pasien kebidanan yang menerima GA melibatkan
manajemen jalan napas yang sulit. [48] Perubahan anatomis dan fisiologis selama kehamilan
membuat skenario manajemen jalan nafas sangat menantang seperti edema jaringan lunak
jalan nafas atas, pertambahan berat badan, pembesaran payudara, peningkatan vaskularisasi
mukosa dengan peningkatan kecenderungan untuk berdarah, serta risiko tinggi aspirasi
pneumonitis [12] Ketidakseimbangan hormon menurunkan nada sfingter esofagus bagian
atas dan oleh karena itu selalu ada risiko aspirasi pada pasien ini meskipun puasa memadai.
Peningkatan waktu pengosongan lambung dan peningkatan tekanan intraabdomen karena
rahim yang berat semakin meningkatkan risiko aspirasi paru. [49] nduksi urutan cepat dan
intubasi adalah metode pilihan untuk mengamankan jalan napas pada pasien tersebut dan
berbagai teknik anestesi tersedia untuk menekan respons stres yang terkait dengan
manipulasi dan intubasi jalan napas. [50] Ketersediaan perangkat supraglottic yang lebih baru
seperti, jalan nafas masker laring proseal dan jalan nafas masker laring intubasi telah lebih
memudahkan administrasi GA dan manajemen jalan nafas yang sulit. [48,51]
Anestesi regional tidak hanya terkait dengan menghindari manipulasi jalan napas, tetapi juga
memiliki keuntungan menghindari poli-farmasi yang dipraktikkan di GA. Anestesi regional
juga memungkinkan ibu melahirkan tetap terjaga selama intervensi bedah dan merasakan
tangisan pertama bayi, yang merupakan dorongan psikologis yang baik untuk pasien yang
terlalu cemas. [18,52] Meskipun teknik tulang belakang dan epidural sama-sama bermanfaat,
tulang belakang lebih umum dan signifikan ketika persalinan cepat diperlukan dan juga
efektivitas biaya anestesi tulang belakang lebih nyaman bagi kerabat pasien dibandingkan
dengan epidural terutama di negara-negara berkembang. [42,53] Epidural adalah teknik yang
lebih fleksibel karena dapat digunakan untuk analgesia persalinan dan jika diperlukan
intervensi operasi dapat dilakukan dengan kateter yang sama. Pemberian periode bebas rasa
sakit pasca operasi yang berkepanjangan menjadikan teknik ini pilihan pertama bagi banyak
ibu melahirkan. Metode ini juga memiliki keuntungan memperpanjang tinggi blok jika level
sensorik menunjukkan regresi awal selama prosedur bedah. Peningkatan biaya serta waktu
yang lebih lama untuk mencapai blok yang memadai adalah beberapa kelemahan utamanya.
[53,54] Namun, dengan penambahan bahan pembantu seperti opioid dan agonis a-2, anestesi
sensoris dicapai dalam waktu yang jauh lebih cepat dan juga dengan dosis LA yang lebih
rendah. [37] Anestesi epidural spinal gabungan memiliki keuntungan ganda yaitu anestesi
spinal dan spinal. Ini tidak hanya menghasilkan blok yang cepat dan padat, tetapi juga
menghasilkan periode bebas rasa sakit pasca operasi melalui dosis top-up. Kegunaan
metodologi ini sangat signifikan terutama pada pasien berisiko tinggi seperti pasien yang
memiliki penyakit jantung, diabetes dan pre-eklampsia. [55 Meskipun banyak ahli anestesi
lebih menyukai GA untuk pasien eklampsia, teknik epidural bertingkat dengan titrasi dosis
anestesi lokal sama baiknya dalam situasi yang membahayakan. Hemodinamik stabil yang
dicapai sangat penting mengingat patofisiologi yang rusak pada pasien pre-eklampsia. [56]

Periode postpartum
Tahap ini dimulai setelah pengiriman plasenta dan berlangsung hingga 6 minggu. Sejauh
mungkin, operasi harus dihindari selama 6 minggu setelah melahirkan. Parameter fisiologis
normal sedang dipulihkan kembali ke tingkat tidak hamil selama 6 minggu ini dan dengan
demikian, respons terhadap intervensi anestesi dapat diprediksi atau dibesar-besarkan.
Keadaan darurat yang paling umum selama post-partum segera adalah risiko tinggi
perdarahan post-partum yang sering disebut sebagai anestesiologis selama intervensi bedah.
[57] Selain itu, banyak prosedur ligasi tuba sedang dilakukan selama periode ini di negara-
negara berkembang seperti India karena memastikan kepatuhan pasien maksimum untuk
tujuan tujuan keluarga berencana.
Perubahan fisiologis hampir menyerupai bagian awal trimester pertama dan memiliki
implikasi anestesi yang hampir serupa di latar belakang perubahan ini. Sebagian besar, risiko
operasi apa pun umumnya berkurang karena hanya tubuh ibu yang harus menanggung
bebannya. Masih ada peluang untuk ekskresi obat ke dalam ASI, yang diberikan sebagai
bagian dari rejimen pengobatan.
Post-partum, perubahan anatomi berbeda, yang sangat membantu dalam pemenuhan ligasi
tuba. Aspek yang paling signifikan pada pasien dengan penyakit jantung selama periode ini
adalah peningkatan mendadak dalam volume darah akibat auto-transfusi setelah melahirkan,
yang dapat memicu gagal jantung kongestif.
Laju infus oksitosin harus disesuaikan dan harus diberikan pada 60-80 mIU / mnt karena infus
cepat dapat menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik dan peningkatan resistensi
vaskular paru, yang mengakibatkan penurunan curah jantung. Methylergometrine dan PGF2-
a dapat menyebabkan hipertensi berat, takikardia dan peningkatan resistensi pembuluh
darah paru-paru, yang bisa sangat berbahaya pada pasien jantung.

Penggunaan obat-obatan selama kehamilan

Food and Drug Administration (FDA) menciptakan sistem peringkat berikut pada tahun 1979
untuk mengkategorikan risiko potensial pada janin untuk obat yang diberikan. Banyak
modifikasi telah dilakukan dalam sistem peringkat sejak itu, dengan penambahan dan
penghilangan berbagai obat tergantung pada hasil berbagai uji coba dan penelitian acak.
Kategori A: Penelitian pada manusia yang dikendalikan tidak menunjukkan risiko janin [Tabel
4 dan 5].
Kategori B: Penelitian pada hewan menunjukkan tidak ada risiko janin, tetapi tidak ada
penelitian pada manusia, atau efek samping pada hewan, tetapi tidak pada
penelitian pada manusia yang dikontrol dengan baik.
Kategori C: Tidak ada studi manusia atau hewan yang memadai, atau efek janin yang
merugikan dalam studi hewan, tetapi tidak ada data manusia yang tersedia.
Kategori D: Bukti risiko janin, tetapi manfaatnya lebih besar daripada risiko.
Kategori X: Bukti risiko janin. Risiko lebih besar daripada manfaat apa pun.
Embrio manusia paling rentan selama trimester pertama terhadap efek teratogenik dari
berbagai obat. [2]
Terlepas dari efek teratogenik, banyak dari obat ini.
bertanggung jawab atas persalinan prematur, aborsi, dan retardasi pertumbuhan. Untungnya
sebagian besar agen anestesi dan sedatif bebas dari efek teratogenik, tetapi itu juga
menyiratkan obat ini untuk digunakan dalam format dosis minimal menggunakan efek titrasi.
[58]

Kesimpulan
Manajemen anestesi selama kehamilan merupakan tantangan yang berbeda dari pemberian
anestesi untuk wanita yang tidak hamil karena ada banyak perubahan endokrin, sistemik dan
fisiologis. Pengetahuan dan pemahaman menyeluruh tentang fakta-fakta ini dapat
membantu dalam memberikan layanan anestesi yang aman. Apa pun prosedur yang
dilakukan selama periode ini, selain mempertimbangkan aspek patofisiologis kehamilan,
tindakan pencegahan universal tetap sama. Dibutuhkan upaya tim yang baik dari semua
pihak, terutama ahli anestesi dan dokter kandungan, untuk memberikan suasana yang aman
bagi ibu dan janin.